Boli pulmonare eozinofilice: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Eozinofilia pulmonară este un grup de afecțiuni în care eozinofilele se acumulează în parenchimul pulmonar și lichidul bronhoalveolar, adesea în asociere cu eozinofilia din sângele periferic, ducând la inflamație, infiltrate și simptome respiratorii. Acest grup include pneumonii eozinofilice acute și cronice, micoze bronhopulmonare alergice, variante induse de medicamente și parazitare și manifestări pulmonare ale sindromului hipereozinofilic. [1]

Tabloul clinic variază de la un debut fulminant cu insuficiență respiratorie în pneumonia eozinofilă acută până la o evoluție subacută cu recidive în pneumonia eozinofilă cronică. Verificarea precisă a cauzei este importantă, deoarece abordările terapeutice variază, de la retragerea medicamentelor și terapia antihelmintică până la glucocorticosteroizi sistemici și medicamente biologice țintite. [2]

O proporție crescută de eozinofile în lichidul de lavaj bronhoalveolar este considerată o caracteristică diagnostică cheie. Un prag de 20-25% susține puternic diagnosticul de alveolite eozinofile și ajută la diferențierea acesteia de alte procese interstițiale și infecțioase. Cu toate acestea, interpretarea trebuie să țină cont de context, inclusiv momentul apariției bolii, utilizarea medicației și infecțiile concomitente. [3]

Clasificarea după etiologie și fenotip îmbunătățește prognosticul și selecția tratamentului. Studiile recente subliniază rolul unei abordări multidisciplinare care implică un pneumolog, un radiolog, un patolog și un specialist în boli infecțioase pentru o clasificare precisă și o evaluare a riscului de recidivă sau fibroză. [4]

Epidemiologie

Eozinofilia pulmonară este relativ rară și reprezintă o proporție mică din toate bolile pulmonare interstițiale, dar incidența sa variază în funcție de regiune din cauza diferențelor de expunere, a încărcăturii parazitare și a profilului medicamentos al populației. Micoza bronhopulmonară alergică reprezintă o proporție semnificativă a cazurilor la pacienții cu astm. [5]

Pneumonia eozinofilică acută este mai frecventă la adulții tineri și poate fi declanșată de expunerea intensă la factorii de mediu, inclusiv modificări ale tiparelor de inhalare, cum ar fi creșterea rapidă a fumatului sau expunerea la aerosoli. Boala se poate dezvolta în câteva zile și necesită îngrijiri de urgență. [6]

Pneumonia eozinofilică cronică este mai frecventă la femeile de vârstă mijlocie, este adesea asociată cu astmul și se caracterizează printr-o tendință de recidivă atunci când administrarea de glucocorticosteroizi este întreruptă sau redusă rapid. Acest lucru pune presiune pe sistemul de sănătate din cauza monitorizării pe termen lung și a curelor repetate de terapie. [7]

Apariția terapiilor țintite, inclusiv a medicamentelor anti-interleukină-5 și a receptorilor anti-interleukină-5, a extins opțiunile pentru cazurile refractare, însă astfel de tratamente se concentrează încă pe subgrupuri limitate și necesită selecție pe baza fenotipului și a disponibilității medicamentelor. [8]

Motive

Spectrul etiologic include procese imune neinfecțioase, infecții, medicamente și boli sistemice. Cauzele neinfecțioase includ forme idiopatice acute și cronice, micoza bronhopulmonară alergică, granulomatoza eozinofilă cu poliangeită și fenotipuri de astm eozinofil. Cauzele infecțioase sunt predominant parazitare, mai rar bacteriene sau fungice. [9]

Pneumonia eozinofilică indusă de medicamente a fost descrisă în cazul unei game largi de medicamente, de la antibiotice la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și agenți antineoplazici. Dacă se suspectează acest lucru, administrarea medicamentului trebuie întreruptă imediat, iar răspunsul trebuie evaluat după tratament. [10]

Micoza bronhopulmonară alergică, cel mai adesea cauzată de aspergili, se dezvoltă la pacienții cu astm sau fibroză chistică. Se caracterizează prin hiperreactivitate imună la antigenele fungice, rezultând în formarea de dopuri mucoase și bronșiectazii, ceea ce duce la inflamație eozinofilă, exacerbări și remodelare bronșică progresivă. [11]

Infestările parazitare care migrează prin plămâni pot provoca eozinofilie sanguină marcată și simptome pulmonare. În regiunile endemice și cu antecedente relevante de călătorie, cauzele parazitare trebuie excluse înainte de inițierea imunosupresiei. [12]

Factori de risc

Pneumonia eozinofilică acută a fost asociată cu expunerea intensă prin inhalare - de exemplu, inițierea bruscă sau creșterea fumatului, expunerea la fum sau aerosoli. În unele cazuri, modificările modelelor de inhalare pe o perioadă scurtă de timp au fost factorul declanșator. [13]

În cazul pneumoniei eozinofile cronice, astmul și atopia concomitente sunt factori de risc. Recidivele sunt mai probabile odată cu reducerea rapidă a dozei sau întreruperea prematură a glucocorticosteroizilor, precum și cu expunerea continuă la alergeni în locuință. [14]

În micoza bronhopulmonară alergică, colonizarea tractului respirator de către fungi și sensibilizarea la aceștia joacă un rol cheie. Prezența bronșiectaziilor, concentrațiile ridicate de imunoglobulină E și eozinofilia din sânge cresc probabilitatea diagnosticului și o evoluție nefavorabilă cu exacerbări frecvente. [15]

Cauzele parazitare devin mai frecvente în cazul călătoriilor în zone endemice, al lucrului cu animale și al consumului de alimente insuficient gătite. Colectarea la timp a unui istoric epidemiologic ajută la evitarea imunosupresiei eronate. [16]

Patogeneză

Eozinofilele, activate de cascade de citokine, în principal interleukina-5, migrează în țesutul pulmonar, unde eliberează mediatori inflamatori, cresc permeabilitatea vasculară și susțin infiltratele alveolare. Dacă factorul declanșator persistă, se dezvoltă inflamație cronică, cu riscul de remodelare și scăderea capacității de difuzie. [17]

În micoza bronhopulmonară alergică, mecanismele mediate de imunoglobulinele E și cele non-imunoglobulinelor E sunt implicate în formarea dopurilor mucoase, bronșiectazia și depunerea elementelor fungice, ceea ce menține inflamația eozinofilă și obstrucția bronșică. [18]

Variantele induse de medicamente și cele parazitare declanșează o buclă terminală similară de activare a eozinofilelor, dar eliminarea factorului cauzal poate întrerupe rapid cascada. Aceasta explică sensibilitatea pronunțată la steroizi a multor forme odată ce factorul declanșator este eliminat. [19]

Într-o serie de cazuri de astm sever și pneumonie eozinofilică cronică, supresia țintită a interleukinei-5 sau a receptorului acesteia duce la o reducere a inflamației eozinofile și la un efect de economisire a steroizilor, ceea ce confirmă rolul cheie al acestei axe. [20]

Simptome

Pneumonia eozinofilică acută se prezintă cu febră, dificultăți de respirație tot mai accentuate, tuse seacă, mialgie și uneori insuficiență respiratorie cu evoluție rapidă. Sunt adesea necesare spitalizare și suport cu oxigen. Simptomele progresează pe parcursul a câteva zile. [21]

Pneumonia eozinofilică cronică se dezvoltă subacut, cu o evoluție săptămânală sau lunară, caracterizată prin tuse neproductivă, dificultăți de respirație în timpul efortului, transpirații nocturne și pierdere în greutate. Simptomele se ameliorează rapid cu glucocorticosteroizi, dar tind să reapară atunci când doza este redusă. [22]

Micoza bronhopulmonară alergică este însoțită de exacerbări ale astmului, tuse productivă cu dopuri de mucus, respirație șuierătoare și uneori hemoptizie. Progresia pe termen lung duce la bronșiectazie și la o scădere a calității vieții. [23]

Variantele induse de medicamente și parazitare pot imita pneumonia infecțioasă. Prezența eozinofiliei în sânge, un istoric corespunzător și caracteristicile tomografice ar trebui să sugereze o natură eozinofilică a procesului. [24]

Forme și etape

Se disting formele idiopatice: pneumonie eozinofilă acută și cronică, precum și forme secundare: micoză bronhopulmonară alergică, variante induse de medicamente și parazitare, granulomatoză eozinofilă cu poliangeită și manifestări pulmonare ale sindromului hipereozinofilic. Clasificarea după etiologie ghidează diagnosticul și terapia. [25]

Forma acută se manifestă ca o leziune rapid progresivă, cu activitate inflamatorie alveolară pronunțată, adesea cu eozinofilie sanguină normală sau moderată la debut, dar cu o proporție mare de eozinofile în lavajul bronhoalveolar. Forma cronică are o progresie mai lentă și o eozinofilie sanguină pronunțată. [26]

Micoza bronhopulmonară alergică este caracterizată prin faze de exacerbare și remisie pe fondul unui astm preexistent, progresând posibil spre bronșiectazie și obstrucție fixă. Diagnosticul precoce și terapia antifungică combinate cu o strategie antiinflamatorie reduc riscul modificărilor structurale. [27]

Severitatea este determinată de severitatea insuficienței respiratorii, volumul infiltratelor, funcția pulmonară și nivelul eozinofiliei, care este utilizat pentru a selecta intensitatea terapiei și frecvența monitorizării. [28]

Complicații și consecințe

Fără un diagnostic și un tratament la timp, insuficiența respiratorie poate progresa, se poate dezvolta o infecție secundară și se poate dezvolta hipertensiune pulmonară. În forma acută, aceste evenimente se pot dezvolta rapid și necesită terapie intensivă. [29]

Forma cronică este predispusă la recidivă, ceea ce implică supraîncărcare cu steroizi și efecte adverse asociate, inclusiv tulburări metabolice, osteoporoză și risc de infecții. Acest lucru stimulează căutarea unor strategii de economisire a steroizilor, inclusiv agenți inhalatori și terapie biologică. [30]

Micoza bronhopulmonară alergică provoacă bronșiectazii, dopuri de mucus și obstrucții fixe, agravând prognosticul și crescând riscul de spitalizare. Infecțiile recurente necesită observație pe termen lung și terapie complexă. [31]

Întârzierea excluderii unei cauze parazitare poate duce la imunosupresie inadecvată și complicații severe. Prin urmare, trebuie efectuate teste adecvate înainte de inițierea tratamentului sistemic cu steroizi la pacienții cu risc. [32]

Diagnosticare

Diagnosticul se bazează pe o combinație de tablouri clinice, date de laborator, imagistică și bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar. Un număr crescut de eozinofile în lichidul bronhoalveolar susține puternic diagnosticul de eozinofilie pulmonară. Pentru forma acută, valori de cel puțin 25% sunt tipice, deși pragurile variază în funcție de stadiu. [33]

Criteriile pentru pneumonia eozinofilă acută includ debutul acut al bolilor respiratorii în decurs de o lună, infiltrate bilaterale la imagistică, hipoxemie, eozinofilie în lichidul de lavaj bronhoalveolar și excluderea alternativelor, inclusiv a infecțiilor. Aceste repere ajută la diferențierea acesteia de alte procese interstițiale acute.[34]

Pneumonia eozinofilică cronică este caracterizată prin infiltrate subpleurale periferice la tomografia computerizată de înaltă definiție (HDCT), eozinofilie sanguină marcată și un răspuns rapid la glucocorticosteroizi, cu risc de recidivă la reducerea dozei. Verificarea factorului cauzal rămâne esențială. [35]

Dacă se suspectează micoza bronhopulmonară alergică, se utilizează criterii care iau în considerare sensibilizarea la antigenele fungice, nivelurile crescute de imunoglobulină E, eozinofilia sanguină și modificările caracteristice la tomografia computerizată - bronșiectazie centrală și dopuri mucoase. [36]

Teste și diagnostice instrumentale

O hemoleucogramă completă cu numărătoarea leucocitelor, markeri biochimici și inflamatori, analiza sputei și testele imunologice pentru sensibilizare la antigene fungice sunt obligatorii dacă se suspectează micoza bronhopulmonară alergică. Dacă există riscul de parazitoză, se efectuează serologie și alte teste specifice. [37]

Tomografia computerizată de înaltă definiție (HDCT) în forma acută prezintă opacități difuze de tip sticlă mată și zone de consolidare, în timp ce în forma cronică sunt prezente infiltrate subpleurale periferice, uneori numite „semnul invers” datorită distribuției lor periferice. Bronșiectazia și dopurile de mucus sunt caracteristice micozei bronhopulmonare alergice. [38]

Bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar este o etapă cheie în confirmarea alveolitei eozinofile, excluderea infecției și ghidarea tratamentului ulterioar. Studiile ulterioare sunt utilizate în cazurile de boală prelungită sau recurentă. [39]

Testele funcționale respiratorii relevă adesea modificări restrictive în pneumonie și o componentă obstructivă în micoza bronhopulmonară alergică și astm. Modificările capacității vitale forțate și ale capacității de difuzie reflectă eficacitatea terapiei și riscul de recidivă. [40]

Diagnostic diferențial

Principalele alternative includ pneumoniile infecțioase, alte boli pulmonare interstițiale, sindromul hemoragiei pulmonare, vasculita, pneumonita de hipersensibilitate și leziunile induse de medicamente. O comparație între tabloul clinic, datele privind lavajul bronhoalveolar, serologia și imagistica poate ajuta la restrângerea câmpului. [41]

În cazurile de debut acut cu hipoxemie, se face diferențierea între sindromul de detresă respiratorie acută, infecțiile virale și cele atipice. O proporție mare de eozinofile în lichidul bronhoalveolar și un răspuns rapid la steroizi susțin natura eozinofilă. [42]

Varianta cronică trebuie distinsă de sarcoidoză, pneumonită de hipersensibilitate și pneumonie organizată. Distribuția periferică a infiltratelor și eozinofilia sanguină pronunțată, cu un răspuns rapid la steroizi, sunt tipice pentru pneumonia eozinofilică cronică. [43]

În micoza bronhopulmonară alergică, trebuie excluse astmul izolat și alte cauze de bronșiectazie. Prezența sensibilizării la antigenele fungice și a triadei radiologice face diagnosticul mai probabil și ghidează terapia. [44]

Tratament

Principiul de bază este eliminarea factorului cauzal. În cazul unei variante medicamentoase, este necesară întreruperea imediată a administrării medicamentului; în cazul unei etiologii parazitare, se recomandă terapia antihelmintică specifică. În toate cazurile, se ia în considerare necesitatea și durata terapiei antiinflamatorii. [45]

În pneumonia eozinofilică acută, glucocorticosteroizii sistemici produc o ameliorare clinică și radiologică rapidă la majoritatea pacienților. Suportul cu oxigen și escaladarea timpurie în caz de deteriorare sunt vitale. Durata tratamentului este individualizată în funcție de regresia simptomelor. [46]

Pneumonia eozinofilică cronică răspunde bine la glucocorticosteroizi, dar recăderile sunt frecvente la întreruperea rapidă a tratamentului. Prin urmare, se discută reducerea lentă a dozei, utilizarea de steroizi inhalatori în doze mari ca opțiune de economisire a steroizilor și monitorizarea regulată. Se studiază medicamente biologice, în special anti-interleukină-5 și receptorul anti-interleukină-5, pentru cazurile refractare. [47]

Micoza bronhopulmonară alergică este tratată cu glucocorticoizi sistemici și agenți antifungici, ghidurile actuale permițând atât monoterapia cu fiecare clasă în situații clinice specifice, cât și combinarea acestora. În cazurile refractare, se discută strategii anti-imunoglobulină-E și anti-interleukină-5, după cum este indicat. [48]

Prevenirea

Prevenirea include administrarea rațională a medicamentelor bazată pe profilul de siguranță, recunoașterea timpurie a reacțiilor adverse și educarea pacientului pentru a raporta noile simptome după inițierea terapiei. În zonele endemice, măsurile de salubritate și igienă, precum și recomandările dietetice, sunt importante. [49]

Pentru pacienții cu micoză bronhopulmonară alergică, prevenirea recăderilor se bazează pe controlul astmului, îngrijirea mediului înconjurător, monitorizarea regulată și creșterea la timp a terapiei la semnele de exacerbare. Planurile individualizate de reducere treptată a dozelor de steroizi ajută la reducerea riscului de recădere. [50]

Prognoză

În pneumonia eozinofilă acută, prognosticul este favorabil cu inițierea precoce a steroizilor și absența complicațiilor severe. Majoritatea pacienților obțin remisie completă, deși este necesară monitorizarea recidivei și excluderea factorului cauzal. [51]

Forma cronică este predispusă la recidivă, dar cu reducerea controlată a dozei, strategii de economisire a steroizilor și terapie țintită la pacienții refractari, este posibilă menținerea remisiunii și reducerea încărcăturii cumulative de steroizi. În micoza bronhopulmonară alergică, prognosticul depinde de controlul inflamației și prevenirea modificărilor structurale ale bronhiilor. [52]

Tabele

Tabelul 1. Clasificarea eozinofiliei pulmonare

Categorie	Exemple	Caracteristici cheie
Idiopatică	Pneumonie eozinofilă acută și cronică	Acut - debut rapid, cronic - curs subacut și recidive
Infecțios	Infestări parazitare cu fază pulmonară	Eozinofilie sanguină adesea pronunțată, antecedente epidemiologice
Medicinal	Antibiotice, antitumorale, alte clase	Ameliorare după întreruperea administrării medicamentului suspectat
Imun	Micoză bronhopulmonară alergică, granulomatoză eozinofilă cu poliangeită	Sensibilizare la antigene fungice, bronșiectazie, manifestări sistemice în vasculită

Tabelul 2. Repere diagnostice pentru lavajul bronhoalveolar

Indicator	Praguri aproximative	Comentariu
Numărul de eozinofile	≥ 20-25% susține diagnosticul	Deosebit de informativ în formă acută
Microbiologie	Excluderea infecțiilor	Important înainte de începerea imunosupresiei
Dinamică	Scădere în timpul terapiei	Folosit pentru monitorizarea răspunsului

Tabelul 3. Modele de tomografie computerizată

Nosologie	Semne comune	Sfat practic
Pneumonie eozinofilă acută	Sticlă mată față-verso, garnituri	Se corelează cu inflamația alveolară acută
Pneumonie eozinofilă cronică	Infiltrate subpleurale periferice	Răspuns rapid la steroizi, risc de recidivă
Micoză bronhopulmonară alergică	Bronșiectazie centrală, dopuri de mucus	Asociat cu astmul și sensibilizarea la ciuperci

Tabelul 4. Tratament în funcție de etiologie

Situaţie	Prima linie	În plus	Note
Pneumonie eozinofilă acută	Glucocorticoizi sistemici	Terapia de susținere a oxigenului	Răspuns clinic rapid
Pneumonie eozinofilă cronică	Glucocorticosteroizi cu reducere lentă a dozelor	Doze mari de steroizi inhalatori, medicamente biologice pentru recidive	Controlul recăderilor și economisirea steroizilor
Micoză bronhopulmonară alergică	Glucocorticosteroizi sau medicamente antifungice	Combinație de clase, biopreparate conform indicațiilor	Urmați recomandările actuale

Tabelul 5. Semnale de alarmă în favoarea unui diagnostic alternativ

Semn	Alternativă posibilă	Acţiune
Absența eozinofiliei în lichidul bronhoalveolar	Alte boli interstițiale, infecții	Extindeți căutarea, amânați imunosupresia
Cavitație locală, neutrofilie pronunțată	Infecție bacteriană sau fungică	Microbiologie țintită, terapie antiinfecțioasă
Hemoptizie cu anemie	Hemoragie pulmonară, vasculită	Profil imunologic, consultație reumatolog

Tabelul 6. Recidive și abordări de economisire a steroizilor în pneumonia eozinofilică cronică

Strategie	Baza de dovezi	Efectul așteptat
Reducerea treptată a glucocorticosteroizilor	Observații istorice ale cohortei	Reducerea frecvenței recăderilor
Doze mari de steroizi inhalatori	Date observaționale și studii timpurii	Reducerea încărcării sistemului
Anti-interleukină-5 și receptor anti-interleukină-5	Serii de cazuri și recenzii	Recurență redusă și necesar redus de steroizi

FAQ

• Cât de fiabilă este analiza lichidului bronhoalveolar?

O proporție mare de eozinofile în lichidul bronhoalveolar este un semn puternic de susținere a bolii, în special în debutul acut. Cu toate acestea, rezultatul trebuie interpretat ținând cont de tabloul clinic și de excluderea infecțiilor. [53]

• Sunt întotdeauna necesari steroizii sistemici?

În cazurile acute, aproape întotdeauna se întâmplă acest lucru, deoarece ameliorează rapid starea. În cazurile cronice, da, dar strategia de reducere a dozei este selectată individual, adăugând steroizi inhalatori și luând în considerare medicamentele biologice la pacienții refractari. [54]

• Când ar trebui să vă gândiți la micoza bronhopulmonară alergică?

În astm, imunoglobuline E crescute, eozinofilie sanguină, dopuri mucoase și bronșiectazie centrală la tomografia computerizată. Ghidurile actuale detaliază algoritmii de diagnostic și tratament. [55]

• Există un rol pentru terapia biologică?

Da, în cazurile de pneumonie eozinofilică cronică recurentă și fenotipuri severe de astm eozinofilic, sunt posibile medicamentele anti-interleukină-5 și anti-receptori de interleukină-5, care pot reduce încărcătura sistemică de steroizi. Decizia se ia după excluderea cauzelor secundare. [56]