Depresie

Depresia majoră este una dintre cele mai frecvente tulburări de dispoziție și poate duce la suicid, aceasta fiind a noua cauză principală de deces în Statele Unite.

S-a stabilit că aproximativ 15% dintre pacienții cu depresie severă se sinucid, inclusiv pacienții cu depresie majoră și depresia în cadrul tulburării bipolare. Depresia este, de asemenea, un factor de risc independent pentru dizabilitate la pacienții care au suferit un infarct miocardic și un accident vascular cerebral. Calitatea vieții pacienților cu depresie majoră sau simptome depresive care nu îndeplinesc criteriile pentru depresia majoră (depresie subsindromală) este semnificativ mai scăzută decât cea a persoanelor sănătoase și a pacienților cu alte patologii cronice.

Tulburările afective sunt una dintre principalele surse de suferință și dizabilitate umană și reprezintă o problemă medicală și socială gravă. Numai depresia majoră provoacă daune economice care depășesc 43 de miliarde de dolari anual, din care 12 miliarde de dolari sunt cheltuiți pentru tratament, 23 de miliarde de dolari sunt pierderi asociate cu absenteismul și pierderile de producție, iar 8 miliarde de dolari sunt pierderi cauzate de decesele premature cauzate de suicid. Nu trebuie să uităm de pierderile asociate cu scăderea calității vieții acestor pacienți, care nu poate fi evaluată. Tulburările afective includ depresia majoră, distimia, tulburarea bipolară (psihoza maniaco-depresivă), ciclotimia și tulburările afective cauzate de boli somatice și neurologice. Prevalența relativ ridicată a tulburărilor afective le face o problemă presantă pentru toți medicii practicanți.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptome ale depresiei

Simptomele principale ale depresiei majore includ dispoziție depresivă, anhedonie, modificări ale apetitului, tulburări de somn, agitație sau inhibiție psihomotorie, oboseală, dificultăți de concentrare, indecizie și gânduri recurente de moarte și suicid. Un diagnostic de depresie poate fi pus dacă cel puțin cinci dintre aceste simptome sunt prezente timp de două sau mai multe săptămâni. În plus, trebuie excluse alte cauze posibile ale acestor simptome, cum ar fi doliul, medicația sau o altă afecțiune medicală care poate provoca depresie. Contrar opiniei populare, comportamentul suicidar nu este un semn obligatoriu al depresiei.

În ultimii ani, prevalența cumulativă a depresiei (adică proporția persoanelor diagnosticate cu aceasta pe parcursul vieții) s-a stabilizat, dar vârsta medie de debut a scăzut semnificativ. Depresia este cronică la aproximativ 50-55% dintre persoane, iar la debutul bolii este imposibil de stabilit dacă acesta va fi singurul episod depresiv. Dacă s-a dezvoltat un al doilea episod, probabilitatea unui al treilea este de 65-75%, iar după al treilea episod, probabilitatea unui al patrulea este de 85-95%. De obicei, după al treilea episod și uneori după al doilea episod dacă acesta a fost deosebit de sever, majoritatea medicilor consideră necesară prescrierea unei terapii de întreținere pe termen lung.

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major

• Cinci (sau mai multe) dintre următoarele simptome, caracterizate printr-o abatere de la starea obișnuită, sunt prezente simultan timp de cel puțin 2 săptămâni; unul dintre aceste simptome trebuie să fie fie

1. stare depresivă sau
2. pierderea interesului sau a simțului plăcerii

Notă: Nu trebuie incluse simptomele care sunt în mod clar cauzate de boli somatice sau neurologice sau de idei delirante și halucinații care nu sunt asociate cu o tulburare afectivă.

• O dispoziție depresivă care este observată în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, de către pacientul însuși (de exemplu, ca un sentiment de tristețe sau gol) sau de către cei din jur (de exemplu, prin aspectul trist al pacientului).

Notă: Copiii și adolescenții pot prezenta iritabilitate.

• Pierdere marcată a interesului și a plăcerii în toate sau aproape toate activitățile, pentru cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (conform raportării sau observării de către alții)
• Pierdere marcată în greutate (necauzată de dietă) sau creștere în greutate (de exemplu, o modificare a greutății cu mai mult de 596 într-o lună) sau o scădere sau creștere a poftei de mâncare aproape zilnic.

Nota:

La copii, este necesar să se țină cont de scăderea creșterii în greutate în raport cu cea așteptată.

• Insomnie sau insomnie aproape zilnică. Agitație sau retard psihomotoriu aproape zilnic (observat de alții, nu doar senzații subiective de neliniște sau lentoarea).
• Oboseală sau pierdere de energie aproape zilnic
• Capacitate scăzută de gândire sau de concentrare sau indecizie aproape zilnică (percepută prin sentimente subiective sau observații ale altora)
• Gânduri recurente despre moarte (nelimitate la frica de moarte), ideație suicidară recurentă fără planuri specifice de suicid sau o tentativă de suicid sau un plan specific pentru realizarea acesteia
• Simptomele nu îndeplinesc criteriile pentru un episod mixt
• Simptomele provoacă disconfort semnificativ clinic sau perturbă viața pacientului în domeniile social, profesional sau alte domenii importante.
• Simptomele nu sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale substanțelor exogene (de exemplu, substanțe sau droguri care dau dependență) sau ale unei boli generale (de exemplu, hipotiroidism)
• Simptomele nu pot fi explicate printr-o reacție la o pierdere gravă; de exemplu, după pierderea unei persoane dragi, simptomele persistă mai mult de 2 luni sau sunt caracterizate prin afectare funcțională marcată, o credință morbidă în propria inutilitate, ideație suicidară, simptome psihotice sau retard psihomotor.

Mulți pacienți, în special în practica medicală generală, nu se plâng de depresie ca atare sau de o dispoziție depresivă, ci mai degrabă de unul sau altul simptom, adesea asociat cu o stare de rău fizică. În acest sens, depresia trebuie întotdeauna avută în vedere atunci când se examinează un pacient care se prezintă cu afecțiuni somatice. Simptomele depresiei se dezvoltă treptat, pe parcursul mai multor zile sau săptămâni, astfel încât este imposibil de stabilit momentul exact al debutului acesteia. Adesea, prietenii, rudele și membrii familiei observă starea de rău mai devreme decât pacientul însuși.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Criterii de diagnostic pentru melancolie

Criterii de diagnostic pentru melancolie în cadrul unui episod depresiv major în depresia majoră sau al unui episod depresiv recent în tulburarea bipolară I sau II

• Prezența a cel puțin unuia dintre următoarele simptome la punctul culminant al episodului actual:
• Lipsa plăcerii în toate sau aproape toate activitățile
• Indiferență față de tot ceea ce este de obicei plăcut (pacientul nu se simte semnificativ mai bine, nici măcar temporar, dacă i se întâmplă ceva bun)
• Prezența a cel puțin trei dintre următoarele simptome:
• Starea depresivă are un caracter aparte (de exemplu, starea depresivă este trăită ca ceva diferit de sentimentele trăite atunci când pierdem o persoană dragă)
• Simptomele depresiei se agravează în mod regulat dimineața
• Treziri matinale (cu cel puțin 2 ore înainte de ora obișnuită)
• Retard psihomotor sever sau, dimpotrivă, agitație
• Anorexie severă sau pierdere în greutate
• Sentimente excesive sau nepotrivite de vinovăție

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Criterii de diagnostic pentru catatonie

Criterii de diagnostic pentru catatonie într-un episod depresiv major, un episod maniacal sau un episod mixt în depresia majoră și tulburarea bipolară I sau II

• Predominanța a cel puțin două dintre următoarele simptome în tabloul clinic:
• Imobilitate motorie, manifestată prin catalepsie (cu dezvoltarea flexibilității ceroase) sau stupoare
• Activitate motorie excesivă (adică mișcări aparent fără scop, care nu se modifică ca răspuns la stimuli externi)
• Negativism extrem (rezistență evident nemotivată la orice instrucțiuni, menținerea unei posturi rigide în ciuda încercărilor cuiva de a o schimba) sau mutiism
• Particularitatea mișcărilor voluntare, manifestată în postură (adoptarea voluntară a unei posturi nepotrivite sau bizare), mișcări stereotipe, manierisme pronunțate sau grimase
• Ecolalie sau ecopraxie

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Criterii de diagnostic pentru depresia atipică

• Reactivitate la dispoziție (adică îmbunătățiri ale dispoziției ca răspuns la evenimente pozitive reale sau percepute)
• Două sau mai multe dintre următoarele simptome:
• Creștere marcată a masei corporale sau creșterea apetitului
• Hipersomnie
• O senzație de greutate sau incomoditate în brațe și picioare
• Vulnerabilitate la respingerea din partea altor persoane (nelimitându-se la episoade de tulburări afective), ceea ce duce la perturbarea vieții pacientului în sfera socială sau profesională
• Afecțiunea nu îndeplinește criteriile pentru melancolie sau simptome catatonice în timpul aceluiași episod.

Aceste criterii se aplică dacă simptomele specificate au fost predominante în ultimele 2 săptămâni ale unui episod depresiv major în depresia majoră sau ale celui mai recent episod depresiv major în tulburarea bipolară I sau II sau dacă simptomele specificate au fost predominante în ultimii 2 ani în distimie.

[ 14 ], [ 15 ]

Cum să informezi un pacient despre un diagnostic de depresie?

Când un pacient este diagnosticat cu depresie pentru prima dată, există o serie de probleme de discutat cu acesta. Mulți pacienți care nu au consultat anterior un psihiatru nici măcar nu bănuiesc că au o tulburare mintală gravă. Ei înțeleg că nu sunt într-o stare bună de sănătate, dar nu o percep ca pe o boală și adesea se plâng de simptome individuale. Pentru a crea condiții optime pentru pacient, este important să se înțeleagă ce impact pot avea tulburările afective asupra relațiilor pacientului cu familia și cei dragi. Pacientul și, dacă este posibil, rudele și cei dragi ai acestuia, trebuie informați că depresia este o boală și nu o manifestare a slăbiciunii de caracter. Multe familii nu înțeleg ce a cauzat astfel de schimbări înfricoșătoare la persoana iubită și se așteaptă ca aceasta să se însănătoșească imediat ce va depune eforturi. Prin urmare, este important să se informeze pacientul și familia sa despre specificul bolii. În plus, fără a speria pacientul, este necesar să se discute cu acesta despre posibilele efecte secundare ale medicamentelor care îi vor fi prescrise și despre măsurile care ar trebui luate dacă acestea apar.

Întrebări cheie de discutat cu un pacient atunci când se diagnostichează depresia majoră

• Caracteristicile simptomelor bolii
• Depresia ca boală comună
• Depresia este o boală, nu o slăbiciune de caracter
• Tulburările neurovegetative sunt un prevestitor al eficacității ridicate a antidepresivelor
• Caracteristicile principalelor efecte secundare ale tratamentului

Diagnosticul diferențial al depresiei

Diagnosticul diferențial al depresiei majore trebuie făcut cu alte tulburări afective, în special distimia și, cel mai important, cu tulburarea afectivă bipolară (TAB). Aproximativ 10% dintre pacienții cu depresie majoră dezvoltă ulterior TAB; în consecință, prevalența TAB este de aproximativ 1/10 din prevalența depresiei majore. Diagnosticul diferențial al depresiei majore cu TAB este relevant în special la pacienții tineri. În plus, diagnosticul diferențial trebuie făcut cu tulburarea schizoafectivă, schizofrenie, demență, dependența de substanțe psihotrope (atât eliberate pe bază de rețetă, cât și ilegale), precum și cu afecțiuni care decurg din boli somatice sau neurologice.

Dacă simptomele psihotice sunt prezente alături de simptomele depresiei majore, la terapia antidepresivă trebuie adăugate neuroleptice sau terapie electroconvulsivă (ECT). Manifestări atipice, cum ar fi creșterea poftei de mâncare, adesea cu o poftă puternică de alimente bogate în carbohidrați și dulciuri, somnolență, greutate în membre, anxietate, schimbări paradoxale de dispoziție în timpul zilei, intoleranță la refuzuri necesită prescrierea de medicamente care sporesc activitatea serotoninergică sau inhibitori de monoaminooxidază. Melancolia se manifestă prin faptul că o persoană nu se mai bucură de majoritatea activităților și devine indiferentă față de ceea ce anterior îi aducea bucurie. Pacienții cu simptome de melancolie nu se pot „înveseli” nici măcar pentru o perioadă scurtă de timp. Alte manifestări ale melancoliei în depresia majoră includ un sentiment de opresiune, schimbări de dispoziție în timpul zilei cu intensificarea matinală a simptomelor depresive, treziri matinale, retard psihomotor sau agitație, anorexie sau pierdere în greutate și vinovăție excesivă. În depresia cu simptome psihotice, ideile delirante și halucinațiile pot fi congruente ca și conținut cu simptomele afective sau, dimpotrivă, incongruente (nu coincid ca și conținut cu motivele depresive). Simptomele catatonice sunt caracterizate prin tulburări psihomotorii, negativism, ecolalie și ecopraxie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Legătura dintre criminalitate și depresie

Relația dintre depresie și criminalitate este mai puțin bine înțeleasă decât relația dintre schizofrenie și criminalitate. Conform unei analize a Oficiului Național de Statistică privind tulburările mintale din închisori, schizofrenia și tulburările delirante sunt mai frecvente decât tulburările afective.

Depresia și mania pot duce direct la criminalitate. Deși orice tip de infracțiune poate fi comisă ca urmare a unei tulburări afective, există o serie de asocieri bine cunoscute:

Depresie și crimă

Depresia severă poate determina subiectul să gândească despre lipsa de speranță a existenței, despre lipsa unui scop în viață și, prin urmare, singura cale de ieșire este moartea. În unele cazuri, omuciderea poate fi urmată de suicid. În diferite studii, ratele de suicid după omucidere variază. Potrivit lui West, o proporție semnificativă de suiciduri sunt asociate cu o stare mentală anormală a subiecților, iar depresia joacă un rol semnificativ aici.

[ 19 ], [ 20 ]

Depresia și infanticidul

În astfel de cazuri, uciderea unui copil poate fi direct legată de idei delirante sau halucinații. Pe de altă parte, actul de violență poate fi o consecință a iritabilității datorate unei tulburări afective.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Depresie și furt

În depresia severă, există mai multe legături posibile cu furtul:

• furtul poate fi un act regresiv, un act care aduce alinare;
• furtul poate fi o încercare de a atrage atenția asupra nenorocirii subiectului;
• Acest act s-ar putea să nu fie un furt real, ci mai degrabă o manifestare a absenței minții într-o stare de dezorganizare a minții.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Depresie și incendiere

În această asociere, incendierea poate fi o tentativă de a distruge ceva din cauza unui sentiment de lipsă de speranță și disperare sau incendierea poate, prin efectul său distructiv, ameliora starea de tensiune și disforie a subiectului.

[ 28 ]

Depresia, alcoolismul și criminalitatea

Abuzul de alcool pe termen lung poate duce la depresie, sau depresia poate duce la abuz de alcool. Combinația dezinhibitoare dintre alcool și depresie poate duce apoi la infracțiuni, inclusiv infracțiuni sexuale.

[ 29 ], [ 30 ]

Depresia și personalitatea explozivă

Persoanele cu tulburări de personalitate se simt adesea mai puțin capabile să facă față stărilor depresive. Tensiunea care apare din disconfortul depresiei poate fi urmată de izbucniri violente sau comportamente distructive.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Depresia și infractorii adolescenți

În această asociere, depresia poate fi mascată. Extern, pot exista trăsături comportamentale teatrale, precum și manifestări ale tulburărilor de comportament, exprimate, de exemplu, prin furt constant. În trecut, există de obicei un istoric de comportament normal și absența deviațiilor de personalitate.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Depresia ameliorată de crimă

Unii autori atrag atenția asupra fenomenului depresiei și tensiunii care se ameliorează prin comiterea unui act de violență. Istoricul depresiei este urmărit până la actul criminal comis, iar apoi depresia subiectului dispare. Din punct de vedere clinic, aceasta se observă cel mai adesea la subiecții cu tulburări de personalitate.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Stări maniacale și crime

În manie, pacientul poate experimenta stări de extaz cu halucinații sau deliruri de grandoare, care pot duce la comiterea unei infracțiuni. Combinația dintre o critică slabă a propriei stări și abuzul de substanțe poate duce la un comportament care încalcă normele sociale în manie.

Aspecte medicale și legale ale depresiei

Tulburările majore de dispoziție sunt motive pentru apărarea bazată pe boli psihiatrice și recomandările psihiatrice. În cazurile severe, în special în cazul maniei, tulburarea poate fi atât de severă încât subiectul nu poate participa la proces. În cazurile de omucidere, este potrivită o pledoarie de responsabilitate diminuată, iar dacă sunt prezente idei delirante și halucinații, subiectul poate intra sub incidența Regulilor McNaughten. Spitalul care va accepta pacientul depinde de gradul de violență, de disponibilitatea de a coopera cu terapeuții și de hotărârea de a repeta infracțiunea anterioară.