Colită pseudomembranoasă

Colita pseudomembranoasă este un tip specific de diaree cauzată de Clostridium difficile, de obicei asociată cu utilizarea antibioticelor; o boală inflamatorie acută a colonului asociată cu antibioticele, variind de la diaree ușoară, pe termen scurt, până la colită severă, caracterizată prin plăci exudative pe mucoasă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologie

Reprezintă 15-25% din totalul cazurilor de diaree asociate cu prescrierea de antibiotice. Incidența diareei asociate cu C. difficile este de 61 la 100 mii de persoane pe an, în spitale se îmbolnăvesc 12,2-13,0 la 10 mii de pacienți spitalizați, rata mortalității este de 0,6-1,5%.

Deoarece C. difficile este prezent în fecale, orice suprafață, dispozitiv sau material (pat, suprafețe de noptieră, căzi de baie, chiuvete, termometre rectale) poate fi contaminat cu excrețiile pacientului și poate servi drept rezervor pentru sporii de Clostridium difficile. Sporii de Clostridium difficile se răspândesc de la pacient la pacient prin mâinile personalului medical care a intrat anterior în contact cu o suprafață contaminată.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ce cauzează colita pseudomembranoasă?

Cel mai adesea, colita pseudomembranoasă se dezvoltă sub influența utilizării pe termen lung a antibioticelor ampicilină, lincomicină, clindamicină, cefalosporine, mai rar - penicilină, eritromicină, cloramfenicol, tetraciclină. De obicei, colita pseudomembranoasă se dezvoltă în cazul utilizării orale a medicamentelor, dar poate fi și rezultatul tratamentului parenteral cu medicamentele menționate mai sus.

Patogeneza colitei pseudomembranoase se dezvoltă sub influența utilizării pe termen lung a antibioticelor ampicilină, lincomicină, clindamicină, cefalosporine, mai rar - penicilină, eritromicină, cloramfenicol, tetraciclină. Sub influența terapiei cu antibiotice există un dezechilibru al florei intestinale normale și bacteriile anaerobe nepozitive în formă de bastonaș Clostridium difficile se înmulțesc intens, producând toxine care provoacă leziuni ale membranei mucoase a intestinului gros.

Într-o formă ușoară a bolii, există o inflamație ușoară și umflarea membranei mucoase a intestinului gros; într-o formă mai severă, inflamația este destul de pronunțată și este posibilă ulcerația membranei mucoase (uneori, în astfel de cazuri, boala este dificil de distins de colita ulcerativă nespecifică).

În cazul afectării severe a intestinului gros, pe membrana mucoasă apar plăci exudative convexe, gălbui (pseudomembrane), constând din fibrină, leucocite și celule epiteliale necrotice.

Colita pseudomembranoasă - Cauze

Simptomele colitei pseudomembranoase

Simptomele colitei pseudomembranoase apar în timpul tratamentului cu antibiotice, uneori la 1-10 zile după terminarea tratamentului.

Principalele simptome ale bolii sunt:

• diaree apoasă și, în cazuri severe, cu sânge;
• durere abdominală de natură crampe, localizată în principal în proiecția intestinului gros (de obicei în zona colonului sigmoid);
• creșterea temperaturii corpului până la 38°C;
• simptome de deshidratare și tulburări electrolitice semnificative (hipokaliemie, hiponatremie, mai rar hipocalcemie), care se manifestă prin slăbiciune musculară severă, parestezii și crampe la nivelul mușchilor gambei.

În cazuri foarte severe, se poate dezvolta dilatarea toxică a colonului și chiar perforația.

Colită pseudomembranoasă - Simptome

Clasificare

• Purtarea C. difficile. Izolarea agentului patogen din fecale în absența manifestărilor clinice.
• Boala asociată cu Clostridium difficile. Manifestări clinice ale infecției la un pacient ale cărui scaune conțin agentul patogen sau toxinele acestuia.
• Formele bolii: ușoare, moderate, severe și care pun viața în pericol.
• Complicații: colită pseudomembranoasă, megacolon toxic, perforație de colon, sepsis (extrem de rar).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosticul colitei pseudomembranoase

• Hemoleucogramă completă: leucocitoză pronunțată, deplasare la stânga a numărului de leucocite, granularitate toxică a neutrofilelor, VSH crescută.
• Analiza generală a urinei: nu există abateri semnificative de la normă, în cazuri severe este posibilă proteinurie moderată.
• Analiza coprologică: sânge în scaun, număr mare de leucocite, mucus, reacție pozitivă la proteinele solubile (reacția Triboulet).
• Analiza bacteriologică a fecalelor. Se evidențiază o imagine caracteristică a disbacteriozei. Pentru confirmarea diagnosticului, se efectuează o cultură a scaunului pentru a detecta Clostr. difficile sau se efectuează o analiză pentru a detecta prezența toxinei corespunzătoare. Un test pentru toxină este preferabil (deoarece este foarte dificil din punct de vedere tehnic să se obțină o cultură de Clostr. difficile) și este considerat pozitiv dacă se identifică o toxină citopatică (în timpul unui studiu de cultură tisulară) care este neutralizată de o antitoxină specifică.

La persoanele sănătoase, rata de purtător de Clostridium difficile este de 2-3%, iar toxina nu este detectată.

• Examen endoscopic. Cel mai adesea, procesul patologic este localizat în partea distală a colonului, așa că, de obicei, o rectoscopie poate fi suficientă; în cazul unei leziuni mai proximale și extinse, se efectuează o colonoscopie. Un semn endoscopic caracteristic al bolii este detectarea plăcii galben pal (pseudomembrane) pe membrana mucoasă inflamată a colonului (de obicei rectul și colonul sigmoid).

Irigoscopia nu trebuie efectuată din cauza riscului de perforație, în special în cazurile severe ale bolii.

• Test biochimic de sânge: în cazurile severe ale bolii, este posibilă o scădere a conținutului de proteine totale, albumină, sodiu, potasiu, cloruri și calciu.

Diagnosticul colitei pseudomembranoase se pune pe baza datelor anamnezice (relația dintre dezvoltarea bolii și tratamentul cu antibiotice), prezenței colitei clinice, diareei cu sânge, detectării toxinelor Clostridium difficile în fecale și a unei imagini endoscopice caracteristice.

Colită pseudomembranoasă - Diagnostic

[ 21 ], [ 22 ]

Tratamentul colitei pseudomembranoase

Primul pas este oprirea antibioticului care a declanșat colita pseudomembranoasă. Acest lucru singur poate preveni progresia bolii în forme ușoare.

Terapia etiotropă constă în prescrierea de agenți antibacterieni la care C. difficile este sensibil. Aceștia sunt vancomicina și metronidazolul. Vancomicina se absoarbe slab în intestin; administrată oral, concentrația sa crește rapid. Se prescrie în doză de 125 mg de 4 ori pe zi, timp de 5-7 zile. Medicamentul de elecție este metronidazolul (0,25 mg de 3 ori pe zi) timp de 7-10 zile. În cazurile severe, când administrarea orală este dificilă, metronidazolul poate fi administrat intravenos. De asemenea, se raportează un efect favorabil al bacitracinei.

Terapia patogenetică este extrem de importantă, în special la pacienții cu forme severe ale bolii. Principalele sale direcții sunt corectarea tulburărilor hidroelectrolitice și a metabolismului proteinelor, restabilirea compoziției normale a microflorei intestinale și legarea toxinei C. difficile.

În cazul tulburărilor severe ale echilibrului hidroelectrolitic, terapia trebuie să fie foarte intensivă. În caz de deshidratare severă, care se observă adesea la pacienții cu colită pseudomembranoasă, rata inițială de perfuzie în prima oră de tratament trebuie să fie de 8 ml/min/m2; apoi se trece la o rată de perfuzie de 2 ml/min/m2. De fapt, aceasta înseamnă introducerea a până la 10-15 litri de lichid pe parcursul a 36-48 de ore. Rehidratarea se efectuează sub controlul diurezei, al valorii presiunii venoase centrale. Se administrează soluții precum lactasol, Hartmann, Ringer. După normalizarea diurezei, se administrează clorură de sodiu sub controlul unei ionograme pentru a elimina hipokaliemia. În cazul tulburărilor metabolismului proteinelor, se transfuzează plasma și albumina. Dacă deshidratarea este moderată, rehidratarea se poate efectua pe cale orală cu soluții precum rehidron.

După ce starea pacientului s-a ameliorat, diareea a scăzut și a fost finalizat un curs (sau cursuri) de terapie etiotropică, este indicat tratamentul cu preparate bacteriene pentru normalizarea biocenozei intestinale. Cura tratamentului cu unul dintre preparate trebuie să fie de 20-25 de zile, dozele trebuie să fie mai mari decât în tratamentul tipului obișnuit de disbacterioză: colibacterină 6-10 doze de 2 ori pe zi, bifidumbacterină și bificol 10 doze de 2 ori pe zi.

Pentru a lega toxina clostridială în intestin, se recomandă prescrierea de colestiramină și colestipol. Se pare că Polyphepan poate fi util. În formele severe complicate de colită pseudomembranoasă, este indicată colectomia totală.

Colita pseudomembranoasă - Tratament

Prevenirea colitei pseudomembranoase

Diareea asociată cu Clostridium difficile este o infecție nosocomială tipică, care poate provoca o creștere epidemică a morbidității spitalicești. Principala măsură preventivă care limitează răspândirea infecției este spălarea mâinilor cu săpun sau utilizarea antisepticelor pe bază de alcool. Tratamentul mâinilor cu clorhexidină poate reduce semnificativ colonizarea mâinilor cu Clostridium difficile și, prin urmare, poate preveni răspândirea acestuia. Cu toate acestea, spălarea frecventă a mâinilor poate duce la dermatită la personal. Utilizarea mănușilor de unică folosință de către personalul medical s-a dovedit a fi extrem de eficientă în controlul transmiterii acestei infecții. Reutilizarea mănușilor după tratamentul cu antiseptice pe bază de alcool, care sunt eficiente împotriva altor bacterii formatoare de spori, este semnificativ mai puțin eficientă împotriva C. difficile, așadar această metodă nu trebuie utilizată.

Diagnosticele PCR au arătat că tulpinile producătoare de toxine de Clostridium difficile se pot răspândi rapid de la pacient la pacient dacă metodele de control al infecțiilor sunt inadecvate.

Principalele măsuri preventive împotriva răspândirii nosocomiale a bolilor:

• Utilizarea rațională a antibioticelor.
• Respectarea măsurilor restrictive pentru pacienții diagnosticați sau suspectați de o boală cauzată de C. difficile.
  • transferul pacientului într-o cameră separată sau într-o cameră cu alți pacienți cu același diagnostic,
  • tratarea mâinilor personalului cu alcool sau apă și săpun (dacă există un focar de infecție, spălați-le doar cu apă și săpun înainte de contactul cu pacienții, deoarece frecarea cu alcool este ineficientă împotriva bacteriilor care formează spori),
  • utilizarea mănușilor atunci când se lucrează cu pacienți în secții,
  • utilizarea de îmbrăcăminte specială (separată) (halate, șepci),
  • utilizarea la maximum a uneltelor (pentru a reduce contactul direct),
  • continuați toate măsurile până la oprirea diareei

Tratarea și dezinfecția mediului:

• curățarea și dezinfecția adecvată a suprafețelor din jur și a echipamentelor reutilizabile, în special a celor care ar fi putut fi contaminate cu secreții intestinale și care pot fi utilizate de personal,
• utilizarea dezinfectanților pe bază de hipoclorit aprobați pentru tratarea suprafețelor după spălare, în conformitate cu instrucțiunile producătorului (dezinfectanții pe bază de alcool nu sunt eficienți împotriva Clostridium difficile și nu trebuie utilizați pentru tratarea suprafețelor),
• Pentru prelucrarea endoscoapelor și a altor dispozitive, urmați instrucțiunile producătorului.

Care este prognosticul colitei pseudomembranoase?

Cu un diagnostic la timp, anularea antibioticelor care au cauzat boala este favorabilă. În cazul complicațiilor severe sub formă de obstrucție intestinală dinamică, colită severă, perforație a colonului și necesitatea tratamentului chirurgical la pacienții vârstnici cu boli cronice severe, rata mortalității în colita pseudomembranoasă crește de peste 30 de ori.