Artrotomie

Expunerea articulației și deschiderea cavității sale se efectuează chirurgical, iar această manipulare în chirurgia ortopedică și traumatică este definită ca artrotomie, care poate fi efectuată cu diferite abordări chirurgicale. [1]

Indicații pentru procedură

Indicațiile pentru artrotomie sunt necesitatea oricărei operații la nivelul articulațiilor care necesită acces la structurile lor - pentru eliminarea chirurgicală a problemelor pacientului, în special:

• fractura articulației, care necesită reducerea deschisă a fragmentelor osoase și fixarea lor internă în poziția corectă;
• ruperea ligamentelor - pentru reconstrucția lor;
• acumularea de exsudat purulent în capsula articulară în bolile inflamatorii articulare. De exemplu, artrotomia pentru artrita purulentă sau  sinovita  oricărei articulații, bursita purulentă  a articulației genunchiului , a umărului sau a cotului se realizează pentru a îndepărta puroiul din cavitatea articulară - drenaj atunci când nu există nicio îmbunătățire după artrocenteză (puncție intraarticulară).

Accesul chirurgical larg la articulație este indispensabil:

• la îndepărtarea osteofitelor, a fragmentelor de oase și a cartilajului, a chisturilor intraarticulare sau a tumorilor;
• când este necesară excizia membranei sinoviale -  sinovectomie articulară , care poate fi utilizată în cazurile de artrită reumatoidă și reactivă, osteartroză, osteocondromatoză;
• în cazurile de artrodeză intraarticulară - stabilizarea artificială a articulației cu deformarea sau mobilitatea patologică a acesteia;
• cu artroplastie - refacerea mobilității articulațiilor la pacienții cu anchiloză sau defecte articulare congenitale;
• dacă este planificată instalarea de implanturi articulare -  artroplastie .

Preparare

De regulă, intervenția chirurgicală articulară se efectuează într-un mod planificat, astfel încât toate examinările necesare sunt efectuate în etapa de identificare și determinare a problemelor pe care le au pacienții - diagnosticul clinic  al articulațiilor  - și alegerea unei strategii de tratament. Deseori, chirurgia ortopedică devine inevitabilă în absența efectului medicației și a terapiei fizice. [2]

Înainte de o operație cu artrotomie efectuată într-un spital, pregătirea include neapărat clarificarea stării unei articulații speciale, pentru care se efectuează vizualizarea sa preoperatorie: raze X, ultrasunete, CT sau RMN.

De asemenea, pacienții fac un test general de sânge; teste pentru hepatită, RW și HIV; coagulogramă  și  analiza clinică generală a lichidului sinovial .

Cu o săptămână înainte de operație, trebuie să încetați să luați anticoagulante, inclusiv cele care conțin acid acetilsalicilic, iar ultima masă ar trebui să fie cu cel puțin 10-12 ore înainte de operație.

Tehnică artrotomie

Tehnica efectuării acestei manipulări chirurgicale depinde de diagnosticul specific, de scopul intervenției și de tehnica utilizată de chirurg pentru a accesa diverse articulații, care au propriile caracteristici ale anatomiei osoase și ligamentare. [3]

Pentru anestezierea operației (luând în considerare volumul și localizarea acesteia), se utilizează atât anestezie generală, cât și anestezie regională sau locală.

Artrotomia șoldului

Pentru drenajul chirurgical pentru artrita septică a articulației șoldului sau pentru efectuarea sinovectomiei în cazurile de  sinovită a articulației șoldului,  se utilizează astfel de abordări standard ca: artrotomia Smith-Petersen - abordarea anterioară (iliofemorală); abordarea anterolaterală Watson-Jones; abordare posterolaterală Langenbeck - cu o incizie a țesuturilor moi de la coloana iliacă posterioară superioară la trohanterul mai mare (tubercul în partea superioară a femurului - trohanter major) și deschiderea capsulei articulare printr-o disecție în formă de T.

În artroplastia totală de șold, abordările posterioare, directe anterioare și laterale directe sunt frecvente. De exemplu, o artrotomie laterală directă a articulației șoldului este o incizie pe care chirurgul începe să o facă cu 3 cm mai aproape de treimea mijlocie a trohanterului mai mare, continuând de-a lungul liniei femurului până la tuberculul său (la câțiva centimetri de acesta); o incizie a pielii și a țesutului subcutanat este făcută până la Fascia lată (fascia lată a coapsei), care este, de asemenea, incizată longitudinal în fața proeminenței laterale a trohanterului major. Mai mult, pentru a ajunge la capsula articulară, mușchii fesieri (m. Gluteus medius și m. Gluteus maximus) sunt expuși cu separarea lor prin disecție contondentă la nivelul trohanterului mai mare.

Artrotomia genunchiului

În funcție de diagnostic și de scopul intervenției chirurgicale, artrotomia articulației genunchiului poate fi efectuată folosind diferite tehnici: conform Langenbeck, Tiling, Textor. [4]

Deci, artrotomia conform Textorului se realizează printr-o secțiune transversală de formă arcuată, care începe la un condil al femurului și se termină în opus - sub rotula (rotula), cu intersecția ligamentelor rotuliene (Retinaculum patellae mediale și Ligamentum patellae).

Artrotomia conform Voino-Yasenetsky sau artrotomia prin abord parapatelar lateral se efectuează cu două incizii longitudinale pe părțile laterale ale rotulei.

În cazul ruperii meniscului, pentru îndepărtarea rotulei, precum și pentru artroplastia totală în cazurile de  osteoartrita articulației genunchiului (gonartroză)  , se utilizează artrotomia parapatelară medială pentru accesarea articulației. În acest caz, se fac patru incizii: două longitudinale anterioare - pe ambele părți ale rotulei, una prin ligamentul lateral de susținere și alta longitudinală - deasupra marginii părții superioare a rotulei până la mijlocul marginii tuberculului medial (tuberculul medial al tibiei). [5]

Artrotomia gleznei

Fixarea chirurgicală a unei fracturi cu deplasare în zona gleznei externe sau interne este recunoscută ca fiind cel mai adecvat tratament chirurgical care asigură biomecanica normală a articulației gleznei după astfel de leziuni.

Abordări chirurgicale pentru artrotomia gleznei: anterioară (medială) și anterolaterală, laterală și posterolaterală.

Odată cu abordarea anterioară, pielea și țesutul subcutanat sunt disecate deasupra articulației de-a lungul liniei medii a piciorului inferior - de-a lungul oaselor tibiale (os tibiale) și fibulei (os fibulei) cu o disecție verticală a aponevrozei piciorului între tendoane. A extensorilor lungi ai degetelor și degetului mare - cu izolarea și protecția ramurilor nervului peroneal (cutanat și profund), precum și a vaselor dorsului piciorului. Incizia poate fi făcută mediană către tendonul mușchiului anterior tibial cu abducția laterală (împreună cu pachetul neurovascular). Apoi capsula articulară este incizată și articulația este expusă.

Artrotomia laterală a articulației gleznei se efectuează printr-o incizie în fața sau în spatele marginii laterale a fibulei cu continuarea acesteia între mușchii piciorului inferior - m. Peroneus tertius (fibular) și m. Peroneu lung (peroneu lung).

Artrotomie cu acces posterior - printr-o incizie de-a lungul marginii posterolaterale a tendonului calcanian (Ahile) până la punctul de atașare a acestuia la calcaneu; se pot face și două incizii longitudinale - de ambele părți ale tendonului lui Ahile. Aplicarea acestei tehnici oferă chirurgului acces la capătul distal al tibiei, glezna posterioară, capătul posterior al talusului și articulația talocalcaneală.

Artrotomia umărului

Deschiderea cavității articulare pentru drenaj, conform experienței clinice, este o metodă mai eficientă de tratare a artritei septice a articulației umărului, iar artrotomia este utilizată și în cazurile de luxație cronică sau  obișnuită a umărului .

Artrotomia anterioară a articulației umărului (conform lui Langenbeck) sau abordarea deltopectorală se realizează printr-o incizie, care începe de la suprafața anterioară a capătului lateral al scapulei (acromion), apoi coboară cu aproximativ 8 cm de-a lungul marginii anterioare a mijlocului mănunchiul mușchiului deltoid al umărului (m. Deltoideus) - cu disecția fasciei (la tendonul articular) și împărțirea mușchiului prin disecție contondentă. Bursa este expusă după întinderea fibrelor musculare și disecarea caputului lung (capul lung) al brațului biceps care trece prin articulația umărului.

Accesul la articulația umărului poate fi anterolateral, atunci când incizia începe și de la acromion, dar apoi coboară pe marginea interioară a bicepsului brahii - de-a lungul canelurii sale mediale (sulcus bicipitalis medialis).

Artrotomia cotului

În timpul artrotomiei articulației cotului conform tehnicii Langenbeck, țesuturile moi de pe dorsul articulației sunt tăiate longitudinal - de la treimea inferioară a humerusului (humerus) până la treimea superioară a antebrațului; se transectează procesul ulnei (olecranon) și se întrerupe epicondilul medial al humerusului.

Artrotomia poate fi efectuată prin disecție între mușchiul posterior al antebrațului - extensor carpi ulnaris (m. Extensor carpi ulnaris) - și mușchiul ulnar (m. Anconeus). Incizia se face de-a lungul unei linii care leagă epicondilul lateral al humerusului și granița dintre treimea proximală și mijlocie a ulnei (ulna). Incizia este întinsă și fascia comună a extensorului încheieturii mâinii este tăiată; se expune tendonul părții superioare a mușchiului ulnar, originea extensorului ulnar al încheieturii mâinii este deconectată de epicondilul lateral și mușchii sunt trase înapoi pentru a expune suprafața anterolaterală a capsulei articulare. Este incizat de-a lungul marginii frontale a ligamentului colateral colateral al cotului (collaterale radiale) - de la epicondilul lateral la ligamentul inelar al osului radial.

Contraindicații la procedură

Există astfel de contraindicații pentru efectuarea artrotomiei, cum ar fi:

• boli inflamatorii infecțioase și acute cu febră;
• exacerbarea bolilor cronice;
• infecții ale țesuturilor din jurul articulației;
• trombocitopenie și scăderea coagulării sângelui;
• insuficiență cardiacă și pulmonară severă;
• tromboflebită venoasă profundă - cu intervenții asupra articulațiilor extremităților inferioare.

Consecințele după procedură

Consecințele acestei operațiuni includ:

• dezvoltarea inflamației învelișului interior al pungii articulare - sinovită;
• formarea cheagurilor de sânge în venele extremităților inferioare;
• formarea treptată a osificatelor în țesuturile moi adiacente articulației operate;
• necroză cutanată din cauza deteriorării aportului de sânge în zona chirurgicală;
• atrofia țesutului muscular;
• contracturi articulare și limitarea mobilității acestora datorită aderențelor fibroase și cicatricilor.

Cu artrotomia articulației genunchiului, există riscul de deteriorare a ramurilor nervului peroneal comun și a ramurilor poplitee ale nervului safen cu dezvoltarea unei tumori postoperatorii - neurom. În plus, în timpul acestei operații - datorită întinderii prea puternice a capsulei articulare și a țesuturilor înconjurătoare - este posibil ca tendonul rotulei să se desprindă de tibie. [6]

Complicații după procedură

La fel ca în orice procedură chirurgicală, pot exista complicații după artrotomie, inclusiv:

• infecția unei plăgi chirurgicale cu dezvoltarea unui proces inflamator;
• o reacție alergică la anestezie;
• durere prelungită sau persistentă în jurul articulației.

Complicațiile după artrotomie pot fi sub formă de hematom al țesuturilor periarticulare, pot fi asociate și cu deteriorarea vaselor de sânge (cu sângerare) sau a ramurilor nervoase. De exemplu, ca urmare a expunerii articulației umărului, există riscul alterării arterei brahiale circumflexe posterioare sau a nervilor - suprascapular sau axilar. [7]

Aveți grijă după procedură

După artrotomie, îngrijirea constă în așezarea articulației operate (în timpul intervenției chirurgicale pe articulația umărului sau cotului, este posibil să se utilizeze o orteză imobilizantă), tratamentul antiseptic al suturilor postoperatorii, prescrierea medicamentelor antibacteriene, antiinflamatorii, analgezice, trombolitice și decongestionante.

Durata imobilizării depinde atât de diagnosticul inițial, cât și de amploarea operației. [8]

Reabilitarea după artrotomie este un proces destul de lung, cu exerciții obligatorii de fizioterapie și diverse proceduri fizioterapeutice. Gradul în care articulația este readusă la intervalul normal de mișcare variază în funcție de starea fiecărui pacient.