Dislocarea obișnuită a umărului: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Codul ICD-10

S43.0. Luxație a articulației umărului.

Epidemiologia luxației recurente a umărului

Frecvența luxațiilor obișnuite după o luxație traumatică poate ajunge la 60%. În medie, este de 22,4%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează luxația recurentă a umărului?

Uneori, luxațiile repetate apar fără prea multă forță - este suficientă abducția și rotirea umărului spre exterior. De exemplu, balansarea brațului pentru a lovi o minge, încercarea de a arunca o piatră, punerea mâinilor la spate, îmbrăcarea hainelor, pieptănarea etc. Periodic, luxațiile umărului pot apărea în somn. Astfel de luxații sunt numite obișnuite.

Dezvoltarea luxației obișnuite a umărului poate fi facilitată de deteriorarea fasciculului vasculo-nervos, a labrumului glenoid și a fracturilor cavității glenoide a scapulei. Dar, cel mai adesea, luxația obișnuită se dezvoltă ca o complicație a luxației anterioare traumatice din cauza unor erori artificiale: neglijarea anesteziei sau inadecvarea acesteia, metode brute de reducere, imobilizare insuficientă sau absența acesteia, activitate fizică precoce. Drept urmare, țesuturile deteriorate (capsula, ligamentele și mușchii care înconjoară articulația) se vindecă prin tensiune secundară cu formarea de cicatrici persistente, apare un dezechilibru muscular. Se dezvoltă instabilitatea articulației umărului, rezultând o luxație obișnuită.

Simptome ale luxației obișnuite a umărului

Luxațiile se repetă, iar pe măsură ce frecvența lor crește, sarcina necesară pentru apariția lor scade, iar metoda de eliminare a lor devine mai simplă. Drept urmare, pacientul refuză îngrijirile medicale și elimină luxațiile singur sau cu ajutorul altora. După reducere, durerea în articulația umărului este de obicei deranjantă, care dispare în câteva ore, uneori în 1-2 zile. Am observat pacienți care au avut 500 sau mai multe luxații, care au apărut de 1-3 ori pe zi. Pacienții își auto-reduc umărul în diferite moduri: prin tracțiunea brațului sănătos pe umărul dislocat, abducția și rotația brațului dislocat, tracțiunea pe brațul dislocat, a cărui mână este prinsă între genunchii pacientului etc.

Clasificarea luxației obișnuite a umărului

Conform medicului generalist Kotelnikov, instabilitatea articulației umărului trebuie împărțită în forme compensate și decompensate, prima având trei etape: subclinică, manifestări clinice ușoare și manifestări clinice pronunțate. O astfel de gradație permite o evaluare mai subtilă a stării pacientului și, pe bază patogenetică, selectarea metodei optime de tratament chirurgical și a unui complex de terapie de reabilitare ulterioară. În special, în stadiul manifestărilor subclinice se utilizează tratamentul conservator, care, potrivit cercetătorului, previne trecerea la următoarea etapă a procesului patologic.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosticul luxației obișnuite a umărului

Anamneză

Istoric de luxație traumatică a umărului, după care luxațiile au început să reapară fără o sarcină adecvată. Studiul retrospectiv al tratamentului leziunii primare , de regulă, relevă o serie de erori majore.

Inspecție și examinare fizică

Examenul extern relevă atrofia mușchilor regiunilor deltoidiană și scapulară; configurația articulației umărului nu este modificată, dar funcțiile acesteia sunt semnificativ afectate. Există o limitare a rotației externe active a umărului atunci când acesta este abdus la 90° și antebrațul este îndoit din cauza fricii de luxație (simptom Weinstein) și a rotației pasive în aceeași poziție și din același motiv (simptom Babich). Un simptom Stepanov pozitiv este caracteristic. Se verifică în același mod ca și simptomul Weinstein, dar cu diferența că pacientul este așezat pe canapea pe spate. La rotirea umerilor, pacientul nu poate atinge suprafața pe care stă întins cu dosul palmei afectate.

O încercare de a aduce pasiv brațul la corp cu rezistență activă a pacientului pe partea afectată este ușoară, pe partea sănătoasă - nu (simptom al scăderii forței mușchiului deltoid). Ridicarea brațelor în sus și simultan devierea lor înapoi relevă o limitare a acestor mișcări pe partea afectată (simptomul „foarfecei”). Există o serie de alte semne de luxație obișnuită a umărului, descrise în detaliu în monografia lui AF Krasnov și RB Akhmedzyanov „Luxații de umăr” (1982).

Studii de laborator și instrumentale

Folosind electromiografia, se detectează o scădere a excitabilității electrice a mușchiului deltoid (simptomul lui Novotelnov).

O radiografie a articulației umărului relevă osteoporoză moderată a capului humeral. Uneori, se observă un defect deprimat pe suprafața sa posterolaterală, situat în spatele apexului tuberculului mare. Defectul este clar vizibil pe radiografia axială. Un defect similar, dar mai puțin pronunțat, poate fi detectat în zona marginii anterolaterale a cavității glenoide a scapulei.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratamentul luxației obișnuite a umărului

Tratament conservator al luxației obișnuite a umărului

Pacienții cu luxație obișnuită a umărului trebuie operați, deoarece metodele conservatoare de tratare a luxației obișnuite a umărului nu au succes.

Tratamentul chirurgical al luxației obișnuite a umărului

Există peste 300 de metode de tratament chirurgical al luxației obișnuite a umărului. Toate intervențiile pot fi împărțite în cinci grupe principale, fără a lua în considerare metodele care au doar o semnificație istorică. Prezentăm aceste grupe cu o ilustrare a fiecăreia (1-2 metode care au devenit cele mai răspândite).

Operațiile capsulei articulare sunt precursoarele intervențiilor pentru luxația obișnuită a umărului, în timpul cărora chirurgii excizează excesul de capsulă cu ondularea și sutura ulterioară.

Bankart (1923) a observat că în luxația obișnuită a umărului, marginea anteroinferioară a labrumului cartilaginos este ruptă de marginea osoasă a cavității glenoide a scapulei și a propus următoarea metodă de tratament chirurgical. Vârful procesului coracoid este secționat printr-o abordare anterioară, iar mușchii atașați de acesta sunt coborâți, deschizând articulația umărului. Apoi, marginea ruptă a labrumului cartilaginos este fixată cu suturi transosoase de mătase. Capsula articulară este suturată, formând o duplicație, peste care se suturează capetele tendonului subscapular disecat anterior. Vârful procesului coracoid al scapulei este suturat transosos, apoi se aplică suturi pe piele. Intervenția chirurgicală se finalizează cu imobilizare cu gips.

Operația Putti-Platt este o intervenție mai simplă din punct de vedere tehnic. Accesul la articulație este similar cu operația precedentă, dar disecția tendonului subscapular și a capsulei se face cu incizii necoincidentă, urmată de separarea acestor formațiuni una de cealaltă. Se aplică suturi cu rotație internă puternică a umărului, creând o duplicație a capsulei, iar în fața acesteia - o duplicație a tendonului subscapular.

În țara noastră, aceste operații nu și-au găsit o aplicare largă din cauza recidivelor: frecvența lor în primul caz variază de la 1 la 15%, iar în a doua intervenție - până la 13,6%.

Operații pentru crearea ligamentelor care fixează capul humerusului. Acest grup de operații este cel mai popular și mai numeros, cu aproximativ 110 variante. Majoritatea chirurgilor au folosit tendonul capului lung al mușchiului biceps pentru a stabiliza articulația umărului. Cu toate acestea, în metodele în care tendonul a fost tăiat la crearea ligamentului, s-a observat un număr semnificativ de rezultate nesatisfăcătoare. Cercetătorii au asociat acest lucru cu o perturbare a nutriției tendonului tăiat, degenerarea acestuia și pierderea forței.

AF Krasnov (1970) a propus o metodă de tratament chirurgical al luxației obișnuite a umărului care nu prezintă acest dezavantaj. Șanțul intertubercular este expus printr-o incizie anterioară. Tendonul capului lung al mușchiului biceps este izolat și luat pe un suport. O parte din tuberculul mare este subscăpată din interior și deviată spre exterior sub formă de valvă. Sub acesta se formează un șanț vertical cu capete ovale, în care este transferat tendonul capului lung. Valva osoasă este plasată și fixată cu suturi transosoase. Astfel, tendonul situat intraosos se contopește ulterior intim cu osul din jur și formează o aparență a ligamentului rotund al femurului, devenind una dintre componentele principale care previn luxațiile ulterioare ale umărului.

După operație, se aplică un gips timp de 4 săptămâni.

Operația a fost efectuată la peste 400 de pacienți, aceștia fiind observați timp de 25 de ani, doar 3,3% dintre ei având recidive. Un studiu retrospectiv al cauzelor recidivelor a arătat că pentru a crea ligamentul au fost folosite tendoane modificate degenerativ, subțiate, uzate, care au fost rupte în timpul traumatismelor repetate.

Pentru a evita această cauză de recidivă, AF Krasnov și AK Povelikhin (1990) au sugerat întărirea tendonului bicepsului. Acesta este implantat într-un alotendon conservat. Alogrefa este suturată la tendon pe întreaga sa lungime, iar capătul inferior este imersat în burta musculară a bicepsului, și numai după aceasta tendonul întărit este mutat sub valvă.

Operații osoase. Aceste intervenții chirurgicale implică restaurarea defectelor osoase sau crearea de artroze - opritoare osoase suplimentare, proeminențe care limitează mobilitatea capului humeral. Un exemplu convingător al unor astfel de metode este operația Eden (1917) sau varianta sa propusă de Andin (1968).

În primul caz, o autogrefă este prelevată din creasta tibială și introdusă strâns în depresiunea creată în partea anterioară a gâtului scapulei, astfel încât capătul osului transplantat să se ridice cu 1-1,5 cm deasupra cavității glenoide.

Andina a luat un transplant din aripa iliacă, i-a ascuțit capătul inferior și l-a introdus în gâtul scapulei. Capătul superior netezit iese în față și servește ca un obstacol în calea deplasării capului humerusului.

Un alt grup de operații osoase implică osteotomia rotațională subcapitală, care limitează ulterior rotația externă a umărului și reduce posibilitatea de luxație.

Dezavantajul tuturor intervențiilor chirurgicale osoase este limitarea funcției articulației umărului.

Intervențiile chirurgicale musculare implică modificarea lungimii mușchilor și corectarea dezechilibrelor musculare. Un exemplu este procedura Mangusson-Stack, care implică transferul mușchiului subscapular la tuberozitatea mare pentru a limita abducția și rotația externă a umărului. Limitarea ultimelor două mișcări cu 30-40% reduce riscul de luxație a umărului, dar recidivele apar totuși la 3,91% dintre pacienți.

În 1943, F. F. Andreev a propus următoarea operație. O parte a procesului coracoid, împreună cu mușchii atașați, este secționată. Această componentă osoasă-musculară este trecută sub tendonul mușchiului subscapular și cusută la loc. În modificarea lui Boychev, partea exterioară a mușchiului pectoral mic este, de asemenea, mutată. Recidivele în operația Andreev-Boychev au fost observate la doar 4,16% dintre pacienți.

Operațiile combinate sunt intervenții care combină metode din diferite grupuri. Cea mai faimoasă este operația lui V.T. Weinstein (1946).

Țesuturile moi și capsula articulației umărului sunt disecate printr-o incizie anterioară în proiecția șanțului intertubercular. Tendonul capului lung al bicepsului brahial este izolat și deplasat spre exterior. Umărul este rotit cât mai mult posibil până când tuberculul mic apare în rană. Mușchiul subscapular, care este atașat aici, este secționat longitudinal pe o lungime de 4-5 cm, începând de la tubercul. Apoi, fasciculul superior este traversat la tuberculul mic, iar fasciculul inferior la capătul inciziei longitudinale. Tendonul capului lung al bicepsului brahial este adus sub bontul separat al mușchiului subscapular rămas la tuberculul mic și fixat cu o sutură în formă de U, iar bontul în sine este suturat la capătul superior al mușchiului subscapular. După operație, se aplică un bandaj moale în poziția adductivă a brațului timp de 10-12 zile. Rata de recurență, conform diverșilor autori, variază de la 4,65 la 27,58%.

Același grup include operația lui Yu. M. Sverdlov (1968), dezvoltată la Institutul Central de Traumatologie și Ortopedie N.N. Priorov: tenodeza tendonului capului lung al bicepsului brahial este combinată cu crearea unui ligament autoplastic suplimentar care fixează capul humerusului. O incizie anterioară se face din procesul coracoid de-a lungul proiecției șanțului intertubercular. Tendonul izolat al capului lung al bicepsului este retras spre exterior. Se decupează o lambă cu dimensiunea de 7x2 cm cu baza în sus din tendoanele atașate procesului coracoid al mușchilor. Defectul rezultat este suturat. Lamba este cusută cu catgut sub formă de tub. Umărul este retras la 90° și rotit spre exterior cât mai mult posibil. Capsula articulară este deschisă medial din tuberculul mic. În gâtul humerusului se face o canelură longitudinală cu o daltă, ligamentul nou creat este plasat în ea și cusut la marginea exterioară a capsulei articulare, iar mai jos - la humerus. Frunza interioară a capsulei este cusută la cea exterioară.

Șanțul intertubercular se curăță, se forează multe găuri mici și în el se plasează tendonul capului lung al mușchiului biceps, care se trage în jos și se fixează cu suturi transosoase de mătase. Mai jos, tendonul supraîntins se suturează sub formă de duplicație, iar apoi rana se suturează strat cu strat. Se aplică un bandaj de gips timp de 4 săptămâni.

În prezența unui defect de amprentă al capului humeral, intervenția chirurgicală se efectuează folosind metoda lui RB Akhmedzyanov (1976) - autoplastie osoasă de tip „acoperiș de casă”.

Pentru a rezuma secțiunea despre tratamentul chirurgical al luxației obișnuite de umăr, considerăm că alegerea metodei optime este o decizie dificilă. Dificultatea constă în faptul că rezultatele, în majoritatea cazurilor, sunt evaluate pe baza datelor cercetătorului (ale cărui rezultate vor fi cu siguranță mai bune) și a unui singur test pentru recidive. Și, deși acesta este un indicator important, nu este singurul sau principalul indicator. De exemplu, operația Lange combinată - o combinație a operațiilor Zhden și Megnusson-Stack - dă doar 1,06-1,09% din recidive. Cu toate acestea, după operațiile pe oase și mușchi separat, și mai ales în combinație (metoda Lange), de foarte multe ori se dezvoltă rigiditate în articulația umărului și, în mod firesc, nu va exista nicio recidivă a luxației.

De asemenea, nesigure sunt acele intervenții care necesită (fără indicații speciale) deschiderea articulației umărului.

Nu vom infirma adevărul standard din timpul serviciului, conform căruia alegerea metodei trebuie să fie individuală în fiecare caz specific și că metoda pe care chirurgul a stăpânit-o perfect este bună. Toate acestea sunt adevărate. Dar cum se poate găsi metoda optimă într-un anumit caz? Pentru a alege o metodă acceptabilă de tratament chirurgical pentru un anumit pacient și a obține rezultate favorabile, sunt necesare următoarele condiții.

• Diagnosticul precis al patologiei articulației umărului:
  • tipul de luxație - anterioară, inferioară, posterioară;
  • există leziuni intraarticulare - ruptura labrumului cartilaginos, defect de amprentă al capului humerusului, defect al cavității glenoide a scapulei;
  • Există leziuni extraarticulare - ruptură de manșetă rotatorie?
• Metoda trebuie să fie simplă din punct de vedere tehnic, iar intervenția chirurgicală trebuie să fie blândă, cu un grad minim de traumatism, fiziologică în raport cu aparatul ligamento-capsular și muscular.
• Metoda nu ar trebui să implice crearea de restricții de mișcare în articulația umărului.
• Respectarea termenilor și a domeniului de aplicare al imobilizării.
• Tratament complex adecvat în perioada de imobilizare și după eliminarea acesteia.
• Expertiză corectă a forței de muncă.

Ni se pare că metoda operatorie utilizată de A. F. Krasnov (1970) are majoritatea avantajelor enumerate. Este simplă din punct de vedere tehnic, blândă și extrem de eficientă în ceea ce privește rezultatele pe termen lung. 35 de ani de observare și tratament chirurgical a peste 400 de pacienți au arătat că funcțiile articulației umărului au fost păstrate în toate cazurile, iar recidivele au fost de doar 3,3%.