Arsuri chimice ale ochilor

Arsurile chimice oculare variază de la minore la orbire. Majoritatea sunt accidente, mai rar rezultatul unor agresiuni. 2/1 din arsurile accidentale apar la locul de muncă, restul acasă. Arsurile alcaline sunt de două ori mai frecvente decât arsurile acide, deoarece substanțele alcaline sunt utilizate pe scară largă atât acasă, cât și în industrie. Cele mai frecvente substanțe alcaline sunt amoniacul, hidroxidul de sodiu și varul. Cei mai comuni acizi sunt acidul sulfuric, acidul sulfuric, acidul fluorhidric, acidul acetic, acidul cromic și acidul clorhidric.

Gravitatea unei arsuri chimice depinde de natura agenților chimici, de zona de acțiune pe suprafața oculară, de durata acțiunii (retenția substanței chimice pe suprafața oculară) și de efectele însoțitoare, cum ar fi acțiunea termică. Alcalii tind să pătrundă mai adânc decât acizii, care coagulează proteinele de suprafață ce formează bariera protectoare. Amoniacul și hidroxidul de sodiu provoacă leziuni grave din cauza penetrării rapide. Acidul fluorhidric, utilizat în gravare și curățarea sticlei, tinde, de asemenea, să pătrundă rapid în țesutul ocular, în timp ce efectele acidului sulfuric pot fi complicate de efectele termice și de înaltă energie provenite de la exploziile bateriilor auto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fiziopatologia arsurilor chimice ale ochilor

Leziunile oculare cauzate de expunerea severă la substanțe chimice au următorul mecanism:

• Necroza epiteliului conjunctival și cornean cu distrugerea și ocluzia vascularizației limbice. Pierderea celulelor stem limbice poate duce ulterior la mărirea conjunctivei și vascularizația corneană sau la formarea de defecte epiteliale cu ulcerație și perforație. Alte sechele tardive includ afectarea umidității suprafeței oculare, formarea de simblefaron și entropion cicatricial.
• Penetrarea mai profundă provoacă eliberarea și depunerea de glicozaminoglicani, opacifierea stromei corneene.
• Pătrunderea agentului chimic în camera anterioară provoacă leziuni ale irisului și cristalinului.
• Deteriorarea epiteliului ciliar perturbă producția de ascorbat, care este necesar pentru sinteza colagenului și regenerarea corneei.
• Se pot dezvolta hipotonie și ftizie a globului ocular.

Vindecarea epiteliului și stromei corneene:

• Epiteliul se vindecă prin migrarea celulelor epiteliale, care sunt formate din celule stem limbice.
• Are loc fagocitoza colagenului deteriorat de către keratocite și sinteza de colagen nou.

Evaluarea severității arsurilor chimice oculare

Arsurile chimice acute sunt clasificate în funcție de severitate pentru a planifica un tratament adecvat și un prognostic final. Severitatea este evaluată pe baza conservării transparenței corneene și a severității ischemiei limbice. Ulterior, se evaluează umplerea vaselor limbice profunde și superficiale.

1. Gradul I: cornee transparentă și absența ischemiei limbice (prognostic excelent).
2. Gradul II: opacitate corneană, dar cu detalii vizibile ale irisului, ischemie mai mică de 1/3 (120) din limbus (prognostic bun).
3. Gradul III: pierderea completă a epiteliului cornean, opacitate stromală care ascunde detaliile irisului, ischemie a 1/3 până la jumătate (120 până la 180) din limbus (prognostic rezervat).
4. Gradul IV: cornee complet opacă și ischemie a mai mult de jumătate (>180) din limbus (prognostic foarte slab).

Alte modificări de urmărit în timpul evaluării inițiale includ gradul de pierdere a epiteliului cornean și conjunctival, modificările irisului, starea cristalinului și presiunea intraoculară.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Primul ajutor pentru arsurile chimice ale ochilor

O arsură chimică este singura leziune oculară care necesită tratament imediat, fără a se lua un istoric medical și a se efectua un examen amănunțit. Îngrijirea de urgență include următorii pași.

1. Irigarea abundentă este necesară pentru a minimiza timpul de contact cu agentul chimic și pentru a normaliza cât mai repede posibil pH-ul din cavitatea conjunctivală. Se utilizează soluție salină (sau echivalentul acesteia) pentru irigarea ochiului timp de 15-30 de minute sau până când pH-ul este complet normalizat.
2. Trebuie efectuată o dublă eversie a pleoapelor astfel încât să se poată îndepărta orice fragment de materie rămas în fornixul conjunctival, cum ar fi varul sau cimentul.
3. Tratamentul chirurgical al zonelor necrotice ale epiteliului cornean trebuie efectuat ținând cont de reepitelizarea ulterioară.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tratament medicamentos pentru arsurile chimice ale ochilor

Leziunile moderate (gradele I-II) sunt tratate cu o cură scurtă de steroizi topici, cicloplegie și antibiotice profilactice timp de aproximativ 7 zile. Principalele obiective ale tratamentului pentru arsurile mai severe sunt reducerea inflamației, promovarea regenerării epiteliale și prevenirea ulcerației corneene.

1. Steroizii reduc inflamația și infiltrarea neutrofilelor, dar încetinesc vindecarea stromei prin reducerea sintezei de colagen și inhibarea migrării fibroblastelor. Din acest motiv, steroizii topici pot fi utili la începutul tratamentului și trebuie întrerupți după 7-10 zile, când este cel mai probabil să apară ulcerația corneană. Aceștia pot fi înlocuiți cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene care nu afectează funcția keratocitelor.
2. Acidul ascorbic modifică starea țesuturilor deteriorate și îmbunătățește vindecarea rănilor prin asigurarea sintezei colagenului matur de către fibroblastele corneene. Local, se instilează ascorbat de sodiu 10% la fiecare 2 ore, pe lângă doza sistemică de 2 g de 4 ori pe zi.
3. Acidul citric este un inhibitor puternic al activității neutrofilelor și reduce intensitatea reacției inflamatorii. Formarea unui complex extracelular de calciu cu citrați (chelacină) inhibă, de asemenea, colagenaza. Local, se instilează citrat de sodiu 10% la fiecare 2 ore, timp de 14 zile. Scopul acestui tratament este de a elimina al doilea val de fagocite, care apare de obicei la 7 zile după arsură.
4. Tetraciclinele sunt inhibitori ai colagenezei și inhibă, de asemenea, activitatea neutrofilelor, reducând reacția de ulcerație. Se utilizează atât local, cât și sistemic (de exemplu, doxiciclină 100 mg de 2 ori pe zi).

Tratamentul chirurgical al arsurilor chimice oculare

Tratamentul chirurgical precoce poate fi necesar pentru revascularizarea limbusului și restabilirea populației de celule limbice și a fornixului. Se pot efectua una sau mai multe dintre următoarele proceduri:

• Mobilizarea capsulei Tenon și suturarea acesteia la limbus pentru a restabili vascularizația limbică, ceea ce previne ulcerația corneană.
• Transplant de celule stem limbice de la celălalt ochi al pacientului (autogrefă) sau de la un donator (alogrefă) pentru a restabili epitelizarea corneană normală.
• Grefarea membranei amniotice pentru a asigura epitelizarea și a reduce fibroza.

Tratamentul chirurgical pe termen lung poate include următoarele intervenții:

• Eliminarea aderențelor conjunctivale și a simblefaronului.
• Transplant de lambouri conjunctivale sau mucoase.
• Corectarea deformărilor pleoapelor.
• Keratoplastia trebuie amânată cu cel puțin 6 luni sau mai mult pentru a asigura rezoluția maximă a reacției inflamatorii.
• Keratoproteza poate fi efectuată pe ochii cu cele mai mari leziuni, deoarece rezultatele transplantului tradițional sunt nesatisfăcătoare.