Arsuri chimice la ochi: prim ajutor și tratament

O arsură chimică la ochi este o urgență în care acizii, alcalii sau iritanții deteriorează epiteliul, structurile stromale corneene, conjunctiva și zona limbică. Arsurile alcaline reprezintă cel mai grav scenariu: acestea pătrund rapid în țesut, provocând „topirea” corneei și ischemie limbică. Acizii formează adesea o crustă de coagulare și limitează parțial penetrarea, dar arsurile concentrate (cum ar fi acidul sulfuric din baterii) provoacă, de asemenea, morbiditate severă. Irigarea continuă și în primul minut sunt cruciale. [1]

Cheia pentru salvarea vederii este irigarea imediată cu orice soluție sigură disponibilă (apă, soluție salină, soluție Ringer lactat) până la un pH de 7,0-7,2, cu eversia obligatorie a pleoapelor și îndepărtarea particulelor din fornixurile conjunctivale. Cheia nu este soluția „perfectă”, ci viteza cu care începe irigarea - fiecare minut contează. Volumul poate ajunge la 2-10 litri sau mai mult, iar durata ar trebui să fie de cel puțin 20-30 de minute, cu o verificare repetată a pH-ului la 5-10 minute după oprire. [2]

Chiar și leziunile aparent „minore” sunt pline de complicații tardive: deficit de celule stem limbice, neovascularizație, opacitate corneană persistentă și glaucom secundar. Prin urmare, algoritmul de tratament include nu doar irigarea, ci și o „fereastră de oportunitate” farmacologică (ascorbat/citrat/doxiciclină), protecția suprafeței (bandaj pentru cristalin, membrană amniotică) și o reabilitare adecvată. [3]

Acest articol acoperă sistematic codurile ICD-10/ICD-11, epidemiologia, cauzele și factorii de risc, patogeneza, simptomele, clasificările (Roper-Hall, Dua), complicațiile, algoritmii de diagnostic și tratament (inclusiv metodele moderne), prevenția, prognosticul și întrebările frecvente - bazat pe AAO/EyeWiki, StatPearls, recenzii actuale și ghiduri naționale. [4]

Cod conform ICD-10 și ICD-11

În ICD-10, leziunile oculare chimice și termice sunt clasificate în blocul T26, „Arsură și coroziune limitate la ochi și anexele sale”, cu subcategorii pentru pleoapă, cornee/sac conjunctival, distrugerea globului ocular și altele. Sufixul „coroziune” este utilizat pentru natura chimică (acid/alcali). Pentru cauze și circumstanțe externe, se adaugă coduri de factori corespunzătoare. [5]

ICD-11 utilizează o abordare clusterizată: secțiunea de bază NE00-NE0Z „Arsuri ale ochiului sau ale organelor interne”, la care se adaugă „post-coordonare” modificatori pentru adâncime, suprafață, factor cauzal (de exemplu, „substanțe corozive”), precum și clarificări anatomice (zona limbică etc.). Aceasta permite o codificare mai precisă a prezentării clinice a arsurilor chimice severe. [6]

Tabelul 1. Exemple de cod

Situaţie	ICD-10 (exemplu)	Nota	ICD-11 (exemplu)	Nota
Coroziunea corneană și a sacului conjunctival	T26.6	„Coroziune” = arsură chimică	NE00 + expansoare	Arsură chimică, adâncime/suprafață
Arsură a pleoapei/zonei perioculare	T26.0	Termic/chimic	Grad ND90+	„Suprafața exterioară, fața/pleoapa”
Distrugerea globului ocular din cauza unei arsuri	T26.2	Leziuni grave	NA06 + legătură către NE00	Traumatisme oculare + arsuri oculare

Sursa: ghidurile oficiale de navigare ICD-10/ICD-11 (OMS/ICD). [7]

Epidemiologie

Arsurile chimice oculare sunt o leziune profesională frecventă și o problemă casnică comună. În țările dezvoltate, incidența estimată este de aproximativ 51-56 de cazuri la 1.000.000 de locuitori pe an; bărbații sunt mai frecvent afectați (raport de până la 3-8:1) din cauza factorilor ocupaționali. Până la ≈2/3 din cazurile severe sunt cauzate de alcali. [8]

Copiii reprezintă un grup de risc distinct: incidența maximă apare între 1 și 2 ani, detergenții și capsulele de rufe fiind în frunte. La copii, leziunile ușoare se vindecă de obicei rapid, dar clătirea întârziată agravează semnificativ rezultatele. [9]

Noi serii retrospective (2024) confirmă faptul că protocoalele standardizate (lubrifiere frecventă fără conservanți, acoperire cu antibiotice, control precoce al inflamației) sunt asociate cu rezultate mai bune, dar severitatea leziunii de intrare rămâne un predictor cheie. [10]

Fotokeratita (arsură ultravioletă) apare la sudori, schiori/alpiniști și utilizatori de camere de bronzat; este de obicei reversibilă, dar episoadele repetate fără protecție cresc riscul de probleme cronice ale suprafeței oculare.[11]

Tabelul 2. Repere epidemiologice cheie

Indicator	Sens
Incidența arsurilor chimice	≈51-56 la 1.000.000/an
Proporția de alcali printre cele grele	≈2/3
Raportul de sexe	Bărbații mai des (până la 3-8:1)
Vârf la copii	1-2 ani
Tendinţă	Rezultatul determină severitatea și viteza cu care apare asistența [12]

Motive

Principalii agenți sunt alcalii (hidroxizi de sodiu/potasiu, amoniac, var), acizii (sulfuric, clorhidric, acetic) și iritanții (peroxid, alcooli). Alcalii sunt lipofili și penetrează rapid epiteliul, provocând necroză de „lichefiere”; acizii coagulează proteinele și „blochează” parțial penetrarea. Excepție face acidul fluorhidric, care se comportă agresiv, ca un alcaliu. [13]

Scenarii casnice: pulverizarea produselor de curățare, a substanțelor chimice de bucătărie, a capsulelor de detergent de rufe, a acidului din baterii. Industriale: construcții, substanțe chimice agricole, baterii auto, laboratoare. Purtarea lentilelor de contact în timpul expunerii agravează evoluția bolii. [14]

Greșeli clasice: încercarea de a „neutraliza” acidul cu alcali (sau invers), inițierea târzie a irigării, eșecul de a everte pleoapele și de a îndepărta particulele (de exemplu, calcarul) din fornixul conjunctival. [15]

Leziunile cauzate de razele ultraviolete (sudură, zăpadă/apă, solarii) reprezintă o categorie separată, de obicei de severitate ușoară/moderată, dar care necesită aceleași principii de ameliorare timpurie a durerii și protecție a suprafeței. [16]

Factori de risc

Severitatea este determinată de: tipul de agent (alcali > acid), concentrație/volum, timpul înainte de irigare, prezența particulelor în fornixurile conjunctivale (ciment, var) și patologiile superficiale anterioare (ochi uscat, intervenții chirurgicale). Chiar și câteva minute de întârziere cresc adâncimea leziunii. [17]

Riscuri profesionale: curățenie, construcții, fabricarea bateriilor, curățătorie chimică. Echipamentul individual de protecție și prezența spălărilor oculare de urgență sunt esențiale în acest caz. [18]

Riscuri casnice: depozitarea substanțelor chimice la îndemâna copiilor, lipsa etichetării, aerosolizarea în zone slab ventilate, amestecarea sticlelor. [19]

Factori comportamentali: neglijarea ochelarilor de protecție la sudură/șlefuire, sport fără filtru UV, tentative de automedicație cu „neutralizare”. [20]

Tabelul 3. Ce agravează o arsură chimică oculară?

Factor	De ce este periculos?
Alcali (pH > 11,5)	Distruge rapid lipidele și colagenul
Spălare întârziată	Crește adâncimea și suprafața
Particule în bolți (var)	„Hrănirea” pe termen lung a arsurii
Concentrație/volum ridicat	Mai mult substrat de reacție
Lipsa echipamentului individual de protecție/fântânilor	Începere târzie a asistenței [21]

Patogeneză

Alcalii saponifică membranele, descompun glicozaminoglicanii și activează colagenazele și metaloproteinazele, provocând necroză de „lichefiere” care se extinde adânc în stromă și până în camera anterioară. Aceasta este însoțită de ischemie limbică și pierderea celulelor stem limbice, ceea ce perturbă regenerarea epiteliului cornean. [22]

Acizii provoacă necroză coagulativă cu formarea unei cruste care limitează parțial difuzia, dar agenții foarte concentrați (acid sulfuric, HF) atacă profund și rapid. [23]

În primele 24 de ore, un deficit de ascorbat în lichidul camerei anterioare și o activitate excesivă a metaloproteinazelor sunt critice, crescând riscul de „topire” stromală și perforație. Strategiile anticolagenolitice (ascorbat/citrat/tetracicline) sunt justificate în acest caz. [24]

Radiațiile ultraviolete induc apoptoză epitelială, cu simptome maxime care apar în decurs de 6-12 ore; în majoritatea cazurilor, defectul se închide în decurs de 24-72 de ore cu terapie de susținere.[25]

Tabelul 4. Ținte patogenetice și puncte terapeutice

Ţintă	Ce se întâmplă	Cum influențăm
Metaloproteinaze	Descompunerea colagenului	Citrat de doxiciclină
Deficiență de ascorbat	Tulburare de sinteză a colagenului	Ascorbat (topic)
Ischemie limbică	Pierderea celulelor stem	Tenonoplastie/reconstrucție
Inflamaţie	Cicatrizare, neovascularizare	Tratament scurt cu steroizi sub control [26]

Simptome

Acut: durere ascuțită, „nisip”, blefarospasm, lăcrimare, fotofobie, vedere încețoșată. În arsurile alcaline severe - opacitate stromală, ischemie limbică, scăderea/pierderea vederii, creșterea presiunii intraoculare. [27]

Un al doilea vârf de durere și agravarea simptomelor pot apărea după câteva ore din cauza progresiei necrozei și inflamației. Lipsa ameliorării după 20-30 de minute de irigare este un semn de avertizare care necesită irigare continuă și examinare urgentă. [28]

Fotokeratita se caracterizează printr-o întârziere de 6-12 ore înainte de manifestarea durerii și fotofobiei, adesea bilateral; epitelizarea este de obicei finalizată în 1-3 zile cu îngrijiri adecvate. [29]

Semnale de alarmă: Durere/roșeață tot mai accentuată, cornee lăptoasă, zone de limbus palid, fără sânge (ischemie), scăderea vederii, greață/durere de cap (posibilă creștere a presiunii). [30]

Tabelul 5. Imagine după tipul de agent

Tip	Semne	Dinamica așteptată
Alcali	Opulmecare rapidă, ischemie limbică	Adesea severă, de lungă durată
Acid	Durere, crustă, penetrare limitată	Variază în concentrație
Iritanți	Arsuri, hiperemie	De obicei reversibil
Ultraviolet	Durere după 6-12 ore, bilaterală	Epitelizare 24-72 h [31]

Clasificare, forme și etape

În practică, se utilizează scala Roper-Hall (transparență corneană + ischemie limbică) și scala Dua (procentul de afectare limbică și conjunctivă) – ambele se corelează cu prognosticul și tratamentul. Scala Dua clarifică cazurile severe, „împărțind” categoria cu ischemie semnificativă în subniveluri. [32]

Stadializare: stadiul imediat (minute-ore), acut (până la 7 zile), reparativ precoce (7-21 zile), reparativ tardiv (>21 zile). Fiecare stadiu are propriile obiective: decontaminare, controlul inflamației, stimularea epitelizării, prevenirea cicatricilor/symblefaronului, reabilitare. [33]

Forme: chimice (alcaline/acide/iritante), termice (abur, flacără, metal topit) și ultraviolete (sudură, zăpadă/apă, solar). Sunt posibile leziuni combinate. [34]

Tabelul 6. Clasificări în „o singură imagine”

Scară	Criterii cheie	Ce prezice?
Roper-Hall	Transparența corneană, rata ischemiei limbice	Risc de perforație/pierdere a vederii
Dua	% din leziunile limbusului și conjunctivei (mai precis, severe)	Nevoie de reconstrucție/grefe [35]

Complicații și consecințe

Precoce: defecte epiteliale persistente, ulcere, „topire” stromală, infecție secundară, creșterea presiunii intraoculare, aderențe. Aceste evenimente necesită terapie antiinflamatorie și anticolagenolitică intensivă. [36]

Tardiv: neovascularizație/cicatrizare corneană, deficit de celule stem limbice cu conjunctivivalizare, simblefaron, entropion/ectropion, ochi uscat cronic, glaucom secundar. Sunt adesea indicate intervenții reconstructive. [37]

Leziunile cauzate de radiațiile UV se vindecă de obicei odată cu recuperarea completă, dar în cazul episoadelor frecvente fără protecție, pot apărea probleme cronice de suprafață și fotosensibilitate.[38]

Tabelul 7. Semnale de alarmă și ce trebuie făcut

Semn	Tactici
Ischemie limbică, cornee „lăptoasă”	Oftalmolog de urgență, terapie intensivă
Durere care te împiedică să deschizi ochiul	Continuați irigarea, anestezia efectuată de un medic
pH exterior 7,0-7,2 după 30 min	Continuați să clătiți, verificând la fiecare 5-10 minute.
Scăderea vederii, ↑PIO	Examinare urgentă, măsuri antiglaucomatoase [39]

Când să consultați un medic

Imediat astăzi: orice arsuri chimice, expunere la o substanță necunoscută, nestabilizarea pH-ului după 20-30 de minute de irigare, prezența particulelor (calcar), deteriorarea vederii, durere severă. Începeți irigarea înainte de orice transport. [40]

Urgent în primele 24 de ore: arsură termică, fotokeratită severă, incapacitatea de a scoate/introduce lentilele din cauza durerii, simptome de creștere a presiunii intraoculare (durere, cearcăne, greață). [41]

Copiii cu orice expunere chimică necesită un prag scăzut pentru examinarea de către un oftalmolog; detergenții de rufe provoacă leziuni conjunctivo-corneene severe.[42]

Diagnosticare

Pasul 1 - Irigarea și pH-ul. Începeți irigarea imediat (apă/NaCl/lactat Ringer), urmărind un pH de 7,0-7,2; monitorizați pH-ul la fiecare 5-10 minute, repetând până când se obține o normalizare stabilă. Urmăriți 2-10 litri și ≥30 de minute, în funcție de severitate. [43]

Pasul 2: Decontaminare mecanică. Dublă eversie a pleoapei superioare, eversie a pleoapei inferioare, „pieptănare” a fornixurilor cu aplicatoare de vată, îndepărtarea particulelor. Dacă apare durere severă, anestezicele locale trebuie administrate de către un medic fără a întrerupe irigarea. [44]

Pasul 3 - Examinare de bază. Acuitate vizuală, biomicroscopie cu fluoresceină (defecte epiteliale), evaluarea ischemiei limbice, presiune intraoculară. Clasificare conform Roper-Hall/Dua, fotografiere pentru dinamică. [45]

Pasul 4 - suplimentar, conform indicațiilor. OCT al segmentului anterior, excluderea perforației; spitalizare pentru arsuri moderate/severe, elaborarea unui plan de reconstrucție precoce (membrană amniotică, tenoplastie) și prevenirea simblefaronului. [46]

Tabelul 8. Algoritmul de mini-diagnostic

Etapă	Ce facem?	Pentru ce
Irigare la pH 7,0-7,2	Litri de soluție, ≥20-30 minute	Reduceți adâncimea daunelor
Decontaminarea bolților	Îndepărtarea particulelor	Eliminați arderea secundară
Examinare + PIO	Fluoresceină, limbus, presiune	Clasificare, plan
Documente	Fotografie, plan de control	Prognoză, angajament [47]

Diagnostic diferențial

Arsurile chimice se disting de instilațiile iritante (alcooli, parfumuri) printr-o durere/opaciozitate mai pronunțată, prezența ischemiei limbice și a defectelor epiteliale. [48]

Arsuri termice - bazate pe antecedente (abur/ulei/flacără), adesea cu arsuri ale pielii pleoapelor. Fotokeratită - bazată pe o întârziere de 6-12 ore și bilateralitate fără contact cu substanța chimică. [49]

Traumatismele penetrante, atacul acut de glaucom cu închidere a unghiului (durere, cercuri curcubeu, ↑PIO) și keratita infecțioasă sunt excluse. [50]

Tratament

În primul rând, irigați fără întârziere. Orice soluție sigură și ușor disponibilă (apă, NaCl 0,9%, lactat Ringer) este potrivită; soluțiile tampon sunt acceptabile dacă sunt ușor disponibile, dar irigarea care necesită mult timp este inevitabilă. Urmăriți un pH de 7,0-7,2; verificați la fiecare 5-10 minute și continuați dacă pH-ul „alunecă” spre partea acidă/alcalină. Arsurile alcaline severe necesită până la 10 litri sau mai mult. [51]

Tehnică și anestezie. Dublă eversie a pleoapei superioare, eversie a pleoapei inferioare, igienizarea temeinică a fornixurilor cu aplicatoare de vată; dacă medicul simte durere, se administrează 1-2 picături de anestezic local pentru a asigura tolerabilitatea irigării. Pentru irigarea fără mâini, personalul instruit poate utiliza o lentilă de irigare; nu utilizați dacă se suspectează perforație. [52]

Regim de bază pentru arsuri ușoare până la moderate. Utilizarea frecventă a lacrimilor artificiale fără conservanți, unguent antibiotic (de exemplu, eritromicină) noaptea pentru a acoperi defectele, un cicloplegic (ciclopentolat/atropină) pentru durere și spasme, o cură scurtă de steroizi topici, conform prescripției unui oftalmolog, timp de primele 3-7 zile, cu retragere treptată. Pentru fotokeratită, tratament de susținere (lacrimi artificiale, unguent noaptea, analgezice orale); epitelizarea are loc de obicei în decurs de 24-72 de ore. [53]

Terapie anticolagenolitică pentru arsuri moderate/severe. Instilații frecvente de ascorbat 10% și citrat 10% (inhibarea colagenolizei și a activității neutrofilelor), plus doxiciclină orală ca inhibitor al metaloproteinazei matriceale. Aceste măsuri reduc riscul de „topire” și perforare stromală. Ascorbatul este administrat de preferință topic pentru a atinge niveluri intraoculare terapeutice. [54]

Controlul durerii și al presiunii. Analgezice non-narcotice pe cale orală; dacă presiunea intraoculară crește, agenți antiglaucomatici topici (beta-blocante, inhibitori ai anhidrazei carbonice), evitând prostaglandinele în inflamația acută. Monitorizarea PIO este obligatorie pentru arsurile moderate/severe. [55]

Protecția suprafeței și stimularea epitelizării. O lentilă tip bandaj moale (sterilă, sub acoperire cu antibiotic) reduce durerea și accelerează epitelizarea. Pentru defecte mari sau riscul de topire, o membrană amniotică (inclusiv sistemele inelare) protejează mecanic corneea și modulează inflamația; eficacitatea este mai mare odată cu aplicarea timpurie în cazurile severe. [56]

Managementul limbicului și fornixului. Prevenirea simblefaronului (inele, „vergeturi”, instilații frecvente de lubrifiant), tenoplastie precoce în caz de ischemie limbică. În faza avansată, cu deficit de celule stem limbice – SLET/CLET/KLAL (transplanturi limbice autologe/alogene) cu imunosupresie, după cum este indicat. [57]

Strategie antimicrobiană și antiinflamatorie. Antibioticele se administrează topic ca măsură profilactică pentru defectele epiteliale; antibioticele sistemice se utilizează după indicații clinice. Steroizii topici sunt eficienți în suprimarea inflamației sterile și prevenirea cicatricilor, dar sunt prescriși de un oftalmolog și necesită o reducere strictă a dozelor din cauza riscului de epitelizare întârziată. [58]

Cazuri speciale și noi abordări. Acidul fluorhidric necesită irigare prelungită; se discută gluconatul de calciu topic (baza de dovezi este limitată). În cazurile severe cu topire - protecție adjuvantă cu colagen, „lipici”/grefă conjunctivală; în stadii ulterioare - keratoplastie lamelară/penetrantă și reabilitare cu lentile sclerale protetice (PROSE). [59]

Educație și aderență. Pacienții sunt informați în prealabil că ascorbatul/citratul sunt o problemă majoră, dar esențială pentru prognostic; dozele omise agravează prognosticul. Monitorizarea după 24-48 de ore este obligatorie, iar apoi monitorizarea se bazează pe progres. Documentarea cu fotografii ajută la menținerea terapiei și la escaladarea promptă a tratamentului. [60]

Tabelul 9. Ce ajută și ce este dăunător

Acţiune	Nu chiar	Comentariu
Irigare imediată până la pH 7,0-7,2	Da	Viteza este mai importantă decât o soluție „perfectă”
Dublă eversie a pleoapelor, curățarea fornixurilor	Da	Îndepărtarea particulelor (var/ciment)
Ascorbat 10%, citrat 10%, doxiciclină	Da	Prevenirea topirii
„Neutralizarea” substanțelor chimice acasă	Nu	Generare de căldură, daune sporite
Anestezie la domiciliu cu picături	Nu	Toxicitate epitelială, epitelizare întârziată [61]

Prevenirea

Muncă: ochelari/ecranuri de protecție cu protecție laterală, spălătoare oculare și dușuri de urgență, instruire privind regula „IRIGAȚI ACUM” și etichetare clară a reactivilor. Acest lucru reduce semnificativ frecvența și gravitatea leziunilor. [62]

Acasă: a nu se lăsa la îndemâna copiilor substanțele chimice, nu turnați în recipiente alimentare, lucrați în zone ventilate, primiți instrucțiuni de prim ajutor (nu „stingeți”, ci clătiți cu apă). [63]

Sport și timp liber: sudură - doar cu ecran protector; sporturi montane/acvatice - ochelari de protecție cu filtru UV și protecție laterală; solarii - ochelari de protecție cu blocare completă a radiațiilor UV. [64]

Tabelul 10. Prevenirea pe scenarii

Scenariu	Măsură cheie
Producție/construcții	Protecție pentru ochi + fântână de urgență
Curățenie în casă	Ochelari, mănuși, ventilație
Sudare	Antrenament cu scut/mască
Munți/apă/solar	Ochelari cu filtru UV

Prognoză

În arsurile ușoare până la moderate, dacă irigarea este începută în primele minute și adusă la un pH de 7,0-7,2, epitelizarea este de obicei completă în decurs de o săptămână, iar vederea este complet restabilită. [65]

În arsurile moderate și severe, prognosticul este prezis de gradul Roper-Hall/Dua, proporția ischemiei limbice și viteza de inițiere a terapiei. Terapia anticolagenolitică adecvată și protecția suprafeței reduc riscul de perforație și extinderea reconstrucției. [66]

Reabilitarea târzie necesită adesea intervenții etapizate (grefe limbice, apoi keratoplastie) și dispozitive optice specializate (lentile sclerale). Respectarea tratamentului este esențială pentru recuperarea funcțională. [67]

Tabelul 11. Factori prognostici

Factor	Influenţa
Timpul înainte de începerea irigării	Cu cât mai repede, cu atât sunt mai mari șansele de recuperare completă.
Proporția ischemiei limbice	Direct legat de riscul deficienței de celule stem
Transparența stromei la început	Reflectă profunzimea daunelor
Aderență (ascorbat/citrat/care)	Reduce topirea, accelerează epitelizarea

FAQ

Cât timp ar trebui să clătiți apa? Până când pH-ul ajunge la 7,0-7,2 și rămâne neutru; încercați ≥20-30 de minute și 2-10 litri; mai mult dacă este alcalin. Începeți imediat. [68]

Care soluție este cea mai bună? Cea disponibilă imediat și sigură: apă, soluție salină, lactat Ringer. Viteza este mai importantă decât alegerea. [69]

Poți „stinge” acidul cu alcali? Nu. Acest lucru va crește doar daunele termice și chimice. Este posibilă doar levigarea mecanică. [70]

Are toată lumea nevoie de steroizi? Nu. Sunt utili în primele zile ale inflamației moderate până la severe, dar ar trebui prescriși și întrerupti doar de către un oftalmolog; pentru leziunile ușoare, beneficiul lor este discutabil. [71]

De ce ascorbat/citrat/doxiciclină? Acest trio „anticolagenolitic” reduce topirea stromei și riscul de perforație. Da, pot ustura, dar este o investiție în conservarea corneei. [72]