Trombofilie: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Trombofilia - o afecțiune cronică a corpului, în care, pe o perioadă lungă de timp (luni, ani, pentru o durată de viață), există o tendință de a fie tromboză spontană, sau un cheag de sânge la proliferarea necontrolată a daunelor în afara. De obicei, termenul "trombofilie" înseamnă o stare determinată genetic, dar există stări dobândite de tendință crescută la tromboză. Prin urmare, considerăm că este rațional să împărțim trombofilia în congenital și dobândită.

Rolul principal al hemostazei este păstrarea stării lichide a sângelui în vase și crearea unui "dop" hemostatic care închide defectul vasului în timpul traumatismului sau procesului patologic, prevenind pierderea de sânge. Conectorul hemostatic nu trebuie să interfereze cu aportul de sânge la organe.

Formarea unui tromb este un proces dinamic, în care au loc trei factori principali: componentele hemostatice ale sângelui, starea peretelui vascular și dinamica fluxului sanguin (triada lui Virchow). În mod normal, componentele sunt în echilibru dinamic, ceea ce ajută la menținerea echilibrului hemostatic. Încălcarea oricărei componente a triadei Virchow poate duce la o schimbare a echilibrului hemostatic față de formarea trombilor insuficiente sau excesive. În cazul trombofiliei, de regulă, mai multe componente ale sistemului de hemostază sunt perturbate și adesea nu este posibilă izolarea tulburării de vârf.

Este imposibil să se pună egalitatea între trombofilia, tromboza și tromboembolismul, deoarece trombofilia definește doar o posibilă posibilitate care nu este neapărat realizată ca o tromboză.

Tromboza - o afecțiune patologică asociată cu o încălcare a fluxului sanguin și a ischemiei organului datorită închiderii trombului lumenului vasului. Tromboembolismul se referă la obstrucția unui vas arterial printr-un tromb format în părțile superioare ale sistemului circulator și prins într-un vas cu flux sanguin.

Dezvoltarea trombozei este o consecință a interacțiunii factorilor patogenezei trombozei. Tromboza poate fi arterială și venoasă.

Trombozele arteriale și intracardiace constau în principal din trombocite legate prin punți de fibrină, trombi albi. Trombozele arteriale în principal pristenochnye. Cei mai importanți factori în formarea unui tromb arterial sunt anomalia congenitală sau dobândită a peretelui vascular și activarea patologică a trombocitelor. Anomalia cea mai frecventă este ateroscleroza. În plus, sunt posibile tulburări congenitale ale dezvoltării vasculare, formări angiomatoase, leziuni endoteliale infecțioase, tulburări iatrogenice.

Trombozele venoase includ o cantitate semnificativă de eritrocite și fibrină; de cele mai multe ori obturează complet lumenul vasului. Mecanismul principal al formării unui tromb venoase este asociat cu o creștere a coagulării sângelui și a stazei. În copilărie, importanța majoră este reprezentată de cateterizarea venelor pentru perfuzie.

Tromboza la copii este mult mai puțin frecventă decât la adulți. În prima jumătate a vieții, frecvența episoadelor trombotice este de 5,1 la 100 000 de copii pe an, iar după 6 luni variază între 0,7 și 1,9 la 100 000 de copii pe an. Tromboza venoasă la copii este de aproximativ două ori mai frecventă decât în cazul trombozei arteriale.

Factorii patogenezei trombozei patologice sunt congenitali și dobândiți. Dintre factorii inerenți, ereditare, de obicei asociate cu schimbări determinate genetic în activitatea diferitelor proteine de hemostază sau cu o creștere a concentrației de substanțe cu activitate protrombotică, se disting de factorii congenitali.

Factorii de trombofilie asociate cu o schimbare a activității proteinelor de hemostază, la rândul lor, pot fi, de asemenea, împărțite în mai multe grupuri:

• o scădere patologică a activității anticoagulantelor;
• creșterea patologică a activității procoagulantelor;
• polimorfismul procoagulantilor, care le protejeaza impotriva inhibitorilor.

Semnificația fiecărui grup de factori nu este aceeași: dacă se dovedește rolul factorilor din prima și a doua categorie, atunci factorii din a doua categorie sunt evident mai puțin semnificativi.

În acest grup de factori se pot atribui diferite anomalii ale dezvoltării vasculare, crescând în mod semnificativ riscul de tromboză patologică, care nu poate fi atribuită ereditar.

Factorii dobândiți sunt diferiți. La copii, rareori devin singura cauză a trombozei patologice, dar deseori servesc drept "ultima paie" care duce la tromboză sau embolie. Printre factorii dobândiți la copii, locul principal este ocupat de catetere intravenoase.

Efectele ereditare de tromboză la copii:

• deficiența antitrombinei III;
• Deficitul de proteină C;
• deficiența proteninei S;
• polimorfismul genei factorului V (factor V Leiden);
• polimorfismul genei protrombină (înlocuirea cu un singur nucleotid al G20210A);
• polimorfismul receptorului plachetar al glicoproteinei IIIa;
• disfibrinogenemiya;
• giperlipoproteinemiya;
• hiperhomocisteminemia (la copii, de regulă, este ereditară);
• talasemie (tromboza post-splenectomie a venelor hepatice);
• sechestru anemie.

Factori de risc dobândiți pentru tromboza la copii:

• cateterizarea venelor, în special plasarea cateterului prelungit în venă;
• creșterea vâscozității sângelui (policitemie, pierdere de lichid cu o scădere în BCC);
• chirurgie sau traumă;
• infecție (HIV, varicelă, tromboflebită purulentă);
• boli autoimune (anticoagulante lupus, sindrom antifosfolipidic, diabet zaharat, boala Behcet etc.);
• sindrom nefrotic;
• malformații congenitale ale inimii și vaselor de sânge;
• boli oncologice;
• chimioterapie: asparaginaza (L-asparaginaza), prednisolon;
• boli hepatice;
• numirea concentratului de proteine C.

Factorii, al căror rol în dezvoltarea trombozei este neclar:

• nivel ridicat de activitate a factorilor de coagulare VIII, XI, XII, factor von Willebrand, inhibitor al activatorului de plasminogen;
• deficiența factorilor XII, cofactorul heparină II, plasminogenul, activatorii de plasminogen, trombomodulina.

Factorul important, considerat cu risc de tromboză patologică, este vârsta pacientului. La copii, riscul de tromboză este mai mare în perioada neonatală. Se crede că, la nou-nascuti un risc de trombogenezei crescut datorită activității fibrinolitice scăzute de anticoagulante naturale (antitrombina III, S și proteinele C (III, IIC) și activitatea relativ ridicată a factorului VIII și factorul von Willebrand. Probabil corect să vorbim de echilibru mai puțin hemostatic rezistență, care este conectat cu concentrația relativ scăzută a multor proteine hemostatice, care conduce la ameliorarea tulburărilor trombotice sau hemoragice.

Riscul complicațiilor trombotice la copiii prematuri sau cu întârzierea creșterii intrauterine crește.

Pentru apariția trombozei în copilărie necesită interacțiunea unui număr de factori. Cu un factor de risc izolat, de regulă, trombozele se manifestă la vârsta adultă. Cu toate acestea, la pacienții cu deficiență severă de ATIII, IIC și ns, este posibilă apariția unor efecte minime spontane sau provocate de tromboză la o vârstă fragedă.

Printre factorii de risc dobândiți pentru tromboză în primul rând la copiii de toate vârstele se numără cateterizarea venelor centrale. Acest factor este prezent la 90% dintre copiii cu tromboză la vârsta de până la un an și la 66% dintre copiii cu tromboză pe parcursul anului. În plus, copiii cu tromboză extinsă datorită cateterizării venelor centrale prezintă un risc grav de complicații pe termen lung, inclusiv sindromul post-trombotic. În cele mai multe cazuri, trombozele asociate cu instalarea cateterelor apar în sistemul inferior vena cava și în inimă. Sistemul inferior vena cava poate suferi atunci când cateterul este introdus în vena ombilicală.

Diagnosticul de laborator al trombofiliei

Analizele de laborator pentru a detecta factorii patogeni de tromboză trebuie să aibă loc imediat după diagnostic înainte de începerea tratamentului. Suita de testare recomandat cuprinde: aPTT, timpul de protrombină, fibrinogen, factori de coagulare din sânge V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, studiul rezistenței la IIC activat, activitatea ATIII, IIC, ns, plasminogenul, D-dimerii, liză timp cheag euglobulină, testele pentru detectarea lupus anticoagulant - testul cu venin Russell viperă, fosfolipide teste de neutralizare sau plachete, factori de activitate de cercetare în diluții succesive ale plasmei, testele mixte pentru a determina natura inhibitorului. Se determină activitatea și prezența antigenului activator de plasminogen și a inhibitorului activator-1 a plasminogenului. Este necesar să se determine nivelul de homocisteină din sânge, precum și polimorfismul genetic al factorului V Leiden, protrombina reductaza methyltetrahydrofolate (singure nucleotide de substituție G20210A).

Tratamentul trombofiliei și trombozei la copii

În prezent, problema tratării copiilor nu este bine înțeleasă. Este posibil ca, pentru copiii mai mari, abordările la tratamentul trombozei, acceptate la adulți, să fie acceptabile. Cu toate acestea, există date care sugerează o diferență în răspunsurile adulților și copiilor (în special până la vârsta de 6 luni) față de tratamentul anticoagulant și trombolitic. Elementele de vârstă ale stării sistemului hemostatic trebuie luate în considerare la prescrierea tratamentului.

Principala tactică a gestionării copiilor cu tromboză este de a prescrie în prima etapă a tratamentului cu heparină trecerea ulterioară la utilizarea anticoagulanților indirecți pe termen lung. Recomandă un minim de 3 luni după terminarea factorilor de patogeneză a trombozei pentru a menține tratamentul de întreținere cu anticoagulante. În prezența netyazholyh factori ereditari trombofilie efect anticoagulant trebuie să fie prelungit până la 6 luni, în timp ce continuă risc major de reapariție a trombozei anticoagulantelor indirecte pot fi folosite de ani de zile.

Cerere de substituție SZII sau proteină C concentrate (IIC), AT III pot fi efectuate pentru tratarea episoadelor trombotice asociate cu deficit sever IIC, ns, AT III, pentru profilaxia trombozei, dacă tratamentul invaziv necesar sau prin aderarea la factori de risc trombotic suplimentari (de exemplu, infecție) , în special la copii mici. La nou-născuți și sugari tineri anticoagulant și tratamentul trombolitic pot fi ineficiente din cauza nivelului scăzut de vârstă AT III și plasminogen. În acest caz, este indicată perfuzarea SZII.

În tratamentul trombolitic al trombozelor arteriale și venoase, se folosește cu succes un activator recombinant de plasminogen tisular (alteplază). Este eficient și relativ sigur să se utilizeze la copii o combinație de prourokinază și heparină sodică (heparină).

Alte anticoagulante sunt analogi sintetici ai hirudinului blocând situsurile active ale trombinei, inclusiv cele asociate cu fibrinogenul. Nu afectați APTT și nu se leagă la trombocite, rareori cauzează complicații hemoragice. Există date privind utilizarea eficientă a acestora la copii.

Ancrod - previne formarea legăturilor încrucișate de fibrină și facilitează clivajul acestuia cu plasmină. Sa dovedit în trombocitopenia indusă de heparină, cu tromboză. Eficacitatea medicamentului la copii în tratamentul trombofiliei nu a fost încă investigată.