Hernia diafragmatică

Hernie hiatala (hernie diafragmatica) - o boala cronica recidivanta a sistemului digestiv, asociat cu o schimbare prin deschiderea esofagian al diafragmei în cavitatea toracică (posterior mediastin) esofag abdominal, cardia, partea superioară a stomacului, și, uneori, intestinale bucle. Este o proeminență a stomacului prin deschiderea esofagiană a diafragmei. Majoritatea herniilor sunt asimptomatice, dar progresia refluxului de acid poate determina simptome de boală de reflux gastroesofagian (GERD). Diagnosticul este stabilit prin fluoroscopie cu o scurgere de bariu. Tratamentul simptomatic dacă sunt prezente semne de GERD.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Hernia hiatală (hernia diafragmatică) este o boală foarte frecventă. Apare la 0,5% din populația adultă totală, iar la 50% dintre pacienți aceasta nu produce nici o manifestare clinică și, prin urmare, nu este diagnosticată.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Cauze hernia diafragmatică

Cauza herniei diafragmatice este necunoscuta, dar se crede ca o hernie hiatala poate aparea datorita intinderii ligamentelor fasciale dintre esofag si deschiderea diafragmei (deschiderea diafragmei prin care trece esofagul). Cu o hernie glisantă a deschiderii esofagiene a diafragmei, cel mai frecvent tip este ieșirea de la joncțiunea gastroesofagiană și o parte a stomacului deasupra diafragmei. Cu hernia paraezofagiană a deschiderii esofagiene a diafragmei, joncțiunea gastroesofagiană este în poziție normală, dar o parte din stomac este adiacentă la esofag. Herniile pot, de asemenea, să iasă prin alte defecte ale diafragmei.

Hernia diafragmatică înclinată este comună și diagnosticată la întâmplare în timpul unei examinări cu raze X în mai mult de 40% din populație. Prin urmare, relația dintre hernie și simptome este neclară. Deși majoritatea pacienților cu GERD au un anumit procent de hernie hiatus, mai puțin de 50% dintre pacienții cu hernie hiatală suferă de GERD.

Patogeneza

După cum știți, esofagul trece prin deschiderea esofagiană a diafragmei, înainte de a intra în zona cardiacă a stomacului. Deschiderea esofagiană a diafragmei și a esofagului este legată de o membrană foarte subțire a țesutului conjunctiv, care separă ermetic cavitatea abdominală de piept. Presiunea în cavitatea abdominală este mai mare decât în piept, astfel că, în anumite condiții suplimentare, această membrană se întinde și partea abdominală a esofagului cu o parte a părții cardiace a stomacului se poate mișca în cavitatea toracică, formând o hernie diafragmatică.

În dezvoltarea unei hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei (hernia diafragmatică), trei grupuri de factori joacă un rol crucial:

• slăbiciune a structurilor țesutului conjunctiv care întăresc esofagul în deschiderea diafragmei;
• creșterea presiunii abdominale;
• tracțiunea esofagului în dischinezie a tractului digestiv și a bolilor esofagului.

Slăbiciune a structurilor țesutului conjunctiv care întăresc esofagul în deschiderea diafragmei

Slăbiciunea aparatului ligament și a țesutului cu orificiu esofagian se dezvoltă odată cu creșterea vârstei persoanei datorită proceselor involutive, prin urmare hernia orificiului esofagian (hernia diafragmatică) se observă în special la pacienții cu vârsta peste 60 de ani. În structurile țesutului conjunctiv care întăresc esofagul în diafragma, apar modificări distrofice, pierd elasticitatea, atrofia. Aceeași situație se poate întâmpla și la persoanele netratați, astenizați, precum și la persoanele cu slăbiciune congenitală a structurilor țesutului conjunctiv (de exemplu, flatfoot, sindromul Marfan etc.).

Datorită proceselor involutive distrofice în aparatul și țesuturile ligamentoase ale deschiderii esofagiene a diafragmei, apare o expansiune semnificativă și se formează "porți herniale", prin care esofagul abdominal sau partea adiacentă a stomacului pot pătrunde în cavitatea toracică.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Creșterea presiunii intra-abdominale

Creșterea presiunii abdominale joacă un rol imens în dezvoltarea herniilor diafragmatice și poate fi, în unele cazuri, considerată cauza imediată a bolii. Presiunea intra-abdominală ridicată contribuie la slăbiciunea aparatului ligament, la deschiderea esofagiană a diafragmei și la pătrunderea esofagului abdominal prin inelul hernial în cavitatea toracică.

Creșterea presiunii intraabdominal observată cu flatulență pronunțată, sarcina, vărsături pernicioasă, tuse puternică și persistentă (boli pulmonare cronice nespecifice), ascită, prezența unor tumori mari abdominale, cu un obiect ascuțit și continuu mușchii de tensiune ale peretelui abdominal anterior, obezitate severă.

Dintre aceste motive, tusea persistentă joacă un rol deosebit de important. Se știe că la 50% dintre pacienții cu bronșită obstructivă cronică este detectată o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Tracțiunea esofagului cu dischinezie a tractului digestiv și a bolilor esofagului

Diskinezia tractului digestiv, în particular, esofagul este larg răspândită în rândul populației. Atunci când dischinezia hipermotorică a esofagului, contracțiile sale longitudinale determină tracțiunea (tragerea în sus) a esofagului în sus și pot contribui astfel la dezvoltarea unei hernițe a deschiderii esofagiene a diafragmei, în special dacă țesuturile sale sunt slabe. Bolile funcționale ale esofagului (dischinezia) sunt observate foarte des cu ulcer gastric și 12 ulcer duodenal, colecistită cronică, pancreatită cronică și alte boli ale sistemului digestiv. Este posibil, prin urmare, la bolile menționate să se observe herniile deschiderii esofagiene a diafragmei.

Sunt cunoscute triada Kasten (hernie a orificiului esofagian al diafragmei, colecistita cronica, ulcerul duodenal) si triada lui Saynt (hernie a orificiului esofagian al diafragmei, colecistita cronica, diverticulul de colon).

Mecanismul de tracțiune al herniei hiatale este stabilit în astfel de boli ale esofagului, atat chimic si ulcer esofagian termic, ulcer esofagian peptic, esofagita de reflux si altele. Astfel, există o scurtare a esofagului, ca urmare a cicatrice-inflamatorii și de tracțiune în sus ( „tragere“ în cavitatea toracică).

În procesul de dezvoltare a herniilor orificiului esofagian al diafragmei, se observă o secvență de penetrare în cavitatea toracică a diferitelor părți ale esofagului și stomacului - mai întâi esofagul abdominal, apoi cardia și apoi partea superioară a stomacului. În stadiile inițiale, hernia deschiderii esofagiene a diafragmei este alunecoasă (temporară), adică tranziția părții abdominale a esofagului în cavitatea toracică se produce periodic, ca regulă, în momentul unei creșteri puternice a presiunii intra-abdominale. De regulă, deplasarea esofagului abdominal în cavitatea toracică contribuie la dezvoltarea slăbiciunii sfincterului esofagian inferior și, prin urmare, la refluxul gastroesofagian și la esofagita de reflux.

Simptome hernia diafragmatică

La majoritatea pacienților, hernia hiatală glisantă este asimptomatică, dar pot apărea dureri în piept și alte semne de reflux. Hernia parazofagiană a orificiului esofagian al diafragmei este, în general, asimptomatică, dar, spre deosebire de hernia glisantă a orificiului esofagian al diafragmei, aceasta poate fi restrânsă și complicată de strangulare. Ascunse sau masivă hemoragie gastro - intestinală poate complica orice tip de hernie.

În 50% din cazuri, hernia diafragmatică poate apărea latent sau cu simptome foarte mici și pur și simplu se dovedește a fi o constatare accidentală în timpul examinării cu raze X sau endoscopice a esofagului și a stomacului. Destul de des (în 30-35% dintre pacienți) aritmii cardiace (extrasistole, tahicardie paroxistică) sau durere în zona inimii (cardiogie non-coronariană), care cauzează erori de diagnostic și tratament nereușit de către un cardiolog, ajung în prim plan în imaginea clinică.

Cele mai caracteristice simptome clinice ale herniei diafragmatice sunt următoarele.

[26]

Durerea

Cel mai adesea, durerea este localizată în regiunea epigastrică și se extinde de-a lungul esofagului, mai puține ori există o iradiere a durerii în zona spatelui și a regiunii interscapulare. Uneori există o durere de șold, ceea ce duce la un diagnostic eronat de pancreatită.

La aproximativ 15-20% dintre pacienți, durerea este localizată în regiunea inimii și este luată pentru angina pectorală sau chiar pentru infarctul miocardic. De asemenea, trebuie remarcat faptul că o combinație de hernie diafragmatică și boală arterială coronariană este posibilă, mai ales că hernia diafragmatică apare mai des la vârste înaintate, care este, de asemenea, caracterizată prin boală coronariană.

Foarte importantă în diagnosticul diferențial al durerii care apare din hernia diafragmatică este luarea în considerare a următoarelor circumstanțe:

• durerea apare cel mai adesea după masă, în special abundentă, în timpul efortului fizic, ridicării greutății, tusei, flatulenței, într-o poziție orizontală;
• durerea dispare sau scade după râs, vărsături, după o respirație adâncă, mergând în poziție verticală și luând alcalii, apă;
• durerile sunt rareori extrem de puternice; cel mai adesea ele sunt moderate, plictisitoare
• dureri mai rău atunci când îndoiți înainte.

Originea durerii în hernia diafragmatică se datorează următoarelor mecanisme principale:

• comprimarea terminațiilor nervoase și vasculare ale cardiei și fundului stomacului în regiunea deschiderii esofagiene a diafragmei atunci când acestea pătrund în cavitatea toracică;
• agresivitatea acido-peptică a conținutului gastric și duodenal;
• întinderea pereților esofagului cu reflux gastroesofagian;
• dischinezia hipermotorică a esofagului, dezvoltarea cardiospasmului;
• în unele cazuri se dezvoltă pilororospasmul.

În cazul adăugării de complicații, natura durerii în timpul herniei diafragmatice se schimbă. De exemplu, în timpul dezvoltării solariului, durerile epigastrice devin încăpățânate, intense, devin arzătoare în natură, se intensifică cu presiune pe zona de proiecție a plexului solar, slăbesc în poziția cotului și când se îndoaie în față. Dupa ce a mancat o schimbare semnificativa a durerii nu are loc. Odată cu dezvoltarea perivisceritei, durerile devin plictisitoare, dureroase, constante, sunt localizate înaltă în epigastru și procesul xifoid al sternului.

Când un sac hernial este strangulat în inelul hernial, durerea intensă persistentă din spatele sternului este caracteristică, uneori furnicătoare, care emite radiații în regiunea interscapulară.

[27], [28], [29]

Insuficiență cardiacă, reflux gastroesofagian, esofagită de reflux

În hernia diafragmatică, boala de reflux gastroesofagian se dezvoltă în mod natural.

Acest grup include următoarele simptome ale herniei diafragmatice:

• gâturile conținutul acid gastric, adesea cu un amestec de bilă, care creează un gust de amărăciune în gură. Este posibilă explozia aerului. Belchingul apare imediat după masă și este adesea foarte pronunțat. Potrivit lui V. X. Vasilenko și A. L. Grebeneva (1978), severitatea erupției depinde de tipul și hernia diafragmatică. Cu o hernie fixă cardiofundală, rănirea este foarte pronunțată. Cu hernie diafragmatică cardiofundală fixată sau fixă, erupția este mai puțin pronunțată;
• regurgitarea (regurgitare) - apare după mâncare, de obicei în poziție orizontală, adesea noaptea ("un simptom al unei perne umede"). Cel mai adesea, regurgitarea apare cu alimentele administrate recent sau cu conținut gastric acid. Uneori volumul masei regurgitate este destul de mare și poate duce la apariția pneumoniei de aspirație. Burpingul este cel mai caracteristic pentru hernia diafragmatică cardiofundală și cardiacă. Regurgitarea datorată contracțiilor esofagului, care nu este precedată de greață. Uneori conținutul regurgitat este mestecat și înghițit din nou;
• disfagie - dificultate la trecerea alimentelor prin esofag. Disfagia nu este un simptom permanent, poate să apară și să dispară. Caracteristica herniilor diafragmatice este aceea că disfagia este observată cel mai adesea atunci când consumă alimente lichide sau semilichide și este declanșată de aportul de apă prea caldă sau prea rece, alimente grabite sau factori psiho-traumatici. Hrana solidă trece printr-o esofagă mai bine (disfagia paradoxală a lui Lichtenstern). Dacă disfagia devine permanentă și își pierde caracterul "paradoxal", ar trebui să se facă un diagnostic diferențial cu cancerul esofagian și să se suspecteze complicații suspecte ale herniei diafragmatice (încarcerarea herniilor, dezvoltarea ulcerului peptic al esofagului, strictura esofagiană);
• dureri în piept la înghițirea alimentelor - apare în cazul în care hernia diafragmatică este complicată de esofagită de reflux; ca esofagită, dureri scade;
• Pirozisul este unul dintre cele mai frecvente simptome ale herniei diafragmatice, în special herniile axiale. Arsurile la stomac sunt observate după masă, într-o poziție orizontală și, în special, se întâmplă adesea noaptea. La mulți pacienți, arsurile la stomac sunt foarte pronunțate și pot deveni principalele simptome ale herniei diafragmatice;
• sughiț - poate apărea la 3-4% dintre pacienții cu hernie diafragmatică, în principal în herniile axiale. O caracteristică caracteristică a sughițului este durata acestuia (câteva ore, iar în cele mai grave cazuri - chiar și câteva zile) și dependența de consumul de alimente. Originea sughițelor se explică prin iritarea nervului frenic cu un sac hernial și prin inflamația diafragmei (diafragmatita);
• arsură și durere la nivelul limbii - un simptom rar cu hernie diafragmatică, poate fi cauzată de aruncarea conținutului gastric sau duodenal în cavitatea bucală și uneori chiar în laringe (un fel de "arsură peptică" a limbii și a laringelui). Acest fenomen provoacă apariția durerii în limba și deseori răgușeală;
• combinația frecventă de hernie diafragmatică cu patologia organelor respiratorii - traheobronchită, bronșită obstructivă, atacuri de astm bronșic, pneumonie de aspirație (sindromul bronho-esofagian). Dintre aceste manifestări, aspirația conținutului gastric în tractul respirator este deosebit de importantă. De regulă, aceasta se observă noaptea, în timpul somnului, dacă, puțin înainte de culcare, pacientul a băut abundent. Există un atac al tusei persistente, adesea însoțit de sufocare și durere în spatele sternului.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Studiu obiectiv al pacientului

La locul stomacului cu bulele de aer din cavitatea toracică, acesta poate fi detectat cu un sunet timbrat de percuție în spațiul paravertebral din stânga.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Sindromul anemic

Este recomandabil să evidențiem acest sindrom ca fiind cel mai important din tabloul clinic, deoarece acesta se prezintă adeseori în prim plan și maschează manifestările rămase ale herniei diafragmatice. De regulă, anemia este asociată cu hemoragii ascunse repetate din partea esofagului și a stomacului inferior, cauzate de esofagită de reflux, gastrită erozivă și, uneori, ulcer peptic al esofagului inferior. Anemia este deficit de fier și se manifestă prin toate simptomele sale caracteristice . Cele mai semnificative semne clinice ale anemiei cu deficit de fier sunt: slăbiciune, amețeli, întunecare a ochilor, piele palidă și mucoase vizibile, sindrom sideropenie (piele uscată, modificări trofice ale unghiilor, pervertibilitate gust, miros)., scăderea nivelului de hemoglobină și a globulelor roșii din sânge, scăderea numărului de culori.

[47], [48]

Formulare

Clasificarea unificată a herniei hiatale (hernia diafragmatică) nu există. Cele mai relevante sunt următoarele:

[49]

Clasificarea bazată pe trăsături anatomice

Se disting următoarele trei opțiuni:

1. Glisantă (hernia axială, axială). Se caracterizează prin faptul că partea abdominală a esofagului, a cardiei și a fundului stomacului poate intra liber în cavitatea toracică prin deschiderea esofagiană extinsă a diafragmei și poate reveni la cavitatea abdominală (când se schimbă poziția pacientului).
2. Hernia parazofagiană. În această variantă, partea terminală a esofagului și a cardiei rămâne sub diafragmă, dar o parte din fundul stomacului penetrează cavitatea toracică și se află lângă esofagul toracic (paraezofagian).
3. Hernie mixtă. La opțiunea mixtă de hernie diafragmatică se observă o combinație de hernie axială și parazofagiană.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Clasificarea depinde de volumul de penetrare a stomacului în cavitatea toracică

Bazele acestei clasificări sunt manifestările radiologice ale bolii. Există trei grade de hernie diafragmatică.

• Hernia diafragmatică I grad - în cavitatea toracică (deasupra diafragmei) este esofagul abdominal, iar Cardia - la nivelul diafragmei, stomacul este ridicat și direct adiacent diafragmei.
• O hernie diafragmatică de gradul II - partea abdominală a esofagului este localizată în cavitatea toracică și direct în zona deschiderii esofagiene a diafragmei este deja o parte a stomacului.
• Hernia diafragmatică gradul III - deasupra diafragmei sunt esofagul abdominal, cardia și o parte a stomacului (fundul și corpul și, în cazuri grave, chiar antrumul).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63],

Clasificarea clinică

A. Tipul de hernie

• fixă sau nefixată (pentru hernia axială și parazofagiană);
• axo-esofagian, cardio-fundal, subtotal și gastric total;
• paraesofagian (fundal, antral);
• esofag congenital scurt cu "stomac în piept" (anomalie de dezvoltare);
• herniile de alt tip (enteric, omental, etc.).

B. Complicațiile herniilor diafragmatice

1. Refuzul esofagitei
   1. caracteristici morfologice - catarale, erozive, ulcerative
   2. ulcerul peptic al esofagului
   3. stenoza cicatriciană inflamatorie și / sau scurtarea esofagului (scurtarea dobândită a esofagului), gradul de severitate
2. Sângerări esofagiene (esofagiene-gastrice) acute sau cronice
3. Prolaps retrograda a mucoasei gastrice în esofag
4. Invazarea esofagului în partea hernială
5. Perforarea esofagului
6. Angina pectorală
7. Încălcarea unei hernii (cu hernie parazofagiană)

B. Cauza presupusa a herniei diafragmatice

Diskinezia tractului digestiv, creșterea presiunii intra-abdominale, slăbirea în funcție de vârstă a structurilor țesutului conjunctiv etc. Mecanismul herniei: pulsiune, tracțiune, mixtă.

G. Bolile concomitente

D. Severitatea esofagitei de reflux

• Forma ușoară: severitatea slabă a simptomelor, uneori absența acesteia (în acest caz, prezența esofagitei este constatată pe baza datelor radiografice ale esofagului, esofagoscopiei și biopsiei vizate).
• Seriozitatea medie: simptomele bolii sunt exprimate în mod clar, există o agravare a bunăstării generale și o scădere a capacității de lucru.
• Severe: simptome severe de esofagită și adăugarea de complicații - în special structuri peptice și scurtarea cicatriciană a esofagului.

[64], [65], [66]

Complicații și consecințe

• Gastrita cronică și ulcerele din partea hernială a stomacului se dezvoltă cu o hernie diafragmatică de lungă durată. Simptomele acestor complicații, desigur, sunt mascate de manifestările herniei în sine. În cele din urmă, diagnosticul este verificat utilizând gastroscopia și fluoroscopia esofagului și a stomacului. Sindromul Kay este cunoscut - hernia deschiderii esofagiene a diafragmei, gastrită și ulcer în acea parte a stomacului, care se află în cavitatea toracică.
• Sângerări și anemie. Sângerarea gastrică severă se observă la 12-18%, ascunsă - în 22-23% din cazuri. Cauza sângerării este ulcerul peptic, eroziunea esofagului și a stomacului. Scăderea cronică ascunsă a sângelui duce la dezvoltarea de cele mai multe ori anemie cu deficit de fier. Mai puțin probabil să se dezvolte în ₁₂ anemie -scarce din cauza atrofierii fundusul stomacului și a produselor de terminare gastromukoproteina.
• Strângerea herniilor de hiatus este cea mai gravă complicație. Imaginea clinică a încălcării herniei diafragmatice prezintă următoarele simptome:
  • dureri colicioase severe în epigastru și hipocondriu stâng (dureri oarecum diminuate în poziția de pe partea stângă);
  • greață, vărsături cu sânge;
  • dificultăți de respirație, cianoză, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale;
  • înfundarea părții inferioare a toracelui, lăsând-o la respirație;
  • un sunet în cutie sau o tympanită și o slăbire sau o respirație ascuțită în plămânul inferior de pe partea afectată; zgomotul peristalticii intestinale este uneori determinat;
  • radiografic, este posibil să se detecteze o deplasare a mediastinului într-o direcție sănătoasă.

Atunci când hernia de parazofag este strangulată, sindromul Borri se dezvoltă - un tonambanic de sunet în timpul percuției spațiului paravertebral din stânga la nivelul vertebrelor toracice, scurtarea respirației, disfagia și contrastul întârziat în timpul trecerii prin esofag.

• Esofagita de reflux este o complicație naturală și frecventă a herniei diafragmatice.

Complicațiile rămase ale herniei diafragmatice - prolaps retrograd al mucoasei gastrice în esofag, invaginația esofagului în partea hernială sunt rareori observate și sunt diagnosticate prin fluoroscopie și endoscopie a esofagului și a stomacului.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Diagnostice hernia diafragmatică

Diagnosticul se bazează pe utilizarea metodelor instrumentale, a metodelor de examinare clinică a pacientului și diagnosticul diferențial al acestei boli.

Diagnosticul cu raze X pentru hernia diafragmatică

Mare hernia diafragmatică fixă are următoarele semne radiografice caracteristice:

• înainte de a primi o masă contrastantă în mediastinul posterior, se determină acumularea de gaze, care este înconjurată de o bandă îngustă a peretelui sacului hernial;
• după administrarea sulfatului de bariu, se determină umplerea părții stomacului care a căzut în cavitatea toracică;
• localizarea deschiderii esofagiene a diafragmei formează "crestături" pe contururile stomacului.

O hernie diafragmatică axială mică este detectată în principal în poziția orizontală a pacientului pe abdomen. Simptomele sale principale sunt:

• localizarea înaltă a sfincterului esofagian superior (locul de trecere a părții tubulare a esofagului în ampulă);
• localizarea cardiei deasupra deschiderii esofagiene a diafragmei; prezența mai multor falduri convoluate ale mucoasei gastrice în formația epifiscială (pliurile esofagiene sunt mai restrânse și numărul lor este mai mic);
• umplerea herniului axial cu contrastul esofagian.

Herniile diafragmatice parazofagice au următoarele caracteristici:

• esofagul este bine umplut cu o masă contrastantă, atunci contrastul trece prin hernie și ajunge la cardia, care se află la sau sub nivelul deschiderii esofagului;
• Suspensia de bariu din stomac intră în hernia (o parte a stomacului), adică de la cavitatea abdominală până la piept, este clar vizibilă în poziția verticală și în special - orizontală a pacientului;
• la violarea herniei para-isofagice fundus, vezica gazului din mediastin crește brusc, la nivelul fundalului apare un nivel orizontal al conținutului lichid al herniei.

[74], [75], [76], [77]

FEGDS

Când esofagoscopia este determinată de eșecul cardiacă, cavitatea herniilor este clar vizibilă, un semn al herniei diafragmatice este de asemenea o scădere a distanței față de incisivii frontali până la cardia (mai mică de 39-41 cm).

Membrana mucoasă a esofagului, de obicei inflamată, poate fi erodată, ulcer peptic.

[78], [79], [80], [81]

Studiu de motilitate esofagian

Axa hernia diafragmatică caracterizată prin extinderea zonei inferioare de presiune înaltă deasupra diafragmei; zona de presiune inferioară este deplasată proximal de deschiderea esofagiană a diafragmei. Localizarea deschiderii esofagiene a diafragmei este stabilită de fenomenul reversiunii valurilor respiratorii, prin schimbarea direcției vârfurilor dinților respiratori de la pozitiv la negativ (V. X. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1978).

Herniile cardiofundale și subtotal-gastrice de dimensiuni mari au două zone de presiune crescută: prima este când balonul trece prin deschiderea esofagiană a diafragmei; a doua corespunde locului sfincterului inferior esofagian, care este deplasat proximal.

[82], [83]

Diagnostic diferentiat

Hernia diafragmatică este diferențiată de toate afecțiunile sistemului digestiv, manifestată prin durere în epigastru și în spatele sternului, arsuri la stomac, râgâi, vărsături, disfagie. Astfel, hernia diafragmatică trebuie diferențiată de gastrita cronică, boala ulcerului peptic, pancreatita cronică, bolile intestinului gros, bolile inflamatorii ale tractului biliar. În același timp, este necesar să se analizeze cu atenție simptomele acestor boli (prezentate în capitolele relevante) și să se producă FGDS și fluoroscopia gastrică, care aproape întotdeauna ne permit să diagnosticăm sau să excludem cu încredere hernia diafragmatică.

Uneori, hernia diafragmatică este necesară pentru a se diferenția cu relaxarea sau paralizia diafragmei (boala lui Petit). Când diafragma se relaxează, rezistența acesteia scade, iar organele abdominale sunt deplasate în cavitatea toracică, dar spre deosebire de hernia diafragmatică, acestea sunt situate nu mai sus, ci sub diafragmă.

Relaxarea diafragmei este congenitală și dobândită, dreaptă și stângă, parțială și completă. Cu hernia diafragmatică, este de obicei necesar să se diferențieze relaxarea domului stâng al diafragmei. În același timp, stomacul și intestinul gros (unghiul splenic, uneori o parte a colonului transversal) se mișcă în sus, iar stomacul se deformează semnificativ, se îndoaie, asemănătoare cu un stomac în cascadă.

Principalele simptome ale relaxării cuplului stâng al diafragmei sunt următoarele:

• senzație de greutate în epigastru după masă;
• disfagie;
• râgâială;
• greață, uneori vărsături;
• arsuri la stomac;
• palpitații și dificultăți de respirație;
• tuse uscată;
• Examenul cu raze X determină o creștere persistentă a nivelului domului stâng al diafragmei. Atunci când respirația diafragmă domul stâng efectuează ca mișcare normală (inspiratorie omise, creșteri expirator) și mișcarea paradoxală (culcat pe inhalare, expirația este omisă), dar amplitudinea mișcării este limitată;
• se observă întunecarea câmpului inferior al plămânului stâng și deplasarea umbrei inimii spre dreapta;
• balonul de gaz al stomacului și flexia splenică a intestinului gros, deși deplasate în cavitatea toracică, sunt situate sub diafragmă.

Destul de des, hernie diafragmatică diferențiate cu ischemie boală de inimă cal (prezența de durere toracică, aritmii cardiace). Caracteristici distinctive caracteristice sindromului de colon iritabil (spre deosebire de hernie diafragmatica) sunt apariția durerii la o înălțime de sarcină fizică sau emoțională, iradiere dureri frecvente în brațul stâng, umărul stâng, modificări ECG ischemice. Pentru dureri în piept din cauza hernie diafragmatica, caracterizata prin aparitia ei într - o poziție orizontală, ameliorarea durerii într - o poziție verticală și după primirea alcalii, prezența pirozis exprimate, postprandial, fără modificări ischemice pe electrocardiogramă. Cu toate acestea, nu trebuie să uităm că posibila combinație de CHD și hernie diafragmatică, hernie diafragmatică, și care poate provoca boala arterelor coronare exacerbare.

[84], [85],

Tratament hernia diafragmatică

Derularea asimptomatică a herniei de alunecare a deschiderii esofagiene a diafragmei (hernia diafragmatică) nu necesită nici o terapie specifică. Pacienții cu GERD concomitent au nevoie de tratament. Herniile parazofagale ale esofagului necesită tratament chirurgical din cauza riscului de încălcare.