Diafragmă

Diafragma (diafragmă, sm. phrenicus) este o despărțitură musculo-tendinoasă mobilă între cavitățile toracică și abdominală. Diafragma are o formă de cupolă datorită poziției organelor interne și diferenței de presiune din cavitățile toracică și abdominală. Partea convexă a diafragmei este îndreptată în cavitatea toracică, partea concavă este îndreptată în jos, în cavitatea abdominală. Diafragma este principalul mușchi respirator și cel mai important organ al presei abdominale. Fasciculele musculare ale diafragmei sunt situate de-a lungul periferiei, au originea tendinoasă sau musculară pe partea osoasă a coastelor inferioare sau pe cartilajele costale care înconjoară deschiderea inferioară a toracelui, pe suprafața posterioară a sternului și a vertebrelor lombare. Convergând în sus, spre mijlocul diafragmei, fasciculele musculare trec în centrul tendonului (centrum tendineum). În funcție de origine, se disting părțile lombară, costală și sternală ale diafragmei. Fasciculele musculare ale părții lombare (pars lumbalis) a diafragmei își au originea pe suprafața anterioară a vertebrelor lombare, formând crura dreaptă și stângă (crus dextrum et crus snistrum), precum și pe ligamentele arcuate mediale și laterale. Ligamentul arcuat medial (lig. arcuatum mediale) este întins peste mușchiul psoas major între suprafața laterală a primei vertebre lombare și vârful procesului transvers al celei de-a doua vertebre lombare. Ligamentul arcuat lateral (lig. arcuatum laterale) trece transversal în față de-a lungul mușchiului pătrat al coloanei lombare și leagă vârful procesului transvers al celei de-a unsprezecea vertebre lombare cu coasta a 12-a.

Crusa dreaptă a părții lombare a diafragmei este mai dezvoltată și începe pe suprafața anterioară a corpurilor vertebrelor lombare 1-4. Crusa stângă își are originea pe primele trei vertebre lombare. Crura dreaptă și stângă a diafragmei sunt împletite inferior cu ligamentul longitudinal anterior al coloanei vertebrale. Superior, fasciculele musculare ale acestor crure se încrucișează în fața corpului primei vertebre lombare, limitând deschiderea aortică (hiatus aorticus). Aorta și canalul toracic (limfatic) trec prin această deschidere. Marginile deschiderii aortice a diafragmei sunt limitate de fascicule de fibre fibroase - acesta este ligamentul arcuat median (lig. arcuatum medianum). Când fasciculele musculare ale crurei diafragmei se contractă, acest ligament protejează aorta de compresie. Deasupra și la stânga deschiderii aortice, fasciculele musculare ale crurei drepte și stângi a diafragmei se încrucișează din nou și apoi diverg din nou, formând deschiderea esofagiană (hidtus esophageus). Prin această deschidere, esofagul trece din cavitatea toracică în cavitatea abdominală împreună cu nervii vagi. Între fasciculele musculare ale crurei drepte și stângi a diafragmei trec trunchiul simpatic corespunzător, nervii splanhnici mari și mici, precum și vena azygos (în dreapta) și vena hemiazygos (în stânga).

Pe fiecare parte, între părțile lombare și costale ale diafragmei, există o zonă triunghiulară lipsită de fibre musculare - așa-numitul triunghi lombocostal. Aici, cavitatea abdominală este separată de cavitatea toracică doar prin plăci subțiri ale fasciei intraabdominale și intratoracice și membranelor seroase (peritoneu și pleură). În interiorul acestui triunghi se pot forma hernii diafragmatice.

Partea costală (pars costalis) a diafragmei începe pe suprafața interioară a celor șase sau șapte coaste inferioare, cu fascicule musculare separate care sunt încastrate între dinții mușchiului transvers abdominal.

Partea sternală (pars sternalis) a diafragmei este cea mai îngustă și mai slabă, începând de pe suprafața posterioară a sternului.

Între stern și părțile costale ale diafragmei există și zone triunghiulare - triunghiuri sternocostale, unde, așa cum s-a menționat, fascia toracică și cavitatea abdominală sunt separate una de cealaltă doar de fascia intratoracică și intraabdominală și de membranele seroase (pleura și peritoneul). Aici se pot forma și hernii diafragmatice.

În centrul tendinos al diafragmei din dreapta există o deschidere a venei cave inferioare (foramen venae cavae), prin care această venă trece din cavitatea abdominală în cavitatea toracică.

Funcția diafragmei: atunci când diafragma se contractă, cupola acesteia se aplatizează, ceea ce duce la o mărire a cavității toracice și o micșorare a cavității abdominale. Când se contractă simultan cu mușchii abdominali, diafragma ajută la creșterea presiunii intraabdominale.

Inervația diafragmei: nervul frenic (CIII-CV).

Alimentarea cu sânge a diafragmei: arterele frenice superioare și inferioare, arterele intercostale posterioare (inferioare).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Boli ale diafragmei

Lezarea diafragmei poate apărea în cazul rănilor penetrante la nivelul toracelui și abdomenului și în cazul traumatismelor închise, în principal prin transport sau catatraumatisme (cădere de la înălțime). Pe fondul acestei leziuni, lezarea diafragmei nu este întotdeauna determinată clinic, dar în toate cazurile de leziuni la nivelul toracelui și abdomenului, diafragma trebuie examinată fără excepție și trebuie reținut că în 90-95% din cazurile de traumatisme închise, cupola stângă este lezată.

Cea mai frecventă patologie a diafragmei este hernia. Prin localizare, există hernii ale cupolei diafragmei și ale orificiului esofagian. Herniile fisurii trunchiului simpatic, ale venei cave inferioare, ale orificiului nervului intercostal sunt extrem de rare, dar nu prezintă semne clinice și sunt mai des o constatare operatorie. După origine, herniile sunt împărțite în congenitale și dobândite, cu ruptură nedepistată. Manifestările clinice depind de dimensiunea orificiului herniar și de țesuturile care ies prin acesta în cavitatea toracică. Cu dimensiuni mici și prolaps doar al epiploonului, pot să nu existe manifestări clinice ale herniei. Cele mai acute sunt herniile strangulate ale cupolei diafragmei (herniile orificiului esofagian nu sunt niciodată strangulate): un atac brusc de durere ascuțită în epigastru și piept, pot apărea chiar și șoc dureros, palpitații, dificultăți de respirație, vărsături, cu strangulare a intestinului - semne de obstrucție intestinală.

Herniile glisante ale cupolei diafragmei, cel mai adesea de origine traumatică, dar se pot forma și cu subdezvoltarea diafragmei cu localizare în zona triunghiului costalombar, de obicei în stânga (hernia Bogdalek), sunt însoțite de două sindroame: gastrointestinal și cardiorespirator sau o combinație a acestora. Sindromul gastrointestinal se manifestă prin durere în epigastru și hipocondru (de obicei în stânga), piept, care iradiază în sus - spre gât, braț, sub omoplat, emaciere, vărsături, uneori cu amestec de sânge, disfagie paradoxală (alimentele solide trec liber, iar lichidul este reținut cu vărsături ulterioare). Cu prolapsul în cavitatea toracică a stomacului, poate apărea sângerări gastrice. Sindromul cardiorespirator se manifestă prin cianoză, dificultăți de respirație, palpitații, care se intensifică după masă, efort fizic, când se află într-o poziție aplecată. În timpul unui examen fizic al toracelui, pot apărea modificări ale sunetului de percuție (timpanită sau matitate), slăbire sau absență a respirației în lobii inferiori, zgomote intestinale etc.

Herniile diafragmatice sunt însoțite de durere și arsuri în epigastru și în spatele sternului, arsuri la stomac, eructații, regurgitare și uneori disfagie. Simptomele se intensifică după masă, în poziție orizontală și la aplecarea corpului. Se poate dezvolta sindromul Sen: o combinație de hernie a esofagului, colelitiază și diverticulită a colonului. Rareori, poate apărea relaxarea diafragmei: congenitală, cauzată de subdezvoltarea mușchilor și dobândită, formată în timpul proceselor inflamatorii din diafragmă, leziuni ale nervului frenic. Însoțită de durere în epigastru și hipocondru, dificultăți de respirație, atacuri de palpitații, senzație de greutate după masă, eructații, greață, constipație, slăbiciune. Pacienții au adesea pneumonie recurentă a lobilor inferiori.

Complexul de examinare trebuie să includă: radiografia plămânilor și abdomenului, conform indicațiilor, un studiu cu contrast al stomacului și intestinelor cu suspensie de bariu și pneumoperitoneu (cu atenție, cu un set gata preparat pentru puncția cavității pleurale sau toracenteză), laparoscopie sau toracoscopie cu pneumotorax artificial, FGDS. Scopul studiului nu este doar de a stabili patologia diafragmei, ci și de a efectua diagnosticul diferențial cu tumorile esofagiene, tumorile și chisturile din ficat, splină.

Tactică: tratamentul este chirurgical, examinarea este complexă, prin urmare pacientul trebuie internat în secția toracică, mai rar în secția de chirurgie abdominală.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]