Anevrismul arterei populare

Diagnosticul de anevrism al arterei poplite înseamnă o dilatare focală a acestui vas - o expansiune anormală a peretelui său (sub formă de proeminență), ceea ce duce la o creștere a lumenului în raport cu diametrul normal de nu mai puțin de 150%.

Aceasta este o boală a sistemului circulator, din care fac parte arterele, iar conform ICD-10 codul său este I72.4 (Anevrismul și stratificarea arterelor extremităților inferioare).

Epidemiologie

Anevrismul arterei poplitee este considerat o boală rară, iar frecvența sa este estimată la populație la 0,1–1%. Cu toate acestea, printre  anevrismele arterelor periferice,  este cea mai frecventă: reprezintă 70-85% din anevrismele extremităților inferioare. [1]

După cum arată statisticile clinice, prevalența acestei patologii crește odată cu vârsta, ajungând la un număr maxim de cazuri după 60-70 de ani. Principalii pacienți (95-97%) sunt bărbați (cel mai probabil datorită predispoziției lor la ateroscleroză). [2]

Prezența anevrismului arterei poplitee în 7-20% din cazuri (conform altor surse, în 40-50%) este asociată cu anevrismul la alte vase. În special, la persoanele cu  anevrism aortic abdominal,  incidența anevrismelor arterei poplite este cu 28% mai mare decât la populația generală.

În plus, la 42% dintre pacienți (conform altor date, la 50–70%) sunt observate anevrisme popliteale contralaterale (bilaterale). [3]

Cauze anevrisme ale arterei poplitee

Artera popliteală (Arteria poplitea) - o continuare directă a arterei femurale superficiale (Arteria femoralis) - trece între capetele mediale și laterale ale mușchiului gambei (în spatele mușchiului popliteal) și furnizează sânge țesuturilor extremității inferioare distale. Trecând prin fosa popliteală, vasele mai mici se ramifică din arteră până în zona articulației genunchiului, formând anastomoze care alimentează articulația cu sânge. Mai departe, sub articulația genunchiului, există bifurcația arterei poplitee cu divizare în artera tibială anterioară (Arteria tibialis anterioară) și trunchiul tibial-peroneal sau tibial-fibular (Truncus tibiofibularis).

Până în prezent, nu sunt cunoscute cauzele exacte ale anevrismelor, inclusiv anevrismele arterei poplitee. Cercetătorii sugerează că cauza poate fi defecte genetice sau dobândite ale mediei (Tunica media) - membrana mijlocie a vaselor arteriale, precum și procese inflamatorii, în special, arterita inflamatorie. Poate că tendința acestei artere la dilatarea focală este asociată cu tensiunile pereților vasului în timpul flexiei-extensiei articulației genunchiului.

Dar majoritatea experților consideră că ateroscleroza este cauza anevrismului popliteal în 90% din cazuri  . [4],  [5], [6]

Factori de risc

Factorii de risc modificabili includ: dislipidemia (nivelul crescut al colesterolului și trigliceridele din sânge), care este asociat cu ateroscleroza, precum și cu hipertensiunea arterială, patologiile țesutului conjunctiv (cum ar fi sindromul Marfan și sindromul Ehler-Danlos), fumatul, diabetul și leziunile. [7]

Factorii de risc nemodifiați includ bătrânețea, sexul masculin, rasa caucaziană și istoricul familial al bolii anevrismale.

Trebuie să se țină seama de prezența unui anevrism în istoria familiei, ceea ce poate fi o dovadă indirectă a unei mutații a genei elastinei sau a proteinelor aferente necesare formării și menținerii fibrelor elastice care afectează proprietățile mecanice ale pereților arteriali.

Formarea unui anevrism fals [8]este  [9]cauzată de o accidentare repetată a peretelui arterial cu un vârf al osteocondromului în timpul flexiunii și extensiei genunchiului. Această traumă recurentă duce la abraziunea cronică a arterei popliteale și la defectul aventuros urmat de pseudo-anevrism. [10]. [11]

Tratamentul unui anevrism fals al articulației popliteale implică îndepărtarea chirurgicală a exostozei [12]și refacerea axei vasculare. Unii autori sugerează îndepărtarea profilactică a exostozelor localizate pe axa vasculară pentru a preveni apariția unor astfel de accidente, în timp ce alții sugerează că îndepărtarea chirurgicală este indicată în cazul unei modificări maligne sau când axa vasculară este afectată.[13]

Patogeneza

Artera popliteală este o arteră de distribuție extraorganică de tip muscular; În mod normal, diametrul său variază de la 0,7 la 1,5 cm, dar este diferit pe toată lungimea vasului. Iar diametrul mediu al suprafeței mărită în majoritatea cazurilor atinge 3-4 cm, deși nu sunt excluse dilatații mai semnificative - până la anevrisme gigantice.[14]

Adevărata patogeneză a anevrismului arterei poplitee nu este cunoscută și este asociată cu mai mulți factori.

Tot mai multe studii confirmă relația dintre patogeneza anevrismelor și modificările structurii peretelui vascular și a proprietăților sale biomecanice. Acestea din urmă depind direct de componentele matricei extracelulare a peretelui arterei, în special, de fibre de elastină și colagen, care (împreună cu țesutul muscular neted) formează membrana mijlocie a arterei (stratul mijlociu al peretelui său) - media (Tunica media).

Proteina dominantă a matricei extracelulare a mediului este elastina matură - o proteină de țesut conjunctiv hidrofob organizată structural sub formă de plăci, care au și celule musculare netede (situate în inele concentrice) și fibre de colagen. Datorită elastinei, pereții vaselor de sânge pot fi întinși reversibil, iar rezistența peretelui vascular este asigurată de fibrele de colagen.

Procesul de formare a pereților vaselor de sânge, inclusiv elastogeneza - transformarea proteinei monomerice tropoelastină solubilă (produsă de fibro și condroblaste, celule musculare netede și endoteliu), are loc în timpul dezvoltării embrionare, iar structura lor este constantă pe parcursul vieții.

Dar în același timp, odată cu vârsta sau datorită efectelor patologice, structura fibrelor elastice se poate schimba (datorită distrugerii și fragmentării). În plus, procesele inflamatorii induc sinteza tropoelastinei, care la adulți nu este capabilă să se transforme în elastină. Toate acestea afectează biomecanica arterelor în direcția reducerii elasticității și elasticității pereților acestora.

În ceea ce privește hipertensiunea arterială și ateroscleroza, presiunea crescută determină întinderea pereților arterei care trece prin fosa popliteală. Iar depunerea colesterolului pe intima peretelui vascular creează zone de îngustare a arterei, ceea ce duce la turbulența locală a fluxului sanguin, care crește presiunea asupra secțiunii celei mai apropiate a vasului și duce la o scădere a grosimii peretelui său și la o modificare a structurii stratului medial.

Simptome anevrisme ale arterei poplitee

Primele semne ale unui anevrism popliteal, care în stadiul inițial este aproape asimptomatic la aproape jumătate dintre pacienți, se manifestă prin prezența unei mase pulsatorii palpabile în fosa popliteală.

Manifestările clinice ale anevrismelor includ: rupturi (5,3%); tromboză venoasă profundă (5,3%); compresia nervului sciatic (1,3%); ischemia picioarelor (68,4%) și formațiuni pulsatorii asimptomatice 15 (19,7%). [15]

Conform unui studiu din 2003, anevrismele arterei poplite mici au fost asociate cu o incidență mai mare de tromboză, simptome clinice și ocluzie distală. [16]

Pe măsură ce procesul patologic progresează, se observă parestezie la nivelul piciorului și dureri sub genunchi, care sunt rezultatul compresiunii nervului peroneal și tibial. De asemenea, durerea poate apărea la nivelul pielii părții mediane a piciorului inferior, gleznei sau piciorului.

Datorită compresiunii venei poplite, țesuturile moi ale membrului inferior se umflă. Și cu o îngustare progresivă a lumenului Arteria poplitea, asociată cu formarea unui cheag de sânge, apare un simptom precum claudicarea intermitentă.

În cazurile de tromboză acută a anevrismului, durerea se intensifică și devine mai ascuțită, pielea de pe picior devine palidă (din cauza ischemiei), degetele de la picior devin mai reci și devin cianotice (se dezvoltă cianoza lor).

Formulare

Anevrismul arterial sub genunchi poate afecta un membre sau ambele și, respectiv, va fi diagnosticat ca pe una sau două fețe.

În formă se face distincția între astfel de tipuri de anevrisme ale arterei poplitee, cum ar fi forma fusului și saccular (sub forma unui sac). Majoritatea anevrismelor arterei poplitee sunt în formă de fus, iar cele bilaterale reprezintă până la o treime din cazuri.

Complicații și consecințe

Anevrismele arterei poplitee determină tromboză (formarea cheagurilor de sânge) și embolizare (mutarea fragmentelor de cheag în vase mai mici) - cu un risc ridicat de pierdere a membrelor. Și acestea sunt principalele consecințe și complicații ale acestora.

Conform unor rapoarte, tromboza sacului anevrismic apare în 25-50% din cazuri, ceea ce provoacă ischemie a țesuturilor membrelor cu o frecvență de pierdere a membrelor de la 20% la 60% și mortalitate de până la 12%. [17]La 6–25% dintre pacienții cu anevrism arterial poplite este detectată o embolie distală care conduce la ocluzie vasculară.[18]

În fiecare al patrulea caz de tromboembolism, este nevoie de amputația membrului afectat.

În 3-5% din cazuri se observă o ruptură a anevrismului arterei poplite. Aneurismele popliteale de obicei sfâșie în spațiul popliteal, limitate de mușchi și tendoane. Principalele simptome sunt durerea și umflarea.[19]

Diagnostice anevrisme ale arterei poplitee

Imagistica este critică în diagnosticarea anevrismului arterei poplite.

Diagnosticul instrumental folosește:

• angiografie standard cu contrast;
• ultrasonografie bidimensională sau  scanare duplex a arterelor extremităților inferioare ;

Metodele cu ultrasunete sunt foarte eficiente în screeningul formațiunilor dureroase ale spațiului popliteal. Aceste metode diferențiază ușor chisturile poplitee de tromboflebite și, în plus, permit o evaluare consecventă, fără disconfort pentru pacient. [20]

• Angiografie CT sau MR.

Fluxul de sânge arterial periferic este examinat utilizând dopplerografia cu ultrasunete a vaselor extremităților inferioare.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial ține seama de prezența pacienților cu simptome similare:

• boala aventură chistică - peria membranei exterioare a peretelui arterei popliteale (sau chistul lui Baker);
• inflamația ganglionului popliteal;
• varice ale venei popliteale;
• chist adventitia (membrana externa a peretelui) arterei poplitee,
• sindrom de încălcare a arterei poplitee distopice (sindrom "capcană").

Tratament anevrisme ale arterei poplitee

Aneurismele asimptomatice (dimensiuni de până la 2 cm) sunt monitorizate sub supravegherea ecografiei duplex și se realizează tratamentul conservator al bolilor care sunt implicate în dezvoltarea anevrismului.

Mai multe detalii:

• Tratamentul aterosclerozei
• Tratamentul ridicat al colesterolului
• Angiopatie a membrelor

Recent, dacă operația nu pune pacientul la risc ridicat, chirurgii vasculari recomandă eliminarea chiar și a anevrismelor asimptomatice din cauza complicațiilor frecvente care apar chiar și cu dimensiuni mici ale anevrismului.

Mulți medici folosesc un diametru de 2 cm cu sau fără tromboză ca o indicație pentru chirurgia profilactică, așa cum rezultă din recomandările din 2005 ale Colegiului American de Cardiologie / Asociației Americane de Cardiologie pentru boala arterei periferice. [21] Cu anevrisme asimptomatice care depășesc 4-5 cm, este necesară intervenția chirurgicală, deoarece acestea pot provoca ischemie acută a extremităților, secundară datorită încovoierii vaselor.

Dacă sunt prezente simptome, este necesar tratament chirurgical: fie prin intervenție chirurgicală deschisă, fie prin transplant de stent endovascular.

• Abord chirurgical deschis

Cu o operație deschisă, se efectuează ligaturarea (ligatura) arterei poplitee deasupra genunchiului și de sub anevrism - cu excluderea acestei secțiuni din fluxul sanguin și apoi reconstrucția (revascularizarea) prin instalarea unui transplant autolog din vena safenă a pacientului sau o proteză artificială a vasului. [22]

Chirurgia de by-pass chirurgical este considerată standardul de aur pentru tratamentul anevrismului arterei poplitee (PAA), în special la pacienții tineri. [23]Vena safena mare (GSV) este materialul ideal, iar grefele protetice sunt o alternativă de încredere la GSV pentru chirurgia de bypass chirurgical.

• Abordare endovasculară

Recent, metodele endovasculare au câștigat popularitate în reconstrucția arterei poplitee ca alternativă la o abordare chirurgicală deschisă. Acest lucru este obținut prin excizia sacului anevrismic cu implantarea grefei de stent. Studii recente arată că stentarea arterei poplitee este un tratament alternativ sigur pentru anevrismul popliteal, în special la pacienții cu risc ridicat. Beneficiile tehnicii endovasculare includ o ședere mai scurtă în spital și un timp de intervenție mai scurt comparativ cu operația deschisă. Dezavantajele includ rate mai mari de tromboză la grefa de 30 de zile (9% în grupul de tratament endovascular față de 2% în grupul de tratament chirurgical deschis) și rate mai mari de reintervenție de 30 de zile (9% în grupul de tratament endovascular față de 4% în grupul de tratament chirurgical deschis) ). [24]

Tromboza acută este tratată cu heparină (administrată intravenos și prin perfuzie continuă). Și cu ischemie amenințătoare, ei apelează la trombectomie, urmată de șanțarea arterei poplitee.

Conform Studiului Național Suedez din 2007, incidența pierderii membrelor în 1 an de la operație a fost de aproximativ 8,8%; 12,0% pentru simptomatice și 1,8% pentru anevrisme asimptomatice (P <0,001). Factorii de risc pentru amputație au fost: prezența simptomelor, tromboză sau embolie anterioară, tratament de urgență, o vârstă mai veche de 70 de ani, proteze grefate și absența trombolizei preoperatorii în ischemia acută. Rata de amputație a scăzut în timp (P = 0,003). Pasabilitatea primară după 1 an, 5 ani și 10 ani a fost de 84%, respectiv 60% și 51%. Supraviețuirea generală a fost de 91,4% pentru un an și 70,0% de 5 ani. [25]

Profilaxie

Nu au fost dezvoltate măsuri specifice pentru prevenirea dezvoltării anevrismelor, dar este important pentru vasele sănătoase: renunțați la fumat, pierdeți în greutate, controlați tensiunea arterială ridicată, colesterolul și zahărul din sânge, precum și mâncați corect și vă deplasați mai mult.

Diagnosticul precoce al anevrismului arterei poplite și a tratamentului chirurgical înainte de embolie, tromboză și ruptură sunt necesare pentru a preveni complicații formidabile. [26]

Prognoză

Identificarea la timp a anevrismului arterei poplitee și tratamentul acestuia oferă un prognostic favorabil. Absența tratamentului crește riscul de complicații cu 30-50% timp de 3-5 ani.

Rezultatul cel mai nefavorabil este amputația membrului - cu ruptură de anevrism.