Reacțiile elevilor

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Reflex luminos

Reflexul luminos este mediat de fotoreceptorii retinieni și de 4 neuroni.

1. Primul neuron (senzorial) conectează fiecare retină la ambele nuclee de miez pretectal la nivelul coliculului superior. Impulsurile care apar în retina temporală sunt efectuate de fibre neîmbătrânite (cale optică ipsilaterală), care se termină în miezul ipsilateral și retinal.
2. Al doilea neuron (intercalat) conectează fiecare nucleu pretext la ambele nuclee Edinger-Weslphal. Un stimulent luminos monocular determină o constricție simetrică bilaterală a elevului. Deteriorarea neuronilor intercalari provoacă disocierea reacțiilor la lumină și distanțe apropiate în neurosifilis și insalom.
3. Al treilea neuron (motor preganglionic) conectează miezul Edinger-Westphal cu nodul ciliar. Fibrele parasimpatice intră ca parte a nervului oculomotor și intră în ramura inferioară ajunge la nodul ciliar.
4. Cel de-al patrulea neuron (motor postganglionic) părăsește nodul ciliar și, trecând prin nervii ciliarieni scurți, inervază sfincterul elevului. Nodul ciliar este situat în conul muscular, în spatele ochiului. Diferite fibre trec prin nodul ciliar, dar numai parasympaticul formează o sinapsă în el.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Reflexul de reflexie

Reflexul de aproximare (sinkinesia, nu reflexul adevărat) este activat când privim dintr-un obiect îndepărtat la unul apropiat. Include cazare, convergență și mioză. Viziunea nu este necesară pentru reflexul spre aproximare și nu există condiții clinice în care reflexul luminos este prezent, dar reflexul apropierii este absent. În ciuda faptului că căile finale pentru reflexul care se apropie și reflexul luminos sunt identice (de exemplu, nervul oculomotor, nodul ciliar, nervii ciliarieni scurți), centrul reflexului de apropiere nu este bine înțeles. Sunt posibile două influențe subnucleare: lobii frontali și occipitali. Centrul central al creierului reflexului la aproximație este probabil situat ventral decât nucleul pretectal, motiv pentru care leziunile de compresie, cum ar fi pinealomii, afectează preferențial neuronii dorsali intercalați ai reflexului luminos, economisind fibrele ventrale până la ultima.

[13], [14], [15], [16]

Inervația simpatică a elevilor

Inervația simpatică include 3 neuroni:

1. Neuronul din prima ordine (centrală) începe în hipotalamusul posterior și coboară, fără cruce, de-a lungul brainstemului până când acesta se termină la centrul cilio-spinal Budge în substanța intermediară laterală a măduvei spinării între C8 și T2.
2. Neuronul de ordinul doi (preganglionic) merge de la centrul ciliospial la nodul superior al colului uterin. În drum, este strâns legată de pleura apicală, unde poate fi afectată de carcinom bronhogenic (tumora Pancoasl) sau în timpul intervenției chirurgicale pe gât.
3. Un neuron de ordinul trei (postganglionic) se ridică de-a lungul arterei carotide interne înainte de a intra în sinapsa cavernoasă, unde se conectează la ramura oculară a nervului trigeminal. Fibrele simpatice intră în corpul ciliar și în dilatatorul pupilei prin nervul nazocilar și prin nervii ciliari.

[17], [18], [19]

Afecțiuni pupilerale afective

Afectare pupilară absolută aferentă

Defecțiunea pupilară absolută aferentă (pupila amarotică) este cauzată de o leziune completă a nervului optic și se caracterizează prin următoarele:

• Ochiul de pe partea afectată este orb. Ambii elevi sunt de aceeași mărime. În timpul stimulării luminoase a ochiului afectat, nici elevul nu răspunde, dar atunci când stimulează un ochi normal, ambii elevi reacționează normal. Reflexul de aproximare este normal pentru ambii ochi.

Defectul aferent pupilar aferent relativ

Un defect pupilar aferent relativ (pupilul lui Marcus Gunn) este cauzat de deteriorarea incompletă a nervului optic sau deteriorarea gravă a retinei, dar nu este cauzată de cataractă densă. Manifestările clinice sunt similare cu elevul amaurotic, dar mai ușoare. Astfel, elevii reacționează lent la stimularea ochiului pacientului, iar cel normal este viu. Distincțiile dintre reacțiile pupilare ale ambilor ochi sunt evidențiate prin testul "oscilației lanternei", în care sursa de lumină este transferată de la un ochi la altul și înapoi, stimulând secvențial fiecare ochi. În primul rând, stimulați ochiul normal, determinând constricția ambilor elevi. Când lumina este transferată la un ochi inflamat, ambii elevi se extind în loc să se îngusteze. Această dilatare paradoxală a elevilor ca răspuns la iluminare se datorează faptului că expansiunea cauzată de respingerea luminii de la ochiul normal depășește îngustarea cauzată de stimularea ochiului inflamat.

În cazul leziunilor aferente (senzoriale) elevi au aceeași dimensiune. Anisocoria (dimensiunea inegală a elevului) este rezultatul unei leziuni a mușchilor eferenți (motori), a irisului sau a pupilei.

[20], [21], [22], [23],

Disocierea reflexelor pupilare la lumină și distanțe scurte

Reflexul la lumină este absent sau plicticos, dar reacția la aproximare este normală.

Cauzele disocierii reflexului pupilar în lumină și distanțe scurte

O față

• afecțiune defectuoasă
• cățea Adie
• herpes zoster oftalmicus
• aberantă regenerare n. Oculomotorius

Cu două fețe

• neurosifilis
• diabetul de tip 1
• distrofie miotonică
• dorsal sindromul cerebral mijlociu Parinaud
• amiloidoză familială
• zncefalit
• alcoolismul cronic

Simptome

• Ptoza moderată (de obicei 1-2 mm) ca urmare a slăbiciunii musculare a lui Muller.
• Cresterea lenta a pleoapei inferioare din cauza slabiciunii muschilor tarsali inferiori.
• Mioz datorită acțiunii nestingherite a sfincterului elevului, cu apariția anisocoriei, care crește în lumină scăzută, pe măsură ce elevul lui Hörner nu se extinde, ca unul asociat.
• Reacția normală la lumină și aproximare,
• Reducerea transpirației este ipsilaterală, dar numai dacă leziunea este mai mică decât nodul cervical superior, deoarece fibrele care inervază pielea feței merg de-a lungul arterei cervicale exterioare.
• Hirochromia hipocromă (irisul unei culori diferite - elevul lui Horner este mai ușor) este vizibil dacă leziunea este congenitală sau există de mult timp.
• Elevul se extinde încet.
• Simptome mai puțin importante: hiperactivitatea cazării, hipotonia ochiului și hiperemia conjunctivală.

[24],

Zrăciok Argyll Robertson

Se numește neurosifilă și se caracterizează prin următoarele:

• Manifestările sunt de obicei bilaterale, dar asimetrice.
• Elevii sunt mici, în formă neregulată.
• Disocierea reacțiilor la lumină și aproximare.
• Elevii sunt foarte greu de extins.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Bitch Adie

Elevul Adie (tonic) este cauzat de denervarea postganglionică a sfincterului pupilei și a mușchiului ciliar, posibil datorită unei infecții virale. De obicei apare la tineri și unilateral în 80% din cazuri.

Simptome

• A crescut și elevul.
• Reflexul la lumină este absent sau letargic și este combinat cu mișcări asemănătoare viermei de la marginea pupilului, vizibile într-o lampă cu fantă.
• La apropierea obiectului, elevul răspunde încet, iar expansiunea ulterioară este, de asemenea, lentă.
• Cazarea poate avea o tonicitate similară. Astfel, după fixarea pe un obiect apropiat, timpul de reorientare pe un obiect îndepărtat (relaxarea mușchiului ciliar) crește.
• După o lungă perioadă de timp, elevul poate deveni mic ("micul Adie vechi").

Concomitent în unele cazuri sunt slăbirea reflexelor de tendon adânc (sindromul Holmes-Adie) și disfuncția autonomă.

Teste farmacologice. În cazul în care mecholil 2,5% sau pilocarpină 0,125% este instilat în ambii ochi, elevul normal nu se va îngusta, iar pupilele afectate se vor îngusta datorită hipersensibilității la denervare. Unii oameni cu diabet zaharat pot avea de asemenea această reacție, iar la cei sănătoși, atât elevii se îngustează foarte rar.

[33]

O paralizie oculo-simpatică (sindromul Horner, Horner's)

Cauzele sindromului Horner

Central (neuron de ordinul I)

• leziuni ale tulpinii cerebrale (vasculare, tumori, demielinizare)
• syringomyelia
• Sindromul alternativ Wallenberg
• coloanei vertebrale

Preganglionic (neuron de ordinul doi)

• tumora pancoastă
• anevrisme carotidiene și aortice și stratificare
• afecțiuni ale gâtului (glande, traume, postoperatorii)

Postganglionic (neuron al treilea ordin)

• dureri de cap cluster (nevralgie de migrena)
• pachet de artera carotida interna
• tumori nazofaringiene
• otita media
• neoplasmul sinusului cavernos

Teste farmacologice

Diagnosticul este confirmat de cocaină. Hidroxiamfetamia (paredria) este utilizată pentru a diferenția o leziune preganglionică de una postganglionică. Epinefrina poate fi utilizată pentru evaluarea hipersensibilității denervării.

Cocaină 4% este instilat în ambii ochi.

• Rezultat: elevul normal se extinde, elevul lui Horner nu.
• Explicație: Noralrenalina, izolată de terminațiile simpatice postganglionice, este recaptată și acțiunea sa se termină. Restabilirea blocurilor de cocaină, astfel încât norepinefrina se acumulează și provoacă dilatarea elevilor. Cu sindromul Horner, norepinefrina nu va fi eliberată, astfel încât cocaina nu funcționează. Astfel, cocaina confirmă diagnosticul sindromului Horner.

Hidroxiamfetamina 1% este instilat în ambii ochi.

• Rezultat: în cazul leziunilor preganglionice, ambii elevi se vor extinde, în timp ce elevul postganglionar Horner nu se va extinde. (Testul se efectuează în ziua după ce au trecut efectele cocainei.)
• Explicație: Hidroxamfetamina crește eliberarea de norepinefrină din terminațiile nervoase postganglionare. Dacă acest neuron este intact (o leziune a unui neuron de ordinul întâi sau al doilea, precum și a unui ochi normal), NA va fi eliberată și elevul se va extinde. Odată cu înfrângerea neuronului din a treia ordine (postganglionică), expansiunea nu poate fi, pentru că neuronul este distrus.

Adrenalina 1: 1000 este instilată în ambii ochi.

• Rezultat: într-o leziune preganglionică, nici un elev nu se va extinde, deoarece adrenalina se va prăbuși rapid cu monoamidoxidază; cu leziune postganglionică, elevul Horner se va extinde, iar ptoza poate scădea temporar, deoarece adrenalina nu se prăbușește datorită lipsei de monoaminooxidază.
• Explicație: Un mușchi lipsit de inervație motorie este mai sensibil la neurotransmițătorul excitator eliberat de cel motor. În sindromul lui Horner, mușchiul dilator al pupilelor prezintă, de asemenea, "hipersensibilitate denervatională" la neurotransmițătorii adrenergici, prin urmare, adrenalina, chiar și în concentrații scăzute, determină o expansiune vizibilă a elevului Horner.

[34], [35]