Tulburarea egalității pupilelor (anisocoria)

Examinarea pupilelor este de o importanță deosebită pentru diagnosticarea unui număr mare de afecțiuni patologice.

O mică diferență în dimensiunea pupilei apare la 15-20% dintre persoanele sănătoase și este congenitală. Anizocoria exprimată poate avea două origini:

• I. „Oftalmologic”: defect structural al mușchilor irisului, consecințe ale iritei, uveitei, traumatismelor, erorilor de refracție etc. În acest caz, se detectează adesea o acuitate vizuală diferită la ochiul stâng și la cel drept.
• II. Anizocoria „neurologică”:
  • Anizocoria este mai pronunțată la întuneric
  • Anizocoria este mai pronunțată în lumină puternică.

Pentru a examina pupilele în întuneric (o cameră întunecată), opriți toate sursele de lumină și țineți o lanternă lângă bărbia pacientului, oferind suficientă lumină difuză pentru a măsura dimensiunea pupilei.

Lumina puternică este asigurată prin aprinderea surselor de lumină și direcționarea fasciculului unei lanterne direct în pupilă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

I. Anizocoria este mai pronunțată în întuneric

În această situație, pupila anormală este cea mai mică, deoarece are dificultăți de dilatare. Aici, este necesar să diferențiem patru situații posibile.

Anizocoria simplă (fiziologică) este observată la 20% dintre persoanele sănătoase. Pupilele au o formă regulată, cu o reacție activă la lumină. Uneori ia forma unei „balansări” (anizocorie „alternantă”). Dimensiunea anizocoriei este de obicei mai mică de 1 mm.

Sindromul Horner (ptoză, mioză și anhidroză). Mioza este mică, astfel încât anizocoria are o medie de aproximativ 1 mm într-o cameră luminată, devine mai mică în lumină puternică și mai vizibilă în întuneric. Cel mai specific semn al sindromului Horner este o întârziere în dilatarea pupilei miotice față de pupila normală atunci când aceasta este observată timp de 15-20 de secunde în întuneric.

Regenerare aberantă. În cazul leziunilor non-ischemice ale nervului oculomotor (traumatisme, compresie), axonii regeneranți ai acestuia din urmă (de exemplu, la nivelul mușchiului rectus inferior) pot crește aberant, ajungând la sfincterul irisului. În acest caz, atunci când încerci să privești în jos, pupila se va contracta și ea. Această constricție a pupilei este sinkinezia. Deși anizocoria în regenerarea aberantă este mai pronunțată în întuneric, pupila anormală este mai îngustă în întuneric și mai lată în lumină puternică.

Pupila tonică persistentă (lărgită) a lui Adie este rezultatul denervării pe termen lung (pupilotonie). De asemenea, poate deveni mai mică decât o pupilă normală. În pupilotonie, pupila nu se dilată la lumină sau are un răspuns lent la lumină. Cauza acesteia nu este pe deplin cunoscută.

II. Anizocoria este mai pronunțată în lumină puternică

În această situație, anomalia este pupila mai mare, deoarece aceasta are dificultăți în contractarea ei. Această situație este posibilă în următoarele trei cazuri.

Pupila tonică a lui Eddie. Mecanismul pupilei tonice este dublu. În primul rând, deteriorarea corpului ciliar duce la denervarea parasimpatică postganglionică a sfincterului și a mușchiului ciliar. Dacă acești mușchi sunt denervați, pupila afectată devine dilatată și răspunde slab la lumină. În plus, din cauza perturbării acomodării, citirea este dificilă.

În câteva zile după denervare, se dezvoltă hipersensibilitate colinergică și regenerare aberantă a fibrelor parasimpatice, rezultând paralizie segmentară și contracție a sfincterului cu mișcări asemănătoare viermilor și contracții tonice lente ale sfincterului în timpul tentativei de acomodare. După luni sau ani, pupila tonică devine mai mică și apare paralizia sfincterului segmentar cu răspuns slab la lumină, răspuns pupilar tonic la acomodare și hipersensibilitate colinergică.

Paralizia nervului oculomotor (III). Nervul oculomotor include fibre parasimpatice preganglionare către sfincter și mușchiul ciliar, inervează m. levator palpebrae, m. rectus superior, m. rectus medialis și m. obliqus inferior. Manifestările clinice ale afectării sale includ ptoză, midriază și oftalmoplegie. Pupila este dilatată mai mult decât în mod normal și reacționează slab la lumină.

Midriază farmacologică. Dilatarea pupilelor poate rezulta din utilizarea simpatomimeticelor, care stimulează dilatatorul, sau a anticolinergicelor, care blochează constrictorul (cocaină, amfetamină, atropină, scopalamină etc.)

Pupilă dilatată fixă izolată.În absența semnelor de oftalmopareză, probabilitatea afectării nervului III ca și cauză a pupilei dilatate fixe izolate devine foarte nesemnificativă. Trebuie luate în considerare variantele de pupilă tonică sau midriază farmacologică.