Miastenia

Myasthenia gravis este o boală autoimună, manifestată prin episoade de slăbiciune musculară și oboseală, care se bazează pe distrugerea receptorilor de acetilcolină prin factori ai imunității umorale și celulare. De cele mai multe ori afectează femeile tinere și bărbații mai în vârstă, deși pot apărea la orice vârstă. Simptomele miasteniei gravis sunt agravate atunci când mușchii sunt stresați și scad în repaus. Acesta este diagnosticat prin administrarea intravenoasă de eudrofonie, care pentru scurt timp reduce slăbiciunea. Tratamentul miasteniei include medicamente anticholinesterazice, imunosupresoare, glucocorticoizi, timmectomie și plasmefereză.

Myasthenia gravis este o boală autoimună dobândită, manifestată prin slăbiciune și oboseală patologică a mușchilor scheletici. Incidența miasteniei gravis este mai mică de 1 caz la 100 000 de populație pe an, iar prevalența este de la 10 la 15 cazuri la 100 000 de populație. Myasthenia gravis este mai frecvent întâlnită la femeile tinere și la bărbații cu vârsta peste 50 de ani.

[1], [2], [3],

Cauzele miasteniei gravis

Myasthenia gravis se dezvoltă ca rezultat al unui atac autoimun la receptorii postsynaptici de acetilcolină, care încalcă transmisia neuromusculară. Ceea ce declanșează formarea de autoanticorpi este necunoscut, dar boala este asociată cu patologia timusului, tirotoxicozei și a altor tulburări autoimune. Rolul timusului în dezvoltarea bolii nu este clar, dar în 65% din cazurile de miastenia gravis timusul este hiperplastic și în 10% există timom. Printre factorii predispozanți - infecții, intervenții chirurgicale și unele medicamente (de exemplu, aminoglicozide, chinină, sulfat de magneziu, procainamidă, blocante ale canalelor de calciu).

Forme rare de miastenia gravis. Cu forma ochilor, numai mușchii externi ai ochiului suferă. Congenital myasthenia gravis este o boală rară, cu o moștenire autosomală recesivă. Acesta este, mai degrabă, rezultatul tulburărilor structurale ale receptorului postsynaptic, mai degrabă decât o consecință a procesului autoimun. Oftenmooplegia este frecventă.

12% dintre copiii ale căror mame suferă de miastenia gravis se nasc cu miastenia gravis neonatală. Aceasta se datorează penetrării pasive a anticorpilor IgG de-a lungul placentei. Slăbiciunea generală a mușchilor trece în câteva zile - săptămâni, în paralel cu scăderea unui titru de anticorpi în sângele copilului.

Myasthenia gravis - Ce se întâmplă?

[4], [5]

Simptomele miasteniei gravis

Cele mai frecvente simptome ale miasteniei gravis: ptoză, diplopie și slăbiciune musculară după exercițiu. Slăbiciunea trece după odihnă, dar cu repetarea exercițiului reapare. În 40% din cazuri, mușchii ochiului sunt inițial afectați, ulterior prevalența acestei leziuni atinge 85%. În primii 3 ani, în majoritatea cazurilor, procesul este generalizat. Deseori există slăbiciune în părțile proximale ale membrelor. Uneori, pacienții se plâng de tulburări tabloide (de exemplu, modificări ale vocii, regurgitare nazală, asfixie, disfagie). În acest caz, reflexele de sensibilitate și tendonul profund nu se schimbă. Gravitatea încălcărilor variază cu o perioadă de câteva ore - zile.

Criza miastenică - tetrapareza severă generalizată sau slăbiciunea care amenință viața musculară respiratorie, se dezvoltă în aproximativ 10% din cazuri. Acesta este adesea asociat cu o infecție care activează sistemul imunitar. După declanșarea insuficienței respiratorii, oprirea respiratorie poate apărea foarte rapid.

Myasthenia gravis - simptome

Diagnosticul miasteniei gravis

Diagnosticul se bazează pe plângeri, imagini clinice și date de cercetare speciale. Pentru a evalua înfrângerea, pacientul este rugat să întindă mușchiul la oboseală (de exemplu, mențineți ochii deschiși până când se dezvoltă ptoza sau numărați cu voce tare până când vorbirea este ruptă); apoi au fost injectate intravenos 2 mg de edrofonie - preparat anticholinesterazic cu acțiune pe termen scurt (<5 min). Dacă nu există reacții adverse în decurs de 30 de secunde (de exemplu, bradicardie, bloc atrioventricular), se administrează încă 8 mg. Criteriul pozitivității probei: restabilirea rapidă (<2 min.) A funcției musculare. În majoritatea cazurilor, miastenia gravis este pozitivă, ca și în multe alte afecțiuni neuromusculare. Efectuarea eșantionului poate duce la slăbiciune crescută datorată crizei colinergice (vezi mai jos). În timpul testului, trebuie să aveți un kit de resuscitare și atropină (ca un antidot) la îndemână.

Chiar și cu un test pozitiv anticholinesteraz pozitiv, nivelul anticorpilor la receptorii de acetilcolină din ser trebuie determinat pentru a confirma diagnosticul și pentru a conduce EMG. Anticorpii sunt detectați în 90% din cazuri de miastenia gravis generalizată și numai în 50% din cazuri de formă de ochi. Nivelul anticorpilor nu se corelează cu severitatea bolii.

Iritarea printr-o explozie de impulsuri (2-3 pe 1 secundă) pe EMG în 60% din cazurile de miastenie gravis relevă o scădere semnificativă a amplitudinii în secvența potențialelor de acțiune.

După diagnosticarea miasteniei gravis, CT sau RMN ale organelor toracice se efectuează în scopul găsirii timomului. Se efectuează teste de screening pentru a identifica bolile autoimune adesea însoțesc gravis ( de exemplu, deficit de vitamina B ₁₂, tireotoxicoză, artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic). Testarea funcției pulmonare (de exemplu, capacitatea vitală forțată a plămânilor) ajută la evaluarea riscului de stop respirator. Cu o criză miastenică, este necesară identificarea sursei de infecție.

Myasthenia gravis - Diagnostic

[6], [7], [8]

Tratamentul miasteniei gravis

Pacienții cu stop respirator necesită intubație și ventilație mecanică. Medicamentele anticholinesterazice și plasmefereza ameliorează reclamele, iar glucocorticoizii, imunosupresoarele și timmectomia reduc severitatea reacției autoimune. Cu miastenia gravis congenitală, medicamentele anticholinesterazice și tratamentul imunomodulator sunt ineficiente și nu ar trebui utilizate.

Tratamentul simptomatic al miasteniei gravis

Baza de tratament simptomatic - medicamente anticolinesterazice - nu afectează cauza bolii, rareori facilitează toate plângerile, și miastenia gravis pot deveni refractari la utilizarea lor. Pyridostigmina începe cu 30-60 mg pe cale orală după 3 până la 4 ore și, cu tolerabilitate, este adusă la o doză maximă de 180 mg de 6-8 ori / zi. În cazul disfagiei severe, în special dimineața, este posibil să luați capsule cu acțiune lungă pentru 180 mg pe timp de noapte, dar efectul acestora este mai slab. Dacă este necesară administrarea parenterală (de exemplu datorită disfagiei), se poate utiliza neostigmină (1 mg corespunde la 60 mg piridostigmină). Medicamentele anticholinesterazice pot provoca crampe abdominale și diaree. În astfel de cazuri, numiți atropină 0,4-0,6 mg pe cale orală sau propanthelină de 15 mg de 3-4 ori / zi.

Criza colinergică este o slăbiciune musculară cauzată de o supradoză de neostigmină sau piridostigmină. O criză ușoară nu poate fi deosebită de o deteriorare spontană a stării de miastenie gravis. Dar criza colinergică severă se caracterizează prin lacrimare excesivă, hipersalivare, tahicardie și diaree, iar pentru miastenie - nu. Cu agravarea pacienților care răspund bine la tratament, unii medici efectuează un test de ectrofonie, deoarece este pozitiv numai cu criza miastenică și atunci când nu este colinergic. Alții recomandă pur și simplu furnizarea de suport respirator și întreruperea utilizării medicamentelor anticholinesterazice timp de câteva zile.

Tratamentul imunomodulator al miasteniei gravis

Imunosupresoarele suprimă reacția autoimună și încetinesc cursul bolii, dar nu dau o reducere rapidă a plângerilor. Atunci când imunoglobulina intravenoasă 400 mg / kg 1 dată / zi 5 zile în 70% din cazuri, ameliorarea survine după 1-2 săptămâni.

Terapia de susținere necesită, de obicei, glucocorticoizi, dar cu criza miastenică nu au efect imediat și după o doză mare de glucocorticoizi în mai mult de jumătate din cazuri, apare o deteriorare accentuată. De aceea, începeți cu 20 mg 1 dată pe zi, la fiecare 2-3 zile doza este crescută cu 5 mg până la 60-70 mg și se trece la o primă zi în fiecare zi. Îmbunătățirea are loc în câteva luni; atunci doza este redusă la minimul necesar.

Azatioprina 2,5-3,5 mg / kg de 1 zi / zi poate fi la fel de eficientă ca și glucocorticoizii, deși nu se poate manifesta timp de multe luni. Prin administrarea ciclosporinei 2-2,5 mg / kg pe cale orală de 2 ori pe zi, puteți reduce doza de glucocorticoizi. Aceste medicamente necesită o atenție deosebită. Metotrexatul, ciclofosfamida și micofenolatul de mofetil pot fi eficiente.

Thymectomia este acceptabilă pentru majoritatea pacienților cu vârsta sub 60 de ani cu miastenia gravis generalizată. Operația trebuie efectuată în toate cazurile de timom. Ulterior, în 80% din cazuri apare o remisie sau este posibilă reducerea cantității de terapie de întreținere.

În timpul crizei miastenice și înainte de timmectomie, la pacienții refractari la terapie, plasmafereza poate fi eficientă.

Myasthenia gravis - Tratament