Ulcere trofice

Ulcerul trofic (ulcusul) este un defect al pielii sau al membranei mucoase, caracterizat printr-o evoluție cronică, fără tendință de vindecare spontană sau recidivă periodică. Printre numeroasele boli purulente-necrotice ale extremităților inferioare, ulcerele trofice ocupă o poziție specială datorită apariției lor pe scară largă și complexității tratamentului. „Ulcerele gambei reprezintă o adevărată încrucișare pentru chirurgi datorită persistenței lor enorme și dificultății de tratament”, scria S. I. Spasokukotsky la începutul secolului trecut. Cu toate acestea, această problemă nu și-a pierdut relevanța până în zilele noastre.

În țările europene și nord-americane, cel puțin 0,8-1,5% din populație suferă de ulcere venoase ale extremităților inferioare, iar în grupa de vârstă peste 65 de ani, incidența ajunge la 3,6%. Costurile asociate cu tratamentul ulcerelor reprezintă 1-2% din bugetul de sănătate al acestor țări. Evoluția persistentă, pe termen lung, a bolii, dezvoltarea complicațiilor duc adesea la pierderea capacității de muncă. Invaliditatea este instalată la 10-67% dintre pacienții cu ulcere ale extremităților inferioare.

Formarea ulcerelor trebuie discutată dacă defectul cutanat nu se vindecă în decurs de șase săptămâni sau mai mult. Patogeneza formării majorității ulcerelor nu a fost suficient studiată, deși se cunosc deja multe. Una dintre principalele sale legături este considerată a fi o încălcare a alimentării cu sânge a țesuturilor ca urmare a următoarelor motive: scăderea fluxului sanguin și a aportului de oxigen, șuntarea sângelui, tulburări de flux venos și limfatic, tulburări metabolice și de schimb, procese infecțioase, autoimune etc.

Ulcerele trofice sunt localizate la nivelul extremităților inferioare în peste 95% din cazuri. Apariția lor la nivelul extremităților superioare, trunchiului și capului apare mult mai rar și, de obicei, nu este asociată cu nicio boală vasculară. Un ulcer trofic cutanat nu este considerat o afecțiune patologică independentă, ci o complicație a diferitelor (peste 300) boli și sindroame. Cauza formării ulcerului poate fi reprezentată de diverse boli vasculare congenitale sau dobândite, consecințe ale leziunilor, infecțiilor, bolilor generale și alți factori, care sunt adesea foarte dificil de sistematizat din cauza numărului mare de boli și afecțiuni care duc la dezvoltarea unui defect ulceros. Mai jos este prezentată o clasificare a principalelor boli din sindromul ulcerului cutanat.

Ce cauzează ulcerele trofice?

Cea mai frecventă cauză este insuficiența varicoasă, urmată de insuficiența arterială, neuropatie, diabet zaharat. Factorii de risc includ un stil de viață sedentar, leziuni și epuizare.

Ulcerele trofice varicoase apar după tromboza venoasă profundă, insuficiența valvelor venoase superficiale sau perforante. În hipertensiunea venoasă, capilarele devin tortuoase, permeabilitatea lor la molecule mari crește, iar fibrina se depune în spațiul perivascular. Acest lucru perturbă difuzia oxigenului și a nutrienților, ceea ce contribuie la ischemie și necroză. Leziunile minore (vânătăi și zgârieturi) și dermatita de contact provoacă formarea ulcerelor.

Ulcerele neurotrofice (piciorul diabetic) sunt cauzate de ischemie combinată cu neuropatie senzorială. Din cauza distribuției anormale a presiunii pe picior, pe proeminențele osoase se formează calusuri, care ulterior se ulcerează și se infectează rapid.

În plus, factorul ereditar este de mare importanță. De regulă, jumătate dintre pacienții cu ulcere trofice ale picioarelor au și rude apropiate care suferă de aceasta. Este posibil ca slăbiciunea țesutului conjunctiv și a clapelor valvulare venoase formate de acesta să fie moștenită.

Ulcere trofice mixte

Ulcerele trofice mixte sunt rezultatul influenței mai multor factori etiologici asupra procesului de formare a ulcerului. Acestea constituie cel puțin 15% din totalul defectelor ulcerative ale extremităților inferioare. Cele mai frecvente variante sunt cele care combină patologia arterelor și venelor, arterele și neuropatia diabetică, patologia venelor și insuficiența circulatorie severă.

În diagnosticarea ulcerelor mixte, este necesar mai întâi să se determine rolul fiecăruia dintre factorii etiologici și să se identifice patologia prioritară. Tratamentul trebuie să vizeze corectarea tuturor legăturilor patogenetice care formează un ulcer cutanat. În prezența patologiei arteriale, identificarea gradului de insuficiență arterială este considerată un factor decisiv care determină tactica chirurgicală, datorită pericolului real sau potențial de pierdere a membrelor.

În insuficiența cardiacă congestivă, ulcerele trofice se dezvoltă de obicei la ambele extremități, sunt multiple, extinse și exsudează abundent. Acest tip de ulcer cutanat afectează de obicei pacienții vârstnici și senili. Perspectivele reale de vindecare a unor astfel de ulcere pot fi evaluate doar după compensarea insuficienței circulatorii și eliminarea edemului. Datorită prezenței leziunilor tisulare extinse la nivelul extremităților, care se dezvoltă pe fondul insuficienței circulatorii severe în combinație cu insuficiență venoasă cronică sau insuficiență arterială, perspectivele de vindecare a unor astfel de ulcere sunt extrem de mici. În majoritatea cazurilor, succesul ar trebui considerat eliminarea procesului inflamator, scăderea exudației, trecerea procesului de plagă în stadiul II și eliminarea durerii.

De o relevanță deosebită sunt ulcerele trofice mixte de etiologie arterio-venoasă, care sunt detectate cel mai frecvent. Acestea prezintă anumite dificultăți de diagnostic și tratament.

Ulcer trofic hipertensiv-ischemic

Ulcerul trofic hipertensiv-ischemic (Martorell) reprezintă nu mai mult de 2% din totalul leziunilor ulcero-necrotice ale extremităților inferioare. Apare la pacienții cu forme severe de hipertensiune arterială ca urmare a hialinozei trunchiurilor arteriale mici din pielea extremităților inferioare. Ulcerele acestei etiologii sunt de obicei detectate la femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 60 de ani.

Hipertensiunea arterială pe termen lung duce la deteriorarea arteriolelor, ca urmare a slăbirii fluxului sanguin în această zonă a pielii. În cazul tulburărilor de microcirculație sanguină, se observă o permeabilitate crescută a membranei vasculare, formarea de microtromboze locale, terminând cu formarea de necroză a țesuturilor moi. Ulcerul trofic este de obicei localizat pe suprafața exterioară sau posterioară a tibiei. Acesta apare adesea pe zone simetrice ale tibiei. Ulcerele se caracterizează prin durere ascuțită atât în repaus, cât și la palpare. Ulcerația începe cu formarea de papule sau plăci purpurii, care apoi se transformă în bule hemoragice. Elementele primare ale pielii se usucă în timp și se transformă într-o crustă necrotică uscată, cu implicarea pielii și a straturilor superioare ale țesutului subcutanat în procesul patologic. Inflamația perifocală nu este de obicei exprimată.

În ulcerul trofic Martorell nu se observă tulburări hemodinamice semnificative ale fluxului sanguin arterial principal, refluxuri venovenoase patologice determinate clinic, prin Dopplerografie ecografică și angioscannare duplex. Pentru a stabili diagnosticul corect, este necesar să se excludă toate celelalte cauze care pot duce la dezvoltarea unui defect ulcerativ al gambei (diabet zaharat, tromboangiită obliterantă și ateroscleroză, insuficiență venoasă cronică etc.), cu excepția hipertensiunii arteriale.

Ulcerul trofic Martorell se caracterizează prin durata primei faze a procesului de plagă, rezistența la diverse metode și mijloace de terapie locală și generală. Tratamentul este puțin promițător fără o stabilizare stabilă a tensiunii arteriale. În terapia locală, în prezența unei cruste necrotice uscate, se preferă pansamentele cu hidrogel. În cazul ulcerelor trofice extinse în a doua etapă a procesului de plagă, se ia în considerare posibilitatea autodermoplastiei.

Ulcere trofice piogene

Ulcerele trofice piogene apar pe fondul unor boli purulente nespecifice ale țesuturilor moi (piodermie, răni infectate etc.) la pacienții din grupurile defavorizate social ale populației. Acest tip de ulcere poate include, de asemenea, defecte cutanate nevindecătoare pe termen lung, apărute după erizipel complicat, carbuncul, abcesul și flegmonul. În forma lor clasică, ulcerele trofice piogene sunt focare purulente superficiale multiple, de formă rotundă și acoperite cu un strat purulent gros, cu o reacție inflamatorie perifocală pronunțată. Un criteriu important de diagnostic este considerat sindromul reacției inflamatorii sistemice în absența semnelor de afectare a sistemelor vasculare ale membrelor și a altor cauze ale formării ulcerelor. Dezvoltarea ulcerelor trofice este de obicei cauzată de coci gram-pozitivi Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., mult mai rar - Pseudomonas aeruginosa și alți bacili gram-negativi.

Ulcerele trofice piogene au de obicei o evoluție lungă și persistentă. Principalele metode de tratament sunt tratamentul chirurgical al focarului purulent, terapia antibacteriană (peniciline semisintetice protejate (amoxiclav 625 mg de 2 ori pe zi), cefalosporine din generația II-III etc.), întărirea generală și terapia locală. În cazul defectelor cutanate extinse, se efectuează chirurgia plastică a pielii.

Ulcere trofice posttraumatice

Ulcerele trofice posttraumatice reprezintă un grup destul de eterogen de defecte cronice ale pielii care apar după intervenții chirurgicale, diverse leziuni mecanice, termice, radiologice și alte leziuni ale pielii. În ultimii ani, cazurile de ulcere post-injectabile ale extremităților la pacienții cu dependență de droguri au devenit mai frecvente. Este necesar să se facă distincția între ulcerele trofice care apar după un impact suficient de puternic al unui agent traumatic care a provocat tulburări severe de microcirculație locală și defectele ulcerative care s-au dezvoltat după o leziune pe fondul unor patologii venoase, arteriale, neurologice și de altă natură.

Principala metodă de tratare a ulcerelor posttraumatice este excizia țesuturilor cicatricial-trofice cu grefă de piele a defectului. Pentru închiderea majorității defectelor, se utilizează grefa locală de țesut și metode combinate. Dacă este necesar să se închidă ulcerele de pe suprafețele de susținere ale membrului, în zona articulațiilor și în cazul ulcerelor de radiație, se utilizează lambouri vascularizate în strat complet, pentru care se utilizează întinderea dozată a țesutului, lambouri rotative de piele-fascie, grefă de piele italiană, tulpină Filatov și transplant de lambou liber pe anastomoze microvasculare.

Ulcere trofice pe fondul neoplasmelor maligne

Ulcerele trofice pe fondul neoplasmelor maligne se găsesc în aproximativ 1-1,5% din cazuri. Acestea apar ca urmare a dezintegrării și ulcerării tumorilor cutanate (melanom, carcinom bazocelular etc.), tumorilor maligne ale țesuturilor moi și osoase (adenocarcinom mamar, fibrosarcom, rabdomiosarcom, osteosarcom etc.), metastazelor diferitelor tumori la nivelul pielii și ganglionilor limfatici subcutanați. La un număr de pacienți cu tumori ale organelor interne și leucemie, ulcerele trofice se dezvoltă ca urmare a vasculitei ulcero-necrotice, care este considerată una dintre cele mai izbitoare manifestări ale sindromului paraneoplazic.

Astfel de ulcere trofice au margini neuniforme, subminate, fundul este adânc, în formă de crater, infiltrat, umplut cu necroză, secreții abundente cu miros neplăcut. Pentru a verifica diagnosticul, se efectuează un examen histologic al biopsiilor prelevate de la margini. Tratamentul acestor pacienți este efectuat în principal de oncologi și dermatologi.

Metodele de tratament pentru acest grup mare și divers depind de stadiul bolii maligne. În absența metastazelor la distanță, se efectuează excizia largă a țesuturilor afectate cu grefă de piele a defectului plăgii sau amputarea (exarticulația) membrului, limfadenectomia regională. În cazul complicațiilor sub formă de sângerare, dezintegrarea tumorii însoțită de intoxicație, sunt posibile intervenții paliative sub formă de îndepărtare parțială sau completă a tumorii, amputarea membrului, mastectomie simplă. Aceste intervenții permit pacienților să își prelungească viața și să își îmbunătățească calitatea vieții.

Prognosticul pentru recuperare depinde de stadiul procesului oncologic și este asociat cu posibilitatea unei intervenții radicale. Întrucât ulcerele cutanate în bolile maligne sunt în majoritatea cazurilor un semn al unui stadiu avansat al bolii, prognosticul este în general nefavorabil nu numai pentru vindecarea ulcerului trofic, ci și în ceea ce privește durata și calitatea vieții.

Ulcere trofice pe fondul bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv

Ulcerele trofice pe fondul bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv nu prezintă de obicei semne specifice. Pentru a identifica natura, diagnosticul bolii de bază este de mare importanță. Examinarea țintită a pacienților trebuie efectuată în cazul ulcerelor atipice prelungite, fără tendință de regenerare, precum și în cazul detectării sindroamelor care indică leziuni autoimune sistemice ale organelor și țesuturilor (poliartrită, poliserozită, leziuni ale rinichilor, inimii, plămânilor, ochilor etc.). Ulcerele trofice apar pe fondul unui sindrom cutanat, care este prezent în grade diferite la pacienții cu colagenoză. Defectul cutanat apare ca urmare a vasculitei necrotice. Ulcerele trofice afectează cel mai adesea extremitățile inferioare (tibie, picior), dar este posibilă și localizarea atipică (coapse, fese, trunchi, extremități superioare, cap, mucoasă bucală).

Ulcere trofice pe fondul altor boli

Ulcerele trofice care se dezvoltă pe fondul piodermei gangrenoase au anumite caracteristici clinice. Acestea apar cel mai adesea la pacienții cu boala Crohn și colită ulcerativă nespecifică. La aproximativ 10% dintre acești pacienți, piodermia gangrenoasă este una dintre cele mai severe manifestări extraintestinale. Astfel de ulcere se caracterizează prin prezența unor defecte cutanate multiple, acut dureroase, purulent-necrotice, care cresc treptat în dimensiuni. Marginile ulcerului trofic au muchii albăstrui, corodate și un inel de hiperemie. Ulcerele trofice sunt localizate în principal pe picioare și tibie.

La 30% dintre pacienți, se pot forma defecte ulcerative pe fese, trunchi și membrele superioare.

Ulcerele trofice sunt caracterizate prin lupus eritematos persistent, cu o fază I prelungită a procesului de plagă. Capacitățile regenerative sunt reduse drastic, ceea ce este asociat atât cu evoluția bolii de bază, cât și cu terapia standard (hormoni corticosteroizi, citostatice etc.). Când starea pacientului se stabilizează odată cu obținerea unei remisiuni stabile, autodermoplastia nu numai că accelerează semnificativ vindecarea defectelor ulcerative extinse, dar face ca această vindecare să fie singura posibilă. La pacienții cu o natură progresivă a bolii de bază, perspectiva închiderii acestora este extrem de scăzută.

Ulcerele trofice, pe fondul altor boli mai rare, sunt detectate în cel mult 1% din cazuri, dar sunt cele care cauzează cele mai mari dificultăți în diagnosticare.

Diagnosticul lor necesită un studiu amănunțit al anamnezei, recunoașterea bolii subiacente. O examinare specială trebuie efectuată în cazul ulcerelor atipice prelungite sau progresive, fără tendință de regenerare. În cazurile dubioase, sunt indicate metode de cercetare biochimică, serologică, imunologică, histologică și de altă natură, care permit identificarea naturii bolii subiacente.

Simptomele ulcerelor trofice

Cel mai frecvent este ulcerul trofic varicos. Pe fondul compactării țesuturilor și edemului, se formează ulcere profunde și superficiale, de formă rotundă, ovală sau policiclică, cu dimensiuni cuprinse între 2-3 și 5-10 cm sau mai mult. Marginile ulcerelor sunt neuniforme și subminate. Acestea sunt adesea localizate în treimea inferioară sau pe suprafața anterolaterală a gambei. Ulcerele trofice se caracterizează printr-un curs torpid, iar infecția secundară (erizipel sau flegmon) este destul de frecventă. Fundul este acoperit cu secreții seroase-purulente, granulații flasce, însoțite de durere.

Ulcerele trofice ischemice au margini abrupte, clar definite, fundul lor fiind de obicei acoperit cu o crustă, sub care sunt vizibile tendoanele. Secreția este rară. Alte semne de ischemie sunt absența părului pe picior și tibie, pielea atrofică lucioasă: nu există hiperpigmentare, nu există scleroză a pielii și a țesutului subcutanat. Fundul este uscat - gri sau negru. La palpare, se observă durere și absența sau slăbirea pulsului în arterele periferice. Ulcerele trofice sunt adesea situate deasupra gleznelor și a proeminențelor osoase, pe degetele de la picioare.

În ulcerele neurotrofice, pielea piciorului este uscată, caldă, nu există sensibilitate, iar pulsul pe artere este păstrat. Ulcerele trofice sunt profunde, adesea cu margini bătătorite, există edeme cauzate de deteriorarea nervilor simpatici și vasodilatație constantă. Fundul este uscat - gri sau negru. La palpare, mai întâi pe degetele mari de la picioare, apoi pe picioare, sensibilitatea se pierde. Ulterior, reflexul achilian și sensibilitatea proprioceptivă dispar. Ulcerele trofice sunt localizate în zone frecvent lezate, deformate ale picioarelor, tălpilor, călcâielor și degetului mare.

Clasificarea leziunilor cutanate ulcero-erozive după etiologie

I. Ulcer trofic cauzat de insuficiență venoasă cronică pe fondul:

• boală post-tromboflebitică;
• varice;
• angiodisplazie venoasă congenitală, sindrom Klippel-Trenaunay.

II. Ulcer trofic cauzat de boli ale arterelor extremităților inferioare (ulcer trofic ischemic):

• pe fondul macroangiopatiilor:
• ateroscleroza obliterantă a vaselor extremităților inferioare;
• tromboangiită obliterantă (boala Buerger-Winiwarter),
• ocluzia postembolică a arterelor extremităților inferioare.
• ulcer trofic pe fondul microangiopatiei:
• ulcer trofic diabetic;
• ulcer trofic hipertensiv-ischemic (sindromul Martorell).

III. Ulcer trofic cauzat de fistule arteriovenoase:

• congenital (sindromul Parkes Weber);
• ulcer trofic posttraumatic.

IV. Ulcer trofic pe fondul drenajului limfatic afectat:

• limfedem primar (boala Milroy etc.);
• limfedem secundar (după erizipel, intervenții chirurgicale, radioterapie etc.);
• limfedem cauzat de filarioză etc.

V. Ulcer trofic posttraumatic:

• după leziuni chimice, termice și electrice;
• din cauza deteriorării mecanice și prin împușcare a țesuturilor moi;
• ca urmare a mușcăturilor de la oameni, animale și insecte;
• osteomielitic;
• decubital;
• amputarea cioturilor de picior, gamba inferioară, coapsă;
• cicatrici postoperatorii (ulcere trofice cicatriciale);
• post-injecție;
• radial.

VI. Ulcer neurotrofic:

• din cauza bolilor și leziunilor creierului și măduvei spinării;
• cauzată de deteriorarea trunchiurilor nervoase periferice;
• pe fondul polineuropatiilor infecțioase, congenitale, toxice, diabetice și al altor polineuropatii.

VII. Ulcer trofic care apare pe fondul unor boli generale:

• boli sistemice ale țesutului conjunctiv (colagenoze) și boli și sindroame similare (poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, dermatomiozită, sclerodermie, periarterita nodoasă, boala Raynaud, granulomatoza Wegener, boala Crohn, sindromul antifosfolipidic, crioglobulinemie, piodermie gangrenoasă etc.);
• boli cronice ale sistemului cardiovascular (cardiopatie ischemică, malformații cardiace, cardiomiopatie etc.), care apar cu insuficiență circulatorie severă;
• boli cronice hepatice și renale;
• anemie cronică severă și alte boli ale sângelui (anemia falciformă, sferocitoza ereditară, talasemie etc.);
• endocrinopatii (ulcere „steroidiene” etc.);
• boli metabolice (gută, amiloidoză etc.);
• avitaminoză și epuizare alimentară.

VIII. Ulcer trofic cauzat de boli infecțioase, virale, micotice și parazitare ale pielii:

• tuberculoasă (eritem Bazin indurat, tuberculoză coliquativă a pielii, scrofulodermie etc.), sifilitică, lepră, antrax, boala Lyme (borrelioză), morvă, melioidoză, leishmanioză cutanată (boala Borovsky), nocardioză, angiomatoză epitelioidă (boala zgârieturii pisicii) etc.;
• leziuni erozive și ulcerative de herpes simplex sau varicelă zoster,
• micotic (fungic);
• piogenă, dezvoltată în legătură cu boli infecțioase nespecifice ale pielii și țesutului subcutanat (flegmon, erizipel, piodermă etc.).

IX. Ulcer trofic care apare pe fondul neoplasmelor:

• neoplasme benigne ale pielii (papiloame, nevi, fibroame etc.);
• neoplasme maligne ale pielii și țesuturilor moi (sarcomul Kaposi și alte sarcoame, melanom, carcinom bazocelular etc.);
• boli ale sângelui - vasculită necrotică ulcerativă (vasculită hemoragică, purpură hemoragică Henoch-Schonlein, leucemie, micoză fungoidă, agranulocitoză etc.);
• neoplasme maligne ale organelor interne;
• dezintegrarea tumorilor maligne (de exemplu, cancerul de sân etc.) și metastazele la nivelul pielii și ganglionilor limfatici subcutanați.

X. Ulcer trofic și leziuni cutanate ulcero-erozive care apar pe fondul bolilor cutanate acute și cronice - eczeme, dermatită, psoriazis, dermatoze veziculare etc.

XI. Ulcer trofic artificial cauzat de automutilare, patomimie, introducerea de corpuri străine, injecții cu substanțe narcotice și alte substanțe etc.

XII. Ulcer trofic mixt, combinând mai multe cauze.

XIII. Ulcer trofic cronic al altei etiologii, dificil de clasificat.

[ 1 ]

Complicațiile ulcerelor trofice

Existența pe termen lung a unui defect ulceros duce adesea la diverse complicații, care sunt considerate principalul motiv pentru spitalizarea de urgență a unei părți semnificative a pacienților. Principalele complicații includ:

• dermatită, eczemă, celulită, piodermie;
• erizipel, flegmon, infecție anaerobă;
• tendinita, periostita, osteomielita de contact;
• tromboflebită; limfangită, limfadenită regională, limfedem secundar;
• artrită, artroză;
• tetanos;
• sângerare;
• malignitate;
• Infestarea cu larve de insecte (miaza plăgilor).

În cazul terapiei locale inadecvate a ulcerelor cu preparate pe bază de unguente, precum și al igienei insuficiente, sunt posibile complicații periulceroase sub formă de dermatită, eczemă, celulită și piodermite. În acest caz, în faza acută a inflamației, pe piele în perimetru apar hiperemie difuză, infiltrare, supurare cu dezvoltarea de eroziuni și pustule. În această etapă, pansamentele utilizate anterior trebuie abandonate și trebuie utilizate pansamente cu uscare umedă cu antiseptice iodofor (iodopironă, povidonă-iod etc.) sau pansamente multistrat absorbante. Pansamentele trebuie schimbate de 1-2 ori pe zi. Unguentele, cremele, pastele sau amestecurile glucocorticoide care conțin salicilați (oxid de zinc, pastă salicilic-zinc) [loțiune sau unguente (diprosalik, belosalik etc.)] se aplică pe pielea inflamată (dar nu pe ulcer!). Cel mai adesea, complicațiile inflamatorii ale pielii apar la pacienții cu ulcere trofice venoase în prima fază a procesului de plagă.

Diverse forme de erizipel și complicațiile sale, limfangita și limfadenita inghinală sunt cele mai tipice pentru pacienții cu ulcere trofice venoase și adesea servesc drept indicație pentru spitalizarea pacienților. Erizipelul se caracterizează printr-un debut acut cu predominanță a simptomelor de intoxicație în primele etape, însoțite de frisoane, febră mare și slăbiciune severă. Puțin mai târziu, apar modificări locale caracteristice sub formă de hiperemie difuză a pielii cu limite mai mult sau mai puțin clare, de formă inegală. Pielea este infiltrată, edematoasă, fierbinte la atingere, dureroasă și se ridică sub forma unei creste deasupra zonelor neafectate ale pielii. Pe fondul eritemului erizipel pot apărea vezicule superficiale confluente cu exudat seros. În cazuri mai severe, se observă hemoragii de dimensiuni variate, de la peteșii mici până la hemoragii extinse cu formarea de vezicule confluente umplute cu exudat seros-hemoragic; se dezvoltă limfangită trunculară a coapsei inferioare și limfadenită inghinală. Principalele metode de tratare a acestor complicații sunt considerate a fi terapia antibacteriană (peniciline semisintetice, cefalosporine etc.), terapia locală adecvată și fizioterapia (iradiere UV). Recidivele erizipelului duc la dezvoltarea limfedemului membrului. Pentru a preveni recidivele erizipelului, este necesară vindecarea defectului ulcerativ (poarta de intrare a infecției) și administrarea lunară prelungită de peniciline sintetice (retarpen sau extencellin 2,4 milioane UI).

În prezența defectelor ulcerative profunde, slab drenate, se dezvoltă adesea o complicație atât de severă precum flegmonul. Boala este însoțită de dezvoltarea sau creșterea semnificativă a sindromului durerii, apariția edemului sever și a hiperemiei difuze, durere ascuțită la palpare și, uneori, fluctuații ale țesuturilor moi. Se observă simptome de intoxicație severă cu febră febrilă, leucocitoză crescută și neutrofilie. Flegmonul este cel mai adesea diagnosticat la pacienții cu leziuni diabetice și osteomielitice. Odată cu dezvoltarea flegmonului, este indicat tratamentul chirurgical urgent al focarului purulent, precum și numirea terapiei antibacteriene și de detoxifiere perfuzabilă.

Infecția clostridială anaerobă și non-clostridială este considerată cea mai severă complicație. Cel mai adesea, apare pe fondul ischemiei membrelor, cu îngrijire inadecvată a defectului ulceros, aplicare locală de unguente pe bază de grăsime (unguent Vișnevski etc.). Infecția se dezvoltă rapid, ocupă zone semnificative ale membrelor cu dezvoltarea dermatocelulitei necrotice, fasciitei și miozitei, este însoțită de o reacție inflamatorie sistemică pronunțată și sepsis sever. Diagnosticul întârziat și spitalizarea tardivă duc la pierderea frecventă a membrelor și la o mortalitate ridicată, ajungând la 50%.

În condițiile unui defect ulcerativ de lungă durată, procesul distructiv se poate răspândi în straturile profunde ale țesuturilor moi cu dezvoltarea tendinitei, periostitei, osteomielitei de contact, artritei purulente, care complică semnificativ posibilitatea vindecării independente a unei plăgi cronice.

Sângerarea apare mai des la pacienții cu insuficiență venoasă cronică, ca urmare a eroziunii venei subcutanate situate la marginile sau în partea inferioară a unui ulcer trofic. Sângerările recurente apar adesea la pacienții cu ulcere trofice maligne sau pe fondul neoplasmelor maligne ale pielii și țesuturilor moi. Pierderea de sânge poate fi semnificativă, până la dezvoltarea șocului hemoragic. În cazul erodării unui vas suficient de mare și a sângerării active, zona de sângerare trebuie suturată sau vasul trebuie ligaturat pe lungimea sa. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, o hemostază adecvată necesită aplicarea unui bandaj compresiv cu un burete hemostatic, bandaj elastic și o poziție ridicată a membrului. Hemostaza este posibilă cu ajutorul terapiei flebosclerozante.

Malignitatea se observă în 1,6-3,5% din cazuri.

Factorii predispozanți la malignitate includ existența pe termen lung a unui ulcer trofic (de obicei mai mult de 15-20 de ani), recidive frecvente, terapie inadecvată cu unguente care conțin iritanți (unguent Vișnevski, unguent ihtiolic etc.), iradiere frecventă cu ultraviolete și laser a suprafeței ulcerului. Malignitatea este suspectată în absența unei dinamici pozitive în vindecare, cu progresie rapidă, apariția unor zone de țesut în exces care se ridică deasupra plăgii, apariția focarelor de distrugere a țesutului putrefactiv cu apariția necrozei, secreții urât mirositoare și sângerări crescute. Diagnosticul se verifică prin biopsie a diferitelor zone suspecte ale marginilor și fundului.

Mulți specialiști nu consideră miaza plăgilor ca o complicație, mai mult, larvele de insecte sunt folosite special pentru a efectua necrectomia ulcerelor puternic contaminate. Această metodă se numește biochirurgie. Cu toate acestea, merită să luăm în considerare această metodă ca o alternativă serioasă la metodele moderne mai eficiente, ieftine și estetice de curățare a ulcerelor.

[ 2 ], [ 3 ]

Cum să recunoști ulcerele trofice?

Ulcerul trofic este una dintre cele mai severe complicații ale bolii de bază, pe fondul căreia se dezvoltă. Punctul fundamental al diagnosticului este determinarea etiologiei, care face posibilă efectuarea unei terapii etiotropice sau patogenetice adecvate.

În majoritatea cazurilor, simptomele clinice caracteristice permit stabilirea adevăratei cauze a formării încă de la prima examinare a pacientului. Diagnosticul se bazează pe informații anamnestice, rezultatele examinării pacientului și ale zonei cu modificări ale pielii, datele metodelor de cercetare instrumentale și de laborator. La stabilirea diagnosticului, se iau în considerare semnele clinice și caracteristicile leziunii locale, caracteristice unei anumite patologii. Astfel, detectarea unui defect ulcerativ în zona maleolei mediale, însoțit de hiperpigmentare și indurație a pielii înconjurătoare, sindrom varicos, indică cu un grad ridicat de probabilitate dezvoltarea unui ulcer trofic pe fondul insuficienței venoase cronice. Apariția unui ulcer pe suprafața plantară a piciorului la un pacient cu sensibilitate cutanată alterată permite suspectarea rezonabilă a genezei neurotrofice a ulcerului. În unele cazuri, în special cu o evoluție atipică a leziunii ulcerative, precum și pentru a clarifica natura bolii de bază, sunt necesare metode de diagnostic instrumentale și de laborator. În cazul leziunilor vasculare (venoase și arteriale), principalele metode de diagnostic sunt considerate a fi ecografia Dopplerografie și scanarea duplex, în cazul leziunilor osteomielitice - radiografia oaselor, iar în cazul leziunilor cauzate de neoplasme maligne - metodele citologice și histologice.

Nu mai puțin importantă este evaluarea defectului ulceros în sine, cu o descriere detaliată a localizării, dimensiunii, adâncimii, stadiului procesului de plagă și a altor parametri care pot fi specifici bolii subiacente, reflectând dinamica și eficacitatea tratamentului. În acest scop, se utilizează o evaluare vizuală a ulcerului și a țesuturilor înconjurătoare, cu o descriere a tuturor modificărilor existente, metode planimetrice, fotografie și fotometrie digitală.

Dimensiunea ulcerului, adâncimea defectului, localizarea acestuia, volumul și severitatea modificărilor microcirculatorii din țesuturile înconjurătoare, dezvoltarea infecției sunt factori importanți în determinarea severității bolii și a prognosticului acesteia. Adâncimea și aria unui ulcer cutanat pot varia. În funcție de adâncimea distrugerii țesuturilor asociată cu procesul ulcerativ, se face distincție între:

• Gradul I - ulcer superficial (eroziune) în derm;
• Gradul II - un ulcer care ajunge la țesutul subcutanat;
• Gradul III - ulcer care pătrunde până la fascia sau se extinde la structurile subfasciale (mușchi, tendoane, ligamente, oase), pătrunzând în cavitatea capsulei articulare, articulație sau organe interne.

În funcție de mărime, există:

• ulcer trofic mic, cu suprafață de până la 5 cm2;
• medie - de la 5 la 20 cm2;
• ulcer trofic mare - de la 20 la 50 cm2;
• extins (gigant) - peste 50 cm2.

Perspectivele de vindecare a unui defect ulceros depind în mare măsură de severitatea tulburărilor de flux sanguin în pielea din jurul ulcerului. În unele situații, chiar și atunci când principalele cauze care duc la formarea ulcerului sunt eliminate, în țesuturile înconjurătoare se dezvoltă tulburări ireversibile de microcirculație, care nu lasă nicio oportunitate de vindecare spontană a defectului cutanat. Principalele metode de diagnosticare a tulburărilor microcirculatorii sunt măsurarea tensiunii transcutanate a oxigenului, fluxometria laser Doppler și termometria.

Toate defectele ulcerului sunt infectate. În cazul ulcerelor piogene, factorul infecțios este principalul factor în originea bolii. În faza I a procesului de plagă, evaluarea dinamică a factorului infecțios care susține inflamația este extrem de importantă pentru identificarea agenților patogeni bacterieni sau fungici și selectarea terapiei antibacteriene țintite. În acest scop, se efectuează microscopia cu frotiu, care permite determinarea în scurt timp a compoziției microflorei și a cantității acesteia, precum și a sensibilității la antibiotice. Dacă se suspectează malignitatea ulcerului sau natura sa malignă, se efectuează examinarea histologică a biopsiilor prelevate din zonele suspecte ale marginilor și fundului ulcerului. Alte metode de diagnostic sunt utilizate în funcție de indicații sau în cazul detectării unor cauze rare de formare a ulcerului care necesită utilizarea unor metode de diagnostic suplimentare.

Construirea unui diagnostic clinic pentru ulcerul trofic trebuie să reflecte caracteristicile bolii subiacente, complicațiile acesteia conform clasificării internaționale a bolilor. De exemplu, boala post-tromboflebitică a extremităților inferioare, formă recanalizată, insuficiență venoasă cronică clasa a VI-a, ulcer trofic extins, dermatită a tibiei stângi; sau ateroscleroză obliterantă a vaselor extremităților inferioare, ocluzia segmentului iliofemural drept, insuficiență arterială cronică gradul IV, ulcer trofic al dorsului piciorului; sau diabet zaharat de tip II, curs sever, stadiu de decompensare, nefropatie diabetică, retinopatie, sindromul piciorului diabetic, formă neuropatică, ulcer trofic plantar, celulită a piciorului stâng.

Diagnosticul diferențial al ulcerelor trofice

La efectuarea diagnosticului diferențial, trebuie avut în vedere faptul că majoritatea ulcerelor membrelor inferioare (80-95%) sunt venoase, arteriale, diabetice sau mixte. Alte boli trebuie suspectate numai după excluderea cauzelor principale sau în caz de ineficacitate a terapiei standard. Una dintre principalele tehnici de diagnostic diferențial este determinarea pulsațiilor în arterele membrelor inferioare, care trebuie efectuată la toți pacienții cu defecte ulcerative.

Ulcerele trofice trebuie distinse de periarterita nodulară, vasculita nodulară, neoplasmele maligne (cancer de piele bazocelular și scuamos, limfoame cutanate), leziuni, escare, piodermie gangrenoasă etc.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tratamentul ulcerelor trofice

Tratamentul ulcerelor trofice se efectuează ținând cont de principiile terapiei bolilor de piele. Tratamentul ulcerelor varicoase necesită terapia bolii subiacente, flebectomie sau purtarea zilnică a unor ciorap elastici, pentru reducerea presiunii venoase - poziție ridicată a picioarelor. Bandajul de zinc-gelatină se aplică săptămânal. Este necesar să se trateze fenomenele de dermatită, eczemă în conformitate cu manifestările procesului patologic cutanat, îndepărtarea țesutului necrotic. În caz de infecție a focarelor, se prescriu antibiotice cu spectru larg. Se utilizează transplantul de piele.

Pentru tratamentul ulcerelor ischemice, se recomandă medicamente care îmbunătățesc alimentarea cu sânge a arterelor, iar hipertensiunea arterială este tratată. Pentru vindecarea radicală, se utilizează operații reconstructive pe artere.

Ulcere trofice la un pacient cu atrofie cutanată progresivă idiopatică.

În tratamentul ulcerelor trofice, trebuie acordată o atenție deosebită utilizării vitaminelor, antihistaminicelor și stimulentelor biogene. Includerea phlogenzym (2 capsule de 3 ori pe zi) crește semnificativ eficacitatea tratamentului.

În cazul ulcerelor trofice nevindecătoare de lungă durată, se recomandă prescrierea corticosteroizilor pe cale orală în doze mici (25-30 mg pe zi). Sunt utilizate pe scară largă procedurile fizioterapeutice (laser heliu-neon, radiații UV, galvanizare cu ioni de zinc, băi locale de nămol etc.), iar extern - agenți care îmbunătățesc trofismul tisular (solcoseril, actovegin etc.), care promovează epitelizarea ulcerului.

Tratamentul ulcerului trofic este o sarcină dificilă, în unele cazuri cu rezultate puțin previzibile. Într-un număr mare de observații, acestea rămân rezistente la metodele moderne de tratament chirurgical complex și conservator. De aceea, prioritatea ar trebui să fie detectarea precoce a bolii subiacente și terapia preventivă adecvată pentru a preveni progresia bolii în stadii avansate, rezultând în formarea unui defect ulceros.