Tuberculoza laringiană: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Tuberculoza laringelui (laringiene ftizie, tuberculoza sistemului respirator) - o boală infecțioasă cronică cauzată de Mycobacterium tuberculosis, se dezvolta, de obicei, pe fondul tuberculozei respiratorii pe scara larga, hematogene (nodal) disseminironannogo proces de localizare extrapulmonară, sau prin contact (sputogenno). Se caracterizeaza prin dezvoltarea alergie celulară, granuloame specifice și tablou clinic polimorf.

Tuberculoza este cunoscută din cele mai vechi timpuri. Conform datelor publicate, modificările patologice ale oaselor coloanei vertebrale, caracteristice leziunilor tuberculoase, au fost găsite pe schelet în timpul săpăturilor efectuate la Heidelberg; vârsta descoperirii este atribuită perioadei timpurii de epoca a pietrei (5000 î.Hr.). Printre 10 schelete de mumii egiptene, se referă la secolul XXVII. BC. E., patru au avut carii coloanei vertebrale. După cum scrie VL Einie, probabil că tuberculoza pulmonară nu a fost găsită în timpul săpăturilor, deoarece în vremuri străvechi insulele, cu excepția inimii, au fost îngropate separat. Primele descrieri convingătoare ale manifestărilor tuberculozei pulmonare se regăsesc în popoarele antice ale țărilor estice. În Grecia antică, medicii erau familiarizați cu manifestările de tuberculoză, iar Isocrate (390 î.Hr.) vorbea despre contagiunea acestei boli. În vechea Roma (sec. I-II î.Hr.), Aretei, Galen și alții oferă o descriere destul de completă a semnelor de tuberculoză pulmonară, care au predominat în multe secole ulterioare. Aceste informații găsim în scrierile lui Avicenna, Silvia, Frakastro și alți medici extraordinari din Evul Mediu. În instituțiile medicale ruse din a doua jumătate a secolului al XVII-lea.

Tuberculoza a fost numită "boală uscată" și "consumatoare de durere". Cu toate acestea, în această perioadă, conceptul de tuberculoză a fost foarte superficial. Realizări semnificative în învățarea despre tuberculoză au fost realizate în secolele XVIII-XIX. în domeniul anatomiei patologice a acestei boli, când s-au descoperit principalele manifestări patomorfologice ale acesteia, cu toate că infecția bolii a fost deja dovedită, agentul său cauzal încă nu era cunoscut. Și în 1882, un mic bacteriolog german, unul dintre fondatorii microbiologiei moderne, Robert Koch (1843-1910), a raportat descoperirea unui agent patogen de tuberculoză. În raportul său către Societatea fiziologică din Berlin, morfologia MBT, metodele de detectare a acestora, etc., au fost caracterizate în detaliu: în Rusia, până la mijlocul secolului al XIX-lea, NI Pirogov a descris forme generalizate de tuberculoză, tuberculoză militară acută, tuberculoză a plămânilor, oase și articulații.

Stadiul de mare importanță a fost descoperirea de către omul de știință francez K. Geren în 1921-1926. Tuberculoză preventivă prin introducerea unei culturi MBT bovine slăbite (vaccin BCG). Un rol important în diagnosticul tuberculozei jucat de lucrări majore ale patolog austriac și pediatrie K.Pirke, deschis în 1907, testul de piele TB de diagnosticare (tuberculină). Aceste lucrări, împreună cu deschiderea în 1895 „raze X“, marele fizician german V.K.Rentgenom a permis diferențierea clinică a modificărilor organelor și în special în plămâni, tractul gastro-intestinal și a osului. Cu toate acestea, progresul în diagnostic și alte domenii ale problemei tuberculozei pe parcursul întregului secol XIX. Ei au rămas în absența tratamentului etiologic. În secolul al XIX-lea. și chiar și în a doua jumătate medicul a avut în principal metode de igienă-dietă pentru tratarea infecțiilor cu tuberculoză. Principiile tratamentului sanatoriu au fost dezvoltate în străinătate (H. Brehmer), iar în Rusia (VA Manassein, GA Zakharin, VA Vorobyov și altele).

Baza în cea mai nouă direcție a terapiei cu antibiotice a tuberculozei a fost considerațiile teoretice ale lui II Mechnikov privind antagonismul microorganismelor. În anii 1943-1944. S.Vaksman, A.Shats și E.Byozhi (S.Vaksman, A.Schtz, E.Vugie) au descoperit streptomicina - un antibiotic puternic antituberculos. Ulterior, s-au sintetizat medicamente anti-tuberculozei chimioterapeutice cum ar fi PASK, izoniazid, ftivazid, etc. Direcția chirurgicală în tratamentul tuberculozei a fost de asemenea dezvoltată.

Codul ICD-10

А15.5 Tuberculoza laringelui, traheei și bronhiilor, confirmată bacteriologic și histologic.

Epidemiologia tuberculozei laringiene

Aproximativ o treime din populația lumii este infectată cu tuberculoză cu micobacterii. În ultimii 5 ani, numărul pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză cu organe respiratorii a crescut cu 52,1%, iar rata mortalității dintre ele - de 2,6 ori. Cea mai obișnuită complicație a tuberculozei pulmonare este dezvoltarea tuberculozei laringelui. Acesta reprezintă pentru 50% dintre pacienții cu patologie pulmonară, cota de tuberculoză a orofaringelului, nasului și urechilor este de 1 până la 3%. Un procent mic de leziuni tuberculoase și nazală orofaringeale explică modul în care are structura histologică a Organon mucoasei și secrețiile glandelor mucoase bactericide emise.

Principala sursă de infecție este un pacient cu tuberculoză, care secretă micobacterii în mediul extern, precum și bovine cu tuberculoză. Principalele modalități de infectare sunt aerul, praful de aer, mai puțin frecvent - alimentar, hematogen, limfogenetic și de contact.

Riscul de dezvoltare a tuberculozei este ridicat în:

• persoane fără domiciliu stabil (persoane fără adăpost, refugiați, imigranți);
• persoanele care au fost eliberate din locurile lor prin privarea de libertate
• pacienții instituțiilor narcotice și psihiatrice;
• profesiile persoanelor legate de comunicarea strânsă directă cu oamenii;
• pacienți cu diverse boli concomitente (diabet zaharat, ulcer peptic al stomacului și duodenului, pacienți infectați cu HIV sau SIDA);
• persoanele care primesc radioterapie, tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi, pleurezia exudativă transferată; femeile în perioada postpartum;
• pacienții cu ereditate împovărată: în special: în prezența antigenului leucocitelor umane, riscul de tuberculoză crește de 1,5-3,5 ori.

Incidența de vârf scade la vârsta de 25-35 de ani, cu o incidență destul de ridicată în intervalul de 18-55 ani. Raportul dintre bărbați și femei în rândul pacienților cu tuberculoză a laringelui este de 2,5 / 1.

Screening-

Diagnosticarea tuberculinei (masă și individuală) este utilizată pentru screening-ul bolii, un test de diagnostic pentru a determina sensibilizarea specifică a organismului la micobacterii tuberculozei.

Fluorografia pentru populație trebuie efectuată cel puțin o dată în 2 ani.

Examinarea endoscopică a organelor ORL cu microlaringoscopie obligatorie trebuie efectuată de toți pacienții cu tuberculoză, în special cei care suferă de forme bacilitare deschise de tuberculoză pulmonară.

Clasificarea tuberculozei laringelui

În funcție de localizarea și prevalența procesului în laringe:

• monocord;
• bihordit;
• înfrângerea falților vestibulare:
• înfrângerea epiglottei;
• înfrângerea spațiului inter-cap;
• înfrângerea gâtului ventriculilor;
• înfrângerea cartilajelor aritenoide;
• înfrângerea spațiului podogolosovogo.

În conformitate cu faza procesului de tuberculoză:

• infiltrare;
• izayazvlenie;
• dezintegrare;
• sigiliu;
• cicatrici.

Prin prezența excreției bacteriene:

• cu izolarea tuberculozei mycobacterium (MBT +);
• fără izolarea tuberculozei microbacteriene (MBT-).

Cauzele tuberculozei laringiene

Agenți cauzatori de tuberculoză a laringelui este considerat bacilli acid rapid, R.Kohom deschis în 1882. Există mai multe tipuri de Mycobacterium tuberculosis (specii umane, intermediare și bovină). Agenții cauzali ai tuberculozei la om sunt cel mai adesea (80-85% din cazuri) sunt tuberculoza mycobacterium de tip uman. Micobacteriile de tip intermediar și bovin provoacă tuberculoză la om, respectiv, în 10 și 15% din cazuri.

Micobacteriile sunt considerate aerobe, dar ele pot fi și anaerobe facultative. Micobacteriile sunt imobile, nu formează endospori, conidii și capsule. Ele sunt foarte rezistente la efectele diferiților factori de mediu. Sub influența substanțelor antibacteriene, micobacteriile pot dobândi rezistență la medicament. Culturile unor astfel de micobacterii sunt ultrafine (filtrare), persistă mult timp în organism și susțin imunitatea antituberculoasă. În caz de slăbire a imunității, formele descrise ale agentului patogen se pot transforma din nou în cele tipice și pot determina activarea unui proces tuberculos specific. În plus, alte manifestări ale variabilității micobacteriilor includ dezvoltarea rezistenței la medicamente anti-tuberculoză.

Surse de infecție. Cel mai important dintre aceștia este o persoană bolnavă și toate secrețiile sale pot servi drept sursă de infecție. Cel mai important este sputa unui pacient cu tuberculoză pulmonară și tractul respirator superior, uscată în praf și răspândită în atmosferă (teoria lui Koch-Kornet). Potrivit lui Flügge, principala sursă de infecție este o infecție în aer care se răspândește atunci când tuse, vorbind strănut. Sursa de infecție poate fi bovine: infecția este transmisă prin laptele bolnavilor cu tuberculoză.

Porțile de intrare ale infecției la om pot fi pielea, membrana mucoasă și epiteliul alveolelor pulmonare. Locul de intrare al MBT poate fi țesutul limfedenoid al faringelui, conjunctiva oculară, membrana mucoasă a organelor genitale. Infecția cu tuberculoză se răspândește limfogene și hematogene, precum și pe continuitate.

Rezistența la medicament a MBT se datorează utilizării pe scară largă a medicamentelor chimioterapeutice. Deja în 1961, 60% din tulpinile MBT au fost rezistente la streptomicină, 66% la ftivazid și 32% la PASC. Apariția formelor stabile de MBT se datorează expunerii mai mult sau mai puțin prelungite la dozele sub-bacteriostatice ale medicamentului. În prezent, rezistența MBT la medicamentele specifice relevante este redusă semnificativ datorită utilizării combinate cu medicamente sintetice antituberculoase, imunomodulatoare, terapie cu vitamine și aditivi alimentari rațional selectați.

Patogenia este complexă și depinde de varietatea condițiilor în care agentul patogen și organismul interacționează. Infecția nu determină întotdeauna dezvoltarea procesului de tuberculoză. VA Manasein în patogeneza tuberculozei a acordat o mare importanță rezistenței generale a organismului. Această situație a atras atenția specialiștilor TB pentru a studia reactivitatea organismului, alergie și imunitatea, care a aprofundat cunoștințele în studiul tuberculozei și a permis să susțină că tuberculoza boala aparent mai devreme mortale - curabile. Rolul principal în apariția tuberculozei este jucat de condițiile nefavorabile de viață și de o scădere a rezistenței organismului. Există dovezi ale predispoziției ereditare la boală. În dezvoltarea tuberculozei, perioadele primare și secundare sunt izolate. Tuberculoza primară se caracterizează prin sensibilitatea crescută a țesuturilor la MBT și toxinele acestora. Pe parcursul acestei perioade, în locul introducerii de infecție poate fi un site primar (primar afecteaza), ca răspuns la care, în legătură cu un proces de sensibilizare specifică se dezvoltă de-a lungul vaselor limfatice si ganglionilor limfatici pentru a forma un complex primar, de multe ori in plamani si ganglionii limfatici hilare. . Lung, ale tractului respirator superior, oase, rinichi, etc. Bacteriemie conduce la o creștere a activității imune a organismului - în formarea focarelor tuberculozei primare bacteriemie, care poate duce la diseminarea lymphogenous și hematogenå TB pentru a forma focare in diferite organe observate.

Imunitatea în tuberculoză în funcție de ideile moderne depinde de prezența în organism a MBT viu, precum și de funcțiile celulelor imunocompetente; imunitatea celulară acționează ca o legătură principală în formarea rezistenței la infecția cu tuberculoză.

Patogenie de tuberculoză a laringelui

Tuberculoza laringelui este considerată o boală secundară. Cea mai frecventă sursă de leziuni este laringele. Modalitatile de infectare a laringelui sunt diferite: hematogene, limfogene, contact (sputogene).

Apariția tuberculozei laringelui datorită unui număr de factori adverse generale și locale. Printre factori se numără reactivitatea redusă a organismului. Printre factorii locali ar trebui luate în considerare caracteristicile topografice și anatomice ale laringelui. Poziția sa este de așa natură încât flegma din bronhii și trahee intrarea în laringe poate persista pentru o lungă perioadă de timp și spațiu mezhcherpalovidnom ventricule laringiene, provocând macerarea stratului superficial al mucoasei laringelui, relaxarea și descuamare a epiteliului. Astfel mycobacterium prin deteriorat (sau chiar nedeteriorat) epiteliului pătrunde în spațiul închis stratul subepitelial limfatic al spatiului falduri vocale si mezhcherpalovidnogo și să declanșeze un proces tuberculos specific. În plus, factorii locali de predispoziție includ procesele inflamatorii cronice în laringe.

Dezvoltarea tuberculozei laringelui are loc în trei etape:

• formarea de infiltrate;
• formarea ulcerului;
• deteriorarea cartilajului.

Infiltrarea conduce la o îngroșare a membranei mucoase a laringelui, la apariția tuberculilor asemănătoare cu papilomul și apoi la formarea tuberculomului, urmată de ulcerații. Atașarea unei infecții secundare este însoțită de implicarea perichondrului și a cartilajului în proces, ceea ce poate duce la dezvoltarea stenozării laringelui.

Tuberculoza primară a laringelui este rar, cel mai adesea este un proces secundar la locul principal al infecției în plămân cu o leziune a ganglionilor limfatici intratoracice. Tuberculoza laringelui însoțește adesea tuberculoza a traheea și bronhiile, pleurezie tuberculoasă și tuberculoza la alte site-uri (tuberculoza nasului, gâtului, amigdale, osoase, articulare, tuberculoza pielii). Tuberculoza secundară a laringelui, împreună cu trahee și bronhii tuberculozei este cea mai frecventă și gravă complicație a tuberculozei pulmonare. Incidența tuberculozei laringelui și severitatea cursului clinic depinde în mod direct de durata și forma bolii. Prin A.Ryuedi (A.Ruedi), laringian tuberculoza apare la aproximativ 10% dintre pacienții cu tuberculoză pulmonară primară, 30% dintre persoanele cu o lunga istorie a procesului și în 70% din cazuri la autopsie de tuberculoză pulmonară decedat. Tuberculoza laringelui este mai frecventă la pacienții cu exudativa, tuberculoza pulmonară deschisă și activă și forme mai puțin productive când. Uneori primare tuberculoza pulmonară sau inactive cronică primele semne nerecunoscute anterior focarelor de tuberculoza totala infectie tuberculoza pot fi simptome ale laringelui, care dă naștere la o identificare diagnostic și pacient corespunzător, sau tumora primară sau activarea infectiei latente TB. În mod semnificativ mai des, tuberculoza laringelui este bolnavă la bărbați în vârstă de 20-40 de ani. La femei, tuberculoza laringelui este mai frecventă în timpul sarcinii sau la scurt timp după naștere. Copiii se îmbolnăvesc mai rar și la vârsta de mai puțin de 10 ani - foarte rar.

De obicei, în cursul clinic între laringe și tuberculoza pulmonară Tuberculoză un anumit paralelism, care se manifestă prin aceleași fenomene productive sau exudative. Cu toate acestea, în unele cazuri, o astfel de paralelă nu se observă, fie tuberculoza acută a laringelui și a redus tuberculoză pulmonară, sau invers. La mulți pacienți nu există o corespondență între numărul de mucus infectate secretate de leziuni pulmonare si frecventa sau forma leziuni tuberculoase ale laringelui. Aceasta indică fie prezența sau absența predispoziție individuală a pacientului cu tuberculoză pulmonară o boală a tuberculozei laringelui. Probabil că vorbim despre o imunitate așa-numitele locale, fie o stare activă sau deprimat de unii factori nocivi externi. De exemplu, sa dovedit că tuberculoza pulmonară secundară și tuberculoza laringiană primar suferă cea mai mare parte fumatori, alcoolici si persoane ale caror ocupații legate de prezența în aerul inhalat agenților nocivi care reduc rezistența mucoasei tractului respirator superior și plămâni împotriva infecției.

Infecția apare laringe sau ascendentă cale în care infecția penetrează membrana mucoasa de mucus secretat pulmonare din vatră, sau, mult mai des, ruta hematogene. Desminarea hematogenă se observă cu forme închise și miliare de tuberculoză. Prezența laringitei banale promovează introducerea de MW în membrana mucoasă a laringelui. Sa constatat că leziunile laringelui, de obicei, sunt pe aceeași parte ca și site-ul primar in plamani. Acest lucru se datorează faptului că infecția a fost laringelui mod lymphogenous a ganglionilor limfatici din trahee și bronhii, aceeași parte. O altă explicație laringe gomoloteralyyugo este în epiteliul resnitchatnogo acțiune, care „ofera“ infectie cu mâna „lor“ de pe aceeași parte a laringelui. Această explicație confirmă mecanism de canal homolateral leziuni locale ale laringelui sau în „comisura posterioară“ în spațiu mezhcherpalovidnom sau monolateral, în timp ce la calea hematogena de focare de tuberculoză infecții pot apărea în mod aleatoriu pe întreaga suprafață a laringelui, capturarea și pragul.

Anatomia patologică. Din punctul de vedere al principiului clasificării clinice-anatomice, modificări patologice ale laringelui tuberculoza iifiltrativnuyu divizată în cronică, laringe acută și miliară formă eritematos. In forma cronica infiltrativ examen microscopic a relevat infiltrate subepiteliale, convertește difuze, care se propagă la suprafața mucoasei fiind expusă și dezintegrarea cazeoasă, convertite în ulcere, înconjurate de formațiuni granulomatoase, care conțin de asemenea noduli tuberculoase caracteristice. Membrana mucoasă apare îngroșată datorită edemelor și proliferării membranei țesutului conjunctiv. Atunci când forma productivă predomină procesul de fibrozare tuberculoza cu infiltrații locale acoperit aspectul normal al mucoasei și curs lent progresivă. In forma exudativa a laringian tuberculoza a relevat ulcere difuze acoperite cu murdar gri placi si umflarea tesuturilor inconjuratoare. Această formă de tuberculoză a evoluat mult mai rapid decât productiv și distribuția în adâncimea pereților laringelui și atașarea infecție secundară dă naștere hondroperihondrita cherpalonadgortannyh și inflamația articulațiilor.

În unele cazuri, există o distrugere a epiglottei, rămășițele cărora au aspectul unui ciob deformat și edematos. Marginile ulcerelor sunt ridicate și înconjurate de infiltrate nodulare.

Forma de laringe tuberculoză miliară mult mai rar două de mai sus și caracterizate împrăștiate mici infiltrate nodulare prolix, edem al mucoasei roșu și gri, care acoperă întreaga suprafață a mucoasei laringelui și sunt adesea distribuite pe mucoasa faringelui. Aceste noduli se ulcerează rapid, reprezentând leziuni care se află în diferite stadii de dezvoltare.

Lupus este un fel de tuberculoză laringian și modificări evidente la microscop patomorfologice similare cu manifestările inițiale ale tuberculozei în laringe normale. Lupus infiltrate încapsulate și aranjate simetric (laringita circumscripta), caracterizat printr-un polimorfism în care următoarele infiltrate nodulare proaspete pot detecta răni și chiar cicatrici lor superficiale, înconjurat de țesut conjunctiv dens. Aceste modificări se observă cel mai adesea de-a lungul marginii epiglottei, a cărui contur are aspectul unei crestături și este deseori complet distrus.

Simptomele tuberculozei laringiene

O plângere caracteristică a pacienților cu tuberculoză a laringelui este răgușeala vocii, exprimată într-o oarecare măsură, durere în laringe. Când procesul este localizat în podgolospația, se dezvoltă insuficiența respiratorie.

Cu laringoscopia indirectă a manifestării timpurii a tuberculozei faldurilor vocale, mobilitatea uneia sau a ambelor falduri vocale este caracteristică, dar nu există niciodată o imobilitate completă. Mucoasa laringelui este hiperemic. Hiperemia este cauzată de erupții subepiteliale ale bulverselor de tuberculi. Pe măsură ce procesul progresează, crește numărul de tuberculi și începe să ridice epiteliul, iar hiperemia mucoasei devine îngroșată (infiltrată). Infiltrează ulcerații, eroziunea și ulcerele se formează pe pliu, imitând un "ulcer de contact", care dobândește o formă lenticulară: fundul dobândește o culoare gri deschis.

Procesul tuberculos din laringe poate începe cu înfrângerea spațiului inter-cap. Manifestările inițiale ale tuberculozei în acest domeniu, ca și în cazurile de distrugere a adevăratelor pliurile vocale sunt prezentate regiuni delimitate ale hiperemiei și ulcerația urmate de infiltrare, apariția colorării mucoasei gri-murdar.

Focalizarea tuberculoasă în ventriculele guturale, care progresează, se extinde până la suprafața inferioară a pliului vestibular și apoi la suprafața vocală. Aceasta este așa-numita "crawling" a infiltratului în creuzet. Leziunile tuberculoase ale faldurilor vestibulare sunt caracterizate de unilatență, precum și de parțialitatea leziunii. Există un proces de hiperemie încețoșată a segmentelor individuale ale pliurilor vestibulare, urmată de o ușoară infiltrare a întregii sau a unei părți a pliului vestibular. Ultimul, în acest caz, acoperă aproape complet pliurile vocale. Procesul se termină cu ulcerații urmate de cicatrizare. Foarte rar (3% din cazuri) procesul tubercular afectează podogolospace. Aceasta determină infiltrate, care pot fi ulcerate.

Manifestările timpurii ale epiglotă tuberculozei: infiltrarea submucoasă la intersecția dintre suprafețele laringiene și linguale, sau în marginea epiglota și pliurile vestibular. Extrem de rar, procesul tubercular afectează petalele epiglottei și cartilagiilor aritenoide. În consecință, cu tuberculoza laringelui, există o imagine clinică polimorfă de mozaic.

Procesul tubercular în orofaringe se manifestă ca hiperemie, infiltrare și ulcerații ale arcurilor anterioare (rareori posterioare), amigdalelor, palatului moale și limbii. Pe mucoasă, se detectează un număr mare de noduli gri-gălbui-tuberculom. În acest caz, ganglionii limfatici submandibulari extinse (până la dimensiunea prunelor), solide în consistența ganglionilor limfatici de suprafață și adânci ai gâtului.

Proces bacilară în nas poate fi localizat atât înaintea nasului (suprafața interioară a nasului), iar cartilajul septului nazal și în capetele frontale ale cornetelor inferioare și mijlocii. De regulă, o jumătate din nas este afectată. Formele clinice ale tuberculozei nasului: infiltrative-difuze, limitate (tuberculoză), ulcerative (superficiale și profunde cu perichondrita).

Pentru otita tuberculoasă caracterizată prin perforații multiple ale membranei timpanice, care, fuzionând, conduc la dezintegrarea rapidă a acesteia; abundent de evacuare cu un miros ascuțit putrefactiv. În acest caz, adesea implicat în procesul osului, cu formarea de sechestrare și dezvoltarea parezei sau paraliziei nervului facial.

Forma infiltrativă cronică apare mai des decât alte forme. În stadiul inițial, o inflamație specifică se dezvoltă lent și asimptomatic; starea generală a pacientului nu suferă prea mult, poate exista o condiție de subfebrilă de seară. Deoarece desminarea MBT progresează de la focalizarea pulmonară a infecției, temperatura corpului crește, se produc frisoane. Treptat, pacientul are o senzație de corp străin în gât, intensificând durerea în fantezie, spre seară - răgușeala vocii, care devine curând permanentă și crește constant. Pacientul este deranjat de o tuse uscată constantă, provocată atât de senzația unui corp străin în laringă, cât și de procesul patologic în curs de dezvoltare al ei și în plămâni. Adesea, aceste fenomene sunt ignorarea atat pentru pacient si medic, ca modificările morfologice inițiale ale laringelui sunt foarte asemănătoare cu exacerbarea laringita catarală cronică, observată la un pacient pentru o lungă perioadă de timp. Cu toate acestea, atipice pentru exacerbări acute ale laringita catarală cronică este progresia severității Athos, care devine în curând destul de pronunțat, până pentru a finaliza afonie. Apariția ulcere pe epiglota, cherpalonadgortannyh falduri aritenoid perihondrita și suplimente cricoid plângeri ale pacientului cu privire la dificultate și durere la înghițire. Mișcările de înghițire sunt, de asemenea, însoțite de iradierea durerii în ureche, corespunzătoare părții leziunii laringelui. Adesea, chiar și înghițirea saliva provoacă dureri dureroase, iar pacienții refuză hrana, motiv pentru care dezvoltă cacexia foarte repede. Violarea funcției obturatoare a laringelui datorită distrugerii epiglotei și mușchii care reunesc cartilajului aritenoid, conduce la pătrunderea lichidului în tractul respirator inferior și dezvoltarea de pneumonie. Insuficiență respiratorie datorită dezvoltării stenoză progresivă și adaptarea la creșterea treptată hipoxie apare doar în stenoza extremă a laringelui, dar tahicardie și dispnee in timpul exercitiilor apar sub stenoza moderata si laringe. Progresia stenoza a laringelui este o indicație pentru traheotomie preventiv ca evenimente obstructive poate ajunge brusc o stare critică, în care este necesară traheotomie de a face în grabă, fără pregătire temeinică pentru el.

Imaginea endoscopică a laringelui în această formă de tuberculoză variază în funcție de localizarea și întinderea leziunii, care la rândul său depinde de forma de tuberculoza - exudativa sau productiv. Într-o primă modificare pas care apar în laringe discret și greu diferă de banal manifestările laringita. O indicație indirectă poate fi mucoasa laringiană tuberculoza paloarea a palatului moale și vestibulul laringelui, iar spațiul poate fi văzut infiltrare papilara mezhchernalovidnom similar cu pachydermia. Este această infiltrare inhibă convergența completă a proceselor de voce ale cartilajului aritenoid, provocând fenomenul de disfonie.

Un alt loc de dezvoltare frecventă a procesului de tuberculoză îl constituie falcile vocale, dintre care unul dezvoltă un monocordit specific, care nu este dificil de detectat. Pliul vocal afectat apare umflat cu o margine liberă îngroșată. O astfel de infecție frecventă localizare tuberculoză monolateral poate fi prelungită, chiar și în timpul procesului de tuberculoasă primar până la finalizarea sa, inclusiv, cu pliul opus poate fi menținută în mod substanțial normal.

Dezvoltarea ulterioară a tuberculozei laringelui este determinată de dinamica cursului clinic al principalului proces de tuberculoză. Cu progresia și o scădere a proprietăților protectoare ale corpului, progresează un proces inflamator specific în laringe: infiltrații cresc și ulcerază, marginile pliurilor vocale dobândesc un aspect zimțit. Cu o laringoscopie indirectă, doar o parte a ulcerului este văzută în spațiul inter-punctat, înconjurată de infiltrate de formă neregulată, asemănătoare cu creasta unui penis îngroșat. Infiltrative asemănătoare similare sunt observate pe foldul vocal, în spațiul căptușelii și, mai rar, pe epiglottis. Acesta din urmă are forma unui arbore staționar îngroșat, acoperit cu ulcere și infiltrate asemănătoare celei de gros, care acoperă vestibulul laringelui. Uneori, umflarea epiglottei de culoare cenușie roșiatică ascunde aceste schimbări. Aceste modificări sunt tipice pentru tuberculoza laringiene exsudativă, în timp ce o forma productiva limitata manifestata de tip învinge circumscripta, proeminente în lumenul laringelui într-un singur tuberculoma. Severitatea tulburărilor de mobilitate în pliurile vocale depinde de gradul de implicare a mușchilor interni ai laringelui, artrita secundară a articulațiilor plexului periculinar, fenomenele infiltrative și productive. În cazuri rare, se observă infiltrarea membranei mucoase a ventriculului, care acoperă răsturnarea vocii corespunzătoare.

Odată cu dezvoltarea în continuare a procesului de tuberculoza care apar pericondrul afectează întregul laringe schelet apar infiltrate și țesuturi purulente pregortannyh dezintegrarea cheesy pentru a forma fistula externa prin care sonda bellied fragmente de cartilaj detectabile sequesters alocate. În această perioadă, pacientul prezintă o durere spontană puternică în gât, crește brusc pe timp de noapte, și care nu intră sub influența nu numai analgezice conventionale, dar morfina si alte opiacee promedola. În același timp, procesul în plămâni se înrăutățește. Hemoptizia rezultată poate fi nu numai pulmonară, ci și guturală. Adesea, pacienții mor de la sângerări profunde pulmonare sau guturale în artera unei artere mari.

Forma milioasă acută de tuberculoză a laringelui apare pe cale hematogenă și este cauzată de însămânțarea MBT a laringelui și adesea a faringelui. Boala progresează rapid, temperatura corpului crește până la 39-40 ° C, starea generală este slabă, disfonie marcată, atingând o pierdere completă a funcției vocale în câteva zile. În același timp, există o încălcare a funcției de înghițire, însoțită de un sindrom de durere dureroasă, o tuse paroxistică extrem de dureroasă, salivare, paralizia palatului moale, creșterea obstrucției respiratorii.

Când Laringoscopie la nivelul mucoasei palid și edematoase observate împrăștiate prin multe dimensiuni erupții cutanate miliară de un varf de ac, gri, roz măturică înconjurat. În perioada inițială de precipitare sunt izolate una de cealaltă și apoi fuzionează pentru a forma o suprafață continuă inflamatorie și degradare cazeoasă supuse, lăsând ulcere superficiale, sunt în diferite stadii de dezvoltare - de la proaspete la cicatrici leziuni. Modificări similare apar pe membrana mucoasă a faringelui. La aceeași formă și dezvoltă laringiană tuberculoza ganglionilor limfatici adenopatia laringe, caracterizat prin aceea durere severă, de multe ori cu descompunere cazeoasă, formarea lor fistule si calcifierea ulterioare, si cicatrici. Sunt descrise mai multe forme de tuberculoză militară acută a laringelui: acută, supra-acută, subacută.

Forma superficială se caracterizează printr-o dezvoltare foarte rapidă a procesului inflamator, ducând pacientul la 1-2 săptămâni până la moarte. Se caracterizează printr-o ulcerație a mucoasei difuze, formarea și dezvoltarea laringelui flegmon abces, cu durere extrem de severa si sindromul obstructiv, intoxicație severă, cartilajele rapide dezintegrarea laringiene și țesuturile înconjurătoare, apariția arrozioniyh sângerare. Prin acest formular, toate tratamentele existente sunt ineficiente. Forma subacuta evoluează lent, timp de câteva luni, caracterizate prin colonizarea unor formațiuni nodulare ale mucoasei în diferite stadii de dezvoltare.

Laringnul larupian, de regulă, este un proces descendent, al cărui prim obiectiv este fie în zona nasului extern, fie în regiunea cavității nazale, nasofaringei și faringelui. Conform datelor statistice din Albrecht, lupusul laringian apare la 10% dintre pacienții cu aceste forme de lupus primar. Larionul primar al laringelui este rar. Cel mai frecvent lupus este epiglotismul și faltele scapulare. Bărbații sunt bolnavi în vârstă mijlocie, ceva mai des - femei.

Caracteristicile manifestărilor clinice. Sindromul de intoxicație generală poate fi de severitate diferită. Se bazează pe înmulțirea bacteriilor, diseminarea lor și acțiunea toxinelor de tuberculoză. Prin severitatea schimbărilor locale, este posibil să se identifice focare limitate (forme mici) ale leziunilor, schimbări comune fără distrugere, inclusiv înfrângerea mai multor organe, un proces distructiv progresiv. În trecut, s-au întâlnit adesea forme cum ar fi pneumonia cazus tuberculoasă, tuberculoza miliarică și meningita tuberculoasă, precum și forme generalizate de tuberculoză cu leziuni multiple ale diferitelor organe. Și, deși în aceste vremuri aceste forme de tuberculoză sunt mult mai puțin frecvente, problema tuberculozei primare și secundare rămâne relevantă, în special pentru grupurile închise.

Tuberculoza secundară durează mult timp, ondulată, cu o schimbare în perioadele de exacerbare și de estompare. Manifestările locale ale tuberculozei primare (de exemplu, laringe, bronhii, gât și alte tractului respirator superior) detectat in principal la copii nevaccinati, copii și adolescenți cu simptome de imunosupresive si imunodeficiente state. În simptomele vârstnici și senil de tuberculoză sunt observate pe fondul semnelor de legate de varsta in diferite organe și sisteme (în principal la nivelul tractului respirator superior și a sistemului respirator) și boli înrudite.

Afectează negativ cursul clinic al sarcinii de tuberculoză, în special în perioada precoce și postpartum. Cu toate acestea, mamele cu tuberculoză se nasc în vârstă deplină, practic sănătoși. De obicei, acestea nu sunt infectate și trebuie să fie vaccinate cu BCG.

Diagnosticul tuberculozei laringiene

Examenul fizic

Anamneza. O atenție deosebită trebuie acordată:

• timpul de apariție și durata încălcării necorespunzătoare a funcției de voce (răgușeală), care nu se supune metodelor standard de tratament:
• contactele cu pacienții cu tuberculoză, apartenența pacientului la grupurile expuse riscului:
• la tineri (până la 30 de ani) este necesar să se clarifice dacă au fost vaccinate și revaccinate împotriva tuberculozei:
• particularitățile profesiei și a pericolelor profesionale, obiceiurile nocive;
• bolile transferate ale laringelui și plămânilor.

Cercetare de laborator

În analiza clinică a sângelui, modificările tipice includ leucocitoza moderată, cu o schimbare la stânga și anemie.

Examinarea microscopică a sputei cu culoare conform lui Tsiol Nilsen sau microscopia luminescentă este considerată cea mai informativă.

Cultura de sputum pe medii nutritive este, de asemenea, utilizată. Deficiențele metodei de cultură includ durata studiului (până la 4-8 săptămâni). Cu toate acestea, metoda este destul de fiabilă. În unele cazuri, numai prin această metodă se poate detecta tuberculoza mycobacterium.

Examinarea patomorfologică a specimenelor de biopsie din laringe, în care sunt determinate celulele epiteliale, gigantice și alte elemente caracteristice inflamației tuberculoase, inclusiv focarele bolii cauzale.

Aplicați măduva osoasă, examinarea ganglionilor limfatici.

Cercetare instrumentală

Pentru a diagnostica tuberculoza laringelui, folosiți microlaringoscopia, microlaringostroboscopia, bronhoscopia, biopsia, radiografia și CT ale laringelui și plămânilor.

Este necesar să se efectueze spirometrie, spirografie care ne permit să determine starea funcțională a plămânilor și a identifica simptomele inițiale de insuficienta respiratorie din cauza patologiei laringiene, trahee, plămâni.

Diagnosticul diferențial al tuberculozei laringelui

Diagnosticul diferențial se realizează cu:

• micoză a laringelui;
• Wegener's granulomotosis;
• sarkoidozom;
• cancerul laringian;
• granuloame sifilitice;
• lupus în tractul respirator superior;
• ulcer de contact;
• pachydermia;
• scleroma;
• laringita hiperplastică cronică.

Pentru diagnosticul diferențial, laringele CT sunt utilizate pe scară largă. Identificati specifice tuberculozei simptome laringiene: boala bilaterala, îngroșarea epiglota, iar spațiile parafaringealnyh nadgortannikovogo intactă, chiar și cu leziuni extinse ale procesului de laringe tuberculoza. Dimpotrivă, cancerul cu raze X a laringelui fețe, infiltrate regiunile învecinate: distrugerea cartilajului adesea găsit și vnegortannuyu invazia tumorală, metastaze la ganglionii limfatici regionali. Datele CT trebuie confirmate prin rezultatele unei examinări patomorfologice a probelor de biopsie pe părțile afectate ale laringelui.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

În absența efectului terapiei ca urmare a rezistenței la medicament a tuberculozei cu micobacterii, sunt necesare consultații.

Tratamentul tuberculozei laringelui

Obiectivele tratamentului tuberculozei laringelor

Tratamentul are ca scop eliminarea simptomelor clinice și semnele de laborator ale laringelui tuberculozei și pulmonare, dovezi radiografice de regresie a unui proces specific în laringe și plămân, iar pacienții funcției de restaurare de voce și de handicap respiratorii.

Indicatii pentru spitalizare

Lungă (mai mult de 3 săptămâni) răgușeală și durere la nivelul gâtului la înghițirea alimentelor lichide și solide, care nu sunt supuse metodelor standard de tratament.

Prezența laringitei hipertrofice cronice, "ulcer de contact".

Tratamentul non-medicament al tuberculozei laringelui

Din metode non-farmacologice de tratament recomandăm:

• modul voce blând:
• economisind alimente calorice;
• tratamentul balneologic.

Tratamentul medicamentos pentru tuberculoza laringelui

Tratamentul este selectat individual, ținând cont de sensibilitatea tuberculozei micobacteriene la medicamentele pentru chimioterapie. Tratamentul se efectuează în instituții specializate anti-tuberculoză.

Medicamentele foarte eficiente sunt izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutolul și streptomicina. De obicei, nu sunt prescrise mai puțin de 3 medicamente ținând cont de sensibilitatea micobacteriilor la acestea. De exemplu, izoniazid, rifampicină, etambutol pentru o perioadă lungă de timp (până la 6 luni). Terapia sistemică este combinată cu inhalarea medicamentelor anti-tuberculoză (soluție de izoniazid 10%).

Aplicarea locală a preparatelor de unguent efectuate cu anestezic infiltrate Moxibustie suprafață ulceroase și ulcerelor 30-40% soluție de nitrat de argint, novocaină blocada face blocada laringiene a nervului superioare, sau prin procaina intradermice AN Ascensiune, blocaj vagosimpathetic pe AB Vișnevski.

Tratamentul pacienților care suferă de tuberculoză laringiene, se efectuează în clinici specializate TB în statul care are Otolaringolog specializat în leziuni tuberculoase ale tractului respirator superior. Sarcina sa include examinarea ORL primară și sistematică a tuturor pacienților care intră și trată și participă la procesul medical. Scopul principal al tratamentului „Otorinolaringologie“ consta in vindecarea pacientului de boala laringian (si alte ORL) și prevenirea suprainfecție (perihondrita, flegmon, „malign“ proces de rumen), precum și să pună la dispoziție măsuri de urgență asfixie în stenoza acută a laringelui ( traheotomie).

Tratamentul este împărțit în general, care vizează stoparea terapeutica se concentreze primara de infectie tuberculoza sau eliminarea extirpare a părții afectate a țesutului pulmonar, și la nivel local, prin care încearcă să reducă sau chiar să prevină modificări distructive ale laringelui și a consecințelor acestora. În ceea ce privește stenozele cicatrice cronice, în funcție de gradul lor, se utilizează, de asemenea, tratament chirurgical cu metode de laringoplastie.

Aceleași medicamente utilizate în tratamentul pacienților cu tuberculoză laringian ca pentru tuberculoza pulmonară (antibiotikoteraniya), dar trebuie să se țină seama de faptul că utilizate în antibioticele tuberculoza au doar un bacteriostatică, mai degrabă decât un efect bactericid, astfel încât, în condiții nefavorabile (imunodeficienta, igiena precara si condițiile climatice, deficit de nutritie, avitaminoza, pericole de uz casnic etc.). Infecție tuberculoasă poate recidiva. Prin urmare, în complexul de agenți terapeutici trebuie să includă în mod necesar măsuri de igienă și de prevenire având ca scop consolidarea efectului terapeutic realizat și pentru a preveni recidiva. Antibiotice utilizate în tratamentul pacienților cu TB laringian sunt date mai sus streptomicina, kanamicina, rifabutin, rifampicină rifampicina, Cycloserine. Dintre medicamentele din alte clase de vitamine și agenți de vitamine cum ar fi (retinol, ergocalciferol și colab.), Corticosteroizii (hidrocortizon, dexametazonă, metilprednisolon), antibacterieni sintetice utilizate (acid aminosalicilic, izoniazida, metazid, Opiniziazid, ftivazid și colab.), Imunomodulatori (Glutoxim) macro- și microelemente (clorură de calciu, Pentavit) Sekretolitiki Stimulenți funcția motorie a cailor respiratorii (Acetylcysteine, bromhexin), stimulatorii de hematopoieză (Butilol, Gidroksokobolamin, glucone Glutoxim fier lactat și alte medicamente cu conținut de fier, Leucogen, lenograstim, Metiluratsil și alte stimulente, sânge „alb“). Atunci când se utilizează antibiotice se obțin rezultate bune cu o combinație de ftivazid streptomicină, în special atunci când miliară și formele infiltrative ulceroase ale tuberculozei. Se va aprecia că un număr de antibiotice utilizate în tratamentul pacienților cu tuberculoză au efect ototoxic (streptomicina, kanamicina, etc.). Efectul lor în detrimentul ACT nu are loc de multe ori, dar, după ce a apărut, poate duce la surditate totală. De obicei un efect ototoxic începe cu tinitus, cu toate acestea, la prima apariție a tratamentului cu antibiotice simptom trebuie întrerupt și să direcționeze pacientul la un specialist ORL. In astfel de cazuri, prescrie vitamine, preparate de îmbunătățire a microcirculației și plasmafereza sesiune efectuat 3-4 n terapie deshidratare administrate intravenos reopoligljukin, reoglyuman și alt agent detoxifiant.

Tratamentul local este simptomatic (aerosoli cu anestezice, agenți mucolitici, perfuzie în laringe de ulei de mentol). În unele cazuri, cu procese proliferative semnificative, este posibil să se utilizeze intervenții chirurgicale intrachirurgicale microchirurgicale cu electrochirurgie, diatermocoagulare, microchirurgie laser. În cazul sindromului de durere severă cu otodonie, în unele clinici un nerv laringian superior se intersectează pe partea laterală a urechii în care durează radiația.

Tratamentul laringelui lupus include utilizarea vitaminei D2 in combinatie cu suplimente de calciu prin metoda propusă în 1943 de către phtisiologist britanic K.Charpi: asignarea de trei ori pe saptamana 15 mg vitamina timp de 2-3 luni, urmată de 15 mg la fiecare 2 săptămână timp de 3 luni - fie pe os, fie parenteral. Alocați și gluconatului de calciu zilnic pentru 0,5 g parenteral sau pe os, lapte până la 1 l / zi. Alimentele ar trebui să fie bogate în proteine și carbohidrați; grăsimi animale în dieta zilnică nu ar trebui să fie mai mult de 10 g. Pacientul ar trebui să primească o mulțime de legume și fructe.

Cu leziuni pronunțate infiltrative și ulcerative ale laringelui, se adaugă PASK și streptomicina.

Tratamentul chirurgical al tuberculozei laringelui

Odată cu dezvoltarea stenozării laringelui, este indicată traheostomia.

Managementul ulterior

Pacienții cu tuberculoză a laringelui au nevoie de urmărire regulată. Termenii aproximativi de incapacitate pentru tuberculoza laringelui: de la 10 luni sau mai mult până la încheierea VTEK (atunci când există o tendință de vindecare) sau înregistrarea persoanelor cu dizabilități vocale.

Perspectivă

Prognosticul depinde de durata bolii, de severitatea procesului de tuberculoză, de patologia concomitentă a organelor interne și de obiceiurile proaste.

Predicție laringiană tuberculosis depinde de mai mulți factori: severitatea procesului patologic, aceasta face și etapele, calendarul și caracterul complet al tratamentului, starea generală a organismului și în final pe aceiași factori referitoare la procesul de tuberculoza in plamani. În general, în condițiile moderne de "civilizație" de îngrijire medicală, prognosticul privind starea laringelui și a altor focare de infecție cu tuberculoză este favorabil. Cu toate acestea, în cazurile severe, poate fi nefavorabilă în raport cu funcțiile laringelui (respiratorie și golosoobrazovatelnoy) și starea generală a pacientului (invaliditate, handicap, cașexie, moarte).

Prognosticul pentru lupusul tuberculos în laringe este favorabil, dacă rezistența globală a corpului este suficient de mare. Cu toate acestea, nu sunt excluse complicațiile cicatrice locale, în care se recurg la metode de dilatare sau intervenție microchirurgicală. În condiții de imunodeficiență se pot produce focare tuberculoase în alte organe, în care prognosticul devine grav sau chiar îndoielnic.

Prevenirea tuberculozei laringelui

Prevenirea tuberculozei laringelui este redusă la prevenirea tuberculozei pulmonare. Este acceptat să se facă distincția între prevenirea medicală și cea socială.

Prevenirea specifică a tuberculozei efectuat TB vaccin uscat pentru intradermic (BCG), vaccin, uscat si TB pentru imunizarea primară lentă (BCG-M). Vaccinarea primară se efectuează în ziua a 3-a 7 a vieții copilului. Copii cu vârsta cuprinsă între 7 și 14 ani care au o reacție negativă la testul Mantoux sunt supuși revaccinării.

Următorul punct important al prevenirii este examinarea clinică a pacienților cu tuberculoză, precum și introducerea de noi metode de diagnosticare și tratament.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]