Trombocitopenia în cancer și transfuzia de trombocite

Trombocitopenia este destul de frecventă la pacienții cu cancer; principalele motive pentru dezvoltarea acesteia sunt prezentate în tabel.

Cauzele trombocitopeniei

Mecanismul de dezvoltare	Motive specifice	Contingentul de pacienți
Producție insuficientă de trombocite	Efecte citostatice/citotoxice	Pacienții care primesc radioterapie sau chimioterapie
	Deplasarea hematopoiezei normale	Pacienți cu leucemie (în afara remisiei și tratamentului) sau leziuni metastatice ale măduvei osoase
Distrugere sporită	Autoanticorpi	Pacienți cu leucemie limfocitară cronică
	Splenomegalie	-
Consum crescut	Sindromul CID, pierdere masivă de sânge, sindrom de transfuzie masivă, utilizarea vaselor de sânge artificiale sau a salvatorilor de celule	Șoc infecțios sever de diverse etiologii, intervenții chirurgicale
Disfuncție plachetară	Legat de proteina patologică, defect intern	Leucemie mieloidă acută, mielom, macroglobulinemie Waldenström

Principalul pericol al trombocitopeniei este riscul de a dezvolta hemoragii în organele vitale (creier etc.) și sângerări severe necontrolate. Transfuziile de trombocite de la donatori permit prevenirea (transfuzii profilactice) sau controlul (transfuzii terapeutice) sindromului hemoragic la pacienții cu trombocitopenie cauzată de formarea insuficientă sau consumul crescut de trombocite. Cu o distrugere crescută a trombocitelor, transfuziile de înlocuire sunt de obicei ineficiente, deși un efect hemostatic poate fi obținut cu o creștere semnificativă a dozei de trombocite transfuzate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Transfuzii terapeutice

Indicațiile specifice pentru transfuzia de trombocite de la donator sunt determinate de medicul curant în funcție de tabloul clinic, cauzele trombocitopeniei, gradul de severitate al acesteia și localizarea sângerării, dar există o serie de instrucțiuni care trebuie ținute minte.

• Un nivel de trombocite în sânge >50x109 ^/ l este de obicei suficient pentru hemostază chiar și în timpul intervențiilor chirurgicale abdominale (timpul de sângerare în intervalul normal este de 2-8 minute) și nu necesită transfuzii. Prezența sindromului hemoragic la acești pacienți este asociată cu alte cauze (funcție plachetară alterată, leziuni vasculare, sindrom CID, supradozaj de anticoagulante etc.).
• În cazul unei scăderi a nivelului trombocitelor (până la 20x109 ^/ l sau mai puțin), manifestările sindromului hemoragic (hemoragii și peteșii pe piele și mucoase, care apar spontan sau la contact minor, sângerări spontane ale mucoasei orale, sângerări nazale) sunt cel mai probabil asociate cu trombocitopenie. În sindromul hemoragic spontan pe fondul unei trombocitopenii <20x109 ^/ l, este necesară o transfuzie de trombocite de la donator. Cu un nivel trombocitar de 20-50x109 ^/ l, decizia se ia în funcție de situația clinică (riscul de sângerare abundentă, factorii de risc suplimentari pentru sângerare sau hemoragie etc.).
• Hemoragiile punctuale mici pe jumătatea superioară a corpului, hemoragiile în conjunctivă, fundus (precursoare ale hemoragiei cerebrale) sau sângerările locale semnificative clinic (uterine, gastrointestinale, renale) obligă medicul să efectueze o transfuzie de trombocite de urgență.
• Transfuzia de concentrat plachetar în cazul unei distrugeri crescute a trombocitelor de geneză imună (anticorpi antiplachetari) nu este indicată, deoarece anticorpii care circulă la receptor lizează rapid trombocitele donatorului. Cu toate acestea, în cazul complicațiilor hemoragice severe la un număr de pacienți cu aloimunizare, este posibil să se obțină un efect hemostatic prin transfuzia unor volume mari de trombocite de la donatori compatibili cu HLA.

Transfuzii profilactice

Transfuzia profilactică de trombocite donatoare la pacienții care nu prezintă semne de sindrom hemoragic este indicată pentru:

• scăderea nivelului de trombocite <10x109 ^/ l (în orice caz),
• o scădere a nivelului de trombocite <20-30x109 ^/ l și prezența infecției sau a febrei,
• Sindromul CID,
• manipulări invazive planificate (cateterism vascular, intubație, puncție lombară etc.),
• o scădere a nivelului de trombocite <50x109 ^/ l în timpul sau imediat înainte de intervenția chirurgicală abdominală.

În general, utilizarea profilactică a transfuziilor de concentrat de trombocite necesită o atenție și mai mare decât utilizarea terapeutică a transfuziilor de înlocuire a trombocitelor de la donator cu sângerare minimă.

Tehnica de transfuzie și evaluarea eficacității

Doza terapeutică este o doză care are o probabilitate mare de a opri sindromul hemoragic sau de a preveni dezvoltarea acestuia, 0,5-0,7x10 ¹¹ trombocite donatoare la 10 kg greutate corporală sau 2-2,5x10 ¹¹ /m2 ^suprafață corporală (3-5x10 ¹¹ trombocite per pacient adult). Această cantitate de trombocite este conținută în 6-10 doze de concentrat plachetar (concentrat plachetar multidonor, tromboplasmă, suspensie plachetară) obținut prin centrifugarea unei doze de sânge de la donator. O alternativă este TC obținut într-un separator de celule sanguine de la un donator. O doză dintr-un astfel de concentrat conține de obicei cel puțin 3x10 ¹¹ trombocite. Eficacitatea clinică depinde de numărul de trombocite administrate și nu de metoda de extracție a acestora, dar utilizarea concentratului plachetar multidonor crește numărul de donatori cu care pacientul „intră în contact”. Pentru a preveni reacțiile transfuzionale și aloimunizarea, se recomandă utilizarea filtrelor leucocitare.

Criteriile clinice pentru eficacitatea transfuziei terapeutice de trombocite de la donator sunt încetarea sângerărilor spontane și absența hemoragiilor proaspete pe piele și pe mucoase vizibile, chiar dacă nu se produce creșterea calculată și așteptată a numărului de trombocite din circulație.

Semnele de laborator ale eficacității terapiei de substituție includ o creștere a numărului de trombocite circulante; după 24 de ore, cu un rezultat pozitiv, numărul acestora ar trebui să depășească nivelul critic de 20x109 ^/ l sau să fie mai mare decât numărul inițial pre-transfuzie. În unele situații clinice (splenomegalie, sindrom CID, aloimunizare etc.), necesarul de trombocite crește.

Perechea donator-receptor pentru transfuzia de concentrat de trombocite trebuie să fie compatibilă în ceea ce privește antigenele ABO și factorul Rh, însă, în practica clinică de zi cu zi, este permisă transfuzia de trombocite din grupa 0(1) la receptori din alte grupe sanguine. Este important să se respecte regulile de depozitare a trombocitelor (depozitare la temperatura camerei), deoarece la temperaturi mai scăzute acestea se agregă, reducând eficacitatea transfuziilor.