Torsiune testiculară

Torsiunea testiculară este o răsucire anormală a cordonului spermatic cauzată de rotația mezorhiului (pliura dintre testicul și apendicele său), ceea ce duce la strangularea sau necroza țesutului testicular.

Epidemiologie

Torsiunea testiculară apare cu o frecvență de 1 din 500 de pacienți în clinicile urologice.

În primii 10 ani de viață, torsiunea testiculară se observă în 20% din cazuri, iar după 10 ani și înainte de pubertate - în 50%. Astfel, locul principal în etiopatogenia bolilor testiculare acute la copii este ocupat de factori mecanici, cum ar fi torsiunea testiculară.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauze torsiune testiculară

Factorul provocator al torsiunii testiculare poate fi traumatismele și vânătăile scrotului, mișcările bruște, tensiunea abdominală, ceea ce duce la o contracție reflexă a mușchiului care ridică testiculul. Absența atașării normale a testiculului la baza scrotului - o anomalie care apare în perioada de atașare a epididimului la testicul - duce la o încălcare a fixării reciproce, ceea ce implică separarea acestor două formațiuni. Testiculul este supus torsiunii în cazul defectelor de dezvoltare asociate cu o încălcare a migrării sale în scrot (criptorhidie).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Testiculul se rotește în jurul axei verticale. Dacă rotația testiculului împreună cu cordonul spermatic depășește 180°, circulația sângelui în testicul este perturbată, se formează numeroase hemoragii, apare tromboza venelor cordonului spermatic, apare transudat seros-hemoragic în cavitatea membranei proprii a testiculului; pielea scrotului devine edematoasă.

Torsiunea extravaginală sau supratesticulară a testiculului are loc odată cu membranele sale. Testiculul este situat mezoperitoneal în raport cu procesul vaginal al peritoneului și fixarea sa nu este afectată. Rolul decisiv în dezvoltarea acestei forme de torsiune testiculară nu îl joacă defectul său de dezvoltare, ci imaturitatea morfologică a cordonului spermatic și a țesuturilor înconjurătoare - hipertonicitatea mușchiului care ridică testiculul, aderența slabă a membranelor una de cealaltă, un canal inghinal scurt și lat, care are o direcție aproape dreaptă.

Torsiunea testiculară intravaginală sau intratunicală (formă intravaginală) apare în cavitatea membranei vaginale. Se observă la copiii cu vârsta peste 3 ani, în special la vârsta de 10-16 ani. În acest caz, torsiunea testiculară are loc după cum urmează. Când mușchiul care ridică testiculul se contractă, acesta, împreună cu membranele înconjurătoare, este tras în sus și efectuează o mișcare de rotație. Rigiditatea și densitatea aderenței membranelor, precum și canalul inghinal, care îmbrățișează intim cordonul spermatic sub formă de tub (la copiii mai mari), nu permit testiculului să efectueze o rotație completă în jurul axei sale, astfel încât la un moment dat rotația se oprește.

Testiculul, care are un mezenter lung și, prin urmare, are o mobilitate ridicată în interiorul cavității procesului vaginal al peritoneului, continuă să se rotească prin inerție. Apoi, fibrele musculare se relaxează. Testiculul, ridicat în partea superioară a cavității scrotale, este fixat și menținut de părțile sale convexe într-o poziție orizontală. Odată cu contracția ulterioară a mușchiului care ridică testiculul, torsiunea continuă. Cu cât mezenterul este mai lung și cu cât forța de contracție a mușchiului care ridică testiculul este mai mare, și cu cât masa testiculului este mai mare, cu atât gradul de torsiune este mai pronunțat.

Autorii explică creșterea frecvenței torsiunilor intravaginale în perioadele prepubertale și pubertale prin creșterea disproporționată a masei testiculare la această vârstă. Acest lucru indică faptul că în mecanismul torsiunii testiculare intravaginale, alături de alți factori, un anumit rol îl joacă disproporția în creșterea sistemului reproducător.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptome torsiune testiculară

Torsiunea testiculară are simptome acute. Se manifestă ca dureri ascuțite în testicul, în jumătatea corespunzătoare a scrotului, care iradiază în zona inghinală; uneori sunt însoțite de greață, vărsături și o stare de colaps.

Simptomele torsiunii testiculare depind de durata bolii și de vârsta copilului. La nou-născuți, torsiunea testiculară este cel mai adesea detectată în timpul examenului fizic inițial ca o mărire nedureroasă a jumătății scrotului. Se observă adesea hiperemie sau albire a pielii scrotului, precum și hidrocel. Sugarii sunt neliniștiți, plâng și refuză să alăpteze. Copiii mai mari se plâng de simptome ale torsiunii testiculare, cum ar fi: durere în abdomenul inferior și în zona inghinală. O formațiune dureroasă, asemănătoare unei tumori, apare la nivelul inelului inghinal extern sau al treimii superioare a scrotului. Ulterior, testiculul răsucit apare ridicat și, atunci când se încearcă ridicarea lui și mai sus, durerea se intensifică (simptom Prehn).

[ 13 ], [ 14 ]

Complicațiile torsiunii testiculare și ale hidatidei acesteia

Problema prevenirii, diagnosticării la timp și tratamentului bolilor acute ale organelor scrotale este de mare importanță. În primul rând, 77-87,3% dintre pacienți sunt persoane de vârstă activă, cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani; în al doilea rând, 40-80% dintre pacienții care au suferit de boli acute ale organelor scrotale prezintă atrofie a epiteliului spermatogen și, ca urmare, infertilitate. Tratamentul conservator al torsiunii testiculare se termină cu atrofie testiculară, iar ulterior tratamentul chirurgical fie îndepărtează testiculul sau apendicele, fie atrofiază testiculul.

Cauzele atrofiei testiculare după orhiepididimită:

• efectul direct dăunător al factorului etiologic asupra parenchimului;
• încălcarea barierei hematotesticulare cu dezvoltarea agresivității autoimune;
• dezvoltarea necrozei ischemice.

Studiile clinice și morfologice au relevat că în toate formele de boli acute ale organelor scrotale, apar procese în mare parte identice, manifestate printr-un tablou clinic caracteristic și modificări neurodistrofice în țesut. Bolile acute ale organelor scrotale provoacă în principal tulburări identice ale spermatogenezei, exprimate prin patospermie, o încălcare a conținutului de oligoelemente în ejaculat, o scădere a suprafeței nucleului și a capului spermatozoizilor și o scădere a conținutului de ADN din aceștia.

Necroza ischemică este o consecință a edemului parenchimului, a învelișului său proteic. Toate acestea justifică tendința apărută în ultimii ani pentru tratamentul chirurgical precoce al afecțiunilor acute ale organelor scrotale, deoarece permite eliminarea rapidă a ischemiei, detectarea la timp a bolii, păstrând astfel capacitatea funcțională a testiculului. Tratamentul chirurgical precoce este indicat în cazul durerilor severe, dezvoltării hidrocelului reactiv al testiculului, inflamației purulente și suspiciunii de ruptură a organelor scrotale, torsiunii testiculelor, hidaticii și a anexei sale.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulare

Există două forme de torsiune testiculară.

• Torsiunea testiculară extravaginală (deasupra atașării stratului parietal al procesului vaginal al peritoneului) se observă la copiii sub 1 an;
• Torsiunea testiculară intravaginală - apare mai des la copii decât la adulți.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostice torsiune testiculară

Trebuie obținut un istoric medical amănunțit. Trebuie notate traumatismele scrotale recente, disuria, hematuria, secrețiile uretrale, activitatea sexuală și timpul scurs de la debutul manifestărilor clinice.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnosticul clinic al torsiunii testiculare

Este necesară examinarea cavității abdominale, a organelor genitale și efectuarea unui tuș rectal. O atenție deosebită trebuie acordată prezenței sau absenței secrețiilor din uretră, poziției testiculului afectat și axului acestuia, prezenței sau absenței unui hidrocel pe partea opusă, prezenței indurației sau excesului de țesut în testicul sau în apendicele acestuia și modificărilor de culoare a scrotului.

Testiculul este de obicei palpat la marginea superioară a scrotului, ceea ce este asociat cu scurtarea cordonului spermatic. Scrotul este ușor dureros la palpare. Uneori, în cazul torsiunii, apendicele este situat în fața testiculului. Cordonul spermatic este îngroșat din cauza torsiunii. Ulterior, se observă umflarea și hiperemia scrotului. Din cauza drenajului limfatic afectat, există hidrocel secundar.

[ 26 ]

Diagnosticul de laborator al torsiunii testiculare

Pentru a exclude o infecție, trebuie efectuat un test de urină.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnosticul instrumental al torsiunii testiculare

Cu ajutorul ecografiei Doppler, arhitectura testiculului și a apendicelui său este clar vizibilă; un medic experimentat poate obține dovezi ale prezenței sau absenței fluxului sanguin în testicul.

Ecografic, torsiunea testiculară se caracterizează prin neomogenitatea imaginii parenchimului cu alternanță aleatorie a zonelor hiper- și hipoecogene, îngroșarea țesuturilor tegumentare scrotale, apendice hiperecogen edematos și un volum mic de hidrocel. Într-un stadiu incipient, modificările pot să nu fie detectate ecografic la scanarea în modul scară de gri sau pot fi nespecifice (modificarea densității ecoului). Ulterior, se înregistrează o modificare a structurii (infarct și sângerare). Studiile comparative au arătat că un testicul cu densitate ecogenă neschimbată în timpul intervenției chirurgicale este viabil, în timp ce testiculele hipoecogene sau heterogene ca ecogenitate sunt neviabile.

Toate celelalte semne ecografice (dimensiunea, vascularizația și grosimea pielii scrotale, prezența hidrocelului reactiv) sunt nesemnificative din punct de vedere prognostic. Este necesară utilizarea cartografierii Doppler tisulare (energetice). Studiul trebuie efectuat simetric pentru a identifica modificări minime, cum ar fi torsiunea incompletă sau rezoluția spontană. În organul afectat, fluxul sanguin este epuizat și nici măcar nu este complet determinat (în cazul inflamației, fluxul sanguin crește). Eliminarea spontană a torsiunii duce la o creștere reactivă a fluxului sanguin, clar vizibilă în comparație cu studiile anterioare.

Pentru a determina natura conținutului membranelor (sânge, exudat), se efectuează diafanoscopie și puncție diagnostică.

[ 30 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al torsiunii testiculare se efectuează cu orhita (inflamația testiculară), care complică oreionul infecțios, și edemul Quincke alergic. În acesta din urmă, de regulă, întregul scrot este mărit, lichidul absorbe toate straturile sale, formând o bulă de apă sub pielea subțiată.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Tratament torsiune testiculară

Tratament non-medicamentos pentru torsiunea testiculară

La 2-3% dintre pacienți, torsiunea poate fi eliminată în primele ore ale bolii prin efectuarea unei detorsiuni manuale externe.

[ 38 ], [ 39 ]

Detorsiunea testiculară manuală externă

Pacientul este așezat pe spate; detorsiunea se efectuează în direcția opusă inversării testiculare. Trebuie reținut că testiculul drept se rotește în sensul acelor de ceasornic, iar cel stâng în sens invers acelor de ceasornic. Un punct de referință convenabil atunci când se alege direcția de derulare a testiculului este sutura mediană a scrotului. Testiculul cu țesuturile scrotale este prins și rotit la 180° în direcția opusă suturii mediane a pielii scrotale. Concomitent, se execută o ușoară tracțiune descendentă a testiculului. După aceasta, acesta este coborât și manipularea se repetă de mai multe ori.

Dacă detorsiunea are succes, durerea din testicul dispare sau se reduce semnificativ. Acesta devine mai mobil și își reia poziția normală în scrot. Dacă detorsiunea conservatoare este ineficientă în 1-2 minute, manipularea se oprește și pacientul este operat. Cu cât detorsiunea este efectuată mai devreme și cu cât copilul este mai în vârstă, cu atât rezultatul operației este mai bun.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Tratamentul chirurgical al torsiunii testiculare

Dacă ecografia nu poate fi efectuată sau rezultatele sunt neclare, atunci este indicată intervenția chirurgicală.

În cazul sindromului de scrot umflat, este necesară o intervenție chirurgicală urgentă, deoarece testiculul este foarte sensibil la ischemie și poate muri rapid (modificările ireversibile apar în decurs de 6 ore).

Alegerea accesului depinde de forma de torsiune și de vârsta copilului. La nou-născuți și sugari se utilizează accesul inghinal, deoarece aceștia au o formă de torsiune predominant extravaginală. La copiii mai mari și la adulți predomină forma intravaginală, astfel încât accesul prin scrot este mai convenabil.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Tehnica chirurgicală pentru torsiunea testiculară

În toate cazurile, testiculul este expus la tunica albuginee, ceea ce permite o rezecție largă, și se determină forma torsiunii. Testiculul este dislocat în plagă, se efectuează o detorsiune și se evaluează viabilitatea acestuia. Pentru a îmbunătăți microcirculația și a determina siguranța testiculului, se recomandă injectarea în cordonul spermatic a 10-20 ml de soluție de procaină (novocaină) 0,25-0,5% cu heparină sodică. Dacă circulația sângelui nu se îmbunătățește în 15 minute, este indicată orhiectomia. Pentru îmbunătățirea circulației sângelui, se utilizează comprese termice cu soluție izotonică de clorură de sodiu timp de 20-30 de minute. Când circulația sângelui este restabilită, testiculul își capătă culoarea normală.

Testiculul este îndepărtat numai în cazul necrozei sale complete. Dacă este dificil să se decidă asupra viabilității testiculului afectat, Ya.B. Yudin și A.F. Sakhovsky recomandă utilizarea examinării prin transiluminare a testiculului pe masa de operație. Transiluminarea testiculului indică viabilitatea acestuia. În absența simptomului de transiluminare, autorii recomandă efectuarea unei incizii în învelișul proteic al testiculului la polul inferior; sângerarea din vasele acestui înveliș indică viabilitatea organului.

Testiculul necrotic, în ciuda măsurilor de îmbunătățire a vascularizației sale, nu își schimbă culoarea. Nu există pulsații ale vaselor de sub locul strangulării, vasele învelișului proteic nu sângerează. Testiculul conservat este suturat la septul scrotal cu două sau trei suturi în spatele ligamentului inferior al apendicelui, fără a tensiona elementele cordonului spermatic.

Se introduce un tub de drenaj în rană ca în orhiepilidimita acută și se stabilește irigare constantă cu antibiotice timp de 2-3 zile, în funcție de severitatea modificărilor distructive și de procesul inflamator.

În cazul torsiunii testiculare în criptorhidie, măsurile descrise mai sus se efectuează după detorsiune. Testiculul atrofiat este îndepărtat, testiculul viabil este coborât în scrot și fixat.

Managementul ulterioar

În perioada postoperatorie, pacienților li se prescriu agenți sensibilizanți, fizioterapie, medicamente care normalizează microcirculația în organul afectat (blocarea zilnică a cordonului spermatic cu novocaină, administrarea intramusculară de heparină sodică, reopoliglucină etc.). Pentru a reduce permeabilitatea barierei hemotesticulare în perioada postoperatorie, pacienților li se prescrie acid acetilsalicilic (0,3-1,5 g pe zi) timp de 6-7 zile.

Dacă este necesar, orhidopexia preventivă din partea opusă poate fi utilizată în practica viitoare pentru a preveni torsiunea testiculară.

S-a dovedit că, dacă un testicul mort este păstrat în stadiul avansat al bolii, anticorpii spermatozoizilor apar în corpul pacientului, torsiunea testiculară se extinde la testiculul contralateral, ceea ce duce în cele din urmă la infertilitate.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]