Sialografie

Sialografia (examinarea cu raze X a glandelor salivare cu contrast artificial al canalelor acestora) este cel mai adesea utilizată pentru diagnosticarea diferitelor boli.

Sialografia ne permite să evaluăm starea canalelor și a parenchimului glandei.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodologie pentru efectuarea sialografiei

Sialografia implică examinarea canalelor glandelor salivare majore prin umplerea lor cu preparate care conțin iod. În acest scop, se utilizează substanță de contrast solubilă în apă sau preparate uleioase emulsionate (dianosil, lipoiodinol ultra-lichid, etiidol, maionidil etc.). Înainte de administrare, preparatele sunt încălzite la o temperatură de 37-40 °C pentru a preveni spasmul rece al vaselor.

Studiul este realizat cu scopul de a diagnostica în principal bolile inflamatorii ale glandelor salivare și boala calculilor salivari.

O canulă specială, un cateter subțire din polietilenă sau nelatonic cu diametrul de 0,6-0,9 mm sau un ac de injectare bont și ușor îndoit se introduc în orificiul canalului excretor al glandei salivare examinate. După îndoirea canalului, cateterul cu dorn, introdus în acesta la o adâncime de 2-3 cm, este strâns prins de pereții canalului. Pentru examinarea glandei parotide, se introduc 2-2,5 ml, iar pentru glanda submandibulară - 1-1,5 ml de substanță de contrast.

Radiografia se efectuează în proiecții laterale și directe standard; uneori se obțin imagini axiale și tangențiale.

Când se contrastează simultan mai multe glande salivare, tomografia panoramică (pantomosialografia) este preferabilă, deoarece permite obținerea unei imagini suficient de informative într-o singură imagine cu o expunere redusă la radiații a pacientului.

Analiza imaginilor realizate 15-30 de minute mai târziu ne permite să evaluăm funcția glandelor salivare. Acidul citric este utilizat pentru a stimula salivația.

Sialografia în combinație cu CT este utilizată cu succes pentru a diferenția tumorile benigne și maligne ale glandei salivare parotide.

În ultimii ani, ecografia și sialografia digitală funcțională prin substracție au fost utilizate pentru diagnosticarea afecțiunilor glandelor salivare. Agenții de contrast sunt introduși în formațiunile chistice prin puncționarea peretelui chistului. După aspirarea conținutului, în cavitate se introduce un agent de contrast încălzit. Radiografiile sunt efectuate în două proiecții reciproc perpendiculare.

Ca agent de contrast se utilizează preparate uleioase (iodolipol, lipiodol etc.) sau solubile în apă (soluție de verografină 76%, soluție de urografină 60%, soluție Omnipaque, Trasograph etc.). Preparatele solubile în apă sunt recomandabile în cazurile în care există riscul ca substanța să depășească glanda salivară (la pacienții cu sindrom Sjögren, cu stricturi ductale, tumori maligne) și în cazurile de contraindicații pentru retenția pe termen lung a preparatelor cu iod în canale (la pacienții care urmează să fie supuși radioterapiei). Agentul de contrast este injectat lent prin canal în glandă până când pacientul simte o senzație de distensie în acesta, ceea ce corespunde umplerii canalelor de ordinul I până la al III-lea. Pentru umplerea canalelor glandei parotide nemodificate, sunt necesari 1-2 ml de ulei sau 3-4 ml de preparat solubil în apă. Pentru umplerea canalelor glandei submandibulare - 1,0-1,5 ml și, respectiv, 2,0-3,0 ml.

Sialografia glandelor salivare se efectuează numai în perioada de remisie a procesului. În caz contrar, evoluția sialadenitei se poate agrava.

Cea mai completă imagine a structurii glandei parotide se obține pe o sialogramă în proiecția laterală. Pe o sialogramă a glandelor submandibulare în proiecția laterală, canalul submandibular este determinat la nivelul corpului maxilarului inferior, glanda cu polul său superior este suprapusă peste unghiul maxilarului inferior, cea mai mare parte este determinată sub baza sa.

Pantomosialografie

Aceasta este sialografia cu contrastarea simultană a două glande salivare parotide, a două glande submandibulare sau a tuturor celor patru, urmată de tomografie panoramică. Această metodă este indicată în aceleași cazuri ca și sialografia. Examinarea simultană a glandelor pereche permite detectarea procesului inflamator ascuns clinic în glanda pereche.

Descrierea sialogramei se face conform următoarei scheme. În raport cu parenchimul glandei, se stabilesc următoarele:

• modul în care este dezvăluită imaginea (bună; neclară, dar uniformă; neclară și inegală; nedezvăluită);
• prezența unui defect de umplere în conducte;
• prezența cavităților de diferite diametre;
• claritatea contururilor cavității.

La examinarea conductelor, se determină următoarele:

• îngustarea sau lărgirea canalelor de ordinul IV (uniforme, neuniforme);
• dilatarea canalelor parotide sau submandibulare (uniformă, inegală);
• amestecarea sau întreruperea conductelor;
• claritatea contururilor conductelor (clar, neclare).

Sialografie digitală

Aceasta este sialografia, care se efectuează pe dispozitive speciale (de obicei cu informații digitale), permițând obținerea unei imagini mai contrastante și analizarea acesteia în dinamica umplerii glandei și evacuarea agentului de contrast.

Sialografia digitală cu substracție crește capacitățile de diagnostic ale sialografiei datorită substracției (scăderea fundalului înconjurător al formațiunilor osoase și tisulare) și capacității de a vizualiza umplerea și evacuarea agentului de contrast în dinamica studiului. Examinarea se efectuează pe aparate cu raze X cu atașament digital sau pe angiografii; timpul de examinare este de 30-40 secunde. Se efectuează o analiză a imaginii sistemului de canale, a timpului de umplere și evacuarea agentului de contrast solubil în apă.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sialadenolimfografie

Metoda a fost propusă de VV Neustroev și colab. (1984) și Yu.M. Kharitonov (1989) pentru diagnosticarea bolilor glandelor salivare, bazată pe studiul aparatului limfatic al acestora (sistem limfatic intra- și extraorgan). Folosind o seringă și un ac, se injectează percutanat în glanda parotidă 4 ml de substanță de contrast hidrosolubilă sau 2 ml de substanță de contrast liposolubilă. Sialadenolfografiile seriale se efectuează după 5 și 20 de minute, 2 și 24 de ore. Autorii au indicat că semiotica radiografică a sialadenitei cronice este asociată cu un model neuniform de epuizare a vaselor limfatice intraorgane, cu conservarea contururilor organelor și a fluxului limfatic regional. În tumori, se determină un defect de umplere.

Sialtomografie computerizată

Imaginea este obținută pe tomografii computerizate. Scanarea începe de la nivelul osului hioid cu o înclinare Gantry de 5° pentru submandibular și 20° pentru glandele parotide. Se iau 15 secțiuni cu un pas (grosime) de 2-5 mm. Secțiunea transversală rezultată este topografic-anatomică, similară cu cea a lui Pirogov. Metoda este indicată pentru diagnosticarea calculilor salivari și a diferitelor tipuri de tumori ale glandelor salivare.

Metodele de examinare cu radionuclizi (radiosialografia, scanarea și scintigrafia) se bazează pe capacitatea selectivă a țesutului glandular de a absorbi izotopii radioactivi I-131 sau Technețiu-99m (pertechnetat). Aceste metode sunt practic inofensive, deoarece pacienților li se administrează doze indicatoare de radiofarmaceutic cu o putere de radiație de 20-30 de ori mai mică decât în timpul unei examinări radiografice convenționale. Metodele permit o evaluare obiectivă a stării funcționale a parenchimului secretor, indiferent de calitatea și cantitatea secreției, și permit efectuarea diagnosticului diferențial între o tumoră și inflamația glandei salivare.

Radiosialograma glandelor parotide (sialometria cu radioizotopi) a fost dezvoltată de L. A. Yudin. Studiul implică înregistrarea curbelor intensității radiațiilor radioactive asupra glandelor parotide și a inimii după administrarea intravenoasă de pertehnetat (Tc-99m) la o doză de 7,4-11,1 MBq și permite o evaluare obiectivă a funcției acestora. O radiosialogramă a glandelor parotide nemodificate constă în mod normal din trei curbe: în primul minut, există o creștere bruscă a radioactivității asupra glandelor salivare, apoi o ușoară scădere rapidă (prima secțiune vasculară a curbei). Apoi, pe parcursul a 20 de minute, radioactivitatea crește treptat. Această secțiune se numește secțiunea de concentrare. Creșterea radioactivității se oprește sau este mai puțin intensă (platou). Acest nivel de radioactivitate corespunde acumulării maxime a radiofarmaceuticului (MAR). În mod normal, timpul MAR este de 22 ± 1 min pentru glanda parotidă dreaptă și 23 + 1 min pentru glanda parotidă stângă. După 30 de minute, stimularea salivației cu zahăr duce la o scădere bruscă (în decurs de 3-5 minute) a radioactivității, iar această secțiune se numește segment excretor. În această perioadă, se determină procentul și timpul scăderii maxime a radioactivității. În mod normal, procentul de MPR este de 35±1 pentru glanda parotidă dreaptă și 33+1 pentru glanda parotidă stângă. Timpul MPR este de 4+1 min pentru glandele parotide dreaptă și stângă. Secțiunea ulterioară a curbei se numește al doilea segment de concentrație. În plus, este posibil să se determine raportul dintre radioactivitatea din glanda salivară la intervale de timp convenționale (3, 10, 15, 30, 45 și 60 de minute) și momentul MPR față de radioactivitatea din sânge la 30 de minute (dacă este necesar să se obțină indicatori cantitativi ai radioactivității din glandă în perioadele de timp specificate). În bolile glandelor salivare, toți indicatorii se schimbă. Metoda radiosialografiei permite cea mai precisă determinare a stării funcționale a glandelor salivare parotide.

[ 6 ]

Sialosonografie (diagnosticul ecografic al bolilor glandelor salivare)

Metoda se bazează pe gradele diferite de absorbție și reflexie a ultrasunetelor de către țesuturile glandelor salivare cu rezistențe acustice diferite. Sialosonografia oferă o idee despre macrostructura glandei salivare. Ecograma poate fi utilizată pentru a evalua dimensiunea, forma și raportul straturilor de țesut glandular cu densități diferite, pentru a identifica modificări sclerotice, calculi salivari și limitele neoplasmelor.

Termosialografie (termovisiografie, imagistică termică)

Permite observarea dinamică a schimbărilor de temperatură în glandele salivare. Metoda se bazează pe diferite grade de radiații infraroșii de către țesuturi cu structuri morfologice diferite, precum și pe capacitatea de a măsura temperatura obiectului studiat de la distanță și de a observa dinamic distribuția acestuia pe suprafața corpului. Camerele de termoviziune sunt utilizate pentru termoviziorafică, pe kinescopul căruia se creează o cartogramă termică a temperaturilor feței și gâtului. S-a constatat că în mod normal există trei tipuri de imagine termică simetrică a feței: rece, intermediară și caldă, care sunt individuale pentru fiecare persoană și persistă pe tot parcursul vieții. Procesele inflamatorii și tumorile maligne ale glandelor salivare sunt însoțite de o creștere a temperaturii pielii peste acestea în comparație cu partea opusă, sănătoasă, care este înregistrată de o cameră de termoviziune. Metoda poate fi utilizată și pentru a determina procesele inflamatorii ascunse în glandele salivare. Metoda este simplă, inofensivă și nu are contraindicații.

Metode de cercetare precum sialotomografia (o combinație între nomografia convențională și sialotrafie), electroradiosialigrafia (sialografia utilizând un aparat electroradiografic și obținerea de sialograme pe hârtie de scris), pneumosubmandibulografia (sialografia glandei salivare submandibulare cu umplerea simultană a țesuturilor moi ale regiunii submandibulare cu oxigen), stereoradiografia (imagine radiografică spațială, volumetrică a canalelor glandelor salivare utilizând două imagini radiografice luate la unghiuri diferite față de tubul de raze X), sialografia cu mărire directă a imaginii sunt în prezent rareori utilizate și în principal în cercetarea științifică.

Reografia glandelor salivare este efectuată pentru a studia fluxul sanguin vascular și microcirculația în țesuturi în diferite forme de sialadenită cronică. Modificările în natura amplitudinii oscilațiilor și a vitezei fluxului sanguin ne permit să evaluăm gradul modificărilor morfologice și să prezicem evoluția bolii. Bolile concomitente pot afecta rezultatele studiului și, prin urmare, ar trebui luate în considerare la evaluarea lor.

Diagnosticul radiografic al bolilor glandelor salivare

Glandele salivare mari (parotidă, submandibulară, sublinguală ) au o structură tubular-alveolară complexă: sunt alcătuite din parenchim și canale de ordinul al patrulea (respectiv interlobare, interlobulare, intralobulare, intercalare, striate).

Glanda parotidă. Creșterea și formarea ei au loc până la vârsta de 2 ani. Dimensiunea glandei la un adult: verticală 4-6 cm, sagitală 3-5 cm, transversală 2-3,8 cm. Lungimea canalului parotidian (Stenon) este de 40-70 mm, diametrul 3-5 mm. În majoritatea cazurilor, canalul are o direcție ascendentă (oblic din spate spre față și în sus), uneori - descendentă, mai rar forma sa este dreaptă, geniculată, arcuită sau bifurcată. Forma glandei este neregulat piramidală, trapezoidală, uneori în formă de semilună, triunghiulară sau ovală.

Pentru examinarea glandei parotide, se fac radiografii în proiecțiile fronto-nazală și laterală. În proiecția fronto-nazală, ramurile glandei sunt proiectate spre exterior din maxilarul inferior, iar în proiecția laterală, acestea sunt suprapuse peste ramura maxilarului inferior și fosa retromandibulară. Părăsind glanda la nivelul marginii anterioare a ramurii, canalul se deschide în vestibulul cavității bucale, corespunzător coroanei celui de-al doilea molar superior. Pe radiografiile fronto-nazale, se observă o scurtare a proiecției canalului. Cele mai optime condiții pentru studierea canalului sunt create pe ortopantomografii.

Glanda salivară submandibulară are o formă rotundă-aplatizată, ovoidă sau eliptică, lungimea sa fiind de 3-4,5 cm, lățimea de 1,5-2,5 cm, grosimea de 1,2-2 cm. Canalul excretor submandibular principal (Wharton) are o lungime de 40-60 mm, o lățime de 2-3 mm, la gură până la 1 mm; de regulă, este drept, mai rar arcuit, se deschide pe ambele părți ale frenul limbii.

Dimensiunile glandei salivare sublinguale sunt de 3,5 x 1,5 cm. Canalul excretor sublingual (Bartholin) are 20 mm lungime, 3-4 mm lățime și se deschide pe ambele părți ale frenulului limbii.

Din cauza caracteristicilor anatomice (canalul îngust se deschide în mai multe locuri în pliul sublingual sau în canalul submandibular), nu este posibilă efectuarea sialografiei glandei sublinguale.

Modificările involutive ale glandelor salivare mari se manifestă printr-o scădere a dimensiunii glandelor, apare alungirea și îngustarea lumenului canalelor, acestea dobândesc un aspect segmentar, asemănător mărgelei.

În funcție de etiologie și patogeneză, se disting următoarele boli ale glandelor salivare:

1. inflamator;
2. sialoză reactivă-distrofică;
3. traumatic;
4. tumorală și asemănătoare tumorii.

Inflamația glandei salivare se manifestă sub forma unor boli inflamatorii ale canalului glandei salivare și se numește „sialodochită”, a parenchimului glandei - „sialadenită”. Infecția parenchimului glandelor salivare are loc prin canalele din cavitatea bucală sau pe cale hematogenă.

Inflamația acută a glandelor salivare este o contraindicație relativă pentru sialografie, deoarece infecția retrogradă este posibilă atunci când se administrează un agent de contrast. Diagnosticul se stabilește pe baza tabloului clinic al rezultatelor studiilor serologice și citologice ale salivei.

Simptomele cronice nespecifice ale inflamației glandelor salivare sunt împărțite în interstițiale și parenchimatoase.

În funcție de severitatea modificărilor glandei, pe sialograme se disting trei etape ale procesului: inițială, exprimată clinic și tardivă.

Metodele de examinare radiologică includ radiografia fără contrast în diverse proiecții, sialografia, pneumosubmandibulografia, tomografia computerizată și combinațiile acestora.

Sialoadenita parenchimatoasă cronică afectează în principal glandele parotide. În aceste cazuri, se observă infiltrarea limfohistiocitară a stromei, iar pe alocuri se observă dezolarea canalelor în combinație cu expansiunea chistică a acestora.

În stadiul inițial, sialograma relevă acumulări rotunjite de substanță de contrast cu un diametru de 1-2 mm pe fondul parenchimului și canalelor neschimbate.

În stadiul clinic exprimat, canalele ordinelor II-IV sunt brusc îngustate, contururile lor sunt netede și clare; glanda este mărită, densitatea parenchimului este redusă, apare un număr mare de cavități cu un diametru de 2-3 mm.

În stadiul avansat, în parenchim apar abcese și cicatrici. În cavitățile abceselor sunt vizibile acumulări multiple de substanță de contrast de diferite dimensiuni și forme (în mare parte rotunde și ovale) (diametrul acestora este de la 1 la 10 mm). Canalele de ordinul IV și V sunt îngustate pe sialogramă și lipsesc în unele zone. Substanța de contrast uleioasă este reținută în cavități până la 5-7 luni.

Sialoadenita interstițială cronică se caracterizează prin proliferarea stromală, hialinizare cu înlocuirea și compresia parenchimului și a canalelor de către țesut fibros. Glandele parotide sunt afectate predominant, iar glandele submandibulare sunt mai rar afectate.

În stadiul inițial al procesului, se observă îngustarea canalelor ordinelor HIV-V și o anumită neuniformitate a imaginii parenchimului glandei.

În stadiul clinic exprimat, canalele ordinelor II-IV sunt semnificativ îngustate, densitatea parenchimului este redusă, glanda este mărită, contururile canalelor sunt netede și clare.

În stadiul avansat, toate canalele, inclusiv cea principală, sunt îngustate, contururile lor sunt neuniforme, iar în unele zone nu contrastează.

Diagnosticul sialadenitei cronice specifice (în tuberculoză, actinomicoză, sifilis ) se stabilește ținând cont de studiile serologice și histologice (detectarea drusenelor în actinomicoză, micobacteriilor în tuberculoză). La pacienții cu tuberculoză, detectarea calcificărilor în glandă pe o radiografie are o mare importanță diagnostică. Pe o sialogramă se detectează mai multe cavități umplute cu substanță de contrast.

Sialodohită cronică. Canalele glandelor parotide sunt afectate predominant.

În stadiul inițial, sialograma arată că principalul canal excretor este dilatat neuniform sau neschimbat, iar canalele de ordinul I-II, uneori II-IV, sunt dilatate. Secțiunile dilatate ale canalelor alternează cu cele neschimbate (aspect de rozariu).

În stadiul clinic manifestat, lumenul canalelor este semnificativ dilatat, contururile lor sunt neuniforme, dar clare. Zonele de dilatare alternează cu zone de îngustare.

În stadiul avansat, sialograma prezintă zone alternante de dilatare și îngustare a canalelor; uneori, traiectul canalelor este întrerupt.

Litiaza salivariană (sialolitiaza) este o inflamație cronică a glandei salivare, în care se formează concrețiuni (calculi salivari) în canale. Cel mai adesea este afectată glanda submandibulară, mai rar glanda parotidă și foarte rar glanda sublinguală. Litiaza salivariană reprezintă aproximativ 50% din toate cazurile de boli ale glandelor salivare.

Unul sau mai mulți calculi sunt localizați în principal în locurile de îndoire ale canalului principal, masa lor fluctuând de la câteva fracțiuni de gram la câteva zeci de grame. Aceștia sunt localizați în glanda salivară submandibulară.

Diagnosticul se stabilește după o radiografie sau o ecografie. Calculii pot fi localizați în canalul excretor principal sau în canalele de ordinul I-III (aceștia sunt de obicei numiți „calculi glandulari”). În majoritatea cazurilor, calculii sunt calcificați și se determină pe radiografie ca umbre dense clar definite, de formă rotundă sau ovală neregulată. Intensitatea umbrei este variabilă, determinată de compoziția chimică și dimensiunea calculilor. Pentru a diagnostica calculii în canalul Wharton al glandei salivare submandibulare, se utilizează o radiografie intraorală a planșeului gurii în mușcătură, iar dacă se suspectează „calculi glandulari”, o radiografie a maxilarului inferior în proiecția laterală. La radiografia glandei salivare parotide, se fac radiografii ale maxilarului inferior în proiecția laterală și imagini în proiecția fronto-nazală.

Sialografia cu preparate solubile în apă este de o importanță deosebită în scopul detectării calculilor necalcificați (radionegativi) și evaluării modificărilor glandei salivare. Pe sialografii, calculii arată ca un defect de umplere. Uneori sunt înveliți, îmbibați într-o substanță de contrast și devin vizibili pe imagine.

În stadiul inițial, sialograma arată expansiunea tuturor canalelor situate în spatele calculului (stadiul de retenție a salivei).

În stadiul clinic exprimat, zonele de expansiune și îngustare a canalelor alternează.

În stadiul avansat, ca urmare a exacerbărilor repetate, apar modificări cicatriciale, care duc la formarea defectelor de umplere. Contururile canalelor glandulare sunt neuniforme.

Radiografiile dezvăluie pietre cu dimensiunea de 2 mm sau mai mult; pietrele situate în glandă sunt mai vizibile.

Grupul proceselor reactive-distrofice include boala Sjögren și boala Mikulicz.

Boala și sindromul Sjögren. Boala se manifestă ca o atrofie progresivă a parenchimului glandelor salivare cu dezvoltarea țesutului conjunctiv fibros și infiltrarea limfoidă.

În stadiul inițial al bolii, nu există modificări ale sialogramelor. Ulterior, apar extravazații datorită creșterii permeabilității pereților canalului. În stadiile avansate, apar cavități rotunde și ovale cu un diametru de până la 1 mm, canalele de ordinele III-V sunt neumplute. Pe măsură ce boala progresează, cavitățile se măresc, contururile lor devin neclare, canalele nu sunt umplute, canalul principal este dilatat. În general, tabloul sialografic este același ca în sialadenita parenchimatoasă cronică.

Boala lui Mikulicz. Boala este însoțită de infiltrare limfoidă sau de dezvoltarea țesutului de granulație pe fondul unui proces inflamator cronic.

Pe sialogramă, canalul principal al glandei salivare este îngustat. Țesutul limfoid, care comprimă canalele la porțile lobulilor, face imposibilă umplerea celor mai mici canale cu substanță de contrast.

Formațiuni benigne și maligne ale glandelor salivare. Pe sialogramele tumorilor maligne, din cauza creșterii lor infiltrative, limita dintre țesutul normal și tumoră este neclară, iar în tumoră este vizibil un defect de umplere. În tumorile benigne, se determină un defect de umplere cu contururi clare. Umplerea canalelor în părțile periferice ale tumorii ne permite să presupunem natura benignă a procesului. Capacitățile de diagnostic sunt extinse prin combinarea sialografiei cu tomografia computerizată.

Dacă se suspectează o tumoră malignă, sialografia se efectuează de preferință folosind agenți de contrast hidrosolubili, care sunt eliberați și absorbiți mai rapid decât cei pe bază de ulei. Acest lucru este important, deoarece unii pacienți sunt planificați să urmeze radioterapie în viitor.