Sângerări uterine la pubertate

Sângerarea uterină pubertală (SPU) este o sângerare patologică cauzată de anomalii ale respingerii endometrului la fetele adolescente cu producție ciclică perturbată de hormoni steroizi sexuali din momentul primei menstruații până la vârsta de 18 ani.

Epidemiologie

Frecvența sângerărilor uterine în timpul pubertății în structura bolilor ginecologice din copilărie și adolescență variază de la 10 la 37,3%. Peste 50% din totalul vizitelor la ginecolog ale fetelor adolescente sunt asociate cu sângerări uterine în timpul pubertății. Aproape 95% din toate sângerările vaginale din timpul pubertății se datorează MCPP. Sângerările uterine apar cel mai adesea la fetele adolescente în primii 3 ani după menarhă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauze hemoragie uterină pubertară

Principala cauză a sângerărilor uterine la pubertate este imaturitatea sistemului reproducător la o vârstă apropiată de menarhă (până la 3 ani). Fetele adolescente cu sângerări uterine prezintă un defect în feedback-ul negativ al ovarelor și al regiunii hipotalamo-hipofizare a sistemului nervos central. Creșterea nivelului de estrogen caracteristică pubertății nu duce la o scădere a secreției de FSH, care la rândul său stimulează creșterea și dezvoltarea mai multor foliculi simultan. Menținerea unei secreții de FSH mai mari decât în mod normal servește ca factor de inhibare a selecției și dezvoltării unui folicul dominant dintre mulți foliculi chistici care se maturează simultan.

Absența ovulației și producerea ulterioară de progesteron de către corpul galben duce la un efect constant al estrogenilor asupra organelor țintă, inclusiv asupra endometrului. Atunci când endometrul în creștere depășește cavitatea uterină, apar tulburări trofice în anumite zone, cu rejecție locală ulterioară și sângerare. Sângerarea este menținută prin formarea crescută de prostaglandine în endometrul în creștere lungă. Absența prelungită a ovulației și influența progesteronului cresc semnificativ riscul de sângerare uterină în timpul pubertății, în timp ce chiar și o singură ovulație accidentală este suficientă pentru stabilizarea temporară a endometrului și rejecția sa mai completă fără sângerare.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptome hemoragie uterină pubertară

Se disting următoarele criterii pentru sângerarea uterină în timpul pubertății.

• Durata sângerării vaginale este mai mică de 2 sau mai mare de 7 zile pe fondul scurtării (mai puțin de 21-24 de zile) sau prelungirii (mai mult de 35 de zile) a ciclului menstrual.
• Pierderea de sânge este mai mare de 80 ml sau este subiectiv mai pronunțată în comparație cu menstruația normală.
• Prezența sângerărilor intermenstruale sau postcoitale.
• Absența patologiei structurale a endometrului.
• Confirmarea unui ciclu menstrual anovulator în perioada de sângerare uterină (concentrația de progesteron în sângele venos în ziua 21-25 a ciclului menstrual este mai mică de 9,5 nmol/l, temperatură bazală monofazică, absența unui folicul preovulator conform ecografiei).

Formulare

Nu există o clasificare internațională oficial acceptată a sângerărilor uterine în perioada pubertară. Atunci când se determină tipul de sângerare uterină la fetele adolescente, precum și la femeile de vârstă reproductivă, se iau în considerare caracteristicile clinice ale sângerării uterine (polimenoree, metroragie și menometroragie).

• Menoragia (hipermenoreea) este o sângerare uterină la pacientele cu un ritm menstrual păstrat, la care durata scurgerilor de sânge depășește 7 zile, pierderea de sânge este mai mare de 80 ml și există un număr mic de cheaguri de sânge în scurgerile abundente, apariția tulburărilor hipovolemice în zilele menstruale și prezența anemiei feriprive moderate și severe.
• Polimenoreea este o sângerare uterină care apare pe fondul unui ciclu menstrual scurtat (mai puțin de 21 de zile).
• Metroragia și menometroragia sunt sângerări uterine fără ritm, care apar adesea după perioade de oligomenoree și se caracterizează prin creșteri periodice ale sângerărilor pe fondul unor secreții sanguine rare sau moderate.

[ 8 ]

Diagnostice hemoragie uterină pubertară

Diagnosticul sângerării uterine în timpul pubertății se pune după excluderea bolilor enumerate mai jos.

• Întreruperea spontană a sarcinii (la fetele active sexual).
• Boli ale uterului (miom, polipi endometriali, endometrită, anastomoze arteriovenoase, endometrioză, prezența unui dispozitiv contraceptiv intrauterin, foarte rar adenocarcinom și sarcom uterin).
• Patologia vaginului și a colului uterin (traumatisme, corp străin, procese neoplazice, condiloame exofitice, polipi, vaginită).
• Boli ovariene (ovare polichistice, insuficiență prematură, tumori și formațiuni asemănătoare tumorii).
• Boli ale sângelui [boala von Willebrand și deficitul altor factori de hemostază plasmatică, boala Werlhof (purpură trombocitopenică idiopatică), trombastenie Glanzmann-Nageli, Bernard-Soulier, Gaucher, leucemie, anemie aplastică, anemie feriprivă].
• Boli endocrine (hipotiroidism, hipertiroidism, boala Addison sau Cushing, hiperprolactinemie, forma postpubertară de hiperplazie suprarenală congenitală, tumori suprarenale, sindromul șeii goale, varianta mozaică a sindromului Turner).
• Boli sistemice (boli hepatice, insuficiență renală cronică, hipersplenism).
• Cauze iatrogene - erori de aplicare: nerespectarea dozajului și a schemei de administrare, prescrierea nejustificată a medicamentelor care conțin steroizi sexuali feminini și utilizarea pe termen lung a unor doze mari de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), agenți antiplachetari și anticoagulante, medicamente psihotrope, anticonvulsivante și warfarină, chimioterapie.

[ 9 ], [ 10 ]

Istoric și examen fizic

• Culegerea de anamneză.
• Examinarea fizică.
  • Compararea gradului de dezvoltare fizică și maturizare sexuală conform lui Tanner cu standardele de vârstă.
  • Datele vaginoscopiei și examinării permit excluderea prezenței unui corp străin în vagin, a condiloamelor, a lichenului plan, a neoplasmelor vaginale și cervicale. Se evaluează starea mucoasei vaginale și saturația estrogenului.
    • Semne de hiperestrogenism: pliere pronunțată a mucoasei vaginale, himen suculent, formă cilindrică a colului uterin, simptom pozitiv de „pupilă”, striații abundente de mucus în secreții sanguinolente.
    • Hipoestrogenemia se caracterizează printr-o mucoasă vaginală de culoare roz pal; pliurile acesteia sunt slab exprimate, himenul este subțire, colul uterin are formă subconică sau conică, iar secrețiile sanguinolente nu sunt amestecate cu mucus.
• Evaluarea calendarului menstrual (menociclogramă).
• Clarificarea caracteristicilor psihologice ale pacientului.

[ 11 ]

Cercetare de laborator

• Un test de sânge general pentru a determina concentrația de hemoglobină și numărul de trombocite se efectuează la toate pacientele cu sângerări uterine în timpul pubertății.
• Test biochimic de sânge: studiul concentrației de glucoză, creatinină, bilirubină, uree, fier seric, transferină în sânge.
• Hemostaza (determinarea timpului parțial de tromboplastină activată, a indicelui de protrombină, a timpului de recalcificare activată) și evaluarea timpului de sângerare permit excluderea patologiei macroscopice a sistemului de coagulare a sângelui.
• Determinarea subunității β a gonadotropinei corionice umane în sângele fetelor active sexual.
• Testul concentrației hormonale din sânge: TSH și T liber pentru clarificarea funcției tiroidiene; estradiol, testosteron, sulfat de dehidroepiandrosteron, LH, FSH, insulină, peptid C pentru a exclude PCOS; 17-hidroxiprogesteron, testosteron, sulfat de dehidroepiandrosteron, ritmul circadian al secreției de cortizol pentru a exclude hiperplazia suprarenală congenitală; prolactină (de cel puțin 3 ori) pentru a exclude hiperprolactinemia; progesteron seric în ziua 21 (cu un ciclu menstrual de 28 de zile) sau în ziua 25 (cu un ciclu menstrual de 32 de zile) pentru a confirma natura anovulatorie a sângerării uterine.
• Test de toleranță la carbohidrați pentru PCOS și supraponderalitate (indice de masă corporală egal cu 25 kg/m2 ^și peste).

Cercetare instrumentală

• Microscopia unui frotiu vaginal (colorație Gram) și PCR a materialului obținut prin răzuire de pe pereții vaginali se efectuează pentru a diagnostica chlamydia, gonoreea și micoplasmoza.
• Ecografia organelor pelvine permite specificarea dimensiunii uterului și a stării endometrului pentru a exclude sarcina, defectele uterine (uter bicornat, în formă de șa), patologiile corpului uterin și endometrului (adenomioză, miom uterin, polipi sau hiperplazie, adenomatoză și cancer endometrial, endometrită, defecte ale receptorilor endometriali și aderențe intrauterine), evaluarea dimensiunii, structurii și volumului ovarelor, excluderea chisturilor funcționale (chisturi foliculare, ale corpului galben care provoacă tulburări ale ciclului menstrual, cum ar fi sângerările uterine, atât pe fondul unui ciclu menstrual scurtat, cât și pe fondul unei întârzieri preliminare a menstruației de până la 2-4 săptămâni cu chisturi ale corpului galben) și formațiuni volumetrice în fanerele uterine.
• Histeroscopia diagnostică și chiuretajul cavității uterine la adolescente sunt rareori utilizate și sunt folosite pentru a clarifica starea endometrului atunci când sunt detectate semne ecografice de polipi endometriali sau canal cervical.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

• Consultarea unui endocrinolog este indicată dacă se suspectează o patologie tiroidiană (simptome clinice de hipotiroidism sau hipertiroidism, mărire difuză sau formațiuni nodulare ale glandei tiroide la palpare).
• O consultație cu un hematolog este necesară la debutul sângerărilor uterine în perioada pubertară cu menarhă, indicii de sângerări nazale frecvente, apariția peteșiilor și hematoamelor, sângerări crescute din tăieturi, răni și manipulări chirurgicale și când se detectează o creștere a timpului de sângerare.
• Consultarea unui medic ftiziatru este indicată în cazurile de sângerare uterină în timpul pubertății pe fondul temperaturii subfebrile persistente prelungite, al naturii aciclice a sângerării, adesea însoțită de sindromul durerii, în absența unui agent infecțios patogen în secrețiile tractului genitourinar, al limfocitozei relative sau absolute în testul de sânge general, al testelor pozitive la tuberculină.
• O consultație cu un terapeut trebuie efectuată în caz de sângerare uterină în timpul pubertății pe fondul bolilor sistemice cronice, inclusiv boli ale rinichilor, ficatului, plămânilor, sistemului cardiovascular etc.

Diagnostic diferentiat

Scopul principal al diagnosticului diferențial al sângerărilor uterine la pubertate este de a clarifica principalii factori etiologici care provoacă dezvoltarea bolii. Bolile de care trebuie diferențiată sângerarea uterină la pubertate sunt enumerate mai jos.

• Complicații ale sarcinii la adolescentele active sexual. În primul rând, sunt clarificate plângerile și datele anamnezice, permițând excluderea sarcinii întrerupte sau a sângerărilor după un avort, inclusiv la fetele care neagă contactele sexuale. Sângerarea apare mai des după o scurtă întârziere a menstruației de peste 35 de zile, mai rar cu un ciclu menstrual scurtat de mai puțin de 21 de zile sau în momente apropiate de menstruația așteptată. Anamneza, de regulă, indică contacte sexuale în ciclul menstrual anterior. Pacientele observă plângeri de angorjare a glandelor mamare, greață. Secreții sanguine, de obicei abundente, cu cheaguri, cu fragmente de țesut, adesea dureroase. Testele de sarcină sunt pozitive (determinarea subunității β a gonadotropinei corionice în sângele pacientei).
• Defecte ale sistemului de coagulare a sângelui. Pentru a exclude defectele sistemului de coagulare a sângelui, se obțin date despre antecedentele familiale (tendința părinților la sângerare) și date despre istoricul vieții (sângerări nazale, timp de sângerare prelungit în timpul procedurilor chirurgicale, apariția frecventă și inexplicabilă a peteșiilor și hematoamelor). Sângerarea uterină, de regulă, are caracterul menoragiei, începând cu menarha. Datele de examinare (paloare a pielii, vânătăi, peteșii, îngălbenirea palmelor și a palatului superior, hirsutism, vergeturi, acnee, vitiligo, semne multiple din naștere etc.) și metodele de cercetare de laborator (coagulogramă, analiză generală de sânge, tromboelastogramă, determinarea concentrației principalilor factori de coagulare a sângelui) permit confirmarea patologiei sistemului hemostatic.
• Polipi ai colului uterin și ai corpului uterin. Sângerarea uterină este de obicei aciclică, cu intervale scurte și ușoare; secrețiile sunt moderate, adesea cu fire de mucus. Ecografia evidențiază adesea hiperplazie endometrială (grosimea endometrului pe fondul sângerării este de 10-15 mm) cu formațiuni hiperecogene de dimensiuni variabile. Diagnosticul este confirmat prin histeroscopie și examinarea histologică ulterioară a formațiunii endometriale îndepărtate.
• Adenomioză. Sângerarea uterină în timpul pubertății pe fondul adenomiozei se caracterizează prin dismenoree severă, pete prelungite de sângerare cu o nuanță maronie caracteristică înainte și după menstruație. Diagnosticul este confirmat de rezultatele ecografiei în prima și a doua fază a ciclului menstrual și de histeroscopie (la pacientele cu sindrom de durere severă și în absența efectului terapiei medicamentoase).
• Boli inflamatorii ale organelor pelvine. De regulă, sângerarea uterină este aciclică, apare după hipotermie, act sexual neprotejat, în special ocazional sau promiscuu (promiscuitate) la adolescentele active sexual, pe fondul exacerbării durerii pelvine cronice. Durerea în abdomenul inferior, disuria, hipertermia, leucoreea patologică abundentă în afara menstruației, dobândirea unui miros ascuțit, neplăcut pe fondul sângerării, sunt îngrijorătoare. Examinarea recto-abdominală relevă un uter mărit și înmuiat, pastozitate a țesuturilor în zona anexei uterine; examinarea efectuată este de obicei dureroasă. Datele examenului bacteriologic (microscopia frotiurilor cu colorație Gram, examinarea secrețiilor vaginale pentru prezența infecțiilor cu transmitere sexuală utilizând PCR, examenul bacteriologic al materialului din fornixul vaginal posterior) ajută la clarificarea diagnosticului.
• Traumatisme ale organelor genitale externe sau corp străin în vagin. Datele anamnezice și rezultatele vulvo-vaginoscopiei sunt necesare pentru diagnostic.
• Sindromul ovarelor polichistice. La pacientele cu sindrom ovarelor polichistice în curs de dezvoltare, sângerări uterine în timpul pubertății, împreună cu plângeri de menstruație întârziată, creștere excesivă a părului, acnee pe față, piept, umeri, spate, fese și coapse, există indicii ale menarhei tardive cu tulburări progresive ale ciclului menstrual, cum ar fi oligomenoreea.
• Formațiuni ovariene producătoare de hormoni. Sângerarea uterină în timpul pubertății poate fi primul simptom al tumorilor producătoare de estrogen sau al formațiunilor asemănătoare tumorilor ale ovarelor. Un diagnostic mai precis este posibil după o examinare ecografică a organelor genitale cu determinarea volumului și structurii ovarelor și a concentrației de estrogeni în sângele venos.
• Disfuncție tiroidiană. Sângerarea uterină în timpul pubertății apare de obicei la pacientele cu hipotiroidism subclinic sau clinic. Pacientele se plâng de frisoane, umflături, creștere în greutate, pierderi de memorie, somnolență și depresie. În hipotiroidism, palparea și ecografia cu determinarea volumului și caracteristicilor structurale ale glandei tiroide permit detectarea măririi acesteia, iar examinarea pacienților - prezența pielii subicterice uscate, pastozitatea țesuturilor, umflarea feței, mărirea limbii, bradicardie și creșterea timpului de relaxare a reflexelor tendinoase profunde. Determinarea conținutului de TSH și T4 liber în sânge permite clarificarea stării funcționale a glandei tiroide.
• Hiperprolactinemie. Pentru a exclude hiperprolactinemia ca și cauză a sângerărilor uterine în perioada pubertală, sunt indicate examinarea și palparea glandelor mamare cu clarificarea naturii secrețiilor mamelonare, determinarea conținutului de prolactină din sânge, radiografia oaselor craniului cu un studiu țintit al dimensiunii și configurației șeii turcice sau RMN-ul cerebral. Efectuarea unui tratament de probă cu medicamente dopaminomimetice la pacientele cu sângerări uterine în perioada pubertală cauzate de hiperprolactinemie ajută la restabilirea ritmului și naturii menstruației în decurs de 4 luni.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratament hemoragie uterină pubertară

Indicații pentru spitalizare:

• Sângerare uterină abundentă (profuză) care nu este ameliorată prin terapia medicamentoasă.
• Scăderea concentrației de hemoglobină (sub 70–80 g/l) și a hematocritului (sub 20%), care pune viața în pericol.
• Necesitatea tratamentului chirurgical și a transfuziei de sânge.

Tratamentul non-medicamentos al sângerărilor uterine în timpul pubertății

Nu există date care să susțină utilizarea terapiei non-medicamentoase la pacientele cu sângerări uterine în timpul pubertății, cu excepția situațiilor care necesită intervenție chirurgicală.

Terapia medicamentoasă pentru sângerarea uterină în timpul pubertății

Obiectivele generale ale tratamentului medicamentos al sângerărilor uterine în timpul pubertății sunt:

• Oprirea sângerării pentru a evita sindromul hemoragic acut.
• Stabilizarea și corectarea ciclului menstrual și a stării endometrului.
• Terapia antianemică.

Se utilizează următoarele medicamente:

În prima etapă a tratamentului, se recomandă utilizarea inhibitorilor de conversie a plasminogenului în plasmină (acizi tranexamic și aminocaproic). Intensitatea sângerării scade din cauza scăderii activității fibrinolitice a plasmei sanguine. Acidul tranexamic se administrează oral în doză de 5 g de 3-4 ori pe zi pentru sângerări abundente, până la oprirea completă a sângerării. Administrarea intravenoasă a 4-5 g de medicament este posibilă în prima oră, apoi administrarea perfuzabilă a medicamentelor în doză de 1 g/oră timp de 8 ore. Doza zilnică totală nu trebuie să depășească 30 g. În cazul dozelor mari, crește riscul de a dezvolta sindromul de coagulare intravasculară, iar odată cu utilizarea simultană a estrogenilor, probabilitatea complicațiilor tromboembolice este mare. Este posibilă utilizarea medicamentului în doză de 1 g de 4 ori pe zi, din 1 până în a 4-a zi de menstruație, ceea ce reduce volumul pierderii de sânge cu 50%.

O reducere semnificativă a pierderii de sânge la pacientele cu menoragie se observă în cazul utilizării AINS, COC monofazice și danazol.

• Danazolul este foarte rar utilizat la pacientele cu sângerări uterine în timpul pubertății din cauza efectelor secundare severe (greață, îngroșarea vocii, căderea părului și creșterea sebumului, acnee și hirsutism).
• AINS (ibuprofen, diclofenac, indometacin, nimesulidă etc.) afectează metabolismul acidului arahidonic, reduc producția de prostaglandine și tromboxani la nivelul endometrului, reducând volumul pierderilor de sânge în timpul menstruației cu 30-38%. Ibuprofenul este prescris în doză de 400 mg la fiecare 4-6 ore (doză zilnică 1200-3200 mg) în zilele cu menoragie. Cu toate acestea, o creștere a dozei zilnice poate provoca o creștere nedorită a timpului de protrombină și a concentrației de ioni de litiu în sânge. Eficacitatea AINS este comparabilă cu eficacitatea acidului aminocaproic și a contraceptivelor orale combinate. Pentru a crește eficacitatea terapiei hemostatice, utilizarea combinată a AINS și a terapiei hormonale este justificată. Cu toate acestea, acest tip de terapie combinată este contraindicat la pacientele cu hiperprolactinemie, anomalii structurale ale organelor genitale și patologie tiroidiană.
• Contraceptivele orale cu doze mici, cu progestative moderne (desogestrel în doză de 150 mcg, gestoden în doză de 75 mcg, dienogest în doză de 2 mg), sunt utilizate mai des la pacientele cu sângerări uterine abundente și aciclice. Etinilestradiolul din contraceptivele orale orale (COC) oferă un efect hemostatic, iar progestativele - stabilizarea stromei și a stratului bazal al endometrului. Pentru oprirea sângerării sunt prescrise doar COC monofazice.
  • Există numeroase scheme de utilizare a contraceptivelor orale combinate (COC) în scopuri hemostatice la pacientele cu sângerări uterine. Adesea se recomandă următoarea schemă: 1 comprimat de 4 ori pe zi timp de 4 zile, apoi 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de 3 zile, apoi 1 comprimat de 2 ori pe zi, apoi 1 comprimat pe zi până la sfârșitul celui de-al doilea pachet de medicament. În afara sângerărilor, COC sunt prescrise timp de 3-6 cicluri pentru reglarea ciclului menstrual, 1 comprimat pe zi (21 de zile de utilizare, 7 zile de pauză). Durata terapiei hormonale depinde de severitatea anemiei feriprive inițiale și de rata de restabilire a conținutului de hemoglobină. Utilizarea COC în acest regim este asociată cu o serie de efecte secundare grave: creșterea tensiunii arteriale, tromboflebită, greață și vărsături, alergii. În plus, există dificultăți în alegerea terapiei antianemice adecvate.
  • O alternativă este utilizarea de contraceptive orale orale (COC) monofazice cu doze mici, la o doză de jumătate de comprimat la fiecare 4 ore, până la hemostaza completă, deoarece concentrația maximă a medicamentului în sânge este atinsă la 3-4 ore după administrarea orală a medicamentului și scade semnificativ în următoarele 2-3 ore. Doza totală de EE în acest caz variază de la 60 la 90 mcg, ceea ce este de peste 3 ori mai mică decât în cazul schemei de tratament utilizate în mod tradițional. În zilele următoare, doza zilnică de COC este redusă - jumătate de comprimat pe zi. La reducerea dozei zilnice la 1 comprimat, este recomandabil să se continue administrarea medicamentului, ținând cont de concentrația de hemoglobină. De regulă, durata primului ciclu de administrare a COC nu trebuie să fie mai mică de 21 de zile, începând cu prima zi de la debutul hemostazei hormonale. În primele 5-7 zile de administrare a medicamentului, este posibilă o creștere temporară a grosimii endometrului, care regresează fără sângerare odată cu continuarea tratamentului.
  • Ulterior, pentru a regla ritmul menstrual și a preveni recurența sângerărilor uterine, contraceptivele orale combinate (COC) sunt prescrise conform schemei standard (cure de 21 de zile cu pauze de 7 zile între ele). Toate pacientele care au luat medicamentele conform schemei descrise au observat încetarea sângerării în decurs de 12-18 ore de la începerea administrării și o bună tolerabilitate în absența efectelor secundare. Utilizarea COC în cure scurte (10 zile în a doua fază a ciclului modulat sau într-un regim de 21 de zile timp de până la 3 luni) nu este justificată patogenetic.
• Dacă este necesară oprirea rapidă a sângerării care pune viața în pericol, medicamentele de primă linie sunt estrogenii conjugați administrați intravenos în doză de 25 mg la fiecare 4-6 ore până la oprirea completă a sângerării, care are loc în primele 24 de ore. Este posibilă utilizarea sub formă de comprimate de estrogeni conjugați în doză de 0,625-3,75 mcg la fiecare 4-6 ore până la oprirea completă a sângerării, cu o reducere treptată a dozei în următoarele 3 zile până la o doză de 0,675 mg/zi, sau estradiol conform unei scheme similare cu o doză inițială de 4 mg/zi. După oprirea sângerării, se prescriu progestative.
• În afara sângerărilor, pentru reglarea ciclului menstrual, se prescriu estrogeni conjugați pe cale orală în doză de 0,675 mg/zi sau estradiol în doză de 2 mg/zi timp de 21 de zile cu adăugarea obligatorie de progesteron timp de 12-14 zile în a doua fază a ciclului modulat.
• În unele cazuri, în special la pacientele cu efecte secundare severe, intoleranță sau contraindicații la utilizarea estrogenilor, se poate prescrie progesteron singur. Eficacitatea scăzută a dozelor mici de progesteron a fost observată pe fondul sângerărilor uterine abundente, în principal în a doua fază a ciclului menstrual cu menoragie. Pacientelor cu sângerări abundente li se prescriu doze mari de progesteron (acetat de medroxiprogesteron în doză de 5-10 mg, progesteron micronizat în doză de 100 mg sau didrogesteron în doză de 10 mg), fie la fiecare 2 ore în caz de sângerare care pune viața în pericol, fie de 3-4 ori pe zi în caz de sângerare abundentă, dar nu care pune viața în pericol, până la oprirea sângerării. După oprirea sângerării, medicamentele sunt prescrise de 2 ori pe zi, câte 2 comprimate, timp de cel mult 10 zile, deoarece utilizarea prelungită poate provoca resângerări. Reacția la retragerea progesteronului se manifestă de obicei prin sângerări abundente, care necesită adesea utilizarea hemostazei simptomatice. Pentru reglarea ciclului menstrual în menoragie, se poate prescrie medroxiprogesteron în doză de 5-10-20 mg/zi, didrogesteron în doză de 10-20 mg pe zi sau progesteron micronizat în doză de 300 mg pe zi în a doua fază (în caz de deficit de fază luteală) sau în doză de 20, 20 și respectiv 300 mg/zi, din a 5-a până în a 25-a zi a ciclului menstrual (în caz de menoragie ovulatorie). La pacientele cu sângerări uterine anovulatorii, progestativele trebuie prescrise în a 2-a fază a ciclului menstrual, pe fondul utilizării constante de estrogeni. Este posibilă utilizarea progesteronului sub formă micronizată, în doză zilnică de 200 mg timp de 12 zile pe lună, pe fondul terapiei estrogenice continue.

Sângerarea continuă pe fondul hemostazei hormonale servește ca indicație pentru histeroscopie pentru a clarifica starea endometrului.

Tuturor pacientelor cu sângerări uterine în timpul pubertății li se prescriu preparate cu fier pentru a preveni dezvoltarea anemiei feriprive. S-a dovedit o eficiență ridicată a utilizării sulfatului de fier în combinație cu acid ascorbic la o doză de 100 mg de fier divalent pe zi. Doza zilnică de sulfat de fier este selectată ținând cont de concentrația de hemoglobină din sânge. Criteriul pentru selecția corectă a preparatelor cu fier pentru anemia feriprivă este dezvoltarea unei crize reticulocitare (o creștere de 3 ori sau mai mult a numărului de reticulocite la 7-10 zile de la începerea administrării). Terapia antianemică se efectuează timp de cel puțin 1-3 luni. Sărurile de fier trebuie utilizate cu precauție la pacientele cu patologie gastrointestinală concomitentă.

Etamsilatul de sodiu, în dozele recomandate, are o eficacitate scăzută în oprirea sângerărilor uterine abundente.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratament chirurgical

Razuirea corpului și a colului uterin (separarea) sub controlul unui histeroscop se efectuează foarte rar la fete. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt:

• sângerare uterină abundentă acută care nu se oprește în ciuda terapiei medicamentoase;
• prezența semnelor clinice și ecografice de polipi endometriali și/sau de canal cervical.

Dacă este necesară îndepărtarea unui chist ovarian (endometrioid, dermoid folicular sau chist al corpului galben care a persistat mai mult de 3 luni) sau clarificarea diagnosticului la pacientele cu o formațiune volumetrică în zona anexei uterine, este indicată laparoscopia terapeutică și diagnostică.

Educația pacientului

• Pacienta trebuie să beneficieze de odihnă, iar în caz de sângerare abundentă - repaus la pat. Este necesar să i se explice adolescentei necesitatea unui examen obligatoriu de către un medic obstetrician-ginecolog, iar în caz de sângerare abundentă - spitalizare în secția ginecologică a spitalului în primele zile de sângerare.
• Se recomandă informarea pacientei și a familiei sale apropiate despre posibilele complicații și consecințe ale atitudinii neatente față de boală.
• Este recomandabil să se poarte conversații în timpul cărora se explică cauzele sângerării și se încearcă ameliorarea sentimentului de frică și incertitudine cu privire la rezultatul bolii. Fata, ținând cont de vârsta ei, trebuie să i se explice esența bolii și să fie învățată cum să urmeze corect instrucțiunile medicale.

Managementul ulterioar al pacientului

Pacientele cu sângerări uterine în timpul pubertății necesită monitorizare dinamică constantă o dată pe lună până la normalizarea ciclului menstrual, după care frecvența examinării poate fi limitată la o dată la 3-6 luni. Ecografia organelor pelvine trebuie efectuată cel puțin o dată la 6-12 luni. Toate pacientele trebuie instruite cu privire la regulile de menținere a unui calendar menstrual și de evaluare a intensității sângerării, ceea ce permite evaluarea eficacității terapiei.

Pacienții trebuie informați despre oportunitatea corectării și menținerii greutății corporale optime (atât în caz de deficit, cât și în caz de exces) și despre normalizarea regimurilor de lucru și odihnă.

Prognoză

Majoritatea adolescentelor răspund la terapia medicamentoasă și dezvoltă cicluri menstruale ovulatorii complete și menstruație normală în primul an.

La pacientele cu sângerări uterine în timpul pubertății, pe fondul terapiei care vizează inhibarea formării PCOS în primii 3-5 ani după menarhă, recidivele sângerărilor uterine sunt extrem de rare. Prognosticul sângerărilor uterine în timpul pubertății asociate cu patologia sistemului hemostatic sau boli cronice sistemice depinde de gradul de compensare a tulburărilor existente. Fetele care rămân supraponderale și prezintă recidive de sângerare uterină în perioada uterină la vârsta de 15-19 ani ar trebui incluse în grupul de risc pentru dezvoltarea cancerului endometrial.

Cele mai severe complicații ale sângerărilor uterine la pubertate sunt sindromul de pierdere acută de sânge, care, totuși, rareori duce la un rezultat fatal la fetele somatic sănătoase, și sindromul anemic, a cărui severitate depinde de durata și intensitatea sângerării uterine la pubertate. Mortalitatea la fetele adolescente cu sângerări uterine la pubertate se datorează mai des disfuncției acute multiple de organe ca urmare a anemiei severe și hipovolemiei, complicațiilor transfuziei de sânge integral și a componentelor sale și dezvoltării unor tulburări sistemice ireversibile pe fondul anemiei cronice feriprive la fetele cu sângerări uterine prelungite și recurente.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]