Sângerări uterine disfuncționale la femei

Sângerare uterină disfuncțională (DMC, sângerare uterină anormală) - hemoragie regulată cauzată de o încălcare a funcției uneia dintre legăturile de reglare neurohumorală a funcției menstruale. Această sângerare patologică din tractul genital, care nu este asociată cu leziunile organice ale organelor care participă la ciclul menstrual. Este necesar să se acorde atenție naturii relative a acestei definiții, a unei convenționalități a acesteia. În primul rând, ideea că cauzele organice ale sângerării uterine nu poate fi detectată prin metodele de diagnostic existente este destul de acceptabilă și, în al doilea rând, leziunile endometriale observate în DMC nu pot fi considerate organice.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie

Acesta apare cel mai frecvent la femeile cu vârsta peste 45 de ani (> 50% din cazuri) și la adolescenți (20% din cazuri).

[7], [8], [9]

Cauze sângerare uterină disfuncțională

Sângerarea uterină disfuncțională este cea mai frecventă indicație a sângerării patologice uterine.

Principalul motiv este creșterea producției de estrogeni și scăderea producției de progesteron. Creșterea producției de estrogeni poate duce la hiperplazia endometrială. În acest caz, endometrul este respins neuniform, ceea ce duce la sângerare profundă sau prelungită. Hiperplazia endometrială, în special hiperplazia adenomatoasă atipică, predispune la dezvoltarea cancerului endometrial.

La majoritatea femeilor, sângerarea uterină disfuncțională este anovulatorie. Anovulația este de obicei secundară, de exemplu în sindromul ovarelor polichistice sau are o origine idiopatică; Uneori cauza anovulației poate fi hipotiroidismul. La unele femei, sângerările uterine disfuncționale pot fi anovulatorii în ciuda nivelurilor normale de gonadotropină; cauzele acestor sângerări sunt idiopatice. Aproximativ 20% dintre femeile cu endometrioză prezintă sângerări uterine disfuncționale de origine necunoscută.

[10]

Simptome sângerare uterină disfuncțională

Sângerarea poate apărea mai des decât menstruația tipică (mai puțin de 21 de zile mai târziu - polimenoree). Elongația pierdere mai menstrual de sânge sau de câștig (> 7 zile sau> 80 ml) este numit menoragie sau hipermenoree, apariția frecventă, sângerări neregulate între menstruații - metroragie.

Sângerarea uterină disfuncțională, în funcție de momentul debutului, este împărțită în categoria juvenilă, reproductivă și climacterică. Sângerarea uterină disfuncțională poate fi ovulativă și anovulatoare.

Sângerarea ovulatorie se caracterizează prin conservarea ciclului bifazic, dar cu o încălcare a producției ritmice de hormoni ovarieni de tipul:

• Scurgerea fazei foliculare. Există un castron în timpul pubertății și menopauzei. În perioada de reproducere, acestea pot fi cauzate de boli inflamatorii, tulburări endocrine secundare, nevroze vegetative. În același timp, intervalul dintre luni este scurtat la 2-3 săptămâni, cele lunare sunt efectuate în funcție de tipul hiperpolimenoreei.

In studiul ovarian crestere TFD a temperaturii rectale (RT) mai mare de 37 ° C începe cu ciclu de 8-10 zile, frotiurile citologice indica o scurtare faza 1, examenul histologic al transformării secretorii endometrial oferă o imagine a tipului de două faze eșec.

Terapia are ca scop în primul rând eliminarea bolii subiacente. Tratamentul simptomatic - hemostatic (Vikasol, dicinonă, sinteccinonă, preparate de calciu, rutină, acid ascorbic). În cazul hemoragiilor grele, contraceptivele orale (non-vellon, ovidon) pentru schema de contracepție (sau inițial hemostatică - până la 3-5 comprimate pe zi) - 2-3 cicluri.

• Scurgerea fazei luteale este mai des caracterizată prin apariția, de obicei, a descărcărilor sângeroase de mici dimensiuni înainte și după perioada menstruală.

Conform TFD ovarelor, creșterea temperaturii rectale după ovulație este observată doar pentru 2-7 zile; citologic și histologic, există o lipsă de transformări secretorii ale endometrului.

Tratamentul constă în prescrierea preparatelor corpului galben - gestageni (progesteron, 17-OPK, dufaston, utero, noretisteron, norkolut).

• Prelungirea fazei luteale (persistența corpului galben). Apare atunci când funcția glandei pituitare este perturbată, adesea asociată cu hiperprolactinemia. Din punct de vedere clinic, aceasta poate fi exprimată printr-o ușoară întârziere a menstruației urmată de hiperpolimenoree (menopauză, menometroragie).

TFD: alungirea creșterii temperaturii rectale după ovulație până la 14 zile sau mai mult; examinarea histologică a răzuinței din uter - transformarea secretorie insuficientă a endometrului, răzuirea este adesea moderată.

Tratamentul începe cu chiuretajul membranei mucoase a uterului, ceea ce duce la oprirea sângerării (întreruperea ciclului prezent). În viitor - terapia patogenetică cu agoniști ai dopaminei (parodel), gestageni sau contraceptive orale.

[11], [12], [13], [14], [15]

Sângerări anovulative

Mai frecvent există sângerări uterine disfuncționale anovulatorii, caracterizate prin absența ovulației. Ciclul este monofazat, fără formarea unui corp galben activ funcțional sau ciclicitatea este absentă.

În perioada de pubertate, lactație și premenopauză, ciclurile anovulatorii care apar deseori pot să nu fie însoțite de sângerări patologice și nu necesită terapie patogenetică.

În funcție de nivelul de estrogen produs de ovare, se disting ciclurile anovulatorii:

1. Cu maturizare insuficientă a foliculului, care ulterior suferă o dezvoltare inversă (atrezie). Este caracterizat printr-un ciclu alungit, urmat de o sângerare prelungită și prelungită; apare adesea în vârstă minoră.
2. Permanența prelungită a foliculului (metropatia hemoragică Schroeder). Folicula maturată nu ovulează, continuând să producă estrogen în cantități crescute, corpul galben nu se formează.

Boala se caracterizează prin sângerări adesea abundente, prelungite până la trei luni, care pot fi precedate de întârzierea lunară la 2-3 luni. Apare mai frecvent la femei după 30 de ani cu procese hiperplastice concomitente ale organelor țintă ale sistemului reproducători sau în premenopauză timpurie. Este însoțită de anemie, hipotensiune arterială, afectarea funcției sistemului nervos și cardiovascular.

Diagnostic diferențial: RT - monofazic, kolpotsitologiya - scăderea sau creșterea efectului estrogen, nivelul E ₂ în ser - în diferite direcții, progesteron - redus drastic. Ecografia este un endometru heterogen, liniar sau puternic îngroșat (mai mult de 10 mm). Examinarea histologică relevă corespondența endometrului cu debutul fazei foliculare a ciclului sau proliferarea sa pronunțată fără transformări secretorii. Gradul de proliferare a endometrului variază de la hiperplazia glandulară și polipii endometriali la hiperplazia atipică (structurală sau celulară). Un grad sever de atypie celulară este considerat un cancer endometrial preinvaziv (etapa clinică 0). Toți pacienții cu hemoragie uterină disfuncțională în timpul anilor de reproducere suferă de infertilitate.

[16], [17], [18]

Diagnostice sângerare uterină disfuncțională

Diagnosticul de hemoragie uterină disfuncțională este un diagnostic de excludere, este posibil să se suspecteze prezența pacienților cu sângerări inexplicabile din tractul genital. Sângerare uterină disfuncțională trebuie diferentiata de perturbațiile care cauzează astfel de sângerare: sarcinii sau tulburări legate de sarcină (de exemplu, sarcina ectopica, avort spontan), tulburări anatomice ginecologice (de exemplu, fibrom, cancer, polipi), corpuri străine în vagin, inflamația (de exemplu, cervicită) sau tulburări în sistemul hemostazei. Dacă pacienții prezintă hemoragie ovulatorie, trebuie excluse modificările anatomice.

Anamneza și examenul general se concentrează pe găsirea de semne de inflamație și tumori. Pentru femeile de vârstă reproductivă este necesar un test de sarcină. În prezența hemoragiilor profunde, se determină hematocritul și hemoglobina. Deci, nivelul TGG este examinat. Pentru a identifica modificările anatomice, se efectuează ultrasonografia transvaginală. Pentru a determina sângerarea ovulator sau anovulatorii este necesară pentru a determina nivelul de progesteron în ser; dacă nivelul de progesteron sau egal cu 3 ng / ml sau mai mare (9,75 nmol / l) în timpul fazei luteale, se presupune că caracterul ovulator sângerare. Pentru a exclude hiperplazie sau cancer endometrial este necesară pentru a efectua o biopsie a endometrului la femeile cu varsta de 35 de ani, obezitatea, sindromul de ovar polichistic peste, prezenta sangerare ovulatorii, cicluri menstruale neregulate, ceea ce sugerează prezența sângerării anovulație cronică, cu grosimea endometrului mai mare de 4 mm, date dubioase cu ultrasunete. Femeile din lipsa situațiile de mai sus, atunci când grosimea endometrului mai mică de 4 mm, inclusiv la pacienții cu un ciclu menstrual neregulat, avand o perioada scurta anovulație, este necesară o evaluare suplimentară. Pacienții cu hiperplazie adenomatoasă atipică este necesar ca histeroscopie și separat chiuretajul de diagnosticare.

Studiile utilizate pentru a exclude cauza sângerării anovulatorii:

• Gonadotropină corionică umană (hCG).
• Test de sânge general.
• Urmați-l pe Papa.
• Examenul endometrial.
• Teste funcționale ale glandei tiroide și ale prolactinei.
• Teste funcționale ale ficatului.
• Coagulare.
• Alte studii hormonale.
• Studii histologice.
• La pacienții obezi și cu suspiciune de cancer al ovarelor sau uterului, se efectuează fibroame uterine cu ultrasunete ale organelor pelvine.

[19], [20], [21], [22], [23]

Tratament sângerare uterină disfuncțională

În prezența sângerărilor uterine disfuncționale anovulatorii, cea mai eficientă utilizare a medicamentelor contraceptive orale. În cazul hemoragiilor severe, contraceptivele orale pot fi prescrise în următoarele: 1 comprimat de 4 ori pe zi timp de 3 zile; apoi 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de 3 zile; apoi 1 comprimat de 2 ori pe zi timp de 3 zile; apoi 1 comprimat o dată pe zi. Cu sângerări foarte severe, estrogenii pot fi administrați la o doză de 25 mg intravenos la fiecare 6-12 ore până când sângerarea este redusă. După reducerea sângerării, trebuie prescrisă o combinație de contraceptive orale orale numai cu estrogen-progestin timp de 3 luni pentru a preveni recidiva.

Dacă pacienții au contraindicații la estrogen sau dacă după 3 luni de tratament cu contraceptive orale nu este reînnoit sarcina lunar și normală nu este de dorit, prescrie un progesteron (de exemplu, medroxiprogesteron 1 până la 510 mg o dată pe zi, oral timp de 10-14 zile în fiecare lună). Dacă pacientul dorește să rămână gravidă și sângerarea nu este excesivă, pentru a induce ovulația administrată la 50 mg clomifen interior 5-lea a 9-a zi a ciclului menstrual.

Dacă sângerarea uterină disfuncțională nu răspunde terapiei hormonale, este necesară o histeroscopie cu chiuretaj diagnosticat separat. Se poate efectua histerectomia sau ablația endometrului.

Îndepărtarea endometrialului este o alternativă pentru pacienții care doresc să evite histerectomia sau care nu sunt candidați la intervenții chirurgicale grave.

În prezența hiperplaziei endometriale adenomatoase atipice, medroxiprogesteron acetat este prescris pentru 20-40 mg oral o dată pe zi timp de 36 de luni. Dacă îmbunătățirea stării endometrial este detectat la hiperplazie endometrială re biopsie, desemnează medroxiprogesteron acetat ciclic (5-10 mg oral o dată pe zi, timp de 10-14 zile în fiecare lună). Dacă se dorește sarcină, puteți prescrie citrat de clomifen. Dacă o biopsie nu prezintă nici un efect din tratamentul hiperplaziei sau se observă progresia hiperplaziei atipice, este necesară histerectomia. În hiperplazia benignă chistică sau adenomatoasă a endometrului este necesară numirea acetatului medroxiprogesteron ciclic; o biopsie se repetă după aproximativ 3 luni.