Rinoetmoidită purulentă cronică

Rinoetmoidita purulentă cronică (sinonim: etmoidită anterioară cronică) este o boală interpretată ca o etapă fiziopatologică ulterioară, care apare ca urmare a rinoetmoiditei acute care nu a fost vindecată în decurs de 2-3 luni de la apariție. Rinoetmoidita purulentă cronică se caracterizează prin leziuni profunde și ireversibile ale membranei mucoase a celulelor anterioare ale osului etmoid, cu periostită și osteită (osteomielită) a septurilor intercelulare. Dacă tratamentul radical nu este efectuat la timp, procesul se extinde la celulele posterioare și la sinusul sfenoid. Rinoetmoidita purulentă cronică, de regulă, apare ca o complicație sau o etapă ulterioară a sinuzitei cronice, prin urmare, semnele și evoluția clinică a acesteia asimilează semnele bolii acestor sinusuri.

Cauza și patogeneza rinoetmoiditei purulente cronice sunt comune tuturor formelor de boli inflamatorii cronice ale cavității nazale. Trebuie subliniat faptul că nu există o etmoidită anterioară pur izolată, când alte sinusuri rămân intacte. De regulă, alte sinusuri, în special cele din apropiere - frontal și maxilar, precum și celulele posterioare ale osului etmoid, sunt implicate într-o oarecare măsură în procesul inflamator. Gradul de implicare a acestor sinusuri în procesul patologic variază. Cel mai adesea, aceasta este un fel de reacție de repercusiune care apare într-un singur sistem anatomic cu grade variabile de alterare a secțiunilor sale. Sanitarea la timp a focarului primar de infecție duce la eliminarea rapidă a manifestărilor inflamatorii secundare în sinusurile adiacente, însă, în cazuri avansate, cu virulență ridicată a microorganismelor focarului primar (celulele anterioare ale labirintului etmoid), imunitate scăzută etc., se poate dezvolta o imagine tipică de sinuzită acută sau primar-cronică în sinusurile adiacente, și atunci putem vorbi despre hemisinuzită, pansinuzită unilaterală etc. Faptul că etmoidita cronică anterioară nu poate „exista” fără semne corespunzătoare de inflamație în membrana mucoasă a cavității nazale, precum și în toate celelalte forme anatomice de sinuzită cronică, a dat motive să o interpreteze ca rinoetmoidită.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomele rinoetmoiditei purulente cronice

Semnele rinoetmoiditei purulente cronice de formă deschisă sunt împărțite în subiective și obiective. Forma deschisă de etmoidită este un proces inflamator care acoperă toate celulele (anterior sau posterior), comunicând cu cavitatea nazală sau alte sinusuri paranazale și se caracterizează prin refluxul de puroi în cavitatea nazală. Principalele plângeri ale pacientului se reduc la o senzație de plenitudine și presiune în profunzimea nasului și a regiunii fronto-orbitale, congestie nazală unilaterală sau bilaterală, deteriorarea respirației nazale, în special noaptea, secreție nazală mucopurulentă constantă, în creștere periodică, care este dificil de suflat. În stadiul inițial al monoetmoiditei cronice, secrețiile sunt insuficiente, vâscoase, mucoase. Pe măsură ce procesul cronic se dezvoltă, acestea devin purulente, de culoare galben-verzuie, iar când apar periostită și osteită, au un miros putrid, provocând prezența cacosmiei subiective și obiective. Aceasta din urmă poate indica o combinație de etmoidită cu sinuzită odontogenă. Hiposmia și anosmia sunt de natură intermitentă și depind în principal de procesele vasomotorii, reactiv-inflamatorii și edematoase din mucoasa nazală, precum și de prezența polipilor în pasajele nazale. Cantitatea de secreții crește brusc atunci când procesul inflamator se extinde la sinusul maxilar și sinusul frontal.

Sindromul durerii în rinoetmoidita cronică purulentă este complex și are următoarele proprietăți. Durerile sunt împărțite în constante, surde, localizate adânc în nas, la nivelul rădăcinii sale, crescând noaptea. În procesul unilateral, acestea sunt oarecum lateralizate spre partea afectată, răspândindu-se în orbită și regiunea frontală corespunzătoare; în procesul bilateral, acestea sunt mai difuze, fără semne de lateralizare, iradiind atât în orbite, cât și în regiunile frontale, crescând noaptea. Odată cu exacerbarea procesului inflamator, sindromul durerii capătă un caracter pulsatil paroxistic. Durerea care iradiază în orbită și regiunea frontală crește brusc, apar fotofobie și alte simptome caracteristice etmoiditei anterioare acute: oboseală crescută a organului vizual, scăderea performanțelor intelectuale și fizice, insomnie, pierderea poftei de mâncare.

Simptomele obiective locale includ următoarele semne. La examinarea pacientului, se atrage atenția asupra injectării difuze a vaselor sclerotice și a altor țesuturi ale părții anterioare a globului ocular, prezenței dermatitei în zona vestibulului nazal și a buzei superioare. Presiunea asupra osului lacrimal (simptomul lui Grunwald) în perioada „rece” poate provoca dureri ușoare, care în perioada acută devine foarte intensă și este un semn caracteristic al exacerbării rinoetmoiditei purulente cronice. Un alt simptom al durerii în rinoetmoidita purulentă cronică este simptomul lui Gaek, care constă în faptul că presiunea asupra bazei nasului provoacă o senzație de durere surdă în profunzimea acestuia.

Endoscopia nazală relevă semne de guturai cronic, umflarea și hiperemie a mucoasei nazale, îngustarea pasajelor nazale, în special în secțiunile medii și superioare, adesea multiple formațiuni polipoase de diferite dimensiuni, atârnând pe picioare de secțiunile superioare ale nasului. Cornetul mijlociu, făcând parte din celulele anterioare ale labirintului etmoid, este de obicei hipertrofiat și parcă bifurcat - aspect care apare odată cu umflarea și hipertrofia membranei mucoase a pâlniei (simptomul lui Kaufmann).

Ca urmare a acumulării de puroi și cataboliți în celula care formează cornetul nazal mediu, are loc distrugerea bazei sale osoase cu conservarea țesuturilor moi hipertrofiate, care sunt umplute cu exudat inflamator, formând un fel de chist lacunar, cunoscut sub numele de cornet bulos, care, de fapt, nu este altceva decât o mucocelă a cornetului nazale medii. Rinoscopia diagnostică repetată se efectuează la 10 minute după anemizația mucoasei nazale. În acest caz, devin vizibile locurile de scurgere a secreției purulentă din părțile superioare ale nasului, care curge pe cornetul nazal mediu și inferior sub forma unei benzi galbene de puroi.

Rinoetmoidita purulentă cronică de tip închis poate afecta o singură celulă, un număr limitat de celule sau poate fi localizată doar în cornetul nazal mijlociu. În acest ultim caz, se observă cornet bulos, absența secreției purulente, hiperemie locală în zona procesului inflamator. Printre semnele acestei forme de etmoidită, domină sindromul algic, care se caracterizează prin nevralgie persistentă a localizării nazo-orbitale, uneori hemicranie și tulburări de acomodare și convergență. Pacienții simt, de asemenea, senzație de plenitudine și distensie în profunzimea nasului sau într-una dintre jumătățile acestuia. Exacerbarea procesului este însoțită de lăcrimare pe partea cauzală, durere crescută și răspândirea iradierii sale în zona maxilo-facială corespunzătoare.

Cursul clinic al rinoetmoiditei purulente cronice, fără un tratament adecvat și complet, este lung, evoluând spre formarea de polipo- și chisturi, distrugerea țesutului osos, formarea de cavități extinse în osul etmoid, cu răspândire la celulele posterioare ale labirintului etmoid și la alte sinusuri paranazale. În condiții nefavorabile, pot apărea atât complicații perietmoidale (de exemplu, flegmon orbital), cât și intracraniene.

Prognosticul pentru rinoetmoidita purulentă cronică este în general favorabil, dar cu detectare la timp și tratament complex de înaltă calitate. Prognosticul este precaut dacă apar complicații intraorbitale sau intracraniene.

Diagnosticul rinoetmoiditei purulente cronice

Diagnosticul rinoetmoiditei purulente cronice se stabilește pe baza simptomelor subiective și obiective descrise mai sus, a datelor anamnezice și, de regulă, a prezenței unor boli inflamatorii concomitente ale altor sinusuri paranazale anterioare. Radiografia sinusurilor paranazale are o mare importanță diagnostică, pentru celulele anterioare ale osului etmoid în proiecția frontomentală.

În unele cazuri, în special în procesele răspândite sau pentru diagnostic diferențial și cazuri complicate, se utilizează examenul tomografic, CT sau RMN. Pentru biopsie și determinarea naturii conținutului labirintului etmoid, se prelevează o parte din bulă, se prelevează conținutul acesteia și se face o puncție în zona asper nasi, cu examinare histologică și bacteriologică ulterioară a materialului obținut.

Diagnosticul diferențial se efectuează în direcția identificării proceselor inflamatorii concomitente în sinusul maxilar și sinusul frontal, în celulele posterioare ale labirintului etmoid și sinusului sfenoid. În formele algice severe de rinoetmoidită purulentă cronică, aceasta se diferențiază de sindromul Charlin (durere severă în colțul medial al ochiului care iradiază spre puntea nazală, umflare unilaterală, hiperestezie și hipersecreție a mucoasei nazale, injectare sclerală, iridociclită, hipopion, keratită; după anestezia mucoasei nazale, toate simptomele dispar) și sindromul Slader. Rinoetmoidita purulentă cronică se diferențiază, de asemenea, de polipoza nazală banală, rinolitiază, corp străin vechi nerecunoscut în cavitatea nazală, tumoră benignă și malignă a labirintului etmoid, gumă sifilitică a nasului.

[ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul rinoetmoiditei purulente cronice

Tratamentul eficient al rinoetmoiditei purulente cronice, care, însă, nu garantează prevenirea recidivelor, poate fi doar chirurgical, vizând deschiderea largă a tuturor celulelor afectate ale labirintului etmoid, îndepărtarea tuturor țesuturilor alterate patologic, inclusiv septurile intercelulare osoase, asigurarea drenajului larg al cavității postoperatorii rezultate, igienizarea acesteia în perioada postoperatorie prin spălare (sub presiune scăzută!) cu soluții antiseptice, introducerea de reparanți și regeneranți în cavitatea postoperatorie în amestec cu antibiotice adecvate. Tratamentul chirurgical trebuie combinat cu terapie antibiotică generală, tratament imunomodulator, antihistaminic și restaurator.

În cazul unei forme închise de rinoetmoidită purulentă cronică cu prezența cornetului bulos, se poate trece printr-o intervenție chirurgicală „minoră”: luxația cornetului nazal mediu în direcția septului nazal, deschiderea și îndepărtarea cornetului mediu, chiuretajul mai multor celule din apropiere. În prezența fenomenelor inflamatorii cu repercusiuni la nivelul sinusului maxilar sau frontal, se efectuează tratamentul lor nechirurgical.

Tratamentul chirurgical al rinoetmoiditei purulente cronice

Progresele moderne în anestezia generală au înlocuit aproape complet anestezia locală cu această metodă, care, oricât de perfectă ar fi executarea ei, nu obține niciodată un rezultat satisfăcător. În prezent, toate intervențiile chirurgicale la nivelul sinusurilor paranazale se efectuează sub anestezie generală; uneori, pentru anestezia zonelor reflexogene endonazale, se efectuează aplicare endo-nazală și anestezie prin infiltrare a mucoasei nazale în zona ager nasi, cornetului nazal superior și mijlociu și a septului nazal.

Indicații pentru intervenție chirurgicală

Evoluția pe termen lung a procesului inflamator și ineficacitatea tratamentului nechirurgical, prezența sinuzitei cronice concomitente și a faringitei cronice, pentru care au fost stabilite indicații pentru tratament chirurgical, polipoza nazală recurentă și în special deformantă, prezența complicațiilor orbitale și intracraniene etc.

Contraindicații

Insuficiența cardiovasculară, care exclude anestezia generală, bolile inflamatorii acute ale organelor interne, hemofilia, bolile sistemului endocrin în stadiul acut și altele care împiedică tratamentul chirurgical al sinusurilor paranazale.

Există mai multe modalități de acces la labirintul etmoidal, a căror alegere este dictată de starea specifică a procesului patologic și de localizarea sa anatomică. Există metode externe, sinusale transmaxilare și intranazale. În multe cazuri, deschiderea labirintului etmoidal este combinată cu intervenții chirurgicale pe unul sau mai multe sinusuri paranazale. Această metodă, care a devenit posibilă datorită realizărilor moderne în domeniul anesteziologiei generale și resuscitării, se numește pansinusotomie.

[ 8 ]

Metoda intranazală de deschidere a labirintului etmoid conform lui Halle

Această metodă se utilizează în leziuni izolate ale labirintului etmoidal sau în combinație cu inflamația sinusului sfenoidal. În acest ultim caz, deschiderea sinusului sfenoidal se efectuează simultan cu deschiderea labirintului etmoidal.

Anestezia este de obicei generală (anestezie intratraheală cu tamponadă faringiană, care împiedică pătrunderea sângelui în laringe și trahee). Când se operează sub anestezie locală, tamponada nazală se efectuează în secțiunile posterioare pentru a preveni pătrunderea sângelui în faringe și laringe. Principalele instrumente pentru intervenția chirurgicală asupra sinusurilor paranazale sunt un conchotom, forcepsul lui Luke, forcepsul lui Chitelli și Gaek, linguri ascuțite de diferite configurații etc.

Principalele repere ale chirurgului sunt cornetul nazal mediu și bulla etmoidală. Dacă este prezent cornetul bulos, acesta și bulele etmoidale sunt îndepărtate. Această etapă a operației, precum și distrugerea ulterioară a septurilor intercelulare, se efectuează folosind un conchotom sau o pensetă Luke. Această etapă oferă acces la cavitățile labirintului etmoid. Folosind linguri ascuțite, se efectuează chiuretajul total al sistemului celular, realizând îndepărtarea completă a septurilor intercelulare, a granulațiilor, a maselor polipoase și a altor țesuturi patologice. În acest caz, mișcarea instrumentului este direcționată din spate spre față, observându-se o precauție deosebită atunci când se lucrează cu partea tăietoare a chiuretei sau lingurii îndreptată în sus, fără a avansa prea mult medial, pentru a nu deteriora peretele superior al labirintului etmoid și placa etmoidă. De asemenea, este imposibil să se îndrepte instrumentul spre orbită și, pentru a nu pierde direcția corectă a acțiunii chirurgicale, este necesar să se adere constant la cornetul mediu.

Nu toate țesuturile patologice pot fi îndepărtate prin chiuretaj, așa că resturile acestora sunt îndepărtate sub control vizual cu forceps. Utilizarea metodei videoendoscopice permite o revizuire mai amănunțită atât a întregii cavități postoperatorii, cât și a celulelor individuale, rămase nedistruse. O atenție deosebită trebuie acordată celulelor anterioare, care sunt dificil de accesat cu metoda endonazală de deschidere a labirintului etmoid. Utilizarea unei chiurete Halle curbate permite în majoritatea cazurilor revizuirea lor eficientă. În caz de îndoială cu privire la curățarea lor temeinică, VV Shapurov (1946) recomandă ștergerea masei osoase situate în fața cornetului nazal mijlociu la locul procesului uncinat. Aceasta oferă acces larg la celulele anterioare ale labirintului etmoid. Halle a propus finalizarea operației prin decuparea unui lambou din membrana mucoasă situată în fața cornetului nazal mijlociu și plasarea acestuia în cavitatea chirurgicală rezultată. Cu toate acestea, mulți chirurgi chirurgi de chiuretaj sar peste această etapă. Sângerarea care apare în timpul deschiderii labirintului etmoid și a chiuretajului este oprită folosind tampoane înguste îmbibate într-o soluție izotonică într-o diluție slabă de adrenalină (10 picături de soluție de clorhidrat de adrenalină 0,01% la 10 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9%).

Următoarea etapă de intervenție endonazală asupra labirintului etmoidal poate fi finalizată prin deschiderea sinusului sfenoidal, dacă există indicații pentru aceasta. În acest scop, se pot utiliza pensele-perforatoare nazale Gajek, care, spre deosebire de pensele similare Chitelli, au o lungime semnificativă, permițând atingerea sinusului sfenoidal pe întreaga sa lungime.

Cavitatea postoperatorie este tamponată lejer cu un tampon lung îmbibat în ulei de vaselină și o soluție antibiotică cu spectru larg. Capătul tamponului este fixat la vestibulul nazal folosind o ancoră de tifon de bumbac și se aplică un bandaj tip sling. În absența sângerării, care, în principiu, ar trebui oprită definitiv în partea finală a operației, tamponul este îndepărtat după 3-4 ore. Ulterior, cavitatea postoperatorie este spălată cu o soluție izotonică de clorură de sodiu și irigată cu un antibiotic adecvat. Cu acces suficient la cavitatea chirurgicală, este recomandabil să se irige cu soluții uleioase de vitamine care au proprietăți antihipoxice și reparatoare, conținute din abundență în uleiul de cătină, crotolină, ulei de măceșe, precum și medicamente reparatoare precum solcoseril, metandienonă, nondralonă, retabolil etc. Același principiu de gestionare a pacientului postoperator este indicat și pentru alte intervenții chirurgicale la nivelul sinusurilor paranazale. După cum demonstrează experiența noastră, îngrijirea atentă a cavității postoperatorii folosind reparanți și regeneranți moderni asigură finalizarea procesului de vindecare în 7-10 zile și elimină complet posibilitatea recidivei.

Deschiderea labirintului etmoid conform lui Jansen-Winkler

Acest tip de intervenție chirurgicală duală se practică atunci când este necesară efectuarea simultană a igienizării sinusului maxilar și a deschiderii homolaterale a labirintului etmoid. Deschiderea acestuia din urmă se efectuează după finalizarea operației Caldwell-Luc.

Peretele sinusului maxilar este distrus de un conchotom sau o lingură în unghiul medial superoposterior dintre pereții orbital și nazal. Pentru a pătrunde în cavitatea labirintului etmoid prin acest unghi, este necesară perforarea peretelui sinusului maxilar și pătrunderea prin procesul orbital al osului palatin. Acest lucru se realizează destul de ușor datorită fragilității acestor formațiuni osoase. Pentru aceasta se folosește o lingură ascuțită sau un conchotom. Momentul pătrunderii în cavitatea labirintului etmoid este înregistrat de sunetul scrâșnet al septului osos care se rupe și de senzația celulei care se află pe drum și cade în cavitate. Aceleași instrumente sunt folosite pentru a distruge septurile dintre celule, aderând la axa instrumentului și fără a devia nici spre orbită, nici medial-în sus spre placa etmoidă, și, de asemenea, pentru a deschide cornetul nazal mijlociu, lărgind deschiderea care o comunică cu restul masei de celule ale labirintului etmoid. Această tehnică permite crearea unei deschideri de drenaj bune între cavitatea labirintului etmoidal și pasajul nazal mijlociu. Folosind o metodă modernă de microchirurgie video, este posibilă revizuirea detaliată a tuturor celulelor labirintului etmoidal și, dacă este necesar, deplasându-se medial în adâncime și ușor în jos, penetrarea sinusului sfenoidal pe partea corespunzătoare și examinarea acestuia folosind fibră optică video și un ecran monitor, efectuând manipulări microchirurgicale adecvate care vizează îndepărtarea conținutului patologic al sinusului sfenoidal.

La finalizarea reviziei labirintului etmoidal, se verifică consistența comunicării cavității postoperatorii a osului etmoid cu cavitatea nazală. Acest lucru se realizează cu ușurință cu ajutorul fibrei optice video. Dacă aceasta nu este disponibilă, se introduce o sondă canelată în pasajul nazal mijlociu, care, cu un orificiu de drenaj suficient, arată clar toate laturile cavității postoperatorii a osului etmoid. După cum notează V.V. Shapurov (1946), operația Jansen-Wickelsra pare a fi o intervenție ușoară și convenabilă pentru o revizie destul de completă a celulelor labirintului etmoid. Astfel, la finalizarea acestei intervenții chirurgicale complexe, se formează două orificii de drenaj - „fereastra” artificială cunoscută de noi, care leagă sinusul maxilar de pasajul nazal inferior, și orificiul de drenaj care leagă cavitatea labirintului etmoid de pasajul nazal mijlociu. Prezența a două cavități postoperatorii (fără a ține cont de faptul că și sinusul sfenoidal poate fi deschis) și a două orificii de drenaj care se deschid la niveluri diferite ale cavității nazale creează problema tamponării acestor cavități. În opinia noastră, mai întâi trebuie efectuată o tamponare lejeră a cavității etmoide cu un tampon subțire și continuu, capătul acestuia fiind scos prin deschiderea din pasajul nazal mediu și apoi în exterior. Din acesta se formează o ancoră mică separată la capătul tamponării. Tamponarea sinusului maxilar se efectuează așa cum este descris mai sus în operația Caldwell-Luc. Tamponul din labirintul etmoid este îndepărtat după 4 ore, iar tamponul din sinusul maxilar - în cel mult 48 de ore. Pentru a îndepărta tamponul din labirintul etmoid, ancora tamponului „sinuzitic” este „desfăcută” și capătul tamponului este deplasat în jos, rezultând accesul la pasajul nazal mediu și ieșirea tamponului din acesta în cavitatea osului etmoid. Acest tampon este îndepărtat cu o forcepsă nazală, prinzându-l cât mai aproape de fundul pasajului nazal mediu și efectuând o tracțiune ușoară în jos și înainte. Tamponul este îndepărtat destul de ușor datorită șederii sale scurte în cavitate. După îndepărtarea acestuia, este recomandabil să se introducă în cavitatea postoperatorie din osul etmoid o suspensie din pulberea antibioticului corespunzător, preparată ex tempore într-o soluție uleioasă de vitamine „metabolismului plastic”. Ca acestea din urmă, se pot utiliza carotolină și ulei de vaselină într-un raport de 1:1. În perioada postoperatorie, după îndepărtarea tuturor tampoanelor, cavitățile operate sunt spălate cu o soluție de antibiotic și irigate cu vitamine „metabolismului plastic”.

Deschiderea labirintului etmoid conform lui Gruenwaded

Această metodă este în prezent rar utilizată și doar în cazurile de complicații purulente de la nivelul orbitei (flegmon) cu distrugerea plăcii de hârtie prin procesul inflamator, prezența fistulelor labirintice etmoidale la colțul intern al ochiului, osteoame și plăgi ale regiunii mediale a orbitei și ale celulelor adiacente labirintului etmoidal. Revizia labirintului etmoidal poate fi efectuată și în timpul intervențiilor asupra sinusului frontal descrise mai jos. Sinusul sfenoid poate fi, de asemenea, deschis folosind această abordare.

O incizie arcuată într-o singură etapă a tuturor țesuturilor moi, inclusiv a periostului, se realizează de-a lungul marginii interioare a orbitei, începând de la marginea interioară a arcului superciliar și terminând cu marginea deschiderii piriforme. Vârful arcului inciziei trebuie situat la jumătatea distanței dintre colțul interior al ochiului și suprafața anterioară a podului naral. Țesuturile moi împreună cu periostul sunt separate în ambele direcții cu o daltă ascuțită sau o daltă plată Voyachek. Sângerarea rezultată este oprită rapid prin apăsarea unei bile îmbibate într-o soluție de adrenalină. Pentru a determina punctul de penetrare în labirintul etmoid, se găsesc reperele osoase corespunzătoare sub formă de suturi osoase formate de oasele frontal, nazal, lacrimal, procesul frontal al maxilarului și placa de hârtie a labirintului etmoid. Mai întâi, se găsește sutura dintre osul nazal și procesul frontal al maxilarului. Paralel cu această sutură, se realizează un coridor în os de jos în sus. Limita sa anterioară trebuie să fie osul nazal, limita posterioară trebuie să fie începutul canalului nazolacrimal, adică fosa SM, care este izolată de patul său folosind raspatorul Frey pentru a evita traumatizarea acestuia. Osul din coridorul format este îndepărtat strat cu strat până la mucoasa nazală, care este apoi deschisă cu o incizie verticală pentru a forma un viitor orificiu de drenaj între cavitatea nazală și cavitatea formată după deschiderea celulelor labirintului etmoid. După aceasta, instrumentul pentru deschiderea labirintului etmoid este îndreptat strict sagital, adică paralel cu cornetul nazal mediu și lateral față de acesta. Această manevră poate deschide toate celulele labirintului etmoid și chiuretajul cavității rezultate. Deschiderea labirintului etmoid se efectuează cu o lingură îngustă sau conchotom, fiind necesar să se monitorizeze cu strictețe direcția instrumentelor pentru a nu deteriora placa de hârtie. Pe de altă parte, deschiderea labirintului etmoid, așa cum a remarcat A. S. Kiselev (2000), poate fi efectuată prin masivul osos Riedel, situat la granița dintre baza sinusului frontal și osul lacrimal, sau printr-o placă de hârtie. Adâncimea la care se pot efectua manipulări cu instrumentele adecvate nu trebuie să depășească 7-8 cm. În timpul chiuretajului cavității operatorii, septurile intercelulare, granulațiile, polipii, fragmentele osoase necrotice ale osului etmoid sunt îndepărtate, dar la manipularea în direcția liniei mediane, adică în zona plăcii etmoidale, mișcările instrumentului devin ușoare și controlate palpabil.

Pentru a asigura o comunicare largă a cavității postoperatorii formate în osul etmoid cu nasul, se îndepărtează osul și țesuturile moi situate în pasajele nazale medii și superioare, care reprezintă pereții labirintului etmoid, păstrând în același timp cornetul nazal mediu, care începe să joace rolul unei bariere protectoare în această nouă configurație anatomică, împiedicând pătrunderea directă a mucusului din nas în cavitatea postoperatorie. După formarea canalului artificial care comunică cavitatea nazală cu cavitatea postoperatorie a osului etmoid, acesta din urmă este tamponat lejer din lateralul cavității postoperatorii cu un tampon lung și îngust, conform metodei Mikulich sau folosind o tamponadă în ansă, conform VI. Plaga externă este suturată strâns.

Dacă înainte de operație a existat o fistulă în zona colțului intern al ochiului sau undeva în imediata vecinătate a acestui loc, atunci pereții acesteia sunt îndepărtați cu grijă pe întreaga lor lungime. Firele de sutură sunt îndepărtate în a 5-6-a zi după operație. După îndepărtarea tampoanelor, cavitatea postoperatorie se spală cu o soluție caldă de antibiotic emulsionat în carotolină, măceșe sau ulei de cătină. Procedura se repetă zilnic timp de 3-4 zile. În același timp, se administrează terapie antibiotică generală.