Sinuzita acută - Tratament

„Standardul de aur” în tratamentul sinuzitei purulente acute este încă considerat a fi tratamentul prin puncție. În Europa de Vest și Statele Unite, prescrierea antibioticelor sistemice este mai frecventă. Acest lucru se datorează în primul rând traumelor psihice ale pacientului în timpul puncțiilor repetate. Absența acelor de puncție de unică folosință este, de asemenea, de o importanță considerabilă, mai ales în contextul fobiilor constante de infecție cu infecții transmisibile prin sânge (infecția cu HIV, hepatita B).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul non-medicamentos al sinuzitei acute

Avantajele tratamentului prin puncție al sinuzitei acute: posibilitatea evacuării rapide și țintite a secrețiilor purulentă din cavitatea sinusurilor paranazale, în conformitate cu principiile fundamentale ale chirurgiei purulentă. Un factor important care determină valoarea pozitivă a tratamentului prin puncție este posibilitatea acțiunii locale a agenților antibacterieni, antiinflamatori, antiseptici și enzimatici direct asupra membranei mucoase a sinusurilor paranazale.

Punctarea celulelor labirintului etmoid este considerată inadecvată din cauza variabilității structurii lor anatomice, în ciuda publicațiilor disponibile care promovează această metodă. Trepanopuncturile sinusului frontal sunt efectuate mult mai rar și numai conform indicațiilor stricte.

În ultimul sfert al secolului trecut, numeroase studii au fost dedicate selecției unor amestecuri speciale multicomponente pentru introducerea în sinusurile paranazale în caz de inflamație. Dezavantajele acestei metode sunt considerate a fi evacuarea spontană foarte rapidă a substanțelor medicamentoase prin anastomoze naturale, imposibilitatea dozării stricte a substanțelor administrate, lipsa standardizării procedurilor în diverse instituții medicale, interacțiunea dificil de prevăzut a componentelor amestecurilor complexe, lipsa informațiilor despre consecințele efectului substanței medicamentoase direct asupra membranei mucoase inflamate a sinusurilor paranazale. Astfel, introducerea a peste 100.000 U de benzilpenicilină în sinusul maxilar a dus la o încălcare a funcției de transport a epiteliului ciliat al membranei mucoase care căptușește sinusul, iar transportul mucociliar este considerat unul dintre principalele mecanisme de evacuare a conținutului patologic din sinus.

Utilizarea preparatelor cu depozit prelungit pe bază de lanolină, vaselină și ulei de măsline pentru administrare în sinusurile paranazale prezintă în prezent doar interes istoric.

Pentru a reduce numărul de puncții repetate, a fost propusă o metodă de drenaj permanent. Baza metodei este instalarea unui tub de drenaj permanent în cavitatea sinusală. Tubul este necesar pentru lavaje sinusale repetate, fără puncții suplimentare. Lipsa unui cateter standard pentru aceste scopuri a dus la crearea a zeci de variante, de la un tub convențional de clorură de polivinil până la utilizarea cateterelor subclaviculare.

Fără a nega o serie de aspecte pozitive ale acestei metode, aș dori totuși să menționez că drenajul în sine este un corp străin pentru sinusurile paranazale. Iritația constantă, pe parcursul mai multor zile, a membranei mucoase inflamate de către acest corp străin poate anula toate avantajele evidente ale metodei de cateterizare.

Metoda dializei sinusurilor paranazale a fost utilizată pentru a încerca să compenseze deficiențele evacuării spontane foarte rapide a amestecurilor medicamentoase complexe prin anastomoze naturale. Principiul metodei era acela că amestecurile medicamentoase erau introduse în sinusuri prin picurare, utilizând sisteme standard de administrare intravenoasă prin picurare a substanțelor medicamentoase conectate la un ac de puncție introdus în sinus sau la un cateter situat în sinus. Metoda a prezentat o serie de avantaje față de injectarea obișnuită cu jet a amestecurilor medicamentoase. În același timp, este pe deplin caracterizată de toate deficiențele menționate mai sus privind introducerea amestecurilor medicamentoase complexe în sinusurile paranazale.

Metoda de aerare a sinusurilor paranazale se bazează pe faptul că flora anaerobă, care este puțin tolerată la terapia antibiotică convențională, moare atunci când oxigenul pur este introdus în sinusuri. Oxigenul este introdus folosind un reductor de presiune direct printr-un ac de puncție sau printr-un cateter permanent. Dezavantajul metodei este riscul de embolie a vaselor de sânge.

După ce am analizat toate avantajele și dezavantajele metodei de terapie prin puncție a sinuzitei acute, putem trage anumite concluzii. În prezența secrețiilor mucopurulente, puncția sinusurilor paranazale este considerată o metodă obligatorie de tratament necesară. Evacuarea secrețiilor mucopurulente este un mijloc puternic de tratament patogenetic al sinuzitei acute.

Tratamentul prin puncție trebuie utilizat conform indicațiilor stricte numai în prezența secrețiilor mucopurulente în sinusuri, ceea ce împiedică terapia patogenetică complexă. În sinuzita catarală, însoțită doar de edem (chiar semnificativ) al membranei mucoase a sinusurilor paranazale și o cantitate moderată de secreții în sinusuri, puncția nu este indicată.

Posibilitățile farmacoterapiei patogenetice complexe moderne a sinuzitei acute (antibioterapie generală și locală, terapie antiinflamatoare generală și locală, terapie secretomotorie și secretolitică) permit reducerea semnificativă a numărului de puncții pe cură de tratament. În condițiile farmacoterapiei complexe, puncțiile sunt indicate de maximum 3-4 ori pe cură de tratament și numai în scopul evacuării secrețiilor purulentă patologice.

Posibilitățile farmacoterapiei moderne ne permit să abandonăm practica introducerii amestecurilor medicamentoase complexe direct în sinusuri. Pentru spălarea sinusurilor paranazale, este suficient să se utilizeze soluții antiseptice. Terapia antibiotică și terapia mucolitică trebuie standardizate pe baza medicamentelor sistemice oficiale sau a medicamentelor locale special concepute pentru administrare endonazală.

Tratamentul medicamentos al sinuzitei acute

După cum s-a demonstrat deja, veriga cheie în patogeneza sinuzitei acute este blocarea ostiilor sinusurilor paranazale din cauza edemului mucoasei. În acest sens, una dintre principalele direcții ale terapiei simptomatice (și într-un anumit sens patogenetice) a sinuzitei acute este considerată a fi restabilirea permeabilității acestor ostiuri, așa-numita terapie de descărcare. Restabilirea aerării normale a sinusurilor va compensa efectul patogenetic nefavorabil al hipoxiei și va asigura funcția de drenaj a sinusurilor paranazale prin ostiuri naturale.

Preparatele care permit reducerea bruscă a umflăturii membranei mucoase care umple lumenul ostiilor sinusurilor paranazale și, astfel, restabilirea permeabilității acestora pentru o perioadă de timp, sunt vasoconstrictoare (decongestionante). Într-o oarecare măsură, acest efect poate fi obținut prin utilizarea de medicamente antiinflamatoare cu acțiune sistemică (fenspiridă) și în special locală (fusafungină), precum și agenți secretolitici (sinupret, mirtol).

Vasoconstrictoarele (decongestionantele) pot fi prescrise atât local, sub formă de picături nazale, aerosoli, gel sau unguent, cât și oral. Primul grup include efedrina, nafazolina, oximetazolina, xilometazolina etc. Pseudoefedrina, fenilpropanolamina și fenilefrina sunt destinate administrării orale și sunt aproape întotdeauna prescrise în combinație cu antihistaminice: loratadină, cetirizină, clorfenamină. Conform mecanismului de acțiune, toate decongestionantele sunt agoniști ai receptorilor alfa-adrenergici și pot acționa selectiv asupra receptorilor a1 sau alfa2 sau pot stimula ambii.

Prescrierea decongestionantelor este absolut necesară în sinuzita acută, deoarece aceste medicamente elimină umflarea mucoasei nazale în cel mai scurt timp posibil, restabilesc respirația nazală și permeabilitatea deschiderilor naturale ale sinusurilor paranazale. Cu toate acestea, toate vasoconstrictoarele au dezavantajele și efectele lor secundare. În cazul utilizării locale prelungite, oximetazolina, nafazolina etc. provoacă „sindromul de rebound” și așa-numita rinită indusă de medicamente, așa că utilizarea acestor medicamente trebuie limitată la 5-7 zile. În acest sens, fenilefrina se compară favorabil cu restul. Având un efect vasoconstrictor ușor datorită stimulării receptorilor alfa1-adrenergici, nu provoacă o scădere a fluxului sanguin în membrana mucoasă a cavității nazale și a sinusurilor paranazale și, prin urmare, perturbă funcțiile acestora într-o măsură mai mică. Forma de eliberare a medicamentului este de mare importanță. Picăturile nazale, sub forma cărora se eliberează marea majoritate a decongestionantelor, sunt aproape imposibil de dozat, deoarece cea mai mare parte a soluției administrate curge imediat pe fundul cavității nazale în faringe. În acest caz, nu este doar dificil să se obțină efectul terapeutic necesar, ci există și riscul de supradozaj medicamentos. În acest sens, utilizarea aerosolilor dozați este considerată mult mai avantajoasă.

Decongestionantele pentru administrare orală nu provoacă apariția rinitei induse de medicamente, dar în timpul tratamentului cu acestea pot apărea insomnie, tahicardie și episoade de creștere a tensiunii arteriale. Deoarece aceste medicamente au un efect psihostimulant, sunt considerate dopaj pentru sportivi. Din același motiv, acestea trebuie utilizate cu mare precauție la copii și adolescenți.

Medicamentele antimicrobiene cu acțiune locală asupra membranelor mucoase pot fi prescrise în combinație cu medicamente sistemice și, în unele cazuri, ca metodă alternativă de tratare a sinuzitei acute.

Problema terapiei antibiotice locale pentru sinuzită este discutată activ. Practica introducerii soluțiilor antibiotice destinate administrării intramusculare sau intravenoase în sinusurile paranazale ar trebui exclusă cu siguranță. Farmacocinetica lor nu este adaptată pentru aceste scopuri. În plus, regimul de dozare este extrem de dificil. Principala contraindicație este considerată a fi o încălcare a transportului mucociliar în sinusurile paranazale din cauza efectului advers al dozelor mari de antibiotice asupra epiteliului ciliat.

Există forme speciale de antibiotice destinate administrării endonazale sub formă de spray. În cazul sinuzitei catarale, acestea pot pătrunde prin anastomozele sinusurilor paranazale și pot acționa direct asupra agentului patogen în focarul inflamator. Când sinusurile sunt umplute cu exudat mucos sau mucopurulent, un astfel de contact este imposibil.

Compoziția spray-ului nazal Isofra include antibioticul aminoglicozidic framycetină, destinat utilizării locale în otorinolaringologie. Concentrația de framycetină obținută prin aplicare locală îi conferă activitate bactericidă împotriva microorganismelor gram-pozitive și gram-negative care provoacă dezvoltarea proceselor infecțioase în tractul respirator superior.

Antibioticele aminoglicozidice sunt cunoscute pentru spectrul lor de acțiune care vizează distrugerea microorganismelor patogene ale tractului respirator. În acest sens, în pneumologie, acest grup de antibiotice este considerat unul dintre cele mai importante în schemele de tratament. În otorinolaringologie, antibioticele aminoglicozidice sunt rareori utilizate din cauza potențialei lor ototoxicități. Într-adevăr, în patologia inflamatorie a urechii medii, bariera protectoare scade, iar antibioticele aminoglicozidice se pot acumula în urechea internă, provocând leziuni ale receptorilor vestibulari coccigieni. În cazul utilizării framicinei, există o oportunitate unică de a utiliza întregul potențial antimicrobian al unui antibiotic aminoglicozidic îndreptat împotriva microorganismelor patogene ale tractului respirator superior și, în același timp, de a nu se teme de efectul său ototoxic, deoarece medicamentul nu este administrat sistemic, ci exclusiv local. Absorbția sistemică scăzută a framicinei elimină complet efectul ototoxic.

Compoziția spray-ului nazal Polydex include antibiotice din diferite clase: neomicină și polimixină, medicamentul glucocorticoid dexametazonă și vasoconstrictorul fenilefrină. Efectul terapeutic al spray-ului nazal se datorează efectului antiinflamator al dexametazonei asupra membranei mucoase a cavității nazale, acțiunii antimicrobiene a antibioticelor din două grupuri diferite, care acoperă în spectrul lor de acțiune toți agenții patogeni principali ai bolilor cavității nazale, nazofaringelui și sinusurilor paranazale, precum și efectului vasoconstrictor al fenilefrinei.

Preparatul inhalator Bioparox conține un ingredient unic - fusafungina, un antibiotic de origine fungică, singurul reprezentant al clasei sale. Are un spectru antibacterian bine adaptat, de la coci gram-pozitivi la microorganisme mai specifice - coci gram-negativi, baci gram-pozitivi și gram-negativi, agenți patogeni anaerobi, micoplasme și chiar ciuperci de mucegai. Un efect antibacterian persistent este asigurat și de activarea interleukinei-2, care, la rândul său, crește activitatea agenților ucigași naturali. Pe lângă efectul antibacterian, fusafungina are și un efect antiinflamator local datorită limitării producției de radicali liberi și scăderii eliberării de citokine antiinflamatorii. Datorită activității sale antiinflamatorii locale puternice, fusafungina poate fi utilizată nu numai în stadiul sinuzitei catarale, ci și în cazul unui bloc inflamator al anastomozelor ca agent antiinflamator local auxiliar.

Majoritatea ghidurilor pentru tratamentul sinuzitei acute clasifică terapia antibiotică sistemică drept tratament de primă linie pentru această afecțiune. Cu toate acestea, argumentele puternice împotriva utilizării de rutină a antibioticelor sistemice prescrise empiric în sinuzita acută includ prevalența ridicată a tulpinilor rezistente de bacterii care cauzează sinuzita, incapacitatea de a determina cu exactitate etiologia sinuzitei (bacteriene sau virale), prezența reacțiilor alergice, stările de imunodeficiență secundară și sinuzita fungică zosinofilă.

Scopul principal al terapiei antibiotice sistemice în rinosinuzita acută este eliminarea infecției și restabilirea sterilității sinusurilor paranazale. În majoritatea cazurilor, medicamentul pentru procesele acute este ales empiric pe baza datelor privind prevalența anumitor agenți patogeni, rezistența acestora în regiune și ținând cont de gravitatea stării pacientului.

Sensibilitatea principalilor agenți patogeni ai sinuzitei acute la antibiotice variază semnificativ în diferite regiuni. Potrivit cercetătorilor străini, în prezent se observă o tendință de creștere a rezistenței pneumococilor la benzilpenicilină, macrolide și a Haemophilus influenzae la aminopeniciline.

Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae izolate în sinuzita acută păstrează o sensibilitate ridicată la aminopeniciline și cefalosporine: 97% dintre tulpinile de S. pneumoniae sunt sensibile la benzilpenicilină, 100% la ampicilină, amoxicilină, amoxicilină + acid clavulanic, cefuroximă, 100% dintre tulpinile de H. influenzae sunt sensibile la amoxicilină + acid clavulanic, 88,9% la ampicilină și cefuroximă. Principala problemă este considerată a fi rezistența ridicată a pneumococilor și Haemophilus influenzae la co-tricmoxazol; niveluri moderate și ridicate de rezistență au fost observate la 40% dintre tulpinile de S. pneumoniae și 22% dintre tulpinile de H. influenzae.

Pentru a stabili agentul patogen specific și sensibilitatea acestuia, este necesară o puncție a sinusului paranazal afectat, urmată de un studiu microbiologic al materialului obținut. Cu toate acestea, în practică, pacienții nu sunt întotdeauna de acord cu o puncție a sinusurilor, iar un studiu microbiologic nu este o procedură standard în fiecare caz de sinuzită acută necomplicată. În acest sens, medicamentul este adesea prescris empiric, pe baza datelor privind principalii agenți patogeni și sensibilitatea lor la antibiotice din regiune.

Principiile de bază pentru alegerea unui antibiotic pentru tratamentul sinuzitei acute sunt următoarele:

• activitate împotriva S. pneumoniae și H. influenzae,
• capacitatea de a depăși rezistența agenților patogeni la antibiotice;
• bună penetrare în membrana mucoasă a sinusurilor paranazale, atingând o concentrație peste nivelul minim inhibitor pentru un anumit agent patogen;
• menținând concentrațiile serice peste nivelul inhibitor minim timp de 40-50% din timpul dintre dozele medicamentului.

Luând în considerare agenții patogeni tipici și datele privind rezistența la antibiotice, consider că amoxicilina, un medicament antibacterian semisintetic din grupa aminopenicilinei, este medicamentul de elecție pentru sinuzita acută. Spectrul de acțiune antimicrobiană al amoxicilinei și ampicilinei este similar, dar în practica clinică amoxicilina are avantaje semnificative față de ampicilină, ceea ce se datorează în principal concentrațiilor mai mari ale medicamentului în sânge și fluidele urechii medii, obținute prin utilizarea acelorași doze. Aceste proprietăți ale amoxicilinei se datorează bunei sale absorbții în intestin: biodisponibilitatea ampicilinei este de 50% atunci când este administrată pe stomacul gol, amoxicilina în capsule - 70%, iar biodisponibilitatea amoxicilinei sub formă de comprimate dispersabile ajunge la 93%, ceea ce asigură o eficacitate maximă a medicamentului. În același timp, datorită concentrației „reziduale” minime de amoxicilină în intestin (doar 7% din doza administrată), riscul de a dezvolta reacții adverse din tractul gastrointestinal, inclusiv disbioză, este redus semnificativ. Comprimatele dispersabile de amoxicilină pot fi administrate indiferent de aportul alimentar. Comprimatul poate fi înghițit întreg, mestecat sau dizolvat în apă (veți obține o suspensie cu gust plăcut și miros de caisă), ceea ce face ca utilizarea medicamentului să fie cât mai convenabilă pentru pacienții de orice vârstă. Doza recomandată pentru copii este de 40-45 mg/kg pe zi, pentru adulți 1,5-2 g pe zi, împărțită în 2-3 doze. Dacă se suspectează prezența pneumococilor rezistenți la penicilină, doza medicamentului poate fi crescută la 80-90 mg/kg pe zi pentru copii și 3-3,5 g pe zi pentru adulți.

În caz de efect clinic insuficient după 3 zile, amoxicilina trebuie înlocuită cu un antibiotic activ împotriva tulpinilor producătoare de beta-lactamază de Haemophilus influenzae și Moraxella - amoxicilină + acid clavulanic. Are un spectru larg de acțiune antibacteriană și este activă atât împotriva tulpinilor sensibile la amoxicilină, cât și împotriva tulpinilor producătoare de beta-lactamaze. Inhibitorul ireversibil de beta-lactamază inclus în combinația amoxicilină + acid clavulanic formează un complex inactivat stabil cu enzimele specificate și protejează amoxicilina de pierderea activității antibacteriene cauzată de producerea de beta-lactamaze atât de către agenții patogeni, cât și de către microorganismele oportuniste. Această combinație asigură activitatea ridicată a acestui medicament împotriva principalilor agenți patogeni ai sinuzitei acute. De asemenea, este posibilă prescrierea cefalosporinelor de generația a II-a (cefuroximă) pe cale orală. Dacă se preferă administrarea intramusculară, se utilizează ceftriaxonă (o dată pe zi timp de 3 zile) sau ampicilină + sulbactam (150 mg/kg pe zi în 3-4 doze, pentru adulți 1,5-3 g pe zi).

În caz de sinuzită acută recurentă, este mai bine să se înceapă imediat tratamentul cu administrare orală de amoxicilină + acid clavulanic. Doza trebuie să fie de 40-45 mg/kg pe zi pentru copii și de 1,5-2 g pe zi pentru adulți (în ceea ce privește amoxicilina). Pentru copiii mici, medicamentul este prescris sub formă de suspensie sau comprimate dispersabile.

Având în vedere toate cele de mai sus, medicamentul de elecție pentru tratamentul sinuzitei acute ar trebui să fie amoxicilina, administrată oral. Dintre toate penicilinele și cefalosporinele orale disponibile, inclusiv cefalosporinele de a doua și a treia generație, amoxicilina este considerată cea mai activă împotriva pneumococilor rezistenți la penicilină.

Printre cefalosporinele orale, ceftibutenul este considerat cel mai eficient. Este clasificat ca o cefalosporină modernă de a treia generație. Medicamentul are o activitate bactericidă ridicată împotriva principalilor agenți patogeni ai sinuzitei acute, fapt dovedit în studii in vitro și in vivo. Printre cefalosporinele orale, are cea mai mare rezistență la beta-lactamaze și are o biodisponibilitate ridicată (90%). Ceftibutenul este capabil să se acumuleze selectiv în concentrații mari în focarul patologic. Astfel, conținutul medicamentului în secreția nazală este de 46% din concentrația sa serică. Un avantaj incontestabil al ceftibutenului este regimul de administrare: o dată pe zi. Medicamentul se utilizează la 400 mg o dată pe zi, timp de 10 zile.

Recent, au fost lansate pe piață fluorochinolone cu spectru extins de activitate, eficiente împotriva S. pneumoniae și H. influenzae. În special, moxifloxacina și levofloxacina aparțin unor astfel de medicamente de nouă generație.

Levofloxacina are activitate ridicată împotriva principalilor agenți patogeni ai sinuzitei acute, inclusiv tulpinile rezistente la alte clase de antibiotice (de exemplu, tulpinile de pneumococ rezistente la penicilină). Medicamentul se caracterizează printr-o farmacocinetică optimă, acumulare rapidă în membrana mucoasă a sinusurilor paranazale și concentrații care depășesc minimul inhibitor pentru potențialii agenți patogeni.

Conform datelor cercetărilor, în sinuzita acută la adulți, levofloxacina nu este inferioară în ceea ce privește eficacitatea clinică și bacteriologică amoxicilină + acid clavulanic și claritromicină, dar se caracterizează printr-o tolerabilitate mai bună, în special din tractul gastrointestinal. Spre deosebire de medicamentele menționate mai sus, levofloxacina se administrează o dată pe zi, dar în doză de 500 mg, timp de 10 zile. Poate fi utilizată la pacienții cu alergie la antibioticele beta-lactamice. În sinuzita severă și cu riscul de complicații, se poate utiliza terapia treptată: levofloxacina se administrează mai întâi parenteral, apoi oral.

Macrolidele sunt considerate în prezent antibiotice de linia a doua și sunt utilizate în principal pentru alergiile la antibioticele beta-lactamice. Dintre macrolide, azitromicina, claritromicina și roxitromicina sunt justificate pentru sinuzita acută, deși sunt mai puțin eficiente decât amoxicilina în eliminarea pneumococului și a Haemophilus influenzae. Eritromicina nu poate fi recomandată pentru tratamentul sinuzitei acute, deoarece nu are activitate împotriva Haemophilus influenzae și, în plus, provoacă un număr mare de efecte nedorite din tractul gastrointestinal.

Din grupul tetraciclinelor, doar doxiciclina rămâne suficient de eficientă în tratamentul sinuzitei acute, dar nu poate fi utilizată la copiii sub 8 ani.

O mențiune specială merită acordată unor medicamente comune precum co-trimoxazolul, lincomicina și gentamicina. În multe surse străine, co-trimoxazolul este considerat un medicament extrem de eficient pentru tratamentul sinuzitei acute.

Cu toate acestea, în Ucraina, a fost identificat un nivel ridicat de rezistență a pneumococilor și Haemophilus influenzae la acest medicament, așadar utilizarea sa trebuie limitată. Lincomicina nu este recomandată pentru tratamentul sinuzitei acute, deoarece nu acționează asupra Haemophilus influenzae, dar acest medicament poate fi utilizat în exacerbarea sinuzitei cronice dacă există presiune asupra osteomielitei. Gentamicina nu este activă împotriva S. pneumoniae și H. influenzae, deci nu este indicată pentru tratamentul sinuzitei.

Astfel, ținând cont de toate cele de mai sus, putem propune următoarea schemă de terapie antibiotică sistemică pentru sinuzita acută, bazată pe severitatea bolii. În cazul unei evoluții ușoare în primele zile ale bolii, când etiologia virală este cea mai probabilă, antibioticele nu sunt necesare. Dacă, în ciuda tratamentului, nu există nicio ameliorare mai mult de 10 zile sau severitatea simptomelor progresează, ceea ce indică indirect adăugarea unei infecții bacteriene, atunci este recomandabil să se prescrie terapie antibacteriană.

Trebuie menționat că Echinacea compositum C poate fi utilizată cu succes ca o alternativă sigură la terapia antibiotică clasică pentru cazurile ușoare ale bolii.

În cazurile moderate, medicamentele de elecție sunt amoxicilina, amoxicilină + acid clavulanic și levofloxacina.

Printre medicamentele alternative se numără:

• cefalosporine (cefuroximă, cefaclor);
• macrolide (azitromicină, claritromicină, roxitromicină);
• tetracicline (doxiciclină).

Medicamente utilizate pentru sinuzita severă:

• peniciline protejate cu inhibitori (amoxicilină + acid clavulanic, ampicilină + sulbactam) administrate parenteral;
• cefalosporine din generațiile II-III (cefuroximă, ceftriaxonă, cefotaximă, cefoperazonă) administrate parenteral;
• în caz de alergie la antibiotice beta-lactamice - ciprofloxacină sau cloramfenicol administrate parenteral.

Terapia antiinflamatoare are ca scop principal blocarea cascadei de reacții mediatoare care amplifică răspunsul inflamator. Aceasta duce la ameliorarea principalelor simptome ale inflamației în sinuzita acută, cum ar fi durerea, umflarea, dilatarea vaselor membranei mucoase a sinusurilor paranazale și exudația excesivă. În acest sens, terapia antiinflamatoare ar trebui să fie o componentă esențială a tratamentului sinuzitei acute.

Există două direcții principale ale terapiei antiinflamatorii sistemice în general: utilizarea glucocorticoizilor și a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene. Fenspirida, un nou medicament puternic pentru tratamentul sinuzitei, ocupă un loc special. Fenspirida are un efect antiinflamator pronunțat datorită blocării receptorilor histaminici H1, scăderii producției de substanțe proinflamatorii (citokine, TNF, metaboliți ai acidului arahidonic, radicali liberi). În funcție de locul de aplicare, fenspirida este concepută special pentru membranele mucoase ale tractului respirator și, prin urmare, atunci când se alege terapia antiinflamatoare sistemică pentru sinuzita acută, are avantaje față de alte medicamente antiinflamatoare. Fenspirida reduce edemul, hipersecreția de mucus vâscos, îmbunătățește clearance-ul mucociliar. Efectul antiinflamator al fenspiridei vă permite să eliminați rapid toate simptomele rinosinuzitei.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene inhibă biosinteza prostaglandinelor, inhibă activitatea ciclooxigenazei, inhibă peroxidarea lipidică și afectează sistemul kinin. Toate acestea le fac un instrument puternic în tratamentul complex al inflamației bacteriene acute a sinusurilor paranazale.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt împărțite în două grupe în funcție de mecanismul lor de acțiune:

• inhibitori activi ai sintezei prostaglandinelor (ibuprofen, flurbiprofen, diclofenac). Aceștia sunt cei mai activi în inflamația acută;
• inhibitori relativ slabi ai sintezei prostaglandinelor (indometicină, piroxicam, fenilbutazonă). Aceste medicamente nu sunt foarte active în inflamația acută, dar sunt foarte eficiente în inflamația cronică.

Firește, în tratarea sinuzitei acute, se preferă medicamentele din primul grup.

Terapia antiinflamatoare permite ruperea cercului vicios al procesului în sinus cu o deschidere obturată, începând cu stadiile inițiale (tulburări de ventilație și drenaj). Glucocorticoizii suprimă în primul rând dezvoltarea edemului datorită efectului asupra inflamației în lamella proprie a membranei mucoase, restabilind funcțiile anastomozelor. În plus, glucocorticoizii suprimă activ eliberarea de lichid din patul vascular și producerea de mucus, ceea ce este considerat un factor important în tratamentul patogenetic al sinuzitei acute.

În prezent, în Ucraina sunt înregistrate următoarele medicamente glucocorticoide pentru uz local: beclometazonă, budesonidă, fluticazonă și mometazonă.

Ca terapie adjuvantă pentru exacerbarea sinuzitei cronice, Mometzone este recomandată adulților și copiilor cu vârsta peste 12 ani, în doză de 2 inhalații (50 mcg) și în fiecare nară de 2 ori pe zi (doză zilnică totală 400 mcg). Dacă este necesar, doza zilnică poate fi crescută la 800 mcg pe zi în 2 prize (400 mcg de 2 ori pe zi). Odată cu scăderea simptomelor bolii, se recomandă reducerea dozei de medicament.

Datorită eficienței sale ridicate și debutului rapid al acțiunii, mometazona poate fi o alternativă la medicamentele utilizate anterior pentru descărcare și terapie antiinflamatorie în timpul exacerbării sinuzitei cronice.

Separat, trebuie menționat că medicamentul Traumeel S poate fi prescris ca medicament antiinflamator. Acțiunile sale sunt în mare măsură asociate cu o creștere a nivelului sanguin al uneia dintre principalele citokine antiinflamatorii - TGF-beta.

Printre mediatorii inflamației, histamina ocupă unul dintre locurile principale, prin urmare, este imposibil să ignorăm problema rolului antihistaminicelor în tratamentul sinuzitei acute. Și antihistaminicele sunt utilizate pe scară largă în tratamentul sinuzitei acute, deși prescrierea lor este adesea nejustificată. În cazul în care sinuzita acută se dezvoltă pe fondul rinitei alergice, antihistaminicele blochează receptorii histaminici H1 și împiedică acțiunea mediatorului eliberat din mastocite ca urmare a reacției mediate de IgE. În sinuzita infecțioasă, prescrierea acestor medicamente are, de asemenea, un anumit sens, dar numai în stadiul „viral” incipient, când blocarea receptorilor histaminici H1 împiedică acțiunea mediatorului eliberat de bazofile sub influența diferitelor virusuri (virus sincițial respirator, paramixovirus). Medicamentul antihipaminic de a doua generație, desloratadina, are, de asemenea, un efect antialergic și antiinflamator pronunțat și poate fi recomandat pentru tratamentul sinuzitei acute la pacienții cu rinită alergică.

Preparatele homeopate complexe Engystol și Luffel sunt considerate sigure de utilizat și agenți antialergici eficienți.

În prezent, enzimele nu sunt utilizate suficient de des în tratamentul sinuzitei acute în Ucraina și sunt administrate în principal prin puncție a sinusurilor paranazale. În otorinolaringologia externă, există o dezvoltare și o promovare activă a metodelor alternative, patogenetice de tratare a sinuzitei, bazate în principal pe utilizarea medicamentelor mucolitice, secretomotorii și secretolitice.

Medicamentele mucolitice modifică proprietățile fizico-chimice ale secreției prin reducerea vâscozității acesteia. În acest scop, se utilizează agenți lubrifianți care reduc tensiunea sau enzime care provoacă ruperea legăturilor disulfidice.

Medicamentele secretomotori includ medicamente care, prin diverse mecanisme, în principal prin creșterea activității motorii a epiteliului ciliat, cresc eficacitatea clearance-ului mucociliar. Reprezentanții tipici ai acestui grup sunt agoniștii beta2-adrenergici (bronhodilatatoare). Teofilina, benzilaminele și uleiurile esențiale au, de asemenea, un efect secretomotor.

Medicamentele secretolitice îmbunătățesc evacuarea mucusului prin modificarea naturii secreției. Uleiurile esențiale de origine vegetală, extractele din diverse plante, derivații de creozot și benzilaminele sintetice, bromhexina și ambroxolul au efect secretolitic prin creșterea secreției glandelor bronșice.

Pentru tratamentul sinuzitei acute în Ucraina, s-a acumulat suficientă experiență în utilizarea următoarelor medicamente mucolitice: mirtol, sincrită, acetilcisteină. Aceste medicamente sunt utilizate în principal în tratamentul bolilor sistemului bronhopulmonar și nu sunt bine cunoscute de otorinolaringologi.

Myrtolul este un produs medicinal pe bază de uleiuri esențiale. Myrtolul, ca ulei esențial de origine vegetală, este lipofil. După administrare orală, este absorbit în intestinul subțire și, prin sânge, ajunge în sinusurile paranazale, unde este excretat parțial prin epiteliul respirator.

Efectul secretolitic al mirtolului se datorează faptului că stimulează celulele caliciforme și glandele sero-mucoase, ceea ce duce la o scădere a vâscozității secreției și la o scădere a grosimii stratului acesteia pe membrana mucoasă a sinusurilor paranazale.

Efectul secretomotor este asociat cu stimularea beta-adrenergicilor, are loc activarea ciliilor epiteliului ciliat al membranei mucoase a sinusurilor paranazale. Ca urmare, crește frecvența bătăilor ciliare și viteza de transport al secrețiilor din sinusurile paranazale.

Astfel, Myrtol ajută la îmbunătățirea drenajului sinusurilor paranazale în cazurile de secreție scăzută și stagnare. Îmbunătățește drenajul sinusurilor paranazale și asigură recuperarea atât în sinuzita acută, cât și în cea cronică.

Sinupret are un efect secretolitic reflex, reglând secreția și normalizând vâscozitatea mucusului, eliminând mucostaza. Sinupret acționează asupra membranei mucoase a tractului respirator, ameliorând umflarea și inflamația. Medicamentul restabilește drenajul și ventilația sinusurilor paranazale. Sinupret normalizează proprietățile protectoare ale epiteliului tractului respirator prin îmbunătățirea proprietăților reologice ale exudatului și are, de asemenea, activitate imunostimulatoare. Medicamentul are un efect virstatic asupra virusurilor gripale, parainfluenței și infecției rinosincițiale, potențează efectele antibioticelor.

Acțiune mucolitică este posedată și de medicamentele care reduc tensiunea superficială, adică afectează faza de gel a secreției și lichefiază atât sputa, cât și secreția nazofaringiană. Acest grup include carbocisteina. Acțiunea mucolitică și expectorantă este cauzată de activarea transferazei sialice, o enzimă a celulelor caliciforme ale mucoasei bronșice. Medicamentul normalizează raportul cantitativ dintre sialomucinele acide și neutre din secreția bronșică, promovează regenerarea membranei mucoase, restabilirea structurii acesteia, activează activitatea epiteliului ciliat, restabilește secreția de IgA imunologic activ (protecție specifică) și numărul de grupări sulfhidril ale componentelor mucusului (protecție nespecifică), îmbunătățind clearance-ul mucociliar.

Nivelul maxim în serul sanguin și în membrana mucoasă a tractului respirator se observă la 2-3 ore după administrarea orală. Concentrația necesară se menține în membrana mucoasă timp de 8 ore. Carbocisteina se excretă în principal prin urină, parțial nemodificată, parțial sub formă de metaboliți.

Acest grup de medicamente include și rinofluimucil - un spray combinat original, care, pe lângă acetilcisteină, include un simpatomimetic - tiaminoheptan, care are un ușor efect vasoconstrictor, fără a provoca uscăciune excesivă a mucoasei, acetilcisteina lichefiază în același timp secreția. După ruperea punților disulfidice, mucusul și flegma își pierd capacitatea de a fi vâscoase și, absorbind apa, pot fi îndepărtate ușor prin suflarea nasului, strănut, tuse. Medicamentul are un efect antiinflamator datorită inhibării chemotaxiei leucocitare. Principalul avantaj al rinofluimucilului este că acționează la suprafața mucoasei, lichefiind și reducând vâscozitatea mucusului, promovând un act fiziologic productiv de curățare a sinusurilor paranazale.

Există un alt medicament combinat - glicinatul de tiamfenicol acetilcisteină. Medicamentul are un efect antibacterian și mupolitic combinat și este recomandat pentru tratamentul bolilor respiratorii cauzate de flora bacteriană și însoțite de formarea unei secreții vâscoase groase. Activitatea antimicrobiană a medicamentului se datorează interferenței în sinteza proteinelor bacteriene. Studii recente au arătat că, datorită asocierii tiamfenicolului și acetilcisteinei într-un singur compus medicamentos, medicamentul își păstrează forma neconjugată și ajunge la locul inflamației într-o concentrație suficientă pentru a crea un efect bactericid. Medicamentul prezintă activitate mucolitică împotriva oricărui tip de secreție: mucoasă, mucopurulentă, purulentă. Medicamentul facilitează separarea sputei și a mucusului nazal. Pe lângă acțiunea mucolitică directă, are proprietăți antioxidante puternice și este capabil să ofere protecție sistemului respirator de efectul citotoxic al metaboliților în timpul inflamației.

Algoritm pentru tratamentul sinuzitei acute:

• în rinosinuzita catarală, trebuie acordată preferință tratamentului local antiinflamator și antibacterian. În același timp, trebuie acordată o atenție deosebită terapiei de descărcare care vizează restabilirea funcțiilor de drenaj și ventilație ale sinusurilor paranazale;
• utilizarea medicamentelor secretomotorii și secretolitice este de mare importanță;
• în sinuzita purulentă acută, medicamentele antibacteriene sistemice trebuie prescrise, respectând în mod obligatoriu regulile terapiei antibiotice empirice;
• În același timp, este recomandabil să se prescrie medicamente antiinflamatoare sistemice;
• descărcarea și terapia mucolitică ar trebui utilizate ca metode suplimentare de tratament;
• dacă sinusul este umplut cu secreții mucopurulente și evacuarea acestuia este dificilă în ciuda terapiei complexe aplicate, trebuie efectuată o puncție a sinusurilor paranazale și, dacă este necesar, mai multe, ținând cont de dinamica evoluției bolii,

Tratamentul chirurgical al sinuzitei acute

Tratamentul chirurgical pentru sinuzita acută se utilizează numai în cazurile de complicații orbitale sau intracraniene. În acest caz, se deschide sinusul (sinusurile) corespunzător(e) care a(u) cauzat complicația.

Managementul ulterioar

Managementul postoperator al pacienților după deschiderea chirurgicală a sinusurilor paranazale în caz de complicații orbitale sau intracraniene se caracterizează prin faptul că plaga nu se suturează până când procesul patologic nu este complet normalizat.