Neuroblastom

Neuroblastomul este o tumoare congenitală care se dezvoltă din neuroblasturile embrionare ale sistemului nervos simpatic.

Codul ICD-10

C47. Neoplasm malign al nervilor periferici și al sistemului nervos autonom.

Termenul "neuroblastom" a fost introdus de James Wright în 1910. În prezent, neuroblastomul este înțeles a fi o tumoare de tipul embrionar care provine de la celulele progenitoare ale sistemului nervos simpatic. Una dintre caracteristicile importante ale diagnosticului diferențial al tumorii este creșterea producției de catecolamine și excreția metaboliților lor în urină.

Epidemiologia neuroblastomului

Neuroblastomul reprezintă 7-11% din toate tumorile maligne la copii, se situează pe locul patru în frecvența apariției neoplasmelor solide din copilărie. Incidența este de 0,85-1,1 la 100 000 de copii sub vârsta de 15 ani. În această cifră variază foarte mult în funcție de vârstă: primul an de viață, el este de 6 100 000 de copii (cele mai frecvente tumori la copii sub un an), la vârsta de 1-5 ani - 1,7: 100 000 cu vârste cuprinse între 5-10 ani - 0,2 : 100 000, la copiii cu vârsta peste 10 ani incidența este redusă la 0,1: 100 000.

Incidența neuroblastomului este de 6-8 persoane la 1 milion de copii pe an, sau 10 cazuri la 1 milion de nașteri vii. La autopsia copiilor care au murit din alte cauze înainte de vârsta de 3 luni, neuroblastoamele sunt detectate în 1 caz pentru 259 de autopsii.

Vârsta tipică a manifestării bolii este de aproximativ 2 ani, deși neuroblastomul poate fi diagnosticat începând cu perioada nou-născutului. În 2/3 din cazuri, neuroblastomul este diagnosticat înainte de vârsta de 5 ani.

În ceea ce privește alte tumori congenitale, neuroblastomul este caracterizat printr-o combinație cu malformații. Cu această tumoare, sunt posibile anomalii cromozomiale - aneuploidia ADN-ului tumoral și amplificarea oncogenei N-myc în celulele tumorale. Aneuploidia ADN-ului tumoral este asociată cu un prognostic relativ favorabil, în special în grupa de vârstă mai mică, în timp ce amplificarea N-myc indică un prognostic slab în toate grupele de vârstă.

[1], [2], [3], [4], [5],

Cum se manifestă neuroblastomul?

Neuroblastom - tumora sintetizarea hormonilor capabili secretoare catecolamine - epinefrina, norepinefrina și dopamina și metaboliților săi - vanilinmindalnoy (VMA) și acizi homovanilic (AVÎ). În 95% din cazuri, activitatea hormonală a neuroblastomului este mai mare, cu atât mai mare este gradul malign al acestuia. Efectele hormonilor excretați determină simptome clinice specifice ale neuroblastomului - crize în creșterea arterială

Neuroblastom dezvoltă domeniul de localizare Ganglionii a sistemului nervos simpatic, situat pe fiecare parte a coloanei vertebrale și de-a lungul axei corpului, de la medulosuprarenalei, iar neuroblastom localizare suprarenale reflectă celule comune embriogenezei ganglionare ale sistemului nervos simpatic și hromaffinotsitov medulosuprarenalei.

Frecvența localizărilor neuroblastomului

• Adrenal - 30%
• Spațiul insulelor Paravertebrale - 30%
• Mediastinul posterior - 15%
• Zona pelviană - 6%
• Zona gatului - 2%
• Alte localizări - 17%.

Cel mai des, tumorile neurogenice provin din glanda suprarenală, spațiul retroperitoneal paravertebral și mediastinul posterior. Când este localizat în gât, primul semn al unei tumori poate fi sindromul Bernard-Horner și opcoclonus-manycone. Sau sindromul de "ochi de dans". Aceasta din urmă este o hiperkineză a globilor oculari sub formă de mișcări neregulate, rapide, neregulate, neregulate în amplitudine, de obicei în plan orizontal, cel mai pronunțat la începutul fixării ochiului. Se crede că baza olskolonus-myoclonus este mecanismul imunologic. Pacienții cu mioclonus opsonkilusom, de regulă, sunt detectați tumori cu grad scăzut de malignitate și un prognostic relativ favorabil. Myclo-nosona este adesea combinată cu tulburări neurologice, inclusiv dezvoltarea psihomotorie întârziată.

Pentru neuroblastom se caracterizează prin hematogenă (plămâni, măduvă osoasă, oase, ficat și alte organe și țesuturi) și modul în metastază limfogeiny. Când localizate în mediastinul posterior și spațiul retroperitoneal, în unele cazuri, există invazia tumorii prin găurile intervertebrale in canalul spinal, ceea ce duce la compresia maduvei spinarii cu dezvoltarea pareza membrelor și tulburările organelor pelvine. Uneori paralizia este primul semn al bolii. În mai multe cazuri, se dezvoltă tumori thoracoabdominale - cu germinare paravertebrală a neuroblastomului din spațiul retroperitoneal până la mediastin sau invers.

Imaginea clinică a neuroblastomului depinde de localizare și prevalență, de gradul de malignitate și de intoxicația tumorală. Dificultatea diagnosticării în timp util a neuroblastomului este prezența unui număr mare de măști în această boală.

Măști clinice de neuroblastom

• "Rahitism" - creșterea abdomenului, deformarea toracelui, intoxicație, scăderea apetitului, scădere în greutate, transpirație.
• Infecții intestinale - gastroenterocolită, pancreatită, diaree și vărsături, intoxicație, hipertermie, scădere în greutate
• Dystonie vasculară de tip simpatic - hipertermie, crize de creștere a tensiunii arteriale, tahicardie, piele uscată, labilitate emoțională
• Astm bronșic, bronșită, SARS, pneumonie - atacuri de dispnee, wheezing în plămâni
• Meningita, paralizia cerebrală - paralizia membrelor, disfuncția organelor pelvine

[6], [7]

Stadializare clinică

Cea mai frecvent utilizată în prezent este stadializarea neuroblastomului în conformitate cu sistemul INSS.

• Etapa 1 - localizată, îndepărtată macroscopic complet, fără sau cu detectarea celulelor tumorale de-a lungul liniei de rezecție. Ganglionii limfatici ipsilaterale identificați nu sunt afectați microscopic. Imediat adiacente ganglionilor limfatici tumorali, indepartati impreuna cu tumora primara, pot fi afectati de celulele maligne.
• Etapa 2A - localizată, îndepărtată macroscopic, nu complet. Ganglionii limfatici uzuali care nu aderă direct la tumoare nu sunt afectați microscopic de celulele maligne.
• Etapa 2B - localizată cu sau fără îndepărtarea completă macroscopică. Ganglionii limfatici uzuali care nu aderă direct la tumoare sunt afectați microscopic de celulele maligne. Ganglionii limfatici contralaterali extinse nu sunt afectați microscopic de către tumoare.
• Pasul 3:
  • principalul neschimbat, trecând prin linia de mijloc
  • o tumoare primară localizată care nu trece prin linia mediană,
  • când tumora afectează ganglionii limfatici contralaterali;
  • O tumoare situată de-a lungul liniei medii și germinarea bilaterală
  • în țesut (neremovabil) sau cu leziune a tumorii ganglionare limfatice.
• Etapa 4 - orice tumoare primară cu diseminare la ganglioni limfatici distanți, oase, măduva osoasă, ficat, piele și / sau alte organe, cu excepția cazurilor care se încadrează în definiția etapei 4S.
• Etapa 4S este un neuroblastom primar localizat (așa cum este definit pentru etapele 1, 2A, 2B) cu diseminare limitată la piele, ficat și / sau măduvă osoasă. Această etapă este stabilită numai pentru copiii sub 1 an, proporția celulelor maligne din măduva osoasă aspirată nu depășește 10% din toate elementele celulare. O leziune mai masivă este evaluată ca etapa 4. Rezultatele scintigrafiei MIBG trebuie să fie negative la pacienții cu metastaze detectate în măduva osoasă.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Clasificare

Structura histologică și clasificarea histologică

Markerul histologic al tumorii este detectarea "rozetelor" tipice formate din celule maligne.

Există cinci grade de malignitate a tumorilor provenite din țesutul nervos - patru maligne și una benignă.

Forme maligne de tumori neurogenice (în ordinea descrescătoare a atributului celular):

• neuroblastom nediferențiat:
• neuroblastom cu grad scăzut;
• neuroblastom diferențiat;
• ganglioneyroblasgoma.

O variantă benignă este ganglioneuroma.

În practica internă, gradul de gradare tradițional de patru grade al tumorilor neurogenice pentru malignitatea lor își păstrează încă semnificația. În acest caz, sunt reprezentate forme maligne (pe măsură ce malignitatea scade) prin următoarele soiuri de neuroblastom:

• simpatogonioma:
• simpatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

O variantă benignă este ganglioneuroma.

O caracteristică unică a neuroblastom - abilitatea de a spontan în cazuri rare, dar cel mai adesea sub influenta chimioterapiei, „coc“, întorcându-se de la un cancer intr-un ganglionevromu mai putin maligne, chiar și benigne. Uneori materialul Histologic chirurgical în țesături ganglioneyroblastomy prezintă doar 15-20% din celulele maligne, restul reprezentat ganglioneuromul. Cu toate acestea, chiar și un astfel de ganglioneuroblastom "matur" rămâne o tumoare malignă capabilă de metastaze îndepărtate și necesită tratament antitumoral.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Cum este recunoscut neuroblastomul?

Diagnosticul neuroblastomului se bazează pe verificarea morfologică a diagnosticului. Examinarea conservatoare anterioară se bazează pe următoarele etape.

• Diagnosticul concentrării primare a tumorii (ultrasunete, radiografie, RCC și RMN ale leziunii, urograf excretor).
• Evaluarea activității sale biologice: definirea kateholamnnov excreție în urină, trebuie amintit că, deși conținutul de acizi homovanilic și vanilinmindalnoy are o valoare diagnostică semnificativă, în practica interne de măsurare disponibile mai lungă de adrenalină, noradrenalină și conținutul de dopamină în neuron enolaza serul sanguin (NSE).
• Diagnosticul de posibile metastaze: CT a toracelui, studiul mielograma, studiu radioizotop scintigrafie scheletic metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), cu ultrasunete a cavității abdominale, spațiu retroperitoneal, alte regiuni ale posibilitatea de a metastazelor localizare.

Studii obligatorii și suplimentare la pacienții cu tumoare suspectată de natură neurogenă

Teste de diagnosticare obligatorie

• Examinarea fizică completă cu evaluarea statutului local
• Analiza clinică a urinei
• sânge biotici (electroliți, proteine totale, teste funcționale hepatice, creatinina, uree, lalatdegidrogenaea, fosfați alcalini, metabolismul calciului si fosforului) Koagulogramia
• Ecografia zonei afectate
• Ecografia cavității abdominale
• Zonele PICT (MPT) ale prejudiciului
• Radiografia cavității toracice în cinci proeminențe (drepte, două, două oblice)
• Analiza urinei pentru excreția de homovanilină, acizi vailemiindalici, epinefrină, norepinefrină, dopamină
• Determinarea conținutului de enolază neuron-specifică
• Punctul osos din două puncte
• Examinarea radioizotopică a scheletului
• MIBG-Scintigrafia
• ECG
• EkhoKG
• Audiogrzmma
• Pasul final este o biopsie (sau îndepărtarea completă) pentru a verifica diagnosticul histologic. Este recomandabil să se efectueze imprimări bioptice pentru examinarea citologică

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Cercetări suplimentare

• Dacă există suspiciune de metastaze pulmonare, RVT a cavității toracice
• Dacă există suspiciune de metastaze cerebrale - EchoEG și PKT ale creierului. Radiografia observării oaselor cu metastaze osoase suspectate
• Scanarea duplex cu scanare duplex color a zonei afectate
• angiografia
• Consultarea unui neurochirurg și neurolog cu germinare tumorală în canalul spinal și / sau tulburări heuroologice

[29], [30], [31], [32], [33],

Diagnostice diferențiale

În diagnosticul diferențial al spațiului retroperitoneal neuroblastom ar trebui să acorde o atenție la astfel distinge de semne NEFROBLASTOMUL dezvăluite de urografie excretor ca sistem de conservare pyelocaliceal contrast, înlăturarea lui de educație surround, rinichi, înlăturarea lui formarea de tumori ureterale, lipsa de comunicare cu rinichi ei și, în unele cazuri - delimitare vizibilă între rinichi și formarea tumorilor.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Cum este tratat neuroblastomul?

Tratamentul complex complex modern al neuroblastomului include chimioterapia, radioterapia asupra tumorii primare și metastazele și îndepărtarea chirurgicală a neuroblastomului primar și a metastazelor dacă acestea sunt rezecabile.

La neuroblastom manifestare clinică cu tulburări neurologice (parapareză flască de jos, disfuncții ale organelor pelviene) nevoia de decompresie rapidă a măduvei spinării, de la câteva săptămâni de la debutul simptomelor neurologice de modificări ireversibile ale măduvei spinării, și este imposibil de a restabili functiile neuronale pierdute. Există două strategii diferite în raport cu decompresia măduvei spinării. Una dintre ele prevede punerea în aplicare timpurie a laminectomie cu îndepărtarea componentei tumorale a canalului vertebral, prin urmare, pe baza examinării histologice a specimenelor chirurgicale au confirmat diagnosticul de neuroblastom. Lipsa de metoda de decompresie chirurgicala - riscul de leziuni traumatice ale măduvei spinării, instabilitate spinării, dezvoltarea cifoscoliozei. O strategie alternativă este de biopsie / indepartarea tumorii principale și desfășurarea componentei, prezența verificării morfologice a diagnosticului de neuroblastom. Chimioterapie, pentru a realiza o regresie a tumorii componenta intravertebrale și de a restabili funcțiile membrelor inferioare și organele pelvine. În acest caz, cu toate acestea, decompresie folosind chimioterapia poate fi ineficiente in cazul rezistentei tumorale individuale la citostaticelor.

Atunci când localizarea neuroblastom în regiunea posterioară a mediastinului superior funcționează toracotomie frontali sau în postero, consemnului în spațiul retroperitoneal - lalarotomiyu mediana cu posibile reduceri suplimentare. Atunci când tumoarea este localizată în glanda suprarenale, în unele cazuri, laparotomia transversală este mai convenabilă. Regiunea pre-sacrală neuroblastică este îndepărtată din abordarea perineală sau peritoneală-perineală.

Atunci când eliminați neuroblastomul, trebuie să acordați atenție "picioarelor" tumorii - toroanelor care trec de la acesta spre deschiderile intervertebrale. "Picioarele" trebuie izolate și îndepărtate cât mai mult posibil de tumoare. Metastazele pulmonare ale neuroblastomului, atunci când se resetează, sunt eliminate din accesul la toracotomie sau sternotomie.

În cazurile de tumori nereușite, tactica corectă care oferă un rezultat favorabil va fi efectuarea unei chemoradioterapii radicale și efectuarea unei operații în volumul de rezecție subtotală sau o biopsie extinsă.

Neuroblastom polichimioterapeutic efectuate utilizând agenți chimioterapeutici, cum ar fi vincristina, ciclofosfamida, ifosfamida, cisplatin, carboplatin, etopoznd, doxorubicină, dacarbazina. In neuroblastom recurente, metastaze tumorale la nivel osos și a măduvei osoase, prezența genei de pacienți amplificare NMYC prescrise doze mari de chimioterapie cu transplant de măduvă osoasă.

Perspectivă

Prognosticul pentru neuroblastom depinde de mai mulți factori. Prognosticul este mai bun pentru variantele morfologice mai mature, la copiii mai mici de 2 ani, în absența amplificării genei NMYC. În funcție de etapă, cele mai bune rezultate sunt observate în cazul formelor localizate de neuroblastom: în stadiul I 90% dintre pacienți supraviețuiesc, în timp ce II - 70%. La III - 50%. La stadiul IV, pacienții singuri supraviețuiesc. În stadiile III și IV ale bolii cel mai bun prognostic la copii sub 1 an. La stadiul 4S, rata de supraviețuire depășește 90%.

[42], [43]