Nanismul pituitar (hipopituitarismul) la copii

Efectele metabolice ale hormonului de creștere (STH) sunt complexe și se manifestă în funcție de punctul de aplicare. Hormonul de creștere este principalul hormon care stimulează creșterea liniară. Promovează creșterea lungimii oaselor, creșterea și diferențierea organelor interne, dezvoltarea țesutului muscular.

Deficitul de hormon de creștere se dezvoltă datorită unei perturbări primare a secreției de hormon de creștere la nivelul glandei hipofizare sau ca urmare a unei încălcări a reglementării hipotalamice.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Cauze hipofizei la copil

Creșterea corpului este controlată de un număr suficient de mare de factori. La decalajul în creștere pot provoca defecte genetice în reglarea endocrină, boli cronice somatice, nefericire socială. Reglementarea hormonală a proceselor de creștere se realizează prin interacțiunea dintre somatotropină, hormoni tiroidieni, insulină, glucocorticoizi, androgeni suprarenali, hormoni sexuali. Insuficiența uneia dintre ele (o scădere a secreției sau o încălcare a recepției) poate determina una sau o altă variantă clinică a decalajului în creștere.

Etiologia hipopituitarismului este foarte diversă.

• Deficitul hormonului de creștere congenital.
  • Ereditară (patologia genei hormonului de creștere, factorul transcripțional pituitar, gena receptorului STG-RG).
  • Deficitul idiopatic al STG-RG.
  • Defecte în dezvoltarea sistemului hipotalamo-pituitar.
• Deficitul obținut de hormon de creștere.
  • Tumorile hipotalamusului și glandei hipofizare (craniofaringom, hamartom, neurofibrom, germinom, adenom hipofizar).
  • Tumorile altor părți ale creierului (gliomul transversal vizual).
  • Leziuni.
  • Bolile infecțioase (encefalita virală, encefalita bacteriană și meningita, hipofizita nespecifică).
  • Chisturi arahnoidice supreselare, hidrocefalie.
  • Patologia vasculară (un anevrism al vaselor glandei pituitare, un infarct hipofizar).
  • Iradierea capului și a gâtului.
  • Efectele toxice ale chimioterapiei.
  • Infiltrative (histiocitoză, sarcoidoză).
  • Tranziția (întârzierea constituțională în creștere și pubertală, nanismul psihosocial).
• Rezistență periferică la acțiunea hormonului de creștere.
  • Patologia (mutații) a genei receptorului STG (sindromul Laron, dwarfismul piramidelor africane).
  • Biolog inactiv de creștere a hormonului.
  • Rezistența la factorul de creștere asemănător insulinei (IGF-1).

[7], [8], [9], [10]

Patogeneza

Deficitul hormonului de creștere duce la sinteza reducerii în ficat, rinichi și alte organe de factori de creștere asemănători insulinei (stimulatori ai sintezei proteinelor), factorul de creștere fibroblastic (stimulează diviziunea celulelor cartilajului, tesut ligament conjunctiv, articulații), îngroșarea pielii factor epidermal, factori de creștere derivat din trombocite, leucocite, eritropoietina, nervoase, etc. O consecință a acestui fapt devine încetinire de creștere scheletic, musculare, organele interne. Folosirea scăzută a glucozei, lipoliza inhibată, gluconeogeneza. Secreție redusă de gonadotropine, TSH, ACTH duce la o scădere a glandei tiroide, cortexul adrenal, gonade.

Deficiență combinată a hormonului de creștere, TSH și prolactina cauzat de un defect genetic Pit-1 gena (sau factor transkriptornogo-hipofizo specific) duce la apariția simptomelor de hipotiroidism împotriva stunting semnificative, pot fi marcate bradicardie, constipație, piele uscată, lipsa dezvoltării sexuale.

Defect genetic RRoR-1 gena este însoțită , împreună cu o creștere deficit de hormon de insuficiență prolactina, TSH, ACTH, lyuteotropnogo (LH) și hormonul de stimulare foliculară (FSH). În caz de încălcare a genei Pit-1 și RRoR-1 se dezvoltă în principal deficit de hormon de creștere, a intrat ulterior prin secreție inadecvată a altor hormoni ai hipofizei anterioare.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Simptome hipofizei la copil

Pentru pacienții fără leziuni vizibile ale glandei hipofizare, pe fondul unei întârzieri puternice a creșterii, întârzieri în rata de creștere și maturizare osoasă, proporțiile normale ale corpului sunt caracteristice. Pentru fiecare copil cu deficit de creștere, pediatrul trebuie să facă o curbă de creștere. Unii copii observă o întârziere a creșterii până la sfârșitul anului, însă, mai des, decalajul în creștere devine evident și atinge trei deviații standard față de creșterea medie a colegilor cu 2-4 ani. Caracteristic pentru caracteristicile mici, părul subțire, vocea înaltă, capul rotund, gâtul scurt, mâinile și picioarele mici. Constituția corpului este o piele uscată infantilă și uscată, cu o nuanță gălbuie. Organele sexuale sunt subdezvoltate, lipsesc caracteristicile sexuale secundare. Uneori se observă hipoglicemie simptomatică, de obicei pe stomacul gol. Intelectualul, de regulă, nu suferă.

Odată cu dezvoltarea proceselor distructive în regiunea hipotalamo-pituitară, nanismul se dezvoltă la orice vârstă. În același timp, creșterea se oprește, apare astenie. Maturarea sexuală nu are loc, dar dacă a început deja, ea poate regresa. Uneori există simptome de diabet insipidus - sete, poliurie. O tumoare în creștere poate provoca cefalee, vărsături, tulburări vizuale, convulsii. De obicei, întârzierea creșterii precede apariția simptomelor neurologice.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diagnostice hipofizei la copil

Detectarea întârzierii creșterii se bazează în principal pe date de antropometrie: deviația standard (SD) a creșterii este sub -2 pentru vârsta și sexul cronologic, rata de creștere fiind mai mică de 4 cm pe an, proporțională cu fizicul.

Cercetare instrumentală

O întârziere a vârstei osoase este caracteristică (mai mult de 2 ani în raport cu vârsta cronologică). Modificările morfologice în regiunea hipotalamo-hipofizo dezvăluite de RMN (aplazia sau hipoplazia hipofiza, glanda pituitară sindromul picioarelor ruptura, ectopice anomalii neurohypophysis insotitoare).

[26], [27], [28], [29]

Cercetare de laborator

Diagnosticul insuficienței hormonului de creștere include teste de stimulare. O singură determinare a hormonului de creștere în sânge pentru diagnosticul deficitului de somatotrop are o semnificație de diagnostic datorita secretiei naturii episodice. Hormonul de creștere este aruncat în sânge prin somatotrofe la fiecare 20-30 de minute. Testele-STG stimulatorie se bazează pe capacitatea de diferite medicamente pentru a stimula secreția de hormon de creștere, acestea includ insulina, arginina, dopamina, STH-RH clonidină. Clonidina este administrat într - o doză de 0,15 mg / m ² de suprafață corporală, probele de sânge au fost luate la fiecare 30 minute timp de 2,5 h deficit de totalitate somatotrop este diagnosticată în cazul unui eliberare a hormonului de creștere în stimularea fundal puțin 7 ng / ml, deficit partial -. La momentul de vârf a emisiei de la 7-10 ng / ml.

Determinarea factorilor de creștere asemănători insulinei - IGF-1, IGF-2 și protein-3 legând IGF - este unul dintre cele mai diagnostice teste pentru verificarea nanismului. Deficiența STG este strâns corelată cu nivelurile scăzute de IGF-1, IGF-2 și proteina-3 care leagă IGF.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al insuficienței somatotrope se realizează cu o întârziere constituțională în creștere și pubertate. Copilul părinților, în anamneza cărora există o întârziere în creștere și pubertală, cu un grad ridicat de probabilitate, va moșteni acest caracter de dezvoltare.

Acești copii au greutate și înălțime normală la naștere, cresc în mod normal până la 2 ani, apoi rata de creștere scade. Vârsta osoasă, de regulă, corespunde vârstei de creștere. Rata de creștere nu este mai mică de 5 cm pe an. Testele de stimulare arată o eliberare semnificativă a hormonului de creștere (mai mult de 10 ng / ml), dar secreția zilnică integrată de hormon de creștere este redusă. Pubertalul este întârziat de termenii de întârziere a vârstei osoase. Timpul de realizare a creșterii finale este schimbat în timp, creșterea finală este de obicei normală fără terapia hormonală.

Cea mai complicată este diagnosticul diferențial cu formele sindrofice de statură scurtă:

Sindromul Laron este un sindrom de insensibilitate a receptorilor la hormonul de creștere. Baza moleculară a acestei boli este diferitele tipuri de mutații în gena receptorului STG. În acest caz, secreția de hormon de creștere nu este ruptă, dar există o insensibilitate a receptorului la hormonul de creștere la nivelul țesuturilor țintă. Simptomele clinice sunt similare cu cele la copiii cu deficiență congenitală de hormon de creștere.

Caracteristica hormonală include un nivel bazal ridicat sau normal al hormonului de creștere în sânge, o reacție hipereergică a hormonului de creștere pe fundalul probelor de stimulare a STH, niveluri scăzute de IGF și proteină 3-legând IGF în sânge.

Pentru diagnosticul sindromului Laron se utilizează testul de stimulare IGF-1 - introducerea preparatului de hormon de creștere și determinarea inițială a nivelurilor de IGF-1 și IGF-SB-3 și o zi după terminarea testului. Copiii cu sindrom Laron nu au o creștere a IGF cu stimulare, spre deosebire de copiii cu abces hipofizar.

Deja în prima etapă a căutării diferențiate a diagnosticului la copiii cu retard de creștere, examenul clinic dezvăluie pacienții cu nannismul syndromic, deoarece pentru multe forme de patologie cromozomială este caracteristic un fenotip tipic. Cu toate acestea, aceasta nu este o sarcină foarte simplă, deoarece doar sindroame genetice congenitale, însoțite de statură scurtă, sunt cunoscute mai mult de 200.

Sindromul Shereshevsky Turner - un sindrom de disgeneză gonadală. Frecvența 1: 2000-1: 2500 nou-născuți. Anomalii cromozomiale:

• monozomii complete 45X0 (57%);
• izochromozomul 46X (Xq) (17%);
• mozaic 45X0 / 46XX;
• 45X0 / 47FD (12%);
• mozaic cu prezența cromozomului Y 45X0 / 45XY (4%), etc.

Simptomele clinice - nanism, butoi piept, sfarcurile larg distantate, o creștere redusă a parului de pe gat in spatele aripii se pliază pe gât, gât scurt, cerul gurii gotic, ptoză, micrognație, deviere valgus de coturi, multiple nevi pigmentat, edem limfatic al mâinilor și picioarelor nou-născuți.

Bolile concomitente - defecte ale valvei aortice și aortice, defecte ale sistemului urinar, tiroidită autoimună, alopecie, toleranță la carbohidrați.

Pentru stimularea creșterii, este indicat tratamentul cu hormon de creștere recombinant. Dezvoltarea sexuală este posibilă pe fundalul terapiei de substituție cu estrogen și progesteron.

Sindromul Noonan. Boala este sporadică, dar moștenirea autosomală dominantă este posibilă. Fenotipul este similar cu cel al sindromului Shereshevsky-Turner. Cariotipul este normal. Observă criptorhidismul și întârzierea pubertății la băieți, defecte în inima dreaptă. La 50% dintre pacienți, întârzierea mentală este întârziată. Înălțimea finală a băieților - 162 cm, fetele - 152 cm.

Cornelia De Lange sindrom includ retard de creștere de la naștere, retard mintal, sinofris, ptoză, ondulată gene lungi, microgeny, nas mic , cu nările deschise anterioare, buze subțiri, urechi mici-set și hipertricoză, o creștere scăzută a părului pe frunte și gât , sindacilie, restricționarea mobilității articulațiilor cotului, asimetria scheletului. Criptorhidie.

Sindromul Silver-Russell includ retard intrauterin de crestere, asimetrie scheletice, scurtarea și curbura a degetului V, fata triunghiulara, buze subțiri cu colțuri moleșit, pubertate precoce, luxație congenitală a soldurilor, anomalii renale, hipospadias, retard mental (la unii pacienți).

Progeria - sindromul Hutchinson-Gilford - este reprezentat de trăsăturile de îmbătrânire prematură, care se dezvoltă de la vârsta de 2-3 ani, speranța de viață în medie fiind de 12-13 ani.

În multe boli cronice, are loc o întârziere semnificativă a creșterii. Hipoxia, tulburările metabolice, intoxicația prelungită duc la imposibilitatea realizării efectelor biologice ale hormonilor care reglează procesele de creștere, în ciuda concentrațiilor suficiente din organism. În același timp, rata de creștere încetinește, de regulă, de la începutul bolii somatice, există o întârziere în dezvoltarea sexuală, vârsta osoasă este moderat în spatele vârstei cronologice. Astfel de boli includ:

• boli ale sistemului osos - achondroplasie, hipocondroplazie, osteogeneză imperfectă, displazie mesolitică;
• boala intestinului - boala Crohn, boala celiacă, sindromul de malabsorbție, fibroza chistică a pancreasului;
• malnutriție - deficit de proteine (kwashiorkor), deficiență de vitamine, deficiență minerală (zinc, fier);
• boală de rinichi - insuficiență renală cronică, displazie renală, nefronofitoză Fanconi, acidoză tubulară renală, insipid diabet nefrogenic;
• boli ale sistemului cardiovascular - malformații cardiace și vasculare, cardite congenitale și precoce;
• boli metabolice - glicogenoză, mucopolizaharidoză, lipoizi;
• boala sângelui - anemie cu celule secerătoare, talasemie, AF hipoplastic;
• boli ale sistemului endocrin - hipotiroidism, disgențe gonadale, sindromul Cushing, PPR, diabet zaharat necompensat.

Tratament hipofizei la copil

În cazul insuficienței somatotrope, este necesară o terapie de substituție constantă cu hormon de creștere uman. Din 1985, s-au utilizat preparate recombinante de hormon de creștere. Genotropin ("Pfaizer"), saizen ("Serono"), humatrop ("Ely Lilly"), norditropină ("NovoNordisk") sunt permise pentru utilizare. Indicarea pentru scopul lor este o deficiență a hormonului de creștere confirmată de testele hormonale. Tratamentul nanismului pituitar continuă până la închiderea zonelor de creștere sau la realizarea unei creșteri acceptabile din punct de vedere social. Pentru fete aceasta este de 155 cm, pentru băieți - 165 cm.

Contraindicații - neoplasme maligne, creșterea progresivă a tumorilor intracraniene.

Criteriul eficacității tratamentului pentru hipofiza Nanus este o creștere a ratei de creștere a copilului. În primul an, copilul adaugă o creștere de la 8 la 13 cm, apoi 5-6 cm pe an. Tratamentul cu hormon de creștere nu duce la o maturare accelerată a scheletului, iar pubertatea începe la vârsta osoasă corespunzătoare.

La copiii cu panhipopituitarism, în plus față de tratamentul cu hormon de creștere, este necesară terapia de substituție cu alți hormoni - levothyroxină sodică, glucocorticosteroizi, desmopressin. Când gonadotropinele sunt deficitare, sunt prescrise hormoni sexuali. La copiii cu panhypopituitarism, cu tratament început târziu cu hormon de creștere, stimularea pubertății se realizează într-o perioadă îndepărtată pentru a realiza potențialul de creștere al copilului.

Prognoză

Terapia de substituție cu preparate cu hormon de creștere și administrarea în timp util a hormonilor tiroidieni, suprarenale și sexuale determină un prognostic favorabil pentru viața și capacitatea de muncă la copiii cu forme congenitale de hipopituitarism. Cu procesele distructive dobândite în glanda pituitară, prognosticul depinde de natura procesului patologic și de rezultatele intervenției chirurgicale.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]