Laringita cronică

Laringita cronică comună este o inflamație superficială difuză, nespecifică, a membranei mucoase a laringelui, cu o evoluție lungă și exacerbări periodice sub formă de inflamație catarală. În majoritatea cazurilor, laringita cronică comună este combinată cu procese inflamatorii cronice la nivelul tractului respirator superior, acoperind atât spațiile nazofaringiene, cât și traheea și bronhiile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauzele laringitei cronice

Cauzele și patogeneza laringitei cronice comune se bazează pe trei factori:

1. predispoziție individuală la boli inflamatorii cronice ale tractului respirator superior, inclusiv caracteristici anatomice individuale ale structurii laringelui;
2. factori de risc (profesionali, casnici - fumat, alcoolism);
3. activarea microbiotei oportuniste (vulgare).

Laringita cronică comună este mai frecventă la bărbații adulți, care sunt mai des expuși la riscuri profesionale și domestice. În copilărie, laringita cronică comună apare în principal după 4 ani, în special în cazul adenoamigdalitei recurente frecvente.

Microbiota polimorfă banală indică inflamație nespecifică în laringita cronică banală. Infecțiile infantile (rujeola, tusea convulsivă, difteria, precum și amigdalita repetată și infecția gripală) provoacă leziuni ale epiteliului și țesutului limfoid al laringelui, ceea ce contribuie la scăderea imunității locale și activarea microbiotei saprofite și crește efectul patogen al factorilor de risc exogeni. Un rol important în patogeneza laringitei cronice banale îl joacă infecția descendentă în rinosinuzita cronică, adenoidită, amigdalită, parodontită, carii dentare, care sunt focare de microbiotă patogenă, provocând adesea procese inflamatorii cronice la nivelul laringelui. Același rol îl poate juca infecția ascendentă în traheobronșita cronică, tuberculoza pulmonară, bolile purulente ale sistemului bronhopulmonar (boala bronșiectatică), astmul, care, împreună cu infectarea laringelui cu spută și puroi, provoacă iritații ale membranei mucoase a acestuia cu atacuri de tuse prelungite.

Un rol important în dezvoltarea laringitei cronice comune îl joacă respirația nazală afectată (rinită, polipi, curbura septului nazal), în care pacientul este forțat să respire constant pe gură, ceea ce afectează negativ starea membranei mucoase a laringelui (nu există umidificare, încălzire și dezinfectare a aerului). Deosebit de dăunătoare pentru starea laringelui sunt respirația nazală afectată, condițiile climatice externe nefavorabile (frig, căldură, uscăciune, umiditate, prăfuire) și condițiile microclimatice ale locuirii și muncii umane.

Încărcarea laringelui la persoanele a căror profesie este legată de funcția vocală sau lucrează într-o industrie zgomotoasă este adesea principalul factor de risc pentru dezvoltarea laringitei cronice banale.

De mare importanță în dezvoltarea laringitei cronice comune sunt factorii endogeni care determină o scădere a imunității locale și a trofismului laringelui, ceea ce, împreună cu efectul patogenetic al acestor factori asupra laringelui, potențează efectele nocive ale factorilor de risc externi, transformându-i în cauze active ale laringitei cronice comune. Astfel de factori endogeni pot include boli cronice ale sistemului digestiv, hepatic, cardiovascular și excretor, alergii, care duc adesea la tulburări circulatorii și, prin urmare, imune și trofice ale membranei mucoase a tractului respirator superior. Un rol important în dezvoltarea laringitei cronice comune îl joacă tulburările endocrine, în special disfuncția tiroidei și a aparatului insular al pancreasului. Influențe similare pot fi jucate de afecțiunile ischemice cauzate de diverse motive, deficitul de vitamine, o serie de infecții cronice comune (sifilis) și unele boli specifice ale tractului respirator superior (ozenă, sclerom, lupus etc.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laringita catarală cronică

În laringita catarală cronică, hiperemia mucoasei este mai degrabă de natură congestivă decât inflamator-paretică, caracteristică laringitei catarale difuze acute. Îngroșarea mucoasei apare din cauza infiltrării celulelor rotunde și nu a impregnării seroase. Epiteliul plat de pe pliurile vocale este îngroșat, pe peretele posterior al faringelui, epiteliul ciliat este înlocuit de epiteliu plat stratificat prin metaplazie; glandele pliurilor vestibulare sunt mărite și secretă mai multă secreție. Există o spută deosebit de abundentă cu o leziune similară a traheei, care se manifestă adesea ca o tuse puternică, uneori spasmodică, crescând iritația și inflamația pliurilor vocale. Vasele de sânge ale stratului submucosal sunt dilatate, pereții lor sunt subțiați, din cauza cărora, cu o tuse puternică, apar hemoragii submucoase punctiforme. În jurul vaselor se observă focare de infiltrare plasmocitară și a celulelor rotunde.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Laringita hipertrofică cronică

În laringita hipertrofică cronică, epiteliul și țesutul conjunctiv al stratului submucosal se hiperplazează; apare și infiltrarea mușchilor interni ai laringelui, cel mai adesea a fibrelor musculare care formează baza pliurilor vocale adevărate și proliferarea celulelor glandelor mucoase și a foliculilor ventriculelor laringelui.

Hiperplazia este înțeleasă ca o creștere excesivă a numărului de elemente structurale ale țesuturilor prin neoplasmul lor excesiv. Hiperplazia, care stă la baza hipertrofiei, se manifestă prin proliferarea celulară și formarea de noi structuri tisulare. În procesele hiperplastice rapide, se observă adesea o scădere a volumului elementelor celulare proliferante. După cum notează A. Strukov (1958), procesele hiperplastice în sens restrâns sunt înțelese doar ca cele asociate cu hipertrofia țesuturilor sau organelor, atunci când vine vorba de identitatea funcțională a țesuturilor nou formate și a celor anterioare („uterine”). Cu toate acestea, în patologie, orice proliferare celulară este adesea desemnată prin termenul „hiperplazie”. Termenul de proliferare este folosit și pentru proliferarea celulară în sens larg. Ca proces morfogenetic universal, hiperplazia stă la baza tuturor proceselor de neoplasm tisular patologic (inflamație cronică, regenerare, tumori etc.). În organele complexe din punct de vedere structural, cum ar fi laringele, procesul hiperplazic poate afecta nu numai un țesut omogen, ci și toate celelalte elemente tisulare care alcătuiesc baza morfologică a organului în ansamblu. De fapt, acesta este cazul laringitei hiperplazice cronice, când nu numai celulele epiteliale ale epiteliului ciliat, ci și epiteliul scuamos multistratificat, elementele celulare ale glandelor mucoase, țesutul conjunctiv etc. sunt supuse proliferării. Acesta este motivul pentru o astfel de varietate de forme de laringită hipertrofică cronică - de la „nodulii cântărețului” până la prolapsul membranei mucoase a ventriculelor laringiene și chisturile de retenție.

Îngroșarea pliurilor vocale în laringita hipertrofică cronică poate fi continuă, uniformă pe întreaga lungime, apoi acestea capătă o formă fusiformă cu o margine liberă rotunjită sau limitată, sub formă de noduli separați, tuberculi sau formațiuni dense albicioase ceva mai mari (laringită cronică nodoasă). Astfel, îngroșări mai masive, formate prin proliferarea epiteliului scuamos, se formează uneori în zona pliului vocal la nivelul procesului vocal al cartilajului aritenoid, unde arată ca o proeminență în formă de ciupercă pe o parte, cu o depresiune „sărutătoare” pe pliul vocal opus sau ulcere de contact situate simetric. Mult mai des, pahidermia apare pe peretele posterior al laringelui și în spațiul interaritenoidian, unde capătă o suprafață neuniformă de culoare cenușie - pahidermie difuză. În același loc, se poate observa hiperplazie a membranei mucoase sub formă de pernă cu o suprafață roșie netedă (laringită cronică posterioară hiperplastică). Procesul hiperplazic se poate dezvolta în ventriculele laringelui și poate duce la formarea de pliuri sau creste ale membranei mucoase care se extind dincolo de ventricule și acoperă pliurile vocale. Hiperplazia se poate dezvolta și în spațiul subglotic, formând creste paralele cu pliurile vocale (laringita cronică subglotică hiperplastică). La persoanele ale căror profesii sunt asociate cu suprasolicitare vocală (cântăreți, profesori, actori), pe pliurile vocale apar adesea noduli conici situați simetric, aproximativ la mijloc, a căror bază este epiteliul îngroșat și țesutul elastic - așa-numiții noduli ai cântărețului.

În laringita atrofică cronică, care este mai puțin frecventă decât laringita hipertrofică cronică, se observă metaplazia epiteliului ciliat columnar în epiteliu scuamos keratinizat; capilarele, glandele mucoase și mușchii intralaringieni se atrofiază, iar țesutul conjunctiv interstițial suferă scleroză, din cauza căreia pliurile vocale devin mai subțiri, iar secreția glandelor mucoase se usucă rapid și le acoperă cu cruste uscate.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laringita atrofică cronică

Laringita atrofică cronică este mult mai puțin frecventă; mai des apare sub forma unui proces subatrofic în membrana mucoasă a laringelui, combinat cu subatrofia sistemică a membranei mucoase a tractului respirator superior.

[ 18 ], [ 19 ]

Cauzele laringitei atrofice cronice

Atrofia este un proces patologic caracterizat printr-o scădere a volumului și dimensiunii, precum și prin modificări calitative ale celulelor, țesuturilor și organelor, exprimate în grade diferite, care apar de obicei în timpul diferitelor boli sau ca o consecință a acestora, deosebindu-se astfel de hipoplazie și hipogeneză (atrofie patologică). Spre deosebire de aceasta din urmă, se face distincție între atrofia fiziologică (legată de vârstă) cauzată de îmbătrânirea naturală a țesuturilor, organelor și organismului în ansamblu și hipofuncția acestora. Un rol important în apariția atrofiei fiziologice îl joacă ofilirea sistemului endocrin, care afectează în mare măsură organe dependente de hormoni, cum ar fi laringele, organele auzului și ale vederii. Atrofia patologică diferă de atrofia fiziologică atât prin cauzele apariției, cât și prin unele caracteristici calitative, de exemplu, o ofilire mai rapidă a funcției specifice a unui organ sau țesut în atrofia patologică. Orice tip de atrofie se bazează pe predominanța proceselor de disimilare asupra proceselor de asimilare. În funcție de cauzele atrofiei, se face distincție între:

1. atrofie trofoneurotică;
2. atrofie funcțională;
3. atrofie hormonală;
4. atrofie alimentară;
5. atrofie profesională rezultată din efectele nocive ale factorilor fizici, chimici și mecanici.

În otorinolaringologie, există numeroase exemple pentru aceasta din urmă (anosmie profesională, pierderea auzului, rinită atrofică, faringită și laringită etc.). La formele de atrofie enumerate mai sus, ar trebui să adăugăm și atrofia cauzată de consecințele unei infecții acute sau cronice, atât banale, cât și specifice. Cu toate acestea, acest tip de atrofie este însoțit și de modificări patologice ale țesuturilor și organelor, caracterizate prin distrugerea completă sau înlocuirea țesuturilor specifice cu țesut fibros. În ceea ce privește laringita atrofică cronică în mod specific, toate tipurile de cauze enumerate mai sus pot participa la patogeneza acesteia într-o oarecare măsură, provocând atrofierea nu numai a epiteliului membranei mucoase în sine, ci și a tuturor celorlalte elemente ale acesteia (terminații nervoase trofice și sensibile, vase sanguine și limfatice, stratul țesutului conjunctiv etc.). Pe această bază, laringita atrofică cronică ar trebui recunoscută ca o boală sistemică care necesită o abordare analitică pentru studiul său, precum și pentru dezvoltarea tratamentului etiotropic și patogenetic.

[ 20 ]

Simptomele laringitei atrofice

În forma clinică și patologică pronunțată, există o uscăciune semnificativă a mucoasei, dobândind o nuanță roșiatică-gri, corzile vocale sunt hiperemice, acoperite cu cruste uscate de culoare galbenă sau verzui-murdară, strâns lipite de suprafața subiacentă. După respingere, rămân mici hemoragii și leziuni ale învelișului epitelial. În general, cavitatea laringiană apare extinsă, cu o mucoasă subțiată, prin care transpar mici vase de sânge tortuoase. O imagine similară se observă și la mucoasa faringelui. Acești pacienți tușesc constant, încearcă să îndepărteze crustele din laringe folosind sunete vocale caracteristice; vocea lor este constant răgușită, obosește rapid. În încăperile uscate, aceste fenomene se intensifică și, dimpotrivă, slăbesc într-un mediu umed.

Diagnosticul laringitei atrofice

Diagnosticul se stabilește pe baza anamnezei (curs pe termen lung, prezența obiceiurilor proaste și a riscurilor profesionale corespunzătoare, focare cronice de infecție în apropiere și la distanță etc.), a plângerilor pacientului și a unui tablou endoscopic caracteristic. Varietatea tulburărilor morfologice, inclusiv a unor procese inflamatorii cronice banale în laringe, fără a le lua în considerare pe cele care apar în cazul bolilor infecțioase și specifice, face ca diagnosticul laringitei cronice să fie un proces foarte responsabil, deoarece multe dintre bolile menționate mai sus sunt considerate precanceroase, a căror degenerare în neoplasme maligne, inclusiv chiar sarcom, nu este un fenomen atât de rar, lucru demonstrat în mod special de statisticile oficiale de la sfârșitul secolului XX. Atunci când se determină natura unei anumite boli laringiene cronice, trebuie avut în vedere faptul că laringita hipertrofică cronică însoțește aproape întotdeauna un anumit proces malign sau o boală laringiană specifică și adesea o maschează pe aceasta din urmă până când ambele ajung la formele lor distructive. Prin urmare, în toate cazurile de disfonie și prezența „țesutului plus”, un astfel de pacient trebuie trimis spre consultație la un oncolog ORL, unde va fi supus unui examen special, inclusiv unei biopsii.

În cazurile dubioase, în special în laringita cronică hiperplazică, este obligatorie o examinare cu raze X a pacientului. Astfel, în laringita hipertrofică cronică, utilizarea tomografiei frontale a laringelui permite vizualizarea următoarelor modificări: 1) îngroșarea pliurilor vocale sau vestibulare; îngroșarea pliului ventricular; 2) prolapsul acestuia, precum și alte modificări fără a detecta defecte ale pereților interni și formațiunilor anatomice ale laringelui.

Un semn important de diagnostic diferențial, care atestă natura benignă a procesului, este simetria modificărilor morfologice laringelui, în timp ce neoplasmele maligne sunt întotdeauna unilaterale. Dacă laringita hipertrofică cronică se manifestă ca un „proces inflamator” unilateral, atunci este întotdeauna necesară o examinare cu raze X a pacientului și o biopsie a „țesuturilor plus” suspecte. Laringita cronică banală se diferențiază de tuberculoza infiltrativă primară a laringelui, sifilisul terțiar și tumorile benigne și maligne, scleromul și papilomatoza laringelui. La copii, laringita hipertrofică cronică se diferențiază de papilomatoză și țesuturile străine nedetectate ale laringelui. Laringita atrofică cronică se diferențiază de ozena primară a laringelui. Disfuncțiile miogene ale laringelui, care apar adesea în laringita cronică banală, trebuie diferențiate de paralizia neurogenă a mușchilor interni ai laringelui, care se caracterizează prin simptome specifice.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Simptomele laringitei cronice

Reclamațiile pacienților cu laringită cronică banală nu diferă în ceea ce privește caracteristicile semnificative și depind exclusiv de modificările anatomice patologice emergente, precum și de gradul de încărcare vocală și de nevoile profesionale ale aparatului vocal. Aproape toți pacienții se plâng de răgușeală, oboseală rapidă, dureri în gât, adesea uscăciune și tuse constantă.

Gradul de disfuncție vocală poate varia de la o răgușeală ușoară, care apare după o noapte de somn și în timpul zilei de lucru, deranjând ușor pacientul și reapărând doar seara, până la o răgușeală constantă severă. Disfonia constantă apare în cazurile în care laringita cronică banală și alte boli cronice ale laringelui sunt însoțite de modificări organice ale corzilor vocale și ale altor formațiuni anatomice, în special în procesele proliferative-keratotice. Disfonia se poate agrava semnificativ în condiții meteorologice nefavorabile, în timpul modificărilor endocrine la femei (menopauză, menstruație, sarcină, în timpul exacerbării principalului proces inflamator din laringe).

Pentru profesioniști, chiar și disfonia minoră este un factor de stres psihic, agravând calitățile fonatorii ale funcției vocale, schimbându-le adesea radical statutul social și înrăutățindu-le calitatea vieții.

Tulburările de sensibilitate a laringelui (scărpinat, mâncărime, arsură, senzație de corp străin sau spută acumulată sau, dimpotrivă, uscăciune) obligă pacientul să tușească constant, să încerce să îndepărteze obiectul „interferent” prin închiderea corzilor vocale și efort vocal, duc la o oboseală suplimentară a funcției vocale și uneori la contracturi spastice ale mușchilor vocali. Adesea, aceste senzații contribuie la dezvoltarea cancerofobiei și a altor afecțiuni psihonevrotice la pacienți.

Tusea este cauzată de iritarea receptorilor tactili ai laringelui, iar cu spută abundentă - inflamație cronică a membranei mucoase a traheei și bronhiilor. Tusea este mai pronunțată dimineața, în special la fumători și lucrătorii ale căror profesii sunt asociate cu producția periculoasă (fondatori, chimiști, sudori, lucrători în baterii etc.).

De mare importanță în stabilirea formei de laringită cronică banală este examinarea laringoscopică a laringelui, atât cu laringoscopie indirectă, cât și directă, inclusiv microlaringoscopia, care face posibilă examinarea acelor părți ale laringelui care nu sunt vizualizate folosind un directoscop convențional.

În laringita hipertrofică cronică se observă adesea hiperemie difuză a mucoasei, care este cea mai pronunțată în zona pliurilor vocale, în timp ce mucoasa este acoperită pe alocuri cu secreție mucoasă vâscoasă. În laringita hipertrofică cronică, pliurile vocale sunt îngroșate difuz, edematoase cu margini neuniforme. În spațiul interaritenoidian se observă proliferarea papilară a mucoasei sau pahidermie, care este clar vizibilă cu laringoscopia în oglindă doar în poziția Killian. Această pahidermie împiedică închiderea completă a pliurilor vocale, ceea ce afectează funcția fonatorie a laringelui: vocea devine aspră, zdrăngănitoare și obosește rapid. În unele cazuri, se observă și o hiperplazie pronunțată a pliurilor vestibulare, care, cu laringoscopia indirectă, acoperă pliurile vocale, a căror examinare în acest caz este posibilă doar cu laringoscopia directă. În timpul fonației, aceste pliuri hipertrofiate intră în contact între ele și, sub influența aerului expirat, conferă vocii un sunet caracteristic, aproape fără înălțime, dur, care este uneori folosit de cântăreți pop, precum marele cântăreț american Moon Armstrong. În cazuri rare, apare hiperplazia membranei mucoase din spațiul subglotic, care ia forma a două creste alungite și îngroșate situate de o parte și de alta a laringelui, ca și cum ar duplica pliurile vocale situate deasupra lor și ar ieși din spatele lor, îngustând lumenul laringelui. Exacerbarea procesului inflamator în această zonă sau apariția suprainfecției poate duce la un edem pronunțat al spațiului subglotic și la amenințarea cu sufocarea.

Două forme de laringită hipertrofică cronică merită o atenție specială - acestea sunt ulcerele de contact și prolapsul ventriculului laringian (o formațiune pereche situată pe peretele lateral al laringelui între pliul vestibular și pliul vocal).

Ulcer de contact al laringelui

Denumită de autorii americani Ch. Jackson și Lederer, nu este altceva decât o pahidermie locală simetric situată, formată pe membrana mucoasă care acoperă procesele vocale ale cartilajelor aritenoide. Adesea, restul laringelui are un aspect normal, deși în esență aceste pahidermii indică prezența laringitei hipertrofice cronice. Ulcerele de contact își datorează originea eforturilor vocale excesive la indivizii slăbiți cu un strat subepitelial slab dezvoltat (N. Costinescu).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prolaps ventricular laringian

De fapt, vorbim despre proliferarea excesivă a membranei mucoase care acoperă unul dintre ventriculele laringelui, care prolapsează în lumenul laringelui și poate acoperi parțial sau complet pliul vocal corespunzător. Această formațiune hiperplazică este de culoare roșie, are adesea un aspect edematos și poate fi confundată cu o tumoră a laringelui. Adesea, prolapsul ventriculelor laringelui este combinat cu un chist al pliului ventricular, care apare ca urmare a proliferării epiteliului glandei mucoase și a blocării canalului său excretor. Cu toate acestea, astfel de chisturi laringiene apar rar; mult mai des, foniatrii și specialiștii ORL într-un profil larg întâlnesc așa-numitul chist fals al pliului vocal, în care în majoritatea cazurilor se formează simetric un defect sub forma unui ulcer de contact pe pliul opus. Adesea, chisturile false sunt confundate vizual cu formațiuni polipoase ale pliurilor vocale, a căror caracteristică distinctivă este o nuanță mai deschisă, care, în ceea ce privește intensitatea culorii, ocupă o poziție intermediară între un chist fals și așa-numitul edem fusiform al pliurilor vocale. Formațiunile volumetrice descrise perturbă semnificativ funcția pliurilor vocale, împiedicând închiderea lor completă, ceea ce este vizualizat clar folosind metoda stroboscopiei.

Formațiunile polipoase care apar pe corzile vocale sunt înrudite morfologic cu așa-numitele mixte, constând din țesuturi fibroase și angiomatoase. În funcție de raportul dintre aceste structuri morfologic diferite, aceste formațiuni se numesc fibroame, angiofibroame și angioame. După cum a remarcat D. M. Thomasin (2002), tipul roșu sau angiomatos de polip poate fi o manifestare a „proceselor patologice congenitale”, iar culoarea sa depinde de faptul că exudatul fibrinos învelește elementele angiomatoase, dându-le o nuanță roșu închis.

Chisturile de retenție mucoasă apar atât la adulți, cât și la copii. Ca aspect, acestea sunt „cocoașe gălbui care apar sub membrana mucoasă și deformează marginea liberă a pliului vocal”. Din punct de vedere morfologic, aceste formațiuni sunt adevărate cavități chistice situate în stroma glandei mucoase. Chistul se dezvoltă ca urmare a blocării canalului excretor al glandei sub influența unui proces inflamator proliferativ cronic. Cavitatea glandei este umplută cu secreție, iar pereții acesteia suferă proliferare (proliferarea celulelor mucoase și intercalare, îngroșarea și creșterea dimensiunii peretelui chistului). Chisturile unilaterale și bilaterale, precum și polipii, împiedică închiderea completă a pliurilor vocale și perturbă funcția fonatorie a laringelui.

O serie de autori acordă o mare importanță așa-numitului spațiu Reinke, care face parte din corda vocală, în apariția afecțiunilor patologice descrise mai sus ale corzilor vocale în laringita hipertrofică cronică. Partea inferioară a spațiului Reinke formează un strat de fascie care acoperă mușchiul vocal, care se îngroașă în direcția marginii libere a corzii vocale și este țesută în coarda vocală, care, la rândul ei, în direcție caudală trece într-un con elastic și un ligament cricoid, care asigură atașarea corzii vocale la procesul cartilajului cricoid. Plafonul spațiului Reinke formează un strat subțire de epiteliu scuamos care se află pe o membrană bazală puternică care acoperă fascia mușchiului vocal. Conform datelor studiilor foniatrice, stroboscopice și modelare speciale, s-a stabilit că spațiul Reinke joacă un rol important în modulația fină a vocii, care este un mecanism acustic important ce îmbogățește timbrul vocii cântate și îi conferă o individualitate unică, prin urmare, unul dintre principiile microchirurgiei laringiene moderne este de a păstra structurile spațiului Reinke într-o stare optimă în timpul intervențiilor chirurgicale pentru condițiile patologice ale pliurilor vocale descrise mai sus. Una dintre manifestările patologice ale laringitei hipertrofice cronice este edemul țesuturilor care alcătuiesc spațiul Reinke (edemul Reinke), care apare în prezența laringitei cronice și a suprasolicitării vocale severe a funcției fonatorii a laringelui. Ocazional, în spațiul Reinke se formează formațiuni asemănătoare chisturilor, pe care unii autori le interpretează ca chisturi de retenție provenite din glandele mucoase „pierdute”, în timp ce alții - ca edem al acestui spațiu. Disputa este rezolvată prin examinarea histologică a țesutului îndepărtat. Adesea, în cazul ventilației mecanice prelungite, tubul de intubație este cauza așa-numitului granulom de intubație.

Diversitatea modificărilor morfologice în laringita hipertrofică cronică a fost discutată mai sus. Aici vom nota mai multe forme ale acestei boli, diferențele finale dintre care pot fi stabilite doar prin microlaringoscopie și examen histologic. Una dintre aceste forme este așa-numitul granulom de contact, care, la fel ca un ulcer de contact, apare în timpul contactului traumatic prelungit al corzilor vocale, fie de geneză profesională, fie ca o complicație a unui proces inflamator pe termen lung.

O altă formă specială rară de laringită hipertrofică cronică este pseudomixomul laringelui - o tumoră care poate avea la bază edemul țesutului normal, cu transformarea sa într-o substanță asemănătoare mucusului, dar care nu conține mucină, care este un infiltrat fusiform situat pe corda vocală. Uneori, pseudomixomul este bilateral, cu o rețea dezvoltată de vase de sânge. Papiloamele solitare (tumori benigne ale epiteliului tegumentar, care au un aspect caracteristic de excrescențe papilare care ies deasupra suprafeței epiteliului neschimbat înconjurător - creștere exofitică; papiloamele adevărate pot fi dificil de distins de excrescențe papilare de origine inflamatorie, inclusiv manifestări productive de sifilis, gonoree, tuberculoză) cu hiperkeratoză, care apar exclusiv la bărbații adulți, având forma unei singure excrescențe, un tubercul de culoare gri sau albicioasă, de consistență densă. Toate formele de mai sus de laringită hipertrofică cronică necesită diferențiere de precancerul laringelui sau de carcinomul acestuia.

Tipuri de laringită cronică

Fenomenele inflamatorii în laringita cronică banală sunt mai puțin pronunțate și răspândite decât în laringita catarală acută. Acestea se dezvoltă în principal în zona pliurilor vocale și în spațiul interaritenoidian. În funcție de natura predominantă a procesului inflamator, se disting laringita catarală cronică, laringita hipertrofică cronică și laringita atrofică cronică.

Tratamentul laringitei cronice

Tratamentul laringitei cronice constă în principal în eliminarea factorilor de risc care contribuie la dezvoltarea acestei boli, printre care se numără obiceiurile proaste, riscurile profesionale și focarele de infecție din tractul respirator superior. Dieta pe care pacienții trebuie să o urmeze este de mare importanță (excluzând băuturile calde și reci, alimentele picante, alimentele grase și prăjite). Dieta pacientului trebuie să includă fructe, legume și alimente ușor digerabile. În cazul tulburărilor tractului gastrointestinal, ale sistemelor excretor și endocrin, acești pacienți trebuie îndrumați către specialiștii corespunzători.

Tratamentul special este împărțit în nechirurgical și chirurgical (microchirurgical). Tratamentul nechirurgical este destinat persoanelor care suferă de laringită catarală cronică, laringită atrofică cronică și unele forme de laringită hipertrofică cronică, tratamentul chirurgical este pentru laringita hipertrofică cronică.

Tratamentul terapeutic al laringitei cronice

Conform multor laringologi, în ceea ce privește utilizarea medicamentelor, laringita catarală cronică și laringita hipertrofică cronică diferă puțin una de cealaltă. Este important să subliniem două caracteristici ale tratamentului acestor forme ale bolii: tratamentul trebuie să fie strict individual, ținând cont de sensibilitatea pacientului la medicamentele utilizate și de efectul obținut; tratamentul nu trebuie să activeze procese proliferative, deoarece în spatele manifestărilor laringitei hipertrofice cronice se pot ascunde afecțiuni precanceroase. Atunci când se selectează individual măsurile de tratament (inhalații, instilații, irigații cu aerosoli etc.), trebuie avut în vedere faptul că atât laringita catarală cronică, cât și laringita hipertrofică cronică au o tendință spre exacerbări, în care uscăciunea și formarea de spută vâscoasă, dificil de separat, care se acumulează pe corzile vocale pot fi înlocuite de o secreție crescută de mucus (activarea glandelor mucoase) și exudație (rezultatul activării procesului inflamator în membrana mucoasă). Aceste schimbări determină tactica de tratare a pacientului și natura medicamentelor prescrise (emolienți, astringenți, cauterizare). În timpul exacerbărilor, puteți utiliza aceleași mijloace ca și în cazul laringitei catarale acute. Remediile utilizate la mijlocul secolului XX nu și-au pierdut valoarea vindecătoare. Astfel, soluția de ulei 1% de mentol, clorobutanolul pentru inhalare, uleiul de cătină pentru perfuzie în laringe etc. au fost clasificate ca emolienți și agenți antiinflamatori.

Următoarele au fost utilizate ca astringente și agenți ușor cauterizanți: soluție de collargol 1-3%, soluție de rezorcinol 0,5% pentru perfuzie în laringe la 1-1,5 ml o dată pe zi, soluție de nitrat de argint 0,25% - perfuzie de 0,5 ml o dată la două zile în caz de hipersecreție; soluție de tanin cu glicerină, soluție de sulfat de zinc 0,5% (10 ml) într-un amestec de clorhidrat de efedrină (0,2) pentru perfuzie în laringe la 1 ml etc. Pentru a lichefia sputa vâscoasă și crustele formate în laringe, s-a utilizat o soluție de chimotripsină sau tripsină (0,05-0,1%) pentru perfuzie în laringe la 1,5-2 ml.

În cazul formațiunilor nodulare, împreună cu alte mijloace medicinale (infuzarea de soluții de ulei de mentol în laringe, lubrifierea cu o soluție 2% de nitrat de argint), s-a folosit suflarea diferitelor substanțe pulverulente în laringe, de exemplu:

• Rp.: Aluminiu 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. subtil.

• Rp.: Tannini
• Amyli tritici aa 5.0 MG pulv. subtil.

Pentru electroforeza în zona laringelui s-au utilizat următoarele medicamente: soluție de clorură de calciu 2%, soluție de sulfat de zinc 0,25%, soluție de iodură de potasiu 1%, lidază 0,1 (64 U) per procedură pentru „nodulii Singer” etc.

Laringita atrofică cronică face de obicei parte a unui proces distrofic sistemic general care s-a dezvoltat în tractul respirator superior, astfel încât tratamentul izolat al laringelui, fără a lua în considerare și trata alte organe ORL, este ineficient. În ceea ce privește tactica de tratament pentru laringita atrofică cronică și mijloacele utilizate, într-un anumit sens, acestea sunt complet opuse metodelor utilizate pentru laringita catarală cronică și laringita hipertrofică cronică. Dacă în tratamentul acesteia din urmă se utilizează astringente, agenți cauterizatori și mijloace care previn procesele proliferative (hiperplastice) și, ca urmare, hipersecreția și hiperkeratoza, atunci în tratamentul laringitei atrofice cronice toate măsurile vizează stimularea factorilor naturali ai „activității vitale” a membranei mucoase a laringelui.

Medicamente pentru laringita cronică

Medicamentele utilizate în laringita atrofică cronică ar trebui să faciliteze lichefierea mucusului vâscos care conține concentrații mari de mucopolisaharide (mucină), care formează soluții apoase vâscoase și se usucă în cruste dense, să faciliteze separarea crustelor, să umezească membrana mucoasă a laringelui și, dacă este posibil, să stimuleze proliferarea elementelor celulare „uterine” ale acestuia și funcția glandelor sale. În acest scop, se utilizează inhalații calde și umede de ape minerale alcaline, precum și inhalații de medicamente.

Utilizarea mijloacelor menționate mai sus, care au fost utilizate și sunt parțial utilizate în prezent, este predominant simptomatică și vizează patogeneza bolii într-un mod indirect, nu întotdeauna clar stabilit. De exemplu, utilizarea astringenților și agenților cauterizatori în unele forme de laringită hipertrofică cronică nu poate fi numită tratament patogenetic și mai ales etiotrop, deoarece aceste mijloace vizează doar reducerea severității simptomelor bolii, dar nu și mecanismele primare care provoacă proliferarea elementelor celulare ale membranei mucoase, celulelor caliciforme, țesutului conjunctiv etc. În acest sens, unele metode de tratament pentru laringita atrofică cronică sunt mai apropiate de tratamentul patogenetic, deoarece vizează într-o oarecare măsură stimularea proceselor reparative naturale prin activarea efectelor stimulatoare care vizează replicarea elementelor morfologice ale organelor și țesuturilor. Activarea acestor efecte în laringita atrofică cronică poate fi realizată doar prin tratament complex, atunci când mijloacele aplicate au un efect multidirecțional, suma efectelor căruia și adesea potențarea lor reciprocă se apropie de armonia naturală a acelor procese fiziologice care participă la asigurarea homeostaziei trofice și morfologice a țesutului sau organului. Eficacitatea unui astfel de tratament crește de nenumărate ori dacă este posibil să se stabilească cauza atrofiei și să se elimine, altfel se stabilește un fel de echilibru dinamic între procesele reparative și cele distructive, în care „victoria” va fi în cele din urmă întotdeauna de partea acestora din urmă.

Este imposibil să se afirme cu certitudine că terapia modernă a așa-numitelor boli cronice banale ale laringelui a obținut un succes semnificativ, se poate afirma doar că această direcție în laringita acută este una dintre cele mai urgente, mai ales în contextul problemelor urgente de mediu cu care se confruntă omenirea, și că această direcție ascunde mari oportunități științifice potențiale. Cu toate acestea, astăzi este posibil să se ofere medicului practicant o serie de metode și medicamente moderne, care, în combinație cu mijloacele tradiționale, pot fi utilizate în tratamentul așa-numitei laringite cronice banale.

Tendința laringitei cronice non-atrofice la procese proliferative determină în unele cazuri o anumită diferențiere a metodelor în tratamentul unora dintre formele acesteia. Astfel, în cazul exacerbării laringitei catarale cronice cauzate de activarea microbiotei saprofite (ARI, infecție cu adenovirus, hipotermie generală și locală etc.), este indicată utilizarea medicamentului compozit Strepsils, care are efect antiseptic și anestezic local. De obicei, se utilizează un pulverizator (1 flacon conține 20 ml de soluție). Când se utilizează un spray pentru tratamentul exacerbării laringitei catarale cronice, este necesară direcționarea jetului - doza în timpul inhalării în laringofaringe, simulând respirația stridor (contracția corzilor vocale). În acest caz, cea mai mare parte a dozei se depune pe corzile vocale și pe pereții laringelui.

În cazul exacerbărilor frecvente ale laringitei catarale cronice și, în unele cazuri, ale laringitei hipertrofice cronice, este indicată utilizarea Broncho-Munal (pentru copii Broncho-Munal BP). Acesta conține un lizat liofilizat de bacterii care cauzează cel mai adesea infecții ale tractului respirator (Str. pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). Medicamentul are efect imunomodulator: stimulează macrofagele, crește numărul de limfocite T circulante și anticorpi IgA, IgG și IgM (inclusiv pe membrana mucoasă a tractului respirator), stimulează mecanismele naturale de apărare ale organismului împotriva infecțiilor respiratorii și reduce frecvența și severitatea bolilor respiratorii.

Medicamentul de elecție poate fi Bronhalis-Hel, care are proprietăți antiinflamatorii, antispastice, antitusive și expectorante. Este indicat nu numai pentru laringita catarală cronică și exacerbările acesteia, ci și pentru bolile obstructive și inflamatorii ale tractului respirator superior (catarul fumătorului, bronșita cronică, astmul bronșic etc.); este eficient și pentru exacerbările de natură inflamatorie ale laringitei hipertrofice cronice.

Pentru laringita cronică de oricare dintre cele trei forme, însoțită de stări imunodeficitare de orice origine, manifestate sub formă de procese infecțioase și inflamatorii cronice, lente și recurente nu numai în tractul respirator superior, ci și în alte localizări, este indicat Likopid - o glicopeptidă semisintetică, care este principalul fragment structural al peretelui celular al tuturor bacteriilor cunoscute și are un efect imunomodulator larg.

În laringita atrofică cronică și exacerbările acesteia, care apar sub formă de laringită catarală acută, însoțită de eliberarea de spută vâscoasă, care se usucă rapid, cu formarea de cruste, este necesară prescrierea de secretolitice și stimulente ale funcției motorii a tractului respirator și ale clearance-ului mucociliar. Printre aceste medicamente, carbocisteina și-a dovedit eficacitatea, având proprietăți mucolitice și expectorante datorită activării transferazei sialice - o enzimă a celulelor caliciforme ale membranei mucoase a tractului respirator superior și a bronhiilor. Odată cu restabilirea vâscozității și elasticității mucusului secretat de aceste celule, medicamentul promovează regenerarea membranei mucoase, normalizează structura acesteia. În procesele atrofice, crește replicarea celulelor caliciforme, iar în proliferarea lor excesivă, reglează numărul acestora. De asemenea, medicamentul restabilește secreția de IgA imunologic activă, care oferă protecție specifică (imunitate locală) a membranei mucoase, îmbunătățește clearance-ul mucociliar. Este important de menționat că concentrația maximă a medicamentului în serul sanguin și în membrana mucoasă a tractului respirator este atinsă la 2 ore după administrarea per os și durează 8 ore, prin urmare, medicamentul este indicat pentru utilizare imediată în toate bolile ORL, fără excepție, în special în laringita cronică acută și banală, laringita infecțioasă și ca măsură preventivă pentru complicații în pregătirea laringoscopiei directe și a bronhoscopiei.

Un alt medicament eficient cu acțiune mucoregulatoare este Flunfort (sare de lizină de carbocisteină), produs sub formă de sirop sau granule pentru administrare orală. Medicamentul normalizează funcția glandelor respiratorii: restabilește starea fiziologică a sialomucinelor și fucomucinelor, normalizează parametrii reologici (vâscozitatea și elasticitatea) secreției celulelor caliciforme și a celulelor glandelor mucoase, indiferent de starea lor patologică inițială, accelerează funcția de transport mucociliar a epiteliului ciliat, facilitează restaurarea epiteliului ciliat deteriorat. Este indicat pentru boli acute și cronice ale tractului respirator și ale organelor ORL, însoțite de tulburări de secreție (laringită, traheită, rinită, sinuzită, otită medie, bronșită, bronșiectazie etc.).

În exacerbările severe ale laringitei cronice comune și ale complicațiilor sale piogene, precum și pentru prevenirea acestora, se utilizează antibiotice din grupele cefalosporine (Ceftriaxonă, Tercef, Cefuroximă, Supero), macrolide (Azitromicină, Sumazidă) și fluorochinoline (Ofloxacină, Toriferidă).

În patogeneza laringitei atrofice cronice, deficitul nutrițional secundar local, hipovitaminoza și hipoxia tisulară joacă un rol negativ semnificativ. Pentru a combate acești factori care intensifică procesul patologic principal, se recomandă vitaminele C, tiamina, riboflavina, acizii folic, para-aminobenzoic, pantotenici, vitaminele B1, B6, B12 și PP, glucoza, ATP, bromura de sodiu cu cafeină.

Tratamentul chirurgical al laringitei cronice

Tratamentul chirurgical al laringitei hipertrofice cronice se recurge la cazurile în care tratamentul nechirurgical este evident ineficient și este necesară îndepărtarea unei formațiuni volumetrice care interferează cu funcțiile laringelui și nu poate fi tratată nechirurgical (chist, papilom, fibrom, prolaps de ventricul laringian etc.). Dezvoltarea chirurgiei endolaringiene a început după inventarea laringoscopiei indirecte de către M. Garcia în 1854, iar până la sfârșitul secolului al XIX-lea au fost inventate multe instrumente chirurgicale pentru intervenția endochirurgicală laringeană, care au fost adaptate special pentru această metodă de endoscopie. Cu toate acestea, un obstacol în calea dezvoltării endoschirurgiei laringiene a fost inconvenientul asociat cu scurgerile de sânge și mucus în trahee în timpul încercărilor de intervenție chirurgicală mai radicală. Utilizarea aspirației a facilitat oarecum sarcina chirurgului, dar nu atât de mult încât să fie posibilă operarea într-un „câmp uscat”. Odată cu inventarea intubației traheale pentru administrarea endotraheală a substanțelor gazoase narcotice de către medicul scoțian W. Macewen în 1880, dezvoltarea chirurgiei endolaringiene s-a accelerat. În secolul XX, în legătură cu dezvoltarea fibrelor optice, a videoendoscopiei și a îmbunătățirii instrumentelor microchirurgicale, metoda microchirurgiei endolaringiene a apărut și a atins perfecțiunea. În acest scop, profesorul Oskar Kleinsasser de la Universitatea din Marburg, în colaborare cu firma „Karl Storz”, a dezvoltat și a introdus în practică în majoritatea țărilor modele originale de laringoscoape și o gamă largă de instrumente chirurgicale, permițând efectuarea celor mai delicate operații chirurgicale la mărire mare, folosind un microscop operator, pentru practic toate tipurile de procese hiperplazice menționate mai sus în laringe.

Mai jos prezentăm un rezumat al unora dintre recomandările lui O. Kleisasser privind tehnica intervenției microchirurgicale la nivelul laringelui și desenele însoțitoare.

Autorul recomandă, în primul rând, să se opereze cu două mâini și două instrumente. În majoritatea cazurilor, forcepsul este combinat cu o foarfecă sau un coagulator cu aspirație. Forcepsul este destinat doar fixării obiectului care urmează să fie îndepărtat și în niciun caz ruperii sau mușcăturii de țesut. „Stipping-ul”, adică ruperea unui polip sau smulgerea edemului Reinke, este o eroare chirurgicală gravă, deoarece poate provoca leziuni ale țesutului care trebuie conservat, ceea ce poate duce ulterior la afectarea vocii și la formarea de cicatrici nedorite. Prin urmare, tăierea lină a țesutului care urmează să fie îndepărtat cu o foarfecă ascuțită sau cu un bisturiu special ar trebui să devină o regulă strict respectată.

Pentru a respecta principiul blândeții, fundamental în microchirurgia endolaringiană, în special asupra pliurilor vocale, O. Kleinsasser recomandă chirurgilor începători să aibă o idee clară despre structurile anatomice fine ale laringelui și să studieze în detaliu principalele modificări patologice pentru a le diferenția de țesuturile sănătoase care trebuie conservate. Atunci când se intervine asupra pliului vocal, este necesar să se țină cont de faptul că epiteliul scuamos nu este fixat de substratul subiacent doar deasupra corpului pliului vocal; în restul părții, este atașat superior și inferior de liniile arcuate, dorsal de procesul vocal și ventral de comisura anterioară. De asemenea, trebuie luată în considerare structura spațiului Reinke; prin urmare, defectele din epiteliul pliului vocal care se formează după îndepărtarea polipilor, nodulilor și varicelor ar trebui să rămână cât mai mici posibil, astfel încât să fie acoperite rapid cu un nou strat epitelial, iar spațiul Reinke să se închidă din nou. La îndepărtarea unor formațiuni patologice mici, cum ar fi polipii, nodulii și chisturile mici care aderă la epiteliu, acestea nu trebuie apucate chiar la bază, ci fixate cu o pensetă la marginea pliului membranei mucoase, trase la mijlocul glotei și tăiate chiar la baza lor.

Chisturile mari situate pe pliul vocal, după disecția longitudinală a membranei mucoase care le acoperă fără a deteriora peretele chistului, sunt enucleate cu grijă cu o lingură miniaturală în întregime cu capsula.

În edemul Reinke, așa cum notează O. Kleinsasser, aspirarea mucusului, chiuretajul și rezecția resturilor de membrană mucoasă nu duc în majoritatea cazurilor la rezultatul dorit. Autorul avertizează împotriva metodei adesea recomandate de „stripping”, în care o fâșie de epiteliu este pur și simplu ruptă de pe corda vocală cu o pensetă. În această stare patologică, autorul recomandă mai întâi efectuarea unei incizii netede cu foarfeca în țesutul din jurul fâșiei de epiteliu care urmează să fie îndepărtată și abia după aceea „preparatul” îndepărtat, cu lichidul edematos vâscos agățat de acesta, poate fi „smuls” complet, fără a deteriora țesuturile subiacente. Secreția groasă rămasă pe corda vocală este îndepărtată prin aspirație. În cazul edemului Reinke extins, pentru a evita afectarea excesivă a funcției vocale, se recomandă efectuarea doar a îndepărtării parțiale a țesutului patologic în timpul primei operații, iar apoi, la intervale de 5-6 săptămâni, completarea tratamentului chirurgical cu încă două intervenții chirurgicale similare.

În laringita hipertrofică cronică avansată cu îngroșarea pliurilor vocale, este recomandabil să se excizeze fâșii înguste din cel mai gros strat epitelial și țesutul submucosal inflamat pentru a oferi posibilitatea în viitor de a remodela forma pliurilor vocale în detrimentul stratului epitelial rămas.

În cazul papiloamelor juvenile, este recomandabil să se utilizeze metoda de diatermocoagulare a acestora cu aspirație a țesutului papilomatos distrus. Această metodă este cea mai rapidă, cea mai blândă și aproape fără sânge, asigurând o funcționare satisfăcătoare a corzilor vocale. Distrugerea se realizează prin atingerea microcoagulatorului de partea cea mai proeminentă a țesutului care urmează să fie îndepărtat, în timp ce intensitatea curentului este setată la un nivel scăzut, astfel încât țesutul să nu fie ars în timpul coagulării, ci să devină moale („fiert”) și alb și să fie îndepărtat ușor fără sângerare folosind aspirația. Această tehnică nu permite curentului să acționeze la o adâncime inacceptabilă și asigură coagularea doar a stratului care trebuie îndepărtat. Datorită returului mic de energie termică, nu există edeme postoperatorii mari.

În cazul modificărilor țesuturilor precanceroase și al carcinoamelor mici, de regulă, se efectuează biopsia excizională și nu se prelevează doar biopsii mici: se incizează epiteliul cu aspect sănătos al părții afectate a corzii vocale, iar această parte este separată în interiorul țesutului sănătos până la baza sa și îndepărtată în masă. Keratozele, precum și carcinoamele preinvazive și microinvazive, sunt de obicei îndepărtate fără dificultăți tehnice și fără a deteriora structurile submucoase ale corzilor vocale. Dar atunci când se determină penetrarea tumorii în profunzimea mușchiului vocal, aceasta trebuie rezecată și în interiorul țesuturilor sănătoase.

După cum notează O. Kleinsasser, cordectomia endolaringiană în clinica pe care o conduce se efectuează doar atunci când tumora afectează doar stratul muscular superficial. În cazul unei deteriorări mai semnificative a pliului vocal, autorul recomandă efectuarea operației printr-o abordare externă, care asigură o bună imagine de ansamblu și o restaurare într-o singură etapă a pliului vocal și astfel păstrează plenitudinea funcției vocale.

În ultimul deceniu s-au înregistrat progrese semnificative în microchirurgia cu laser a laringelui (MS Pluzhnikov, W. Steiner, J. Werner etc.) utilizând un laser cu dioxid de carbon (G. Jako).