Inimă sportivă

Se știe de mult timp că exercițiile fizice moderate și regulate au numeroase beneficii. Exercițiile fizice reduc riscul de boli de inimă, hipertensiune arterială, [ 1 ] insuficiență cardiacă, depresie, îmbunătățesc profilurile lipidice din sânge [ 2 ] și cresc sensibilitatea la insulină. [ 3 ] Cei care fac exerciții fizice în mod regulat trăiesc mai mult și sunt mai funcționali pe tot parcursul vieții.

Pe lângă beneficiile cardiovasculare, exercițiile fizice reduc riscul de cancer la prostată și la sân, [ 4 ] previn osteoporoza și pot încetini apariția demenței. [ 5 ] Exercițiile fizice cresc, de asemenea, rezistența, sporesc încrederea în sine și sunt considerate de mulți un antidepresiv. [ 6 ] În ceea ce privește speranța de viață, persoanele care fac mișcare în mod regulat trăiesc cu cel puțin 3 ani mai mult decât persoanele sedentare, ceea ce face ca exercițiile fizice să fie cea mai eficientă, accesibilă și convenabilă terapie pe care un medic o poate prescrie.

Ghidurile europene actuale [ 7 ] și ghidurile americane [ 8 ] recomandă ca adulții să facă cel puțin 150 de minute de exerciții fizice de intensitate moderată pe săptămână. Sportivii de performanță (și unii sportivi recreaționali) au performanțe semnificativ mai mari decât aceste recomandări și efectuează în mod regulat peste 20 de ore de exerciții intense (15 MET) pe săptămână. Astfel de niveluri intense de exerciții fizice necesită creșteri susținute de 5-6 ori ale debitului cardiac pe perioade lungi de timp, însoțite de o serie de adaptări electrice, structurale și funcționale unice ale inimii, denumite colectiv „inima atletului”. [ 9 ]

Inima sportivului este un set de modificări structurale și funcționale care apar în inima persoanelor care fac exerciții fizice mai mult de 1 oră aproape în fiecare zi. Afecțiunea nu provoacă plângeri subiective. Manifestările includ bradicardie și/sau suflu sistolic. Modificările datelor ECG sunt frecvente. Diagnosticul este clinic sau prin ecocardiografie. Nu este necesar tratament. Inima sportivului este importantă deoarece trebuie diferențiată de bolile cardiace grave.

Patogeneza

Antrenamentul intensiv, pe termen lung, de anduranță și rezistență are ca rezultat adaptări fiziologice ale corpului și în special ale inimii. Volumul și presiunea ventriculară stângă (VS) cresc, ceea ce, în timp, duce la creșteri ale masei musculare ventriculare stângi, ale grosimii peretelui și ale dimensiunii. Volumul-bătaie maxim și debitul cardiac cresc, contribuind la o frecvență cardiacă în repaus mai scăzută și la un timp de umplere diastolică mai lung. Frecvența cardiacă mai scăzută se datorează în principal creșterii tonusului vagal, dar pot fi implicați și alți factori care scad activitatea nodului sinusal. Bradicardia reduce cererea de oxigen a miocardului; în același timp, conținutul total de hemoglobină și capacitatea sângelui de a transporta volume mai mari de oxigen cresc. În ciuda acestor modificări, funcția sistolică și diastolică rămân normale. Modificările structurale sunt de obicei mai puțin pronunțate la femei decât la bărbații de aceeași vârstă, greutate corporală și nivel de antrenament.

Structura inimii: puncte cheie

• Hipertrofia ventriculară stângă predominant excentrică se observă în sporturile cu sarcini dinamice mari și sarcini statice mici (de exemplu, alergarea).
• Sporturile cu solicitări statice mari (de exemplu, ridicarea de greutăți) duc la o hipertrofie predominant concentrică.
• În sporturile cu solicitări dinamice mari și solicitări statice mari (de exemplu, ciclismul), hipertrofia este mixtă și echilibrată. [ 10 ]

Simptome inimă sportivă

Nu există plângeri subiective. Manifestările sunt variabile, dar pot include următoarele:

• bradicardie;
• impulsul ventriculului stâng (VS), care este deplasat spre stânga, crește și își mărește amplitudinea;
• suflu sistolic de ejecție în stânga la marginea inferioară a sternului;
• III sunet cardiac (S ₃ ), care apare ca urmare a umplerii diastolice rapide și precoce a ventriculelor;
• Zgomot cardiac IV (S4 ₎, care se aude cel mai bine în repaus pe fondul bradicardiei, deoarece timpul de umplere diastolică a ventriculelor este crescut;
• puls hiperdinamic în arterele carotide.

Aceste simptome reflectă modificări structurale ale inimii care apar ca urmare a adaptării la o activitate fizică intensă.

Diagnostice inimă sportivă

Examinarea cardiovasculară a unui sportiv

Examinarea cardiacă trebuie efectuată în stare stabilă, nu în timpul recuperării după o perioadă prelungită de exerciții fizice sau competiții, într-un mediu liniștit, confortabil, cu intimitate și la temperatura camerei. Examinarea trebuie efectuată în poziție așezată și supină, cu adăugarea unor manevre precum manevra Valsalva, ortostatism și ghemuire dacă se detectează un suflu semnificativ.

Semnele sunt de obicei descoperite în timpul screening-ului sau testării de rutină din alte motive. Majoritatea sportivilor nu necesită teste ample, deși este necesară o electrocardiogramă. Dacă simptomele sugerează o boală de inimă, se efectuează o electrocardiogramă, o ecocardiogramă și un test de efort.

Insuficiența cardiacă a atletului este un diagnostic de excludere și trebuie diferențiată de afecțiunile care cauzează manifestări similare, dar care pun viața în pericol (de exemplu, cardiomiopatii hipertrofice sau dilatate, cardiopatie ischemică, displazie aritmogenă a ventriculului drept).

ECG relevă bradicardie sinusală, uneori cu o frecvență cardiacă mai mică de 40 de bătăi pe minut. Aritmia sinusală însoțește adesea o frecvență cardiacă scăzută. Bradicardia în repaus poate predispune la o creștere a frecvenței aritmiilor atriale sau ventriculare, inclusiv migrarea stimulatorului cardiac prin atrii și (rareori) fibrilație atrială, dar pauzele după impulsurile ectopice nu depășesc 4 secunde. Blocul atrioventricular (AV) de gradul I se găsește la aproximativ o treime dintre sportivi. Blocul AV de gradul II (în principal tipul 1), care apare în repaus, dar dispare la efort, este mai puțin frecvent. Blocul AV de gradul III este o afecțiune patologică și o indicație pentru examinări suplimentare. Anomaliile ECG includ voltaj QRS ridicat cu unde sau rapoarte de unde anormale care reflectă hipertrofia ventriculară stângă și depolarizare precoce anormală cu unde bifazice în derivațiile anterioare care reflectă repolarizare neuniformă cu scăderea tonusului simpatic în repaus. Ambele anomalii se rezolvă prin exerciții fizice. Sunt posibile și inversia profundă a undelor în derivațiile anterolaterale și blocul incomplet al ramurii drepte. Anomaliile ECG se corelează slab cu starea de antrenament și cu funcția cardiovasculară.

Inima atletului poate fi asociată cu modificări de ritm și conducere, modificări morfologice ale complexului QRS și anomalii de repolarizare.[ 11 ] Factorii care joacă un rol într-una sau mai multe dintre aceste modificări includ scăderea frecvenței cardiace intrinseci, creșterea tonusului parasimpatic sau vagal, scăderea tonusului simpatic, adaptările cardiace structurale și repolarizarea ventriculară neomogenă. Modificările sunt cel mai adesea observate la sportivii implicați în probe de anduranță dinamică de mare intensitate. Este important de recunoscut faptul că unele modificări ECG care pot însoți antrenamentul atletic seamănă cu caracteristici ECG anormale și pot imita boli cardiace structurale.

Modificări electrocardiografice

Tulburări de ritm

• Bradicardie sinusală
• Aritmie sinusală, asociată în principal cu respirația.
• Stop sinusal cu bătăi ectopice de scăpare sau ritm sau reluarea ritmului sinusal.
• Stimulator cardiac atrial rătăcitor
• Alte ritmuri, cum ar fi ritmul joncțional, ritmul sinusal coronarian.

Bloc atrioventricular

• Bloc atrioventricular de gradul I
• Bloc atrioventricular (AV) de gradul doi, tip Moebitz I sau tip Wenckebach.
• Disociere atrioventriculară.

Blocurile atrioventriculare de grad înalt au fost observate rar la sportivi; acestea pot indica o boală cardiacă subiacentă și reprezintă o indicație pentru investigații suplimentare.

Modificări morfologice

• Amplitudine crescută a undei P și a crestăturii
• Tensiunea QRS crescută
  • semne de hipertrofie ventriculară stângă - de exemplu, o creștere a indicelui Sokolov și Lyon (SV1 + RV5)
  • semne de PG - de exemplu, o creștere a RV1 + SV5
  • bloc incomplet de ramură dreaptă
  • Axa QRS frontală este de obicei între 0–90° și este, în medie, normală.

Tulburări de repolarizare

Segmentul ST

• Înălțimea punctului J
• Supradenivelare a segmentului ST
• Subdenivelarea segmentului ST

Unda T

• Undele T înalte și ascuțite
• Undele T cu dinți
• unde T de amplitudine mică sau izoelectrice
• unde T bifazice
• unde T bifazice cu negativitate terminală
• unde T inversate.

Ecocardiografia ajută la diferențierea inimii atletului de cardiomiopatie, dar nu există o limită clară între mărirea cardiacă fiziologică și cea patologică. În general, modificările ecocardiografice se corelează slab cu nivelul de antrenament și cu funcția cardiovasculară. Se detectează adesea regurgitații mitrale și tricuspidiene ușoare.

În timpul testului de efort, ritmul cardiac rămâne sub normal la exerciții submaximale, crește corespunzător și este comparabil cu cel al nonsportivilor la exerciții maximale. Ritmul cardiac se recuperează rapid după efort. Răspunsul tensiunii arteriale este normal: tensiunea arterială sistolică crește, tensiunea arterială diastolică scade, iar tensiunea arterială medie rămâne relativ constantă. Multe dintre modificările ECG în repaus diminuează sau dispar în timpul efortului; această constatare este unică și patognomonică a sindromului cardiac al atletului, spre deosebire de condițiile patologice. Cu toate acestea, pseudonormalizarea undei T inversate poate reflecta ischemia miocardică, așadar este necesară o evaluare suplimentară a sportivilor mai în vârstă.

Caracteristici care disting sindromul cardiac al atletului de cardiomiopatie

Indicator	Inimă sportivă	Cardiomiopatie
Hipertrofia ventriculului stâng*	< 13 mm	> 15 mm
Diametrul telediastolic al ventriculului stâng	< 60 mm	>70mm
Funcția diastolică	Normal (raportul E:A > 1)	Anormal (raportul E:A <1)
Hipertrofia septului	Simetric	Asimetric (în cardiomiopatia hipertrofică)
Istoric familial	Nu este împovărat	Poate fi împovărat
Răspunsul tensiunii arteriale la exerciții fizice	Normal	Răspunsul tensiunii arteriale sistolice normal sau scăzut
Deteriorarea stării fizice	Regresia hipertrofiei ventriculului stâng	Hipertrofia ventriculului stâng nu regresează

* Intervalul A de la 13 la 15 mm este nedefinit. Intervalul A de la 60 la 70 mm este nedefinit. Raportul E:A este raportul dintre vitezele de curgere timpurii și tardive prin valva mitrală.

Rezultate normale

Adaptările fiziologice și morfologice ale inimii sportivilor antrenați aerob includ o încetinire a ritmului cardiac, un suflu sistolic de ejecție la marginea superioară stângă a sternului, un al treilea sunet cardiac, o deplasare laterală a punctului de impuls maxim și un puls hiperdinamic în arterele carotide. Sportivii care se angajează în principal în antrenament izometric (halterofilii) nu vor experimenta aceste modificări.

Chiar și în repaus, suflurile de flux sistolic pot fi auzite la sportivi, dar acestea sunt ușoare, apar la începutul sistolei și radiază superior, mai degrabă decât lateral, către apex. Deși se poate observa o divizare fixă în poziție supină la non-sportivi, această divizare este deosebit de vizibilă la sportivi. Prin urmare, constatarea divizării fixe ar trebui considerată anormală numai dacă se aude în poziție așezată sau în picioare.

Diagnostic diferentiat

Afecțiunile patologice în care valorile de referință ecocardiografice (sau rezonanță magnetică cardiacă) se suprapun cu indicii fiziologici ai inimii unui atlet includ HCM, cardiomiopatia dilatativă și cardiomiopatia aritmogenă a ventriculului drept (CDVD) (Figura), toate acestea fiind cunoscute ca fiind cauze importante de moarte subită la tineri și sportivi și pentru care descalificarea din sporturile intense este justificată pentru a crea un teren sportiv mai sigur.[ 12 ] Astfel de diagnostice diferențiale pot prezenta o dilemă clinică serioasă, având în vedere că inima unui atlet este considerată benignă fără dezvoltarea de simptome cardiace sau risc aritmic și nu ar justifica în sine descalificarea de la participarea la competiții atletice. Cu toate acestea, supradiagnosticarea bolilor cardiovasculare la sportivi poate avea efectul paradoxal al excluderii inutile din sportul competitiv, rezultând o pierdere semnificativă a investiției psihologice în (și a plăcerii de a participa la) competiție, o calitate redusă a vieții și chiar pierderea oportunităților economice.

Diagnosticul diferențial între bolile cardiace ale atletului și cele cardiovasculare.

Suprapunerea dintre hipertrofia fiziologică a ventriculului stâng (VS) și condițiile patologice este prezentată cu gri. CVDA = cardiomiopatie aritmogenă a ventriculului drept; CMH = cardiomiopatie hipertrofică; VS = ventriculul stâng; VD = ventriculul drept.

În cazul CMH, diagnosticul diferențial cu cord de atlet apare cel mai adesea atunci când grosimea peretelui ventriculului stâng se află în „zona gri” ambiguă de suprapunere între extremele cordului de atlet și fenotipul CMH ușor, fiind de 13-15 mm (12-13 mm la femei). [ 13 ], [ 14 ]

În astfel de cazuri, diagnosticul poate fi adesea pus prin utilizarea markerilor neinvazivi. CMH este preferată în prezența cavității telediastolice a VS <45 mm, identificarea unei mutații patogene a sarcomerului sau antecedente familiale de CMH, grosime neobișnuită a peretelui VS, inclusiv hipertrofie segmentară necontiguă, umplere/relaxare anormală a VS, mărire atrială stângă în special marcată sau amplificare tardivă cu gadoliniu la rezonanța magnetică cardiacă. Inima sportivului este mai probabilă atunci când cavitatea VS este mărită (≥55 mm), [ 15 ] VO2 maxim este >110% din cel prezis sau când grosimea sau masa VS scade cu perioade scurte de efort. [ 16 ], [ 17 ]

Tratament inimă sportivă

Nu este nevoie să se trateze inima sportivului, deși poate fi necesar un interval de inactivitate de 3 luni pentru a detecta regresia hipertrofiei ventriculare stângi și pentru a diferenția acest sindrom de cardiomiopatie.[ 18 ] Un astfel de interval de inactivitate poate interfera semnificativ cu planurile de viață ale sportivului și poate cauza rezistență.

Prognoză

Deși modificările structurale ale inimii sunt pronunțate și seamănă cu cele observate în unele boli de inimă, nu se dezvoltă efecte adverse. În majoritatea cazurilor, modificările structurale și bradicardia regresează după oprirea antrenamentului, deși până la 20% dintre sportivii de elită prezintă dilatație reziduală a camerei, ceea ce este discutabil deoarece există o lipsă de date pe termen lung cu privire la faptul dacă inima sportivului este cu adevărat o afecțiune benignă.