Pancreatită cronică: tratament medicamentos și chirurgical

Obiectivele tratamentului pancreatitei cronice sunt:

• Reducerea manifestărilor clinice ale bolii (sindromul durerii, sindromul de insuficiență exocrină etc.).
• Prevenirea complicațiilor.
• Prevenirea recurenței.

În timpul unei exacerbări a pancreatitei cronice, principalele măsuri terapeutice vizează ameliorarea severității procesului inflamator și inactivarea enzimelor pancreatice. În timpul remisiunii, tratamentul se limitează în principal la terapie simptomatică și de substituție. [ 1 ]

În timpul unei exacerbări severe a pancreatitei cronice, tratamentul, ca și în cazul pancreatitei acute, se efectuează în mod obligatoriu într-un spital (în unitatea de terapie intensivă, în departamentele chirurgicale sau gastroenterologice). Prin urmare, la primele semne destul de clare ale unei exacerbări a bolii, pacientul trebuie spitalizat, deoarece este extrem de dificil de prezis evoluția ulterioară a bolii în timp ce pacientul se află acasă, fără supraveghere medicală constantă și corectarea la timp a măsurilor de tratament, adică prognosticul este imprevizibil. [ 2 ]

De obicei, se prescrie răceală în regiunea epigastrică, iar hipocondrul stâng (o „bulă” de cauciuc cu gheață) sau așa-numita hipotermie gastrică locală se efectuează timp de câteva ore.

În primele 2-3 zile, pancreasul are nevoie de „repaus funcțional”. În acest scop, pacienților li se prescrie post alimentar și li se permite să bea doar lichide în cantitate de 1-1,5 l/zi (200-250 ml de 5-6 ori pe zi) sub formă de apă minerală Borjomi, Jermuk etc., similară ca compoziție, caldă, fără gaze, în înghițituri mici, precum și ceai slab, decoct de măceșe (1-2 pahare pe zi). Adesea este necesar să se recurgă la trans-sondă constantă (este mai bine să se utilizeze o sondă transnazală subțire) aspirație de suc gastric (mai ales dacă nu există efect în primele ore de la alte măsuri terapeutice și există indicii anamnestice de hipersecreție gastrică în examinările anterioare), deoarece acidul clorhidric al sucului gastric, pătrunzând în duoden și acționând asupra membranei mucoase a acestuia prin eliberarea de secretină, stimulează secreția pancreatică, adică nu se respectă condițiile de „repaus funcțional” ale pancreasului, în ciuda abținerii pacientului de la aportul alimentar. Având în vedere că atunci când pacientul stă în decubit dorsal, sucul gastric se acumulează în principal în corpul și fundul stomacului, în aceste părți trebuie instalate orificiile de aspirație ale sondei. Controlul instalării corecte a sondei se efectuează prin evaluarea lungimii părții introduse a sondei sau radiologic (se recomandă utilizarea unor sonde radioopace în acest scop), precum și prin „succesul” aspirării conținutului gastric acid. Indiferent dacă se aspiră sau nu sucul gastric, pacienților li se prescriu antiacide de 5-6 ori pe zi (amestecul Burge, Almagel, amestec antiacid-astringent cu următoarea compoziție: caolin - 10 g, carbonat de calciu, oxid de magneziu și subnitrat de bismut câte 0,5 g - pulberea se administrează sub formă de suspensie în apă caldă - 50-80 ml - sau se administrează printr-un tub sau se dă pacientului să bea lent, cu înghițituri mici) sau alte medicamente care leagă acidul clorhidric al sucului gastric. Dacă pacientul este supus unei aspirări constante de suc gastric, aceasta este oprită temporar pe durata administrării antiacidului și pentru încă 20-30 de minute. [ 3 ]

Recent, pentru a suprima secreția gastrică, s-au utilizat blocante ale receptorilor H2, care au un puternic efect antisecretor: cimetidina (belomet, histodil, tagamet, cinamet etc.) și medicamente mai noi - ranitidină (zantac) și famotidină.

Cimetidina (și analogii săi) se administrează oral în doze de 200 mg de 3 ori pe zi și 400 mg seara, astfel încât doza zilnică este de 1 g pentru o persoană cu greutatea de aproximativ 65-70 kg. Există forme ale acestor medicamente pentru administrare intramusculară și intravenoasă, ceea ce este preferabil în caz de exacerbare a pancreatitei (de exemplu, fiole de histodil cu 2 ml de soluție 10%). Ranitidina se administrează în doză de 150 mg de 2 ori pe zi sau o singură doză de 300 mg seara, famotidina în doză de 20 mg de 2 ori pe zi sau o singură doză seara; în caz de pancreatită acută și exacerbare a pancreatitei cronice, administrarea lor parenterală este preferabilă. Utilizarea somatostatinei în tratamentul exacerbărilor pancreatitei cronice este considerată promițătoare, dar sunt necesare cercetări suplimentare în acest domeniu.

Următoarele scheme terapeutice combinate sunt utilizate pentru insuficiența exocrină pancreatică: enzime, antiacide, anticolinergice și blocante ale receptorilor H2. [ 4 ]

• I. Preparat enzimatic + antiacid.
• II. Preparat enzimatic + blocant al receptorilor H2 (cimetidină, ranitidină etc.).
• III. Enzimă + medicament antiacid + blocant al receptorilor H2.
• IV. Preparat enzimatic + blocant al receptorilor H2 + medicament anticolinergic.

În același scop, precum și pentru ameliorarea durerii, pacienților li se prescriu adesea medicamente anticolinergice (sulfat de atropină 0,5-1 ml soluție 0,1% subcutanat, metacin 1-2 ml soluție 0,1% subcutanat, platifilină 1 ml soluție 0,2% de câteva ori pe zi subcutanat, gastrocepină sau pirenzepină - 1 fiolă intramuscular sau intravenos etc.). Pentru a „îndepărta umflarea” pancreasului în perioada acută a bolii, se recomandă adesea prescrierea de diuretice și, deși nu există date suficient de convingătoare pe această temă în literatura de specialitate (sunt publicate numeroase rapoarte contradictorii), aceste recomandări merită totuși, în opinia noastră, atenție. P. Banks (1982), un cunoscut specialist american în boli pancreatice, recomandă în special utilizarea diacarbului pentru forma edematoasă de pancreatită nu numai ca diuretic, ci și ca medicament care reduce și secreția gastrică.

Ameliorarea durerii în timpul exacerbării pancreatitei se obține prin prescrierea în principal a anticolinergicelor și antispasticelor miotropice (no-shpa, clorhidrat de papaverină) pentru a relaxa sfincterul ampulei hepatopancreatice, a reduce presiunea din sistemul de canale și a facilita fluxul de suc pancreatic și bilă din canale în duoden. Unii gastroenterologi recomandă utilizarea nitroglicerinei și a altor medicamente nitro, care relaxează, de asemenea, sfincterul ampulei hepatopancreatice. Trebuie menționat că nitroglicerina a fost utilizată de o perioadă relativ lungă și adesea cu succes de către medicii de urgență pentru a ameliora un atac (cel puțin temporar) de colelitiază. Eufilina reduce eficient tonusul sfincterului ampulei hepatopancreatice atunci când este administrată intramuscular (1 ml soluție 24%) sau intravenos (10 ml soluție 2,4% în 10 ml soluție de glucoză 20%).

În caz de durere persistentă și destul de severă, se administrează suplimentar analgin (2 ml soluție 50%) sau baralgin (5 ml), adesea în combinație cu administrarea de antihistaminice: difenhidramină 2 ml soluție 1%, suprastin 1-2 ml soluție 2%, tavegil 2 ml soluție 0,1% sau alte medicamente din acest grup. Antihistaminicele, pe lângă efectul lor principal, au și un efect sedativ, hipnotic ușor (în special difenhidramină) și antiemetic, ceea ce este foarte util în acest caz. Numai dacă nu există niciun efect, se recurge la ajutorul analgezicelor narcotice (promedol), dar în niciun caz nu se administrează morfină, deoarece aceasta crește spasmul sfincterului ampulei hepatopancreatice.

În scopul detoxifierii, hemodeza se administrează intravenos; în cazul vărsăturilor severe, dificil de oprit, apar hipohidratare și hipovolemie, care la rândul lor agravează alimentarea cu sânge a pancreasului și contribuie la progresia bolii. În aceste cazuri, pe lângă hemodeză, se administrează și soluții de albumină, plasmă și alte fluide care înlocuiesc plasma.

Antibioticele cu spectru larg în doze destul de mari (ampicilină 1 g de 6 ori pe zi, administrată oral, gentamicină 0,4-0,8 mg/kg de 2-4 ori pe zi, intramuscular etc.) sunt utilizate pe scară largă în exacerbările pancreatitei cronice. Cu toate acestea, potrivit multor gastroenterologi, terapia antibacteriană pentru pancreatita acută și exacerbările pancreatitei cronice, în majoritatea cazurilor, nu îmbunătățește evoluția clinică a bolii și, prin prescrierea lor, se poate conta doar pe prevenirea infectării maselor necrotice și prevenirea formării abceselor. [ 5 ], [ 6 ]

În pancreatita distructivă, se recomandă și citostaticele (5-fluorouracil, ciclofosfamidă etc.), în special cu administrare regională în trunchiul celiac. În cazurile de necroză pancreatică totală și complicații purulente, administrarea lor este contraindicată. [ 7 ]

În cele din urmă, ultima linie de tratament pentru pancreatită este suprimarea activității enzimelor pancreatice folosind medicamente antienzimatice administrate intravenos: trasilol, contrical sau gordox. În prezent, eficacitatea lor este negată de mulți, deși, probabil, în timp, cu o definire mai clară a indicațiilor pentru utilizarea lor, acestea se vor dovedi utile în anumite forme ale bolii și în stadiile incipiente ale acesteia. Unii autori raportează utilizarea cu succes a dializei peritoneale în cazuri deosebit de severe pentru a elimina enzimele pancreatice activate și substanțele toxice din cavitatea abdominală.

Unii gastroenterologi au tratat cu succes exacerbările pancreatitei cronice cu heparină (10.000 UI zilnic) sau acid aminocaproic (150-200 ml soluție 5% intravenos prin perfuzie, timp de 10-20 de perfuzii), dar aceste date necesită verificări suplimentare. Utilizarea hormonilor corticosteroizi, recomandată de unii gastroenterologi, este greu justificată în opinia multor altora.

Toate aceste măsuri se efectuează în primele ore de exacerbare a bolii; dacă nu există niciun efect, medicul trebuie să caute o explicație pentru aceasta, să excludă posibilele complicații și să decidă asupra oportunității tratamentului chirurgical al bolii. [ 8 ], [ 9 ]

În cazurile de terapie reușită și ameliorarea simptomelor de exacerbare, sonda de aspirație gastrică poate fi îndepărtată după 1-1,5-2 zile, dar tratamentul cu antiacide și blocante ale receptorilor H2 se continuă. Consumul de alimente este permis în porții foarte mici de 5-6 ori pe zi (dietă tip 5p, inclusiv supe mucoase din cereale, terci strecurat pe apă, o cantitate mică de omletă proteică, brânză de vaci proaspăt preparată, sufleu de carne din carne slabă etc.). Această dietă este hipocalorică, cu o restricție drastică a grăsimilor, blândă mecanic și chimic. În zilele următoare, dieta este extinsă treptat și puțin câte puțin, ținând cont de dinamica ulterioară a bolii, dar sunt interzise mâncărurile grase, prăjite, picante și produsele care provoacă o stimulare puternică a secreției de sucuri digestive. În zilele următoare, dozele de medicamente administrate sunt reduse, unele dintre ele sunt anulate, lăsând doar antiacide și blocante ale receptorilor H2 timp de 2-3 săptămâni și, dacă este indicat, pentru o perioadă mai lungă. În majoritatea cazurilor, stabilizarea stării pacientului se realizează în decurs de 1-1,5-2 săptămâni de la începerea tratamentului.

Scopul principal al tuturor măsurilor de tratament pentru pancreatita cronică în stadiul de remisie este de a obține o vindecare completă a bolii (ceea ce nu este întotdeauna posibil în cazul unei boli de lungă durată - 5-10 ani sau mai mult), de a preveni recidivele bolii și, dacă o vindecare completă nu este posibilă, atunci de a elimina (pe cât posibil) simptomele acesteia care provoacă suferință pacienților.

De o importanță capitală este eliminarea factorului etiologic al bolii. În pancreatita alcoolică, acestea sunt recomandări urgente și argumentate pentru a opri consumul de alcool, explicându-le pacienților efectele nocive ale acestuia și, dacă este necesar, tratament pentru alcoolism. În așa-numita colecistopancreatită, se recomandă tratamentul conservator sau chirurgical al colecistitei, colelitiazei. [ 10 ]

De o importanță capitală este reglarea nutriției și respectarea unei anumite diete - limitarea sau eliminarea completă din alimente a produselor care stimulează brusc funcțiile pancreasului (eliminarea din dietă a grăsimilor animale, în special a cărnii de porc, a cărnii de oaie, a mâncărurilor prăjite, picante, a supelor tari din carne, a bulionurilor etc.).

Metodele de tratament patogenetic nu sunt în prezent bine dezvoltate. Recomandările de utilizare a corticosteroizilor în acest scop trebuie tratate cu precauție; utilizarea lor este justificată în principal în cazurile de insuficiență suprarenală.

În perioada de remisie a pancreatitei cronice, unii pacienți se simt destul de satisfăcuți (unii pacienți cu stadiul I al bolii și pacienți individuali cu stadiul II); mulți pacienți prezintă încă unele simptome de suferință (durere, tulburări dispeptice, pierdere progresivă în greutate etc.). În unele cazuri, se observă doar semne subiective ale bolii, în altele - modificări relevate de medic sau prin metode speciale de cercetare (în principal, aceștia sunt pacienți cu stadiul II și mai ales cu stadiul III al bolii). În toate cazurile, este necesară alegerea diferențiată, individualizată a măsurilor de tratament.

Sfaturile întâlnite periodic în literatura medicală de a utiliza așa-numiții imunomodulatori în pancreatita cronică (unii autori recomandă levamisol, taktivin etc.) ar trebui, de asemenea, tratate cu mare prudență. În primul rând, este departe de a fi întotdeauna clar ce „legătură imunologică” în patogeneza pancreatitei cronice ar trebui influențată (și cum). În al doilea rând, în aceste cazuri, sunt necesare în prezent studii imunologice cât mai ample și un control imunologic dinamic - toate acestea fiind încă foarte dificil de implementat în practică.

În perioada de remisie a bolii, în ciuda stării generale de sănătate relativ bune a unui număr de pacienți și, în unele cazuri, chiar a absenței complete sau aproape complete a simptomelor bolii, pacienții cu pancreatită cronică trebuie să respecte cu strictețe programul alimentar (de 5-6 ori pe zi). Este recomandabil să se mănânce exact „la program” la aceeași oră, cu intervale de timp aproximativ egale între fiecare masă. Este necesar să se avertizeze insistent pacienții cu privire la necesitatea mestecării foarte atente a alimentelor. Unele alimente relativ tari (mere tari, carne fiartă tare etc.) ar trebui recomandate pentru a fi consumate tocate (piure sau tocate).

Având în vedere că pancreatita cronică provoacă adesea insuficiență pancreatică endocrină (diabet zaharat secundar), în scop preventiv, pacienților cu pancreatită cronică li se recomandă să limiteze (sau mai bine, să elimine) cei mai „simpli” carbohidrați din dieta lor - mono- și dizaharide, în principal zahăr. [ 11 ]

Dacă nu există simptome ale bolii și pacientul se simte bine, nu este necesară o terapie medicamentoasă specială.

În terapia medicamentoasă a pancreatitei cronice, se urmăresc următoarele obiective principale:

1. ameliorarea durerii pancreatice, care în unele cazuri este destul de chinuitoare;
2. normalizarea proceselor digestive din intestinul subțire, perturbate din cauza lipsei enzimelor pancreatice;
3. normalizarea sau cel puțin o oarecare îmbunătățire a proceselor de absorbție în intestinul subțire;
4. compensarea absorbției intestinale insuficiente prin administrare intravenoasă (picurare) de albumină, plasmă sau medicamente complexe speciale pentru nutriție parenterală (care conțin aminoacizi esențiali, monozaharide, acizi grași, ioni esențiali și vitamine);
5. compensarea insuficienței pancreatice endocrine (dacă aceasta apare).

În forma edematoasă a pancreatitei cronice, diureticele (diacarb, furosemid, hipotiazidă - în doze normale), veroshpironul sunt incluse în complexul de măsuri terapeutice. Cura tratamentului este de 2-3 săptămâni.

În cazurile în care pacienții cu pancreatită cronică se plâng de durere în hipocondrul stâng (probabil cauzată de deteriorarea pancreasului), trebuie încercat să se stabilească dacă aceasta este cauzată de edemul (și, prin urmare, mărirea) pancreasului, întinderea capsulei sale, inflamația perineurală cronică, revărsat solar sau blocarea canalului principal de către un calcul. În funcție de cauză, se selectează medicamentele adecvate. În caz de blocare a canalului principal prin calcul sau spasm al sfincterului ampulei hepatopancreatice, se prescriu medicamente anticolinergice și antispastice miotrope (sulfat de atropină oral la 0,00025-0,001 g de 2-3 ori pe zi, injecții subcutanate de 0,25-1 ml soluție 0,1%; metacină orală la 0,002-0,004 g de 2-3 ori pe zi, gastrocepină sau pirenzepină la 50 mg de 2 ori pe zi cu 30 de minute înainte de masă, oral sau parenteral - intramuscular sau intravenos la 5-10 mg de 2 ori pe zi, no-shpa la 0,04-0,08 g de 2-3 ori pe zi, oral sau 2-4 ml soluție 2% intravenos, lent și alte medicamente din aceste grupuri). În caz de durere severă și persistentă cauzată de inflamația perineurală sau revărsat solar, se pot recomanda analgezice non-narcotice (analgin intramuscular sau intravenos 1-2 ml soluție 25% sau 50% de 2-3 ori pe zi, baralgin 1-2 comprimate oral de 2-3 ori pe zi sau în caz de durere deosebit de severă intravenos lent 1 fiolă - 5 ml - 2-3 ori pe zi). În cazuri extreme și pentru o perioadă scurtă de timp, se poate prescrie promedol (oral 6,025-0,05 g de 2-3 ori pe zi sau 1-2 ml soluție 1% sau 2% subcutanat, tot de 2-3 ori pe zi). Morfina nu trebuie prescrisă nici măcar pentru dureri foarte severe, în principal deoarece provoacă spasm al sfincterului ampulei hepatopancreatice și afectează fluxul de suc pancreatic și bilă, putând contribui astfel la progresia procesului patologic în pancreas. [ 12 ], [ 13 ]

La unii pacienți, durerea severă a fost ameliorată prin blocarea paranefrică sau paravertebrală cu novocaină. În unele cazuri, durerea atroce a fost ameliorată prin reflexoterapie (aparent datorită efectului psihoterapeutic?). Unele proceduri fizioterapeutice au un efect bun. De peste 4 ani, clinica noastră utilizează cu succes electroreglarea contrică (o variantă a metodei de electroforeză) în acest scop în pancreatita cronică (formă dureroasă) - 5000 U de contrică în 2 ml de soluție 50% de dimetilsulfoxid. Se utilizează, de asemenea, UHF în dozaj atermal și alte metode fizioterapeutice. [ 14 ]

În cazurile de durere insuportabilă, în unele cazuri este necesar să se recurgă la tratament chirurgical.

În caz de solarită și solargie, blocantele ganglionare și antispasticele pot fi destul de eficiente (gangleron 1-2-3 ml soluție 1>5% subcutanat sau intramuscular, benzohexoniu 1-1,5 ml soluție 2,5% subcutanat sau intramuscular sau alte medicamente din acest grup).

Dacă pacienții cu pancreatită cronică prezintă semne de insuficiență pancreatică exocrină (conținut insuficient de enzime în sucul pancreatic - lipază, tripsină, amilază etc.), ceea ce poate fi evaluat prin apariția fenomenelor dispeptice, diaree „pancreatogenă”, modificări caracteristice ale rezultatelor studiilor coprologice: steatoreea este persistent observată, într-o măsură mai mică - creatino- și amiloree - este necesar să se prescrie medicamente care conțin aceste enzime și facilitează digestia nutrienților în intestinul subțire.

Atunci când se recomandă anumite medicamente care conțin enzime pancreatice pacienților cu pancreatită cronică, trebuie ținut cont de faptul că acestea sunt dificil de standardizat; chiar și medicamentele de la aceeași companie, eliberate la un anumit interval, pot diferi oarecum în ceea ce privește activitatea lor. Prin urmare, efectul utilizării acestor medicamente nu este stabil în toate cazurile. De asemenea, este necesar să se țină cont de caracteristicile individuale ale organismului pacientului: unii pacienți sunt mai bine ajutați de unele medicamente, în timp ce alții sunt ajutați de altele. Prin urmare, atunci când se prescriu anumite preparate enzimatice, este necesar să se întrebe pacientul care dintre aceste medicamente au ajutat mai bine și au fost mai bine tolerate atunci când au fost utilizate în trecut.

Tacticile de utilizare a preparatelor enzimatice recomandate de diferite școli de gastroenterologi diferă ușor. Astfel, preparatele enzimatice pancreatice pot fi prescrise înainte de mese (aproximativ 20-30 de minute) sau în timpul meselor, la fiecare masă. La pacienții cu secreție gastrică crescută sau normală, este mai bine să se prescrie enzimele pancreatice înainte de mese și în combinație cu antiacide, de preferință lichide sau gelatinoase, inclusiv apă minerală „alcalină”, cum ar fi Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk etc. Această recomandare se datorează faptului că enzimele pancreatice sunt cel mai active la o reacție neutră sau ușor alcalină a mediului cu pH 7,8-8-9. La un pH sub 3,5, activitatea lipazei se pierde, tripsina și chimotripsina sunt inactivate de pepsina din sucul gastric. În caz de hipoclorhidrie și în special achilie gastrică, este recomandabil să se prescrie preparatele enzimatice pancreatice în timpul meselor. [ 15 ]

Recent, s-a recomandat administrarea de medicamente care conțin enzime pancreatice în combinație cu blocante ale receptorilor H2 (cimetidină, ranitidină sau famotidină), care suprimă cel mai puternic secreția gastrică.

Fiecărui pacient trebuie să i se prescrie o doză individuală de preparate enzimatice, ținând cont de severitatea bolii (1-2 comprimate sau capsule de 3-4-5-6 ori pe zi, până la 20-24 de comprimate pe zi). În unele cazuri, conform observațiilor noastre, o combinație a unui preparat standard (panzinorm, festal etc.), care conține trei enzime principale, cu pancreatină este mai eficientă decât dublarea dozei acestui preparat. Aparent, acest lucru se explică prin faptul că pancreatina, pe lângă cele principale - lipază, tripsină și amilază, conține și alte enzime pancreatice - chimotripsină, exopeptidaze, carboxipeptidaze A și B, elastază, colagenază, dezoxiribonuclează, ribonuclează, lactază, zaharază, maltază, esteraze, fosfatază alcalină și o serie de altele. [ 16 ]

Întrebarea despre care formă de dozare a enzimelor pancreatice este cea mai eficientă - în comprimate (pastile) sau în capsule - este discutată pe larg în literatura de specialitate. Se pare că utilizarea preparatelor pancreatice sub formă de pulbere sau granule mici închise într-o capsulă care se dizolvă în intestinul subțire este mai justificată decât sub formă de comprimate sau pilule (a priori), deoarece nu există suficientă încredere că preparatele din comprimate se dizolvă suficient de rapid și prompt în duoden sau jejunul și nu vor „aluneca” într-o formă insolubilă în părțile mai proximale ale intestinului subțire, fără a participa la procesele digestive.

Unii gastroenterologi, în cazuri deosebit de severe de pancreatită cronică, recomandă prescrierea preparatelor enzimatice pancreatice în doze mari la fiecare oră (cu excepția nopții), indiferent de aportul alimentar - 16-26-30 de comprimate sau capsule pe zi. Poate că această tactică are unele avantaje - un flux uniform de enzime pancreatice în intestin (la urma urmei, având în vedere întârzierea destul de lungă a alimentelor în stomac și intrarea lor porționată în intestin, procesele digestive din intestinul subțire au loc aproape continuu, prin urmare, nevoia de enzime pancreatice există aproape constant - intestinul subțire este aproape niciodată lipsit de chim).

Eficacitatea terapiei enzimatice este sporită în cazurile în care este necesară prin administrarea paralelă de medicamente care suprimă secreția gastrică (bineînțeles, nu și în cazurile în care apare achilie gastrică). Cea mai eficientă în acest scop este o combinație de blocante ale receptorilor H2 (ranitidină sau famotidină etc.) cu anticolinergice (sulfat de atropină, metacină, gastrocepină).

Utilizarea anticolinergicelor, pe lângă efectul lor inhibitor asupra secreției de suc gastric (reamintim că sucul gastric acid-activ interferează cu acțiunea enzimelor pancreatice, pentru care o reacție neutră sau ușor alcalină a mediului este optimă și inactivează sau distruge o parte dintre ele), încetinește și trecerea nutrienților prin intestinul subțire. Această ultimă acțiune a anticolinergicelor crește timpul în care chimul rămâne în intestinul subțire, ceea ce promovează procesele digestive și absorbția (astfel, prelungirea timpului de contact al produselor finale ale digestiei cu membrana mucoasă a intestinului subțire crește semnificativ absorbția acestora). [ 17 ]

Eficacitatea tratamentului cu preparate enzimatice pancreatice și controlul corectitudinii și adecvării dozei selectate de preparate se efectuează, concentrându-se pe dinamica senzațiilor subiective ale pacienților și pe unii indicatori obiectivi: scăderea sau dispariția fenomenelor dispeptice, flatulență, apariția unei tendințe spre normalizare sau normalizarea completă a frecvenței scaunelor și a naturii mișcărilor intestinale, rezultatele studiilor microscopice coprologice repetate, încetinirea scăderii sau apariția unei tendințe spre o dinamică pozitivă a greutății corporale a pacientului. [ 18 ]

Trebuie să fim extrem de precauți (dacă nu chiar negativi) în ceea ce privește recomandările unor gastroenterologi de a utiliza hormonii secretină și pancreozimină pentru a stimula funcția pancreasului în cazurile de insuficiență pancreatică exocrină. În primul rând, efectul lor este de foarte scurtă durată (câteva zeci de minute), iar în al doilea rând - și acesta este probabil principalul lucru - încercarea de a stimula funcția pancreasului poate provoca o exacerbare a pancreatitei.

Următoarea direcție a măsurilor terapeutice în pancreatita cronică, în special pentru pacienții cu stadiul II sau III al bolii, este compensarea proceselor de absorbție afectate în intestinul subțire. După cum s-a stabilit, absorbția insuficientă a produșilor finali de hidroliză a nutrienților (aminoacizi, monozaharide, acizi grași etc.) în pancreatita cronică apare în principal din cauza acțiunii a doi factori: procesele digestive afectate și afectarea inflamatorie secundară a membranei mucoase a intestinului subțire. Dacă primul factor poate fi compensat în majoritatea cazurilor printr-o doză adecvată de enzime pancreatice, atunci este posibilă reducerea proceselor inflamatorii din membrana mucoasă prin utilizarea de medicamente care au un efect protector local (învelitor și astringent) asupra membranei mucoase. În acest scop, se utilizează de obicei aceleași mijloace ca și în cazul enteritei cronice și enterocolitei - nitrat bazic de bismut 0,5 g, caolin (argilă albă) 4-10-20 g per doză, carbonat de calciu 0,5 g. Fiecare dintre aceste medicamente poate fi administrat fie separat, de 5-6 ori pe zi, de preferință sub formă de suspensie într-o cantitate mică de apă caldă, fie, ceea ce este de preferat, împreună (această combinație poate fi administrată în dozele indicate per doză, sub formă de pulbere), de asemenea, de 4-5-6 ori pe zi. De asemenea, puteți utiliza unele plante medicinale, infuzii sau decocturi ale cărora au efect astringent: infuzie de rădăcină de nalbă mare (5 g la 200 ml de apă), decoct de rizom de potintifolia (15 g la 200 ml de apă), rizom cu rădăcini de tăciune (15 g la 200 ml de apă), infuzie sau decoct de fructe de cireș-păsări (10 g la 200 ml de apă), infuzie de fructe de arin (10 g la 200 ml de apă), infuzie de sunătoare (10 g la 200 ml de apă), infuzie de flori de mușețel (10-20 g la 200 ml de apă) etc.

Pacienților cu pancreatită cronică cu insuficiență exocrină mai pronunțată (gradele II-III) și simptome de malabsorbție li se prescriu amestecuri nutritive speciale (enpits) sau, în absența acestora, amestecuri nutritive pentru sugari, pe lângă recomandările dietetice obișnuite (dieta nr. 5p), pentru a crește aportul de nutrienți ușor digerabili necesari acoperirii cheltuielilor energetice și restabilirii greutății corporale. Deosebit de utile sunt amestecurile pentru nutriție parenterală îmbogățite cu vitamine și ioni esențiali (cum ar fi medicamentul Vivonex, produs în străinătate). Deoarece nu toate amestecurile nutritive au un gust suficient de plăcut și, în plus, pacienții pot avea o scădere a poftei de mâncare, aceste amestecuri nutritive pot fi introduse în stomac printr-o sondă de 1-2-3 ori pe zi, între mese.

În cazuri și mai severe, cu fenomene pronunțate de malabsorbție și pierdere semnificativă în greutate a pacienților, se prescriu suplimentar preparate speciale pentru nutriție parenterală (hidrolizat de cazeină, aminokrovină, fibrinosol, amikină, poliamină, lipofundină etc.). Toate aceste preparate se administrează intravenos, foarte lent (începând cu 10-15-20 picături pe minut, apoi după 25-30 de minute ceva mai rapid - până la 40-60 picături pe minut) câte 400-450 ml de 1-2 ori pe zi; durata fiecărei doze este de 3-4 ore, intervalele dintre administrarea acestor preparate sunt de 2-5 zile, pentru o cură de 5-6 perfuzii. Desigur, aceste perfuzii pot fi efectuate doar în cadru spitalicesc. Plasma sanguină poate fi utilizată și pentru eliminarea hipoproteinemiei.

Pacienților cu pierderi semnificative în greutate li se prescriu hormoni steroizi anabolizanți pentru a îmbunătăți absorbția proteinelor de către organism: metandrostenolonă (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 comprimate a câte 5 mg) de 2-3 ori pe zi înainte de mese, retabolil (intramuscular sub formă de soluție uleioasă) 0,025-0,05 g administrat o dată la 2-3 săptămâni, timp de 6-8-10 injecții. Clinic, tratamentul cu aceste medicamente se manifestă prin îmbunătățirea apetitului, creșterea treptată în greutate la pacienți, îmbunătățirea stării generale a acestora, iar în cazurile cu deficit de calciu și osteoporoză, și prin calcificarea accelerată a oaselor (cu aport suplimentar de săruri de calciu în organism).

În pancreatita pe termen lung, din cauza implicării secundare a intestinului subțire în procesul inflamator și a absorbției afectate în acesta, se observă adesea semne de deficit de vitamine. Prin urmare, pacienților li se prescriu multivitamine (1-2 comprimate de 3-4 ori pe zi) și vitamine individuale, în special B2, B6, B12, acid nicotinic și ascorbic, precum și vitamine liposolubile, în principal A și D. În cazul semnelor evidente de deficit de vitamine, se pot administra suplimentar vitamine individuale, în special esențiale, sub formă de injecții. Trebuie reținut faptul că, în cazul unei evoluții lungi a pancreatitei cronice, se poate observa deficit de vitamina B12 și anemia rezultată. Anemia poate apărea și cu deficit de ioni de fier în organism; cu deficit simultan atât de vitamina B12, cât și de ioni de fier - anemie mixtă, polideficitară; cu absorbție insuficientă de Ca2 ^+, se dezvoltă treptat osteoporoza. Prin urmare, atunci când acești ioni (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) din serul sanguin al pacienților scad, în special când se detectează semne clinice ale deficitului lor, trebuie asigurată administrarea lor suplimentară, de preferință parenterală. Astfel, clorura de calciu se administrează 5-10 ml dintr-o soluție 10% în venă, zilnic sau o dată la două zile, lent, foarte atent. Ferrum Lek se administrează intramuscular sau intravenos în doză de 0,1 g pe zi, în fiole adecvate pentru administrare intramusculară (2 ml) sau intravenoasă (5 ml). Medicamentul se administrează intravenos lent. [ 19 ], [ 20 ]

Insuficiența pancreatică endocrină necesită corecții adecvate ale măsurilor dietetice și terapeutice - ca în diabetul zaharat. Potrivit multor gastroenterologi, diabetul zaharat apare la aproximativ 30-50% dintre pacienții cu pancreatită necalcificantă și la 70-90% dintre pacienții cu pancreatită calcificantă. În același timp, se consideră că toleranța scăzută la glucoză apare chiar mai des și apare mai devreme decât steatoreea. Trebuie avut în vedere faptul că diabetul zaharat care apare pe fondul pancreatitei cronice are propriile caracteristici: afectarea insulelor pancreatice prin procesul inflamator-sclerotic reduce producția nu numai de insulină, ci și de glucagon. Evoluția diabetului simptomatic în această boală și hiperglicemia sunt foarte labile. În special, introducerea chiar și a unor doze mici de insulină poate fi însoțită de o scădere semnificativă, inadecvată dozei de insulină administrată, a glicemiei din cauza producției insuficiente de glucagon. Producția insuficientă de glucagon explică, de asemenea, apariția relativ rară a cetoacidozei diabetice la acești pacienți, deoarece în acest caz capacitatea țesutului hepatic de a converti acizii grași liberi în acizi acetoacetici și beta-hidroxibutirici este redusă. Literatura de specialitate menționează apariția relativ rară a unor complicații ale diabetului zaharat în pancreatita cronică - retinopatie, nefropatie, microangiopatie, complicații vasculare. În tratamentul diabetului zaharat secundar (simptomatic) la pacienții cu pancreatită cronică, pe lângă o dietă adecvată, trebuie utilizați agenți hipoglicemianti orali, crescând toleranța la glucoză.

Se consideră că este recomandabil ca pacienții cu pancreatită cronică să urmeze un tratament periodic, de 3-4 ori pe an, cu medicamente care stimulează procesele metabolice (pentoxil, care se prescrie în doză de 0,2-0,4 g per doză, sau metiluracil în doză de 0,5-1 g de 3-4 ori pe zi). Cura tratamentului cu unul dintre aceste medicamente este de 3-4 săptămâni. Anterior, așa-numiții agenți lipotropi - metionină sau lipocaină - erau prescriși simultan cu aceste medicamente, dar eficacitatea lor este scăzută.

După ce simptomele acute au dispărut și pentru a preveni o exacerbare ulterioară, se recomandă tratament balnear în Borjomi, Essentuki, Zheleznovodsk, Piatigorsk, Karlovy Vary și sanatorii gastroenterologice locale.

Pacienților cu pancreatită cronică nu li se recomandă să efectueze tipuri de muncă care fac imposibilă respectarea unei diete stricte; în cazurile severe ale bolii, pacienții trebuie îndrumați către o comisie de experți medico-sociali pentru a le determina grupa de dizabilitate. h [ 21 ]

[ 22 ]

Indicații pentru spitalizare

Pancreatita cronică în stadiul acut este o indicație pentru tratamentul spitalicesc din cauza amenințării la adresa vieții pacientului și a necesității administrării parenterale de medicamente și a metodelor de cercetare suplimentare.

Pe baza patogenezei pancreatitei cronice, tratamentul trebuie să vizeze rezolvarea următoarelor probleme:

• scăderea secreției pancreatice;
• ameliorarea durerii;
• efectuarea terapiei de substituție enzimatică.

Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice

Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice este indicat pentru formele severe dureroase de pancreatită cronică, atunci când durerea nu este ameliorată prin nicio măsură terapeutică: în cazul stenozei cicatricial-inflamatorii a canalului biliar comun și (sau) a canalului biliar principal, în cazul formării unui abces sau al dezvoltării unui chist al glandei. Natura operației în fiecare caz este determinată de caracteristicile cursului procesului inflamator din pancreas și de natura complicației apărute. Astfel, în cazul durerii insuportabile, se efectuează splanhnectomie și vagotomie, ligatura sau obstrucția canalului principal cu adeziv acrilic etc. În alte cazuri, de asemenea severe, se efectuează rezecție distală sau proximală a pancreasului (cu pseudochist, cu un proces inflamator rar limitat, în principal în zona cozii sau capului pancreasului etc.), rezecție pancreatoduodenală, drenajul canalului principal și alte tipuri de intervenții chirurgicale, a căror natură este determinată de caracteristicile specifice fiecărui caz de boală. În mod firesc, în perioada postoperatorie se iau măsuri dietetice și terapeutice, ca în cazul unei exacerbări a pancreatitei, iar pe termen lung, în funcție de caracteristicile și severitatea cursului - ca în forma cronică a bolii.

Nu am observat cazuri de vindecare spontană a pancreatitei cronice. Cu toate acestea, după cum arată experiența noastră, la majoritatea pacienților este posibilă o ameliorare semnificativă a evoluției bolii sub influența măsurilor terapeutice efectuate sistematic la pacienții aflați sub observație în dispensar și apariția unei remisiuni stabile pe o perioadă lungă de observație (peste 5-7 ani sau mai mult).

Tratament non-medicamentos

Dieta nu trebuie să stimuleze secreția de suc pancreatic. În exacerbările severe, se prescriu aport alimentar (tabelul 0) și ape clorhidratate pentru primele 3-5 zile. La nevoie, se prescrie nutriție parenterală: soluții proteice (albumină, proteine, plasmă), electroliți, glucoză. Aceasta ajută la reducerea intoxicației și a sindromului durerii și previne dezvoltarea șocului hipovolemic.

În caz de duodenostază, aspirația conținutului gastric se efectuează cu o sondă subțire.

După 3-5 zile, pacientul este transferat la alimentație orală. Aportul alimentar trebuie să fie frecvent, în porții mici. Limitați aportul de produse care pot stimula secreția pancreatică: grăsimi (în special cele care au fost supuse unui tratament termic), produse acide. Limitați consumul de produse lactate bogate în calciu (brânză de vaci, cașcaval).

Dieta zilnică trebuie să conțină 80-120 g de proteine ușor digerabile (albușuri de ou, carne slabă fiartă, pește), 50-75 g de grăsimi, 300-400 g de carbohidrați (de preferință sub formă de polizaharide). Dacă există o toleranță individuală bună, nu se exclud legumele crude.

Este interzis consumul de alcool, alimente picante, conserve, băuturi carbogazoase, fructe și fructe de pădure acre și sucuri de fructe acre.

Terapia de substituție a funcției pancreatice exocrine

Steatoreea ușoară, neînsoțită de diaree și pierdere în greutate, poate fi corectată prin dietă. Indicația pentru prescrierea enzimelor este steatoreea cu o pierdere de peste 15 g de grăsime pe zi, combinată cu diaree și pierdere în greutate. [ 23 ]

Dozele de preparate enzimatice depind de gradul de insuficiență pancreatică și de dorința pacientului de a urma o dietă. Pentru a asigura o digestie normală cu o nutriție adecvată la pacienții cu insuficiență exocrină severă, este necesar să se administreze 10.000-30.000 U de lipază la fiecare masă.

Preparatele enzimatice utilizate nu trebuie să reducă pH-ul sucului gastric sau să stimuleze secreția pancreatică. Prin urmare, este de preferat să se prescrie enzime care nu conțin bilă și extracte din mucoasa gastrică (pancreatină).

Preparatele enzimatice sunt prescrise pe viață. Dozele pot fi reduse prin urmarea unei diete stricte cu conținut redus de grăsimi și proteine și crescute prin extinderea dietei. Indicatorii unei doze de enzime selectate corect sunt stabilizarea sau creșterea greutății corporale, încetarea diareei, steatoreei și creatioreei. [ 24 ]

Dacă administrarea unor doze mari de enzime (30.000 U pentru lipază) nu are efect, creșterea ulterioară a dozelor este inadecvată. Motivele pot fi boli concomitente: însămânțarea microbiană a duodenului, invazii helmintice ale intestinului subțire, precipitarea acizilor biliari și inactivarea enzimelor din duoden ca urmare a scăderii pH-ului. Pe lângă inactivarea enzimelor, la pH scăzut, crește secreția de bilă și suc pancreatic cu un conținut redus de enzime. Aceasta duce la o scădere a concentrației enzimelor. La pH scăzut al conținutului duodenal, se recomandă combinarea aportului de enzime cu medicamente antisecretorii (inhibitori ai pompei de protoni, blocante ale receptorilor histaminici H2 ₎.

Managementul ulterioar al pacientului

După ameliorarea exacerbarii pancreatitei cronice, se recomandă o dietă săracă în grăsimi și o terapie de substituție constantă cu preparate enzimatice.

Educația pacientului

Este necesar să se explice pacientului că aportul de preparate enzimatice trebuie să fie constant; pacientul poate ajusta doza de enzime în funcție de compoziția și volumul alimentelor consumate.

Este important de explicat că utilizarea pe termen lung a preparatelor enzimatice nu duce la dezvoltarea insuficienței exocrine secundare.

Prognosticul pancreatitei cronice

Respectarea strictă a dietei, refuzul de a consuma alcool și terapia de întreținere adecvată reduc semnificativ frecvența și severitatea exacerbărilor la 70-80% dintre pacienți. Pacienții cu pancreatită alcoolică cronică trăiesc până la 10 ani cu refuz complet de a consuma alcool. Dacă continuă să consume alcool, jumătate dintre ei mor înainte de această perioadă. Remisiunea stabilă și pe termen lung a pancreatitei cronice este posibilă numai cu terapie de întreținere regulată.