Detoxifiere hemosorbție

Hemosorbția terapeutică se bazează pe fixarea compușilor chimici pe sorbenți de carbon neselectivi de origine naturală sau sintetică, determinată de forțele de aderență moleculară Van der Waals, a căror rezistență se datorează formării legăturilor covalente dintre toxicant și sorbent. Sorbția eficientă a metaboliților țintă este asigurată de o suprafață totală mare a sorbentului - până la 1000 m2 ^/ g, iar suprafața carbonului format de pori depășește semnificativ suprafața externă a carbonului, iar volumul total al porilor este de până la 1 ml/g. Gradul de sorbție depinde în principal de capacitatea microporilor sorbentului, precum și de polarizabilitatea și caracteristicile geometrice ale substanței toxice sorbite.

În general, capacitatea de sorbție a cărbunelui activ este foarte mare: 1 g de cărbune activ poate absorbi 1,8 g de clorură de mercur, 1 g de sulfonamide, 0,95 g de stricnină, 0,9 g de morfină, 0,7 g de atropină, 0,7 g de barbital, 0,3-0,35 g de fenobarbital, 0,55 g de acid salicilic, 0,4 g de fenol și 0,3 g de etanol din soluții anorganice.

Cinetica sorbției în stratul exterior al sorbentului este determinată de aportul de sorbat și este limitată de difuzia moleculară a componentei sorbite într-un strat subțire neagitat, direct adiacent suprafeței granulelor, numit film Nernstian, care este distrus doar cu turbulențe intense ale fluxului de fluid biologic. Rata de sorbție în acest caz este invers proporțională cu raza efectivă a granulelor, iar energia de activare a difuziei externe este relativ scăzută și este de numai 4-20 kJ/mol. Rata procesului crește odată cu turbulența fluxului, reducând grosimea filmului Nernstian, precum și odată cu creșterea concentrației componentei sorbite.

Cinetica intra-difuziei, la rândul ei, este determinată de concentrația sorbentului din micropori și de gradientul său de difuzie. Rata de sorbție în acest caz este invers proporțională cu raza pătratică a granulelor de sorbent. Energia de activare a difuziei pentru acest tip de cinetică este semnificativ mai mare și este de 40-120 kJ/mol. Astfel, pentru cinetica intra-difuziei, este de dorit să se utilizeze sorbenți cu dimensiunea cea mai mică posibilă a granulelor, ceea ce permite o intensificare semnificativă a procesului. Cea mai stabilă fixare a substanțelor toxice și cea mai rapidă cinetică se observă în micropori. În plus, datorită potențialului ridicat de adsorbție din zona microporilor, se pot fixa și molecule mai mari.

Un număr mare de sorbenți naturali (minerali, animali, vegetali) și sintetici au fost sintetizați, iar activitatea sorbenților vegetali este recunoscută ca fiind mai mare decât a altora.

Mecanismul efectului terapeutic al hemosorbției este împărțit în trei componente principale: etiospecifică, asociată cu eliminarea accelerată a factorului etiologic, adică a toxicului care a cauzat intoxicația, patospecifică, detectată în timpul eliminării factorilor patogenetic semnificativi („molecule medii”, complexe imune circulante etc.), nespecifică, manifestată în raport cu corectarea parametrilor homeostaziei. Principalul avantaj al hemosorbției este considerat a fi extracția intensivă a substanțelor toxice hidrofobe și liposolubile din sânge (clearance 70-150 ml/min), ceea ce permite reducerea pentru o perioadă scurtă de timp a concentrației toxicului în sânge de la letală sau critică la prag și, prin urmare, minimizarea întârzierii spatiotemporale a măsurilor terapeutice în raport cu momentul intoxicației. Efectul detoxifiant imediat al hemosorbției este suplimentat de purificarea sângelui de „moleculele medii”, al căror clearance atinge 25-30 ml/min.

Printre efectele nespecifice ale hemosorbției, cea mai sesizabilă este influența sa asupra indicilor hemoreologici, legată în primul rând de dezagregarea elementelor formate (eritrocite, trombocite). Vâscozitatea sângelui și hematocritul scad, activitatea fibrinolitică a plasmei sanguine crește, ceea ce duce la eliminarea produselor de distrugere a fibrinei din patul microcirculator, în urma căruia gradul de dezvoltare a sindromului CID și a afecțiunilor organice asociate scade semnificativ. În 1-3 zile după hemosorbție, conținutul eritrocitelor cele mai complete funcțional, cu o stabilitate ridicată, din sânge crește semnificativ, iar numărul celulelor cu rezistență scăzută scade.

Efectul benefic al hemosorbției asupra parametrilor homeostaziei este însoțit de o accelerare semnificativă a eliminării substanțelor toxice din organism, care se manifestă printr-o reducere a timpului de înjumătățire al toxicanților în sânge (barbiturice, hidrocarburi clorurate, hidrocarburi clorurate) de 3-10 ori, în plus, rezistența țesuturilor la acțiunea toxicanților în concentrații mari crește semnificativ. Eficiența clinică și de laborator ridicată a hemosorbției se observă în intoxicațiile cu medicamente psihotrope și hipnotice (barbiturice, benzodiazepine, fenotiazine, leponex etc.), hidrocarburi clorurate, salicilați, chinină, iodhidrat de pahicarpină, medicamente antituberculoase și multe alte toxicante, hemosorbția fiind cea mai eficientă în stadiile incipiente ale intoxicației cu ciuperci otrăvitoare (ciuperci otrăvitoare, ciuperci false etc.).

Efectul clinic al hemosorbției în stadiul toxicogen al otrăvirii se manifestă printr-o reducere a duratei comei toxice, corectarea indicatorilor de laborator ai endotoxicozei, ceea ce contribuie la o evoluție mai favorabilă sau la prevenirea afecțiunilor organice, în special hepatorenale și neurologice. Ca urmare, durata tratamentului spitalicesc al pacienților este redusă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metodă de detoxifiere a hemosorpției în intoxicația acută

Echipament	Dispozitive de hemosorbție Unități de perfuzie pentru dispozitive HD, plasmafereză, pompă manuală Pentru perfuzia arteriovenoasă pe termen scurt (în decurs de 30-40 de minute), nu este necesară o unitate de perfuzie
Dispozitiv de transfer de masă	La efectuarea hemosorbției în stadiul pre-spitalicesc, cantitatea de sorbent poate fi redusă la 75-100 ml, cu o reducere corespunzătoare a dimensiunii schimbătorului de masă.
Sistemul de autostrăzi	Special de unică folosință Când se utilizează sticle cu sorbent - suplimentar, o duză universală cu fante pentru a asigura fluxul sanguin prin sorbent
Acces vascular	Cateterizarea venei principale, atunci când se utilizează vena subclaviculară - urmată de examinarea cu raze X a organelor toracice, șunt arteriovenos
Pregătire preliminară
Hemodiluție	12-15 ml de lichid per 1 kg din greutatea corporală a pacientului până când hematocritul scade cu 35-40% și presiunea venoasă centrală atinge aproximativ 60-120 mm H2O
Autoacoperirea suprafeței sorbentului cu sânge	Când se utilizează cărbuni naturali (neacoperiți), se perfuzează printr-un sorbent o soluție protectoare specială (5 ml din sângele pacientului + 400 ml de soluție de clorură de sodiu 0,85%) cu adaos de heparină sodică (5000 U) timp de 10-15 minute. În caz de hemodinamică instabilă, la soluția protectoare se adaugă 50 mg de prednisolon și 1-2 ml de soluție de norepinefrină 0,1% (sau adrenalină și efedrină).
Heparinizare	În general, 350-500 U de heparină sodică la 1 kg de greutate corporală a pacientului. În caz de risc de sângerare - heparinizare dozată cu reducerea dozei de heparină sodică de 1,5-2 ori, prin administrare intravenoasă constantă prin picurare în soluții izotonice de glucoză sau electroliți sau heparinizare regională cu inactivarea heparinei sodice cu sulfat de protamină la ieșirea din coloana de sorbție.
Metoda de perfuzie sanguină	Sângele este prelevat din vas cu ajutorul unei pompe, intră în coloana de detoxifiere, intră în contact cu sorbentul și se întoarce în sânge; este prelevat din vas cu ajutorul unei pompe; intră într-o sticlă care conține cărbune activ, prin canalul intern al duzei universale cu fantă de perfuzie, intră în contact cu sorbentul și se întoarce în fluxul sanguin prin al doilea vas prin canalul extern al duzei cu fantă; fluxul gravitațional al sângelui (în prezența unui șunt arteriovenos) printr-o coloană sau sticlă cu sorbent - în prezența unei hemodinamici instabile cu riscul agravării tulburărilor acesteia; perfuzia venoarterială a sângelui cu ajutorul unei pompe în dezvoltarea tulburărilor hemodinamice - în decurs de 30-40 de minute pentru a evita creșterea modificărilor acidoze în sângele arterial.
Rata de perfuzie sanguină	În primele 5-10 minute ale operației - creșterea treptată a ratei de perfuzie sanguină de la 50-70 ml/min la 100-150 ml/min, cu menținerea debitului sanguin obținut până la sfârșitul operației.
Volumul perfuziei sanguine	1-1,5 BCC (6-9 l) în timpul unei sesiuni de hemosorbție (1 oră)
Moduri recomandate	Durata unei sesiuni de hemosorpție este de 1 oră. Când se utilizează coloane cu un volum de 150 ml, durata de funcționare a fiecărei coloane este de 30 de minute. Numărul de sesiuni de hemosorpție nu depășește 3. În pauzele dintre sesiuni, se efectuează diureză forțată, se iau măsuri pentru corectarea echilibrului apă-electrolitic și acido-bazic și a altor parametri ai homeostaziei.
Indicații de utilizare	Intoxicație clinică cu otrăvuri slab dializabile, tablou clinic pronunțat al intoxicației cu otrăvuri care circulă în sânge pentru o perioadă lungă de timp. Prezența în laborator a concentrațiilor letale de otrăvuri și a concentrațiilor critice de otrăvuri slab dializabile.
Contraindicații	Hipotensiune arterială refractară la terapie. Sângerări gastrointestinale și cavitare.
Premedicație	Cloropiramină (1-2 ml soluție 1%), prednisolon (30-60 mg) intravenos