Excitație catatonică

Una dintre manifestările psihozei acute este agitația - activitate motorie excesivă și inadecvată, exprimată în grade diferite: de la agitație și verbositate excesivă până la acțiuni impulsive distructive. În acest caz, pacientul prezintă o perturbare pronunțată a afectului. Agitația catatonică este un tip de psihoză acută hiperkinetică cu manifestări specifice: neliniștea motorie este caracterizată prin haos, lipsă de intenție, mișcări stereotipe, uneori fanteziste, vorbire lipsită de sens și incoerentă. În cazurile severe de agitație catatonică, vorbirea este absentă. Caracteristică este furia bruscă și nemotivată îndreptată către ceilalți, autoagresiunea, atunci când pacientul reprezintă un pericol real pentru sine și pentru ceilalți.

Orice manifestare a catatoniei - atât stupoarea, cât și excitația - este considerată un indicator al severității unei tulburări mintale.

Epidemiologie

Statisticile privind incidența catatoniei sunt necunoscute, deoarece această afecțiune se dezvoltă în boli complet diferite. Datele cercetărilor variază foarte mult.

Se știe doar că în spitalele de psihiatrie există unul sau doi pacienți cu sindrom catatonic la fiecare 10 pacienți. În rândul schizofrenicilor, simptomele catatonice sunt observate mai rar decât la fiecare al zecelea pacient. Deși catatonia este asociată cu schizofrenia, acest sindrom este de trei ori mai frecvent la autiști și de 9-10 ori mai frecvent în tulburările de dispoziție. [ 1 ]

Cauze Excitație catatonică

Agitația catatonică este una dintre manifestările sindromului, al cărui nume provine din cuvântul grecesc antic catatonia, care înseamnă o stare tensionată, stresantă. În prezent, nu este considerată o boală independentă, deoarece dezvoltarea sindromului se observă în diverse tulburări mintale, boli neurologice și fizice (somatice), intoxicații și leziuni cerebrale. Se crede că simptomele catatoniei indică gravitatea stării pacientului.

Multă vreme a fost asociat în principal cu schizofrenia. Psihiatria modernă recunoaște că dezvoltarea sindromului este posibilă și chiar mai probabilă în cazul altor tulburări mintale. S-a stabilit deja că excitația catatonică apare mult mai des în cazurile de tulburări afective, în special manie, și este o consecință a efectului neurotoxic al anumitor substanțe: medicamente psihotrope - neuroleptice, anticonvulsivante și agenți dopaminergici, benzodiazepine; medicamente din alte grupuri - glucocorticosteroizi, antibioticul ciprofloxacină, mai rar - altele. Catatonia se manifestă adesea prin intoxicație medicamentoasă cu opiacee, cocaină, amfetamine; intoxicație cu monoxid de carbon sau gaze de eșapament. Noul clasificator ICD-11 atribuie coduri separate celor mai frecvente cazuri de catatonie: cauzate de patologii mintale, substanțe psihoactive, inclusiv droguri, și catatonie secundară în forme severe de boli neurologice și fizice.

Factori de risc

Factorii de risc pentru dezvoltarea agitației catatonice sunt enumerați în bolile și afecțiunile în care s-a observat dezvoltarea sindromului catatonic, așa-numitul „spectru catatonic”. Aceasta nu înseamnă că simptomele catatoniei nu se pot manifesta și în alte cazuri; destul de rar, cauzele lor rămân neidentificate, iar apoi pacientul este diagnosticat cu catatonie idiopatică.

Tulburările mintale în care se dezvoltă cel mai adesea agitația catatonică includ: tulburări de dispoziție (în special tulburări maniacale), tulburări schizofrenice și din spectrul autist; tulburări de stare mentală după traume și naștere; isterie. Agitația catatonică este, de asemenea, tipică pentru copiii cu retard mintal și tulburări de dezvoltare. [ 2 ]

Spectrul bolilor neurologice în care se dezvoltă acest complex de simptome include ticuri necontrolate (sindromul Tourette), epilepsie, consecințe ale encefalitei, accidentului vascular cerebral, traumatismelor cerebrale, neoplasmelor și altor leziuni ale structurilor cerebrale (nucleii bazali, talamusul, zonele frontale și parietale ale cortexului cerebral).

Patologiile și afecțiunile organelor care declanșează patogeneza agitației catatonice sunt variate. Aproape orice boală somatică care apare într-o formă severă poate duce la complicații - tulburări ale proceselor neurochimice din structurile creierului, ceea ce duce la creșterea activității neurotransmițătorilor excitatori. Lista bolilor din spectrul catatonic include tulburări circulatorii cerebrale acute și cronice, endocrinopatii și procese autoimune care duc la tulburări metabolice, deficiențe vitaminice, în special cianocobalamină, substanțe minerale, de exemplu, deficit de sodiu, excese de adrenalină, hormoni tiroidieni, calciu. Factorii de risc care cresc probabilitatea dezvoltării agitației psihomotorii includ infecții virale și bacteriene severe, complicații ale diabetului zaharat decompensat (cetoacidoză), insuficiență renală și hepatică severă, orice afecțiuni care duc la hipoxie, insolație. [ 3 ]

Patogeneza

Există numeroase teorii privind mecanismul de dezvoltare a excitației catatonice, dar toate sunt încă în domeniul speculațiilor. Este evident că neurotransmițătorii excitatori sunt activați, iar cei inhibitori sunt suprimați, ceea ce duce la dezvoltarea unor simptome psihomotorii specifice. Se încearcă explicarea tulburărilor motorii prin perturbări ale schimbului de neurotransmițători în nucleii bazali, în special prin suprimarea activității acidului γ-aminobutiric. Această presupunere se bazează pe eficacitatea pronunțată a medicamentelor din grupul benzodiazepinelor, care cresc activitatea acestui mediator. Ipotetic, hiperactivitatea sistemului glutamatergic ar putea sta, de asemenea, la baza excitației catatonice.

Ineficacitatea neurolepticelor în starea de agitație catatonică a dat naștere ipotezei că aceasta este cauzată de o blocadă masivă a sistemului dopaminergic. Aceste medicamente, care blochează receptorii dopaminei, opresc cu succes agitația psihomotorie de alte origini, însă, în cazurile de catatonie, acestea pot agrava starea pacientului, ceea ce se explică printr-un dublu efect - efectul medicamentului se suprapune peste un deficit acut de dopamină cauzat de tulburări metabolice. [ 4 ]

Se consideră că excitația catatonică care apare după întreruperea tratamentului cu clozapină, care blochează receptorii colinergici și serotoninici, se datorează unei creșteri a activității acestor sisteme.

La pacienții cu catatonie cronică cu mutism, tomografiile au arătat tulburări bilaterale ale metabolismului neurotransmițătorilor în zona talamică și lobii frontali ai creierului.

Agitația catatonică nu este considerată separat. În sindromul cu același nume, aceasta alternează de obicei cu o stare de stupoare.

Simptome Excitație catatonică

Agitația catatonică, conform observațiilor remarcabililor psihiatri sovietici A.V. Snezhnevsky, O.V. Kerbikov și mulți alți autori, se dezvoltă în etape. Un tip se transformă într-un altul, mai complex.

Primele semne apar ca o excitație confuză și patetică. În această perioadă, pacientul efectuează multe acțiuni foarte expresive, care pot fi caracterizate ca reacții la stimuli externi și acestea nu au sens, dar obiectele sunt folosite în scopul propus. De exemplu, pacienții deschid și închid uși și ferestre, dar situațional această acțiune este lipsită de motiv; timbrele poștale sunt lipite, dar nu pe plicuri, ci pe perete sau pe frunte. În această etapă, pacientul practic nu își închide gura, afirmațiile sale sunt lipsite de sens, sfâșiate, entuziast patetice. Pacienții cântă sau recită adesea poezii din inimă, acțiunile seamănă cu un „one-man show” care exagerează foarte mult. În același timp, pacientul însuși este vizibil confuz, ca și cum nu și-ar putea aminti sau înțelege ceva. El poate examina și simți obiectele care îi cad în câmpul vizual, le poate arunca sau le poate smulge din mâinile altora.

Apoi, excitația crește și se alătură simptomelor hebefreniei – grimasă, bucurie nemotivată, copilărie, comportament prostesc, ridicol, râs fără motiv, dans. Sunt posibile acțiuni impulsive și exaltare. În acest stadiu, pacientul este încă conștient, dar poate deja manifesta o furie bruscă și puternică. [ 5 ]

Pe măsură ce simptomele se intensifică, începe o perioadă de acțiuni impulsive, care sunt de natură foarte agresivă, periculoase pentru pacientul însuși, deoarece agresivitatea sa este adesea îndreptată asupra sa. Poate apuca obiecte din apropiere, le poate arunca la ferestre, la persoane care stau în picioare, poate smulge obiecte din mâinile altora, poate încerca să fugă undeva, poate lovi pe cineva. Vorbirea pacientului constă în strigăte, repetă adesea fraze sau cuvinte individuale după alții, acțiunile, gesturile și pozițiile acestora. În acest moment, pacientul reprezintă și un pericol serios pentru ceilalți. Poate începe să spargă oglinzi, geamuri la ferestre sau uși, poate apuca și arunca obiecte improvizate asupra altora, poate sări de la un etaj înalt etc. [ 6 ]

Apoi vine cea mai severă fază – excitația silențioasă (cel mai înalt grad de impulsivitate), când pacientul comite în tăcere și furie acțiuni distructive, fără sens și rezistă furios încercărilor de influență verbală și fizică de a-l opri. Ritmicitatea mișcărilor pacientului este caracteristică, amintind de hiperkinezia coreică sau de dansul Sfântului Vitus.

Nu toți psihiatrii sunt de acord cu acest sindrom kinetic. Unii cred că stadiul impulsiv și chiar mut poate apărea fără o fază preliminară confuzo-patetică. Deși, poate, pur și simplu a trecut neobservată. Excitația catatonică se poate termina și în prima sau a doua etapă, mai ales dacă pacientului i se acordă asistență medicală la timp. Poate evolua destul de moderat sau poate fi foarte intensă, dar, în orice caz, pacientul nu rămâne în repaus nici măcar o secundă. Perioadele de excitație în orice etapă pot fi înlocuite de perioade de stupoare (substupor), când pacientul îngheață și devine tăcut. [ 7 ]

Agitația catatonică este o creștere a activității psihomotorii cu manifestări clinice caracteristice catatoniei: efecte de ecou - repetarea cuvintelor și expresiilor după altele (ecolalie), expresii faciale (ecomimie), mișcări și acțiuni (ecopraxie); negativism - rezistență activă sau pasivă la influențe externe; subordonare pasivă; flexibilitate ceroasă (manifestări cataleptice); diverse stereotipuri - motorii, de vorbire etc.

Excitația catatonică poate apărea cu opacifierea conștienței (formă oniroidă) sau fără aceasta (lucidă). Excitația hebefrenică, extatică, poate apărea în două forme, impulsivă și silențioasă - în forma oniroidă.

În prodrom și stadiul inițial al excitației catatonice, se observă simptome distincte ale tulburărilor autonome - modificări ale dimensiunii pupilelor (mioză și midriază alternante) și ale tonusului muscular scheletic, aritmie și tahicardie. Fața pacientului devine palidă și brusc înroșită, transpirație - piele uscată. Testele de laborator pot evidenția hiper/hipoglicemie, leucocitoză ușoară, azotemie și în timpul veghei. Se observă și creșteri ale tensiunii arteriale. Acest complex de simptome somatice se numește sindrom de compensare.

În tabloul clinic al catatoniei letale, apare primul stadiu de excitație. Excitația catatonică în sine nu este clasificată drept catatonie malignă, dar poate progresa până la stadiul final - stupoarea. Un simptom alarmant este hipertermia și următoarele manifestări: este caracteristică o creștere constantă și continuă a simptomelor cu o creștere impresionantă a capacităților fizice, ceea ce duce la consecințe distructive, mișcări ritmice, logoree. Brațele și picioarele pacientului sunt înghețate și umede, pielea de pe ele este albăstruie. Vânătăi rapid îngălbenite apar pe corp la locurile loviturilor și presiunii. În momentul excitației, tensiunea arterială și temperatura corpului pacientului cresc (până la valori hiperpiretice cu extremități reci). Când pacientul devine epuizat și tensiunea arterială și temperatura încep să scadă, excitația se transformă în stupoare. Fără tratament, survine moartea. [ 8 ] Studiile postmortem nu relevă modificări fiziologice care să indice cauza morții pacientului. [ 9 ]

Agitație catatonică la copii

Stările psihotice din copilărie se manifestă cel mai adesea prin tulburări de vorbire-motorii similare agitației catatonice. Este dificil să se diagnosticheze cu certitudine schizofrenia la copiii cu vârsta cuprinsă între trei și patru ani, identificând idei delirante sau halucinații. Prin urmare, majoritatea studiilor notează că, la o vârstă fragedă, agitația catatonică se dezvoltă cu leziuni cerebrale organice și psihoze exogene, precum și cu oligofrenie severă. Manifestări precum stereotipuri, mișcări și plânsete ritmice repetitive, prostie, efecte de ecou, flexibilitate ceroasă, mutism sunt caracteristice.

Sindromul catatonic la copii, în special la o vârstă fragedă, se manifestă cel mai adesea prin excitație. Deși există descrieri de stări substuporoase și stupoare, în special la autiști, când părinții observă că copiii lor devin din ce în ce mai lenți.

La o vârstă mai înaintată (după 10 ani), excitația catatonică la copii precede adesea o degradare rapidă și o stare de monotonie emoțională în timpul dezvoltării schizofreniei maligne juvenile. Tulburările catatonice sunt mai frecvente decât hebefrenia. În dezvoltarea lor, aceștia trec printr-o fază de dispoziție melancolică, maniacală, excitație catatonică, conștiență încețoșată și un rezultat în faza finală defectuoasă.

Agitația catatonică la copii se manifestă cel mai adesea prin alergare impulsivă, mișcare fără scop de la un obiect la altul, mișcări stereotipe, impulsuri impulsive, fugă, aruncarea sau deteriorarea obiectelor. În timp, vorbirea copiilor regresează și se dezvoltă un defect mintal profund.

Sindromul catatonic este rar la copii, așa că eșantioanele includ de obicei un număr mic de pacienți pediatrici. Autorii notează că în perioada premorbidă există tulburări ale instinctelor, iar după 4 ani - epuizarea emoțiilor, jocuri monotone și agitație catatonică. Tulburările akinetice (stupora) nu sunt tipice pentru copii. Deși simptomele generale la copii și adulți sunt aproape aceleași. Copiii mici fac în principal mișcări repetitive monotone: alergare în cerc, lovire cu capul de podea sau de perete, joacă cu hainele, roade unghiile. La vârste mai înaintate, apar simptome de hiperkinezie coreică, manierisme, grimase, negativism și mutism. [ 10 ]

În general, în prezent nu există suficiente informații despre sindromul catatonic la copii; nu există descrieri clare ale caracteristicilor tulburărilor motorii de vorbire în funcție de vârstă, adică sunt foarte ambigue.

Complicații și consecințe

Agitația catatonică este un semn al unei evoluții severe a diferitelor stări de boală care necesită măsuri speciale de îngrijire și tratament. Poate amenința sănătatea și viața atât a pacientului, cât și a persoanelor care intră în contact direct cu acesta. Pacienții cu conștiență încețoșată sunt deosebit de periculoși, contactul cu aceștia fiind dificil. Acțiunile lor impulsive sunt aproape imposibil de prevăzut. [ 11 ]

La primele semne ale dezvoltării sale, este necesar să se solicite asistență psihiatrică specializată de urgență. Pacienții aflați într-o stare de agitație catatonică sunt de obicei spitalizați.

Diagnostice Excitație catatonică

Echipa care sosește la apel trebuie să evalueze stadiul de agitație catatonică și gradul de agresivitate al pacientului. În plus, este necesar să se încerce evitarea agresivității îndreptate direct către ceilalți și către propria persoană. Pacienții nu sunt de obicei sociabili, așa că diagnosticele pre-spitalicești se efectuează vizual pe baza manifestărilor clinice.

Rudele pot ajuta la clarificarea situației și pot indica calea către căutare, spunând dacă pacientul a mai avut manifestări de catatonie, dacă are o boală psihiatrică sau neurologică, dependență, ce a precedat imediat apariția simptomelor de agitație catatonică (consumul de droguri, alte substanțe psihoactive, suferirea de leziuni, posibilitatea otrăvirii etc.).

Pe lângă stabilirea faptului că pacientul se află în stare de excitație catatonică, principalele diagnostice - tipul și determinarea cauzei dezvoltării acestei afecțiuni se efectuează în timpul observării pacientului în spital și după efectuarea studiilor - de laborator și medicale. Se prescriu analize de sânge clinice și biochimice, se examinează funcția rinichilor, ficatului și glandei tiroide, nivelul de glucoză, autoanticorpi și CO2, metalele grele din sânge, creatin fosfokinaza și substanțele narcotice din urină. Se pot prescrie teste de sânge și cultură de urină, pacientul este testat pentru infecția cu HIV și sifilis. [ 12 ]

O electroencefalogramă este utilizată pentru a evalua activitatea anumitor zone ale creierului, o electrocardiogramă este prescrisă pentru a evalua funcționarea inimii, o ecografie a organelor interne, CT și RMN și alte studii necesare pentru a identifica cauza agitației catatonice pot fi prescrise.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se efectuează între cauzele care au determinat dezvoltarea sindromului, ceea ce este important pentru alegerea tacticilor de tratament și plasarea pacientului într-un departament psihiatric sau somatic.

În primul rând, sunt excluse schizofrenia catatonică și autismul, precum și tulburările afective în faza maniacală. În plus, tulburările unipolare se diferențiază de episoadele maniacale și depresive intermitente ( tulburare bipolară ). Starea post-stres necesită, de asemenea, diferențierea de bolile mintale, iar severitatea reacției la factorul de stres indică ce măsuri trebuie luate. [ 13 ]

Delirul exogen cauzat de ingerarea substanțelor psihoactive și care necesită neutralizarea acțiunii acestora se diferențiază de afecțiunea cauzată de alte motive - traumatisme, neuroinfecții, epilepsie, tumori. Rezonanța magnetică permite excluderea sau confirmarea tumorilor cerebrale, a consecințelor leziunilor traumatice ale acestora, a tulburărilor neurochimice. Studii de laborator - intoxicație, tulburări hormonale și metabolice.

Diagnosticul diferențial se efectuează cu crizele epileptice (conform datelor electroencefalografice) și alte manifestări ale sindroamelor hiperkinetice în tulburările mintale.

Agitația catatonică, spre deosebire de alte tipuri de agitație psihomotorie (afectivă, delirantă, halucinatorie, maniacală), se caracterizează prin lipsa de sens a acțiunilor și o lipsă completă de motivație.

Pacientul efectuează automat acțiuni fără legătură, fără scop și disjuncte. Acestea pot fi îndreptate către obiecte externe sau către pacientul însuși. Este dificil de stabilit dacă își păstrează conștiința de sine sau își percepe corpul ca pe un obiect extern.

Catatonia lucidă se diferențiază de starea oniroidă. Este dificil de distins între faza catatonică-hebefrenică și excitația hebefrenică, în care pacientul acționează și afectat, se joacă de prostii, manifestă copilărie și labilitate emoțională.

După o examinare completă, pacientului i se prescrie un tratament în funcție de patologia identificată. Se întâmplă ca cauza catatoniei să rămână necunoscută (agitație catatonică idiopatică).

Tratament Excitație catatonică

Tactica generală a echipei de ambulanță chemată la un pacient cu agitație catatonică se reduce la măsuri preventive pentru a asigura siguranța pacientului, a celor din jur și a personalului medical. În orașele mari, la apel sosește o echipă psihiatrică specializată, în orașele mici și în zonele rurale - mai des o echipă liniară.

Principala sarcină în etapa pre-spitalicească este de a duce pacientul în siguranță la un consult psihiatric. Abordarea este simptomatică. Agitația catatonică are o serie de semne specifice - monotonia mișcărilor și a afirmațiilor, lipsa lor de sens, repetiția automată. Îngrijirea de urgență include imobilizarea fizică a pacientului, dacă este necesar - fixare și farmacoterapie. Mai mult, ar trebui preferate efectele fizice, deoarece farmacoterapia poate „estompa” simptomele și poate complica diagnosticele ulterioare în camera de gardă a spitalului. [ 14 ]

Agitația catatonică acută și severitatea acesteia sunt detectate în timpul încercărilor de a stabili un contact inițial și de a construi încredere cu pacientul, timp în care se determină tactica acțiunilor ulterioare, ceea ce uneori permite înlocuirea asistenței medicamentoase sau calmarea puțină a pacientului și făcând-o posibilă. Cu toate acestea, personalul medical care ajunge la un apel către un pacient aflat în stare de psihoză acută nu ar trebui să-și piardă „vigilența psihiatrică” nici măcar o secundă, deoarece comportamentul pacientului se poate schimba diametral în orice moment.

Acțiunile asistentei medicale în caz de excitație catatonică ar trebui să corespundă pe deplin acțiunilor medicului. Este necesar să se asigure că nu există obiecte potrivite pentru atac sau autovătămare în imediata apropiere a pacientului. Dacă pacientul este agresiv, este mai bine să fie mai aproape de ușă, care nu trebuie să fie încuiată, iar pacientului nu trebuie să i se permită să se apropie de fereastră. Este recomandabil să se solicite sprijinul rudelor, ofițerilor de poliție, infirmierilor, șoferilor de ambulanță etc.

Când administrează medicamente, asistenta administrează o injecție intramusculară sau, dacă este posibil, administrează un medicament oral, asigurându-se că pacientul îl înghite.

În caz de agitație catatonică, este de preferat să se utilizeze tranchilizante din grupa benzodiazepinelor. Medicamentele se utilizează sub formă de injecții intramusculare cu o soluție de lorazepam 0,25% într-o singură doză de 2 până la 8 ml sau o soluție de diazepam 0,5% - de la 2 la 6 ml. Dacă pacientul cooperează, îi puteți administra medicamentele în comprimate de înghițit: lorazepam de la 5 la 20 mg sau diazepam de la 10 la 30 mg. [ 15 ]

Aceleași medicamente sunt utilizate în doze mici pentru tratamentul ulterior al catatoniei în spital. Uneori, manifestările catatonice dispar după administrarea unei singure doze. [ 16 ]

Pacienților care nu răspund la medicamentele benzodiazepinice li se prescrie terapie electroconvulsivă.

În spital, după o examinare completă a pacientului, se prescrie un tratament suplimentar pe baza diagnosticului.

Profilaxie

Excitarea catatonică este cauzată de diverse afecțiuni patologice ale organismului, așadar măsurile preventive sunt generale. În primul rând, este vorba de o atitudine responsabilă față de sănătatea proprie, mentală și fizică: eradicarea obiceiurilor proaste, creșterea rezistenței la stres și a pozitivismului, angajarea într-un stil de viață activ, optimizarea dietei zilnice. Acest lucru se poate face independent, dar dacă nu funcționează, atunci există o rețea largă de asistență psihoterapeutică, precum și grupuri de sănătate, nutriționiști, psihosomaticieni. Astfel de măsuri vor reduce semnificativ riscul atât al bolilor mentale, cât și al celor fizice.

Persoanele din grupul de risc, adică cele care suferă de boli din spectrul catatonic, trebuie să fie supuse unor examinări regulate de către medicul curant și să urmeze recomandările acestuia pentru menținerea stării de remisie. După cum arată practica, excitația catatonică acută este eliminată foarte repede, uneori cu o singură doză din medicamentele adecvate, prin urmare, la primele simptome de probleme, este necesar să se solicite ajutor profesional.

Prognoză

În general, majoritatea pacienților care au prezentat agitație catatonică au un prognostic bun, mai ales dacă cauza subiacentă este eliminată.

Stadiul clinic acut poate fi oprit destul de repede. Cu toate acestea, există riscul de recidivă a episoadelor catatonice și de dezvoltare a deficitului cognitiv în viitor la pacienții cu boli cronice - schizofrenie, epilepsie, depresie clinică severă. Prognosticul pe termen lung depinde de patologia care a cauzat apariția catatoniei.