Excitare catatonică

Una dintre manifestările psihozei acute este excitația - activitate fizică excesivă și inadecvată, exprimată în diferite grade: de la agitație excesivă și verbozitate la acțiuni impulsive distructive. În acest caz, pacientul are o tulburare pronunțată a afectului. Agitația catatonică este un tip de psihoză acută hiperkinetică cu manifestări specifice: neliniștea motorie se caracterizează prin haos, lipsă de intenție, mișcări stereotipe, uneori pretențioase, vorbire lipsită de sens și incoerentă. În cazurile severe de excitare catatonică, vorbirea este absentă. Caracterizat de furie bruscă și nemotivată îndreptată către ceilalți, auto-agresivitate, atunci când pacientul prezintă un pericol real pentru sine și pentru ceilalți.

Orice manifestare a catatoniei - atât stupoare, cât și agitație este considerată un indicator al severității tulburării mentale.

Epidemiologie

Statisticile cazurilor de dezvoltare a catatoniei nu sunt cunoscute, deoarece această afecțiune se dezvoltă cu boli complet diferite. Datele cercetării variază foarte mult.

Se știe doar că în spitalele de psihiatrie există unul sau doi pacienți cu sindrom catatonic pentru fiecare 10 pacienți. Printre schizofrenici, simptomele catatonice sunt mai puțin frecvente decât unul din zece. Deși catatonia este asociată cu schizofrenia, sindromul este de trei ori mai frecvent la persoanele cu autism și de 9-10 ori mai frecvent la tulburările de dispoziție. [1]

Cauze excitare catatonică

Agitația catatonică este una dintre manifestările sindromului, al cărei nume provine din cuvântul grecesc antic catatonia, care înseamnă o stare tensionată, tensionată. În prezent, nu este considerată o boală independentă, deoarece dezvoltarea sindromului este observată în diferite tulburări mentale, boli neurologice și corporale (somatice), intoxicații și leziuni cerebrale. Se crede că simptomele catatoniei indică gravitatea stării pacientului.

Pentru o lungă perioadă de timp a fost asociată în principal cu schizofrenia. Psihiatria modernă recunoaște că dezvoltarea sindromului este posibilă și chiar mai probabilă în alte tulburări mentale. S-a stabilit deja că excitația catatonică apare mult mai des în încălcarea afectului, în special a maniei, și este o consecință a efectului neurotoxic al anumitor substanțe: medicamente psihotrope - neuroleptice, anticonvulsivante și dopaminergice, benzodiazepine; medicamente din alte grupuri - glucocorticosteroizi, antibioticul ciprofloxacină, mai rar altele. Catatonia se manifestă adesea prin intoxicație narcotică cu opiacee, cocaină, amfetamine; otrăvire cu monoxid de carbon sau gaze de eșapament. În noul clasificator ICD-11, s-au atribuit coduri separate celor mai frecvente cazuri de catatonie: cauzate de patologii mentale, substanțe psihoactive, inclusiv medicinale, și catatonie secundară în forme severe de boli neurologice și corporale.

Factori de risc

Factorii de risc pentru dezvoltarea excitării catatonice sunt rezumați într-o listă de boli și afecțiuni în care s-a observat dezvoltarea sindromului catatonic, așa-numitul „spectru catatonic”. Acest lucru nu înseamnă că simptomele catatoniei nu pot apărea în alte cazuri, destul de rar cauzele lor rămân nedetectate, apoi pacientul este diagnosticat cu catatonie idiopatică.

Tulburările mentale în care se dezvoltă cel mai adesea agitația catatonică includ: tulburări ale dispoziției (în special maniacale), tulburări ale spectrului schizofrenic și autist; tulburări psihice după traume și naștere; isterie. De asemenea, excitarea catatonică este caracteristică copiilor cu tulburări mintale și tulburări de dezvoltare. [2]

Spectrul bolilor neurologice în care se dezvoltă acest complex de simptome include ticuri necontrolate (sindromul Turrett), epilepsie, consecințele encefalitei, accidentului vascular cerebral, leziunilor traumatice ale creierului, neoplasmelor și altor leziuni ale structurilor cerebrale (nuclei bazali, dealuri vizuale, cortex frontal și parietal). ) creier). 

Patologiile și condițiile organelor care declanșează patogeneza excitării catatonice sunt diverse. Aproape orice boală somatică care apare într-o formă severă poate duce la complicații - tulburări ale proceselor neurochimice în structurile creierului, ducând la creșterea activității neurotransmițătorilor de excitație. Lista bolilor din spectrul catatonic include tulburări acute și cronice ale circulației cerebrale, endocrinopatii și procese autoimune care duc la tulburări metabolice, deficiențe de vitamine, în special cianocobalamină, minerale, de exemplu, deficit de sodiu, adrenalină, hormoni tiroidieni, calciu. Factorii de risc care cresc probabilitatea de a dezvolta agitație psihomotorie includ infecții virale și bacteriene severe, complicații ale diabetului zaharat decompensat (cetoacidoză), insuficiență renală și hepatică severă, orice afecțiuni care duc la hipoxie, insolatie. [3]

Patogeneza

Există multe teorii cu privire la mecanismul de dezvoltare a excitării catatonice, dar toate sunt încă în domeniul presupunerilor. Este evident că neurotransmițătorii excitatori sunt activați și neurotransmițători inhibitori sunt inhibați, ceea ce duce la dezvoltarea simptomelor psihomotorii specifice. Ei încearcă să explice tulburările motorii prin tulburări ale metabolismului neurotransmițătorului în nucleii bazali, în special prin inhibarea activității acidului γ-aminobutiric. Această presupunere se bazează pe eficacitatea pronunțată a medicamentelor din grupul benzodiazepinelor, care cresc activitatea acestui mediator. Ipotetic, hiperactivitatea sistemului glutamatergic poate sta la baza excitării catatonice.

Ineficiența neurolepticelor într-o stare de excitare catatonică a dat naștere ipotezei că aceasta este cauzată de o blocadă masivă a sistemului dopaminergic. Aceste medicamente, care blochează receptorii dopaminei, opresc cu succes agitația psihomotorie a unei geneze diferite, cu toate acestea, în cazurile de catatonie, acestea pot agrava starea pacientului, ceea ce se explică prin dublul efect - efectul medicamentului se suprapune asupra unei dopamine acute. Deficit cauzat de tulburări metabolice. [4]

Excitația catatonică care apare după retragerea clozapinei, care blochează receptorii colinergici și receptorii serotoninei, este considerată a fi datorată unei creșteri a activității acestor sisteme.

La pacienții cu catatonie cronică cu mutism, tomograma a prezentat tulburări bilaterale ale metabolismului neurotransmițătorului în zona talamică și lobii frontali ai creierului.

Excitația catatonică nu este considerată separat. Cu sindromul cu același nume, alternează de obicei cu o stare de stupoare.

Simptome excitare catatonică

Agitația catatonică, conform observațiilor psihiatrilor sovietici remarcabili A.V. Snezhnevsky, O.V. Kerbikov și mulți alți autori se dezvoltă în etape. Un tip se transformă în altul, mai complex.

Primele semne apar ca o excitare patetică confuză. În această perioadă, pacientul efectuează multe acțiuni foarte expresive, care pot fi caracterizate ca reacții la stimuli externi și nu au sens, dar obiectele sunt utilizate în scopul propus. De exemplu, pacienții deschid și închid ușile și ferestrele, dar situațional această acțiune este nerezonabilă; timbrele poștale sunt lipite, dar nu pe plicuri, ci pe perete sau pe frunte. În această etapă, pacientul practic nu închide gura, afirmațiile sale sunt lipsite de sens, sfâșiate, entuziaste și jalnice. Pacienții cântă adesea sau recită poezii cu suflet, acțiunile seamănă cu „teatrul cu un singur actor”, ceea ce supraestimează foarte mult. În același timp, pacientul însuși este în mod vizibil confuz, de parcă nu își poate aminti și înțelege ceva. El poate inspecta și simți obiecte care cad în câmpul său vizual, le poate arunca sau le poate scoate din mâinile altora.

Mai mult, entuziasmul crește și simptomele de hebefrenie se alătură ei - antichități, distracție nemotivată, copilărie, acțiuni prostești, ridicole, râsuri fără voie, dans. Sunt posibile acțiuni impulsive, exaltare. În acest stadiu, pacientul este încă conștient, dar poate deja să manifeste o furie bruscă și intensă. [5]

Odată cu creșterea simptomelor, începe o perioadă de acțiuni impulsive, care sunt de natură foarte agresivă, periculoase pentru pacientul însuși, deoarece agresivitatea sa este adesea îndreptată către el însuși. Poate apuca obiecte aflate în apropiere, le poate arunca la ferestre, la oameni în picioare, poate scoate obiecte din mâinile altora, poate încerca să alerge undeva, să lovească pe cineva. Discursul pacientului constă în strigăte, el repetă adesea fraze sau cuvinte individuale după altele, acțiunile, gesturile și posturile lor. În acest moment, pacientul este, de asemenea, un pericol grav pentru ceilalți. Poate începe să spargă oglinzi, geamuri în ferestre sau uși, să apuce și să arunce obiecte improvizate în împrejurimi, să sară de pe un etaj înalt etc. [6]

Apoi vine cea mai dificilă fază - excitare mută (cel mai înalt grad de impulsivitate), când pacientul efectuează în tăcere și violență acțiuni distructive fără sens, rezistă cu înverșunare încercărilor verbale și fizice de a-l opri. Ritmicitatea mișcărilor pacientului este caracteristică, amintind de hiperkinezie coreică sau de dansul Sfântului Vit.

Nu toți psihiatrii sunt de acord cu acest sindrom. Unii cred că o etapă impulsivă și chiar mută poate veni fără o fază anterioară confuz-patetică. Deși, poate că a trecut neobservată. Agitația catatonică se poate termina și în prima sau a doua etapă, mai ales dacă pacientul primește medicamente în timp util. Poate proceda destul de moderat sau poate fi foarte intens, dar în orice caz, pacientul nu rămâne în repaus o secundă. Perioadele de excitare în orice etapă pot fi înlocuite cu perioade de stupoare (sub-stupoare), când pacientul îngheață și tace. [7]

Agitația catatonică este o creștere a activității psihomotorii cu manifestări clinice caracteristice catatoniei: efecte de ecou - repetarea cuvintelor și frazelor din spatele împrejurimilor (ecolalia), expresii faciale (ecomimie), mișcări și acțiuni (ecopraxie); negativism - oferind rezistență activă sau pasivă la influențele externe; ascultare pasivă; flexibilitate cerată (manifestări cataleptice); diferite stereotipuri - motorii, vorbirii etc.

Excitația catatonică poate continua cu obscuritatea conștiinței (formă oneiroidă) sau fără aceasta (lucidă). Excitația hefefrenică, extatică, poate apărea în două forme, impulsivă și mută - în onirică.

În prodrom și în stadiul inițial al excitării catatonice, există simptome clare ale tulburărilor autonome - modificări ale dimensiunii pupilei (alternarea miozei și midriazei) și a tonusului muscular scheletic, aritmie și tahicardie. Paloarea feței pacientului este înlocuită de roșeața lui ascuțită, transpirație - de pielea uscată. Testele de laborator pot arăta prezența hiper / hipoglicemiei, leucocitozei minore, azotemiei și în timpul stării de veghe. Există, de asemenea, salturi ale tensiunii arteriale. Acest complex de simptome somatice se numește sindrom de compensare.

În tabloul clinic al catatoniei letale, începe mai întâi stadiul de excitare. În sine, excitația catatonică nu este clasificată ca catatonie malignă, dar poate intra în etapa finală - stupoare. Un simptom alarmant este hipertermia și următoarele manifestări: caracterizate printr-o creștere constantă și continuă a simptomelor cu o creștere impresionantă a capacităților fizice, ceea ce duce la consecințe distructive, ritmul mișcărilor, logoria. Mâinile și picioarele pacientului sunt reci și umede, iar pielea de pe ele este cianotică. Vânătăi îngălbenite apar rapid pe corp în locuri de impact și presiune. În momentul excitării, tensiunea arterială și temperatura corpului pacientului cresc (până la valori hiperpiretice cu extremități reci). Când pacientul devine slab și presiunea și temperatura încep să scadă, entuziasmul se transformă într-o stupoare. Fără tratament, apare moartea. [8] Examinările post-mortem nu relevă modificări fiziologice care indică cauza morții pacientului. [9]

Excitare catatonică la copii

Condițiile psihotice din copilărie se manifestă cel mai adesea prin tulburări de vorbire și motorii, similare cu agitația catatonică. Copiilor de trei până la patru ani le este greu să diagnosticheze cu încredere schizofrenia, identificând idei delirante sau halucinații în ele. Prin urmare, în majoritatea studiilor se remarcă faptul că la o vârstă fragedă se dezvoltă excitare catatonică cu leziuni organice ale creierului și psihoză exogenă, precum și cu oligofrenie severă. Caracterizate de manifestări precum stereotipuri, mișcări și strigăte repetitive ritmice, prostie, efecte de ecou, flexibilitate cerată, mutism.

Sindromul catatonic la copii, în special la copii mici, se manifestă cel mai adesea prin agitație. Deși există descrieri ale stărilor sub-stupor și ale stuporului, în special la persoanele cu autism, atunci când părinții observă că copiii lor devin din ce în ce mai încet.

La o vârstă mai înaintată (după 10 ani), excitarea catatonică la copii precede adesea degradarea rapidă și o stare de matitate emoțională în dezvoltarea schizofreniei maligne juvenile. Tulburările catatonice sunt mai frecvente în hebefrenie. În dezvoltarea lor, ei trec în etape o fază a dispoziției melancolice, a excitației maniacale, catatonice, a conștiinței întunecate și a rezultatului în faza finală defectuoasă.

Excitația catatonică la copii se manifestă cel mai adesea prin alergare impulsivă, mișcare fără scop de la un obiect la altul, mișcări stereotipe, impulsuri impulsive, zbor, aruncarea sau deteriorarea obiectelor. În timp, vorbirea regresează la copii și se formează un defect mental profund.

La copii, sindromul catatonic este rar observat, astfel încât un număr mic de pacienți copii și adolescenți sunt de obicei implicați în probe. Autorii notează că tulburările de impuls sunt observate în perioada premorbidă, iar după 4 ani - sărăcirea emoțiilor, jocurile monotone și excitația catatonică. Tulburările akinetice (stupoare) nu sunt tipice pentru copii. Deși simptomele generale la copii și adulți sunt practic aceleași. Copiii mici fac în general mișcări repetitive monotone: aleargă în cercuri, dau cu capul pe podea sau pe perete, se lăută cu haine și își mușcă unghiile. La o vârstă mai înaintată, apar simptome de hiperkinezie coreică, manierisme, grimase, negativism și mutism. [10]

În general, în prezent nu există suficiente informații despre sindromul catatonic la copii, nu există descrieri clare ale caracteristicilor tulburărilor de vorbire și motorii în aspectul vârstei, adică sunt foarte ambigue.

Complicații și consecințe

Agitația catatonică este un semn al unui curs sever al unei varietăți de afecțiuni dureroase care necesită îngrijire și tratament special. Poate amenința sănătatea și viața atât a pacientului însuși, cât și a persoanelor care sunt în contact direct cu acesta. Sunt deosebit de periculoși pacienții cu conștiință slabă, contactul cu care este dificil. Acțiunile lor impulsive sunt aproape imposibil de prezis. [11]

La primele semne ale dezvoltării sale, este necesar să se caute ajutor psihiatric de urgență specializat. Pacienții aflați într-o stare de excitare catatonică sunt de obicei spitalizați.

Diagnostice excitare catatonică

Echipa care a ajuns la apel trebuie să evalueze stadiul de excitare catatonică și gradul de agresivitate al pacientului. În plus, trebuie să încerci să eviți agresivitatea îndreptată direct către ceilalți și către tine. Pacienții nu sunt de obicei în contact, prin urmare diagnosticul pre-spitalicesc se efectuează vizual în funcție de manifestările clinice.

Rudele pot ajuta la clarificarea situației și indică direcția căutării spunând dacă pacientul a avut manifestări de catatonie înainte, dacă are o boală psihiatrică sau neurologică, dependență, care a precedat imediat apariția simptomelor de agitație catatonică (administrarea de droguri, alte substanțe psihoactive, rănirea, posibilitatea otrăvirii etc.).

În plus față de stabilirea faptului că pacientul se află în excitare catatonică, diagnosticul principal - tipul și determinarea cauzei dezvoltării acestei afecțiuni se efectuează la observarea pacientului într-un spital și după efectuarea cercetărilor - laborator și hardware. Se prescrie un test de sânge clinic și biochimic, se examinează funcția rinichilor, ficatului și glandei tiroide, nivelul de glucoză, autoanticorpi și CO₂, metale grele din sânge, creatin fosfokinază și medicamente în urină. Se pot comanda teste de cultură de sânge și urină, iar pacientul este verificat pentru HIV și sifilis. [12]

Cu ajutorul unei electroencefalograme, se evaluează activitatea anumitor zone ale creierului, se prescrie o electrocardiogramă pentru a evalua activitatea inimii, ultrasunetele organelor interne, CT și RMN și alte studii necesare pentru a identifica cauza excitării catatonice. Poate fi prescris.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se efectuează între motivele care au cauzat dezvoltarea sindromului, care este important pentru alegerea tacticii de tratament și determinarea pacientului într-un departament psihiatric sau somatic.

În primul rând, sunt excluse schizofrenia catatonică și autismul , precum și tulburările afective în faza maniacală. În plus, episoadele monopolare se diferențiază de episoadele maniacale și depresive intermitente ( tulburare bipolară ). Starea post-stres trebuie, de asemenea, diferențiată de boala mintală, iar severitatea răspunsului la factorul de stres indică ce măsuri ar trebui întreprinse. [13]

Delirul exogen cauzat de ingestia de substanțe psihoactive și care necesită neutralizarea acțiunii lor se diferențiază de o afecțiune cauzată de alte cauze - traume, neuroinfecții, epilepsie, tumori. Imagistica prin rezonanță magnetică permite excluderea sau confirmarea tumorilor cerebrale, a consecințelor leziunilor traumatice, a tulburărilor neurochimice. Cercetări de laborator - intoxicație, tulburări hormonale și metabolice.

Diagnosticul diferențial se efectuează cu convulsii de epilepsie (conform datelor electroencefalografice), alte manifestări ale sindroamelor hiperkinetice în tulburările mentale.

Excitația catatonică, spre deosebire de alte tipuri de agitație psihomotorie (afectivă, delirantă , halucinantă, maniacală), se caracterizează prin lipsa de sens a acțiunilor și o lipsă completă de motivație. 

Pacientul efectuează automat acțiuni fără legătură, fără scop și disparate. Ele pot fi direcționate către obiecte externe sau către pacientul însuși. În același timp, este dificil să se determine dacă își păstrează conștientizarea de sine sau dacă își percepe corpul ca un obiect extern.

Catatonia lucidă se diferențiază de starea onirică. Prezintă anumite dificultăți pentru a distinge între faza catatonico-hebefrenică și excitația hebefrenică, în care pacientul reușește, de asemenea, să se joace cu prostul, arată copilărie și labilitate emoțională.

După o examinare cuprinzătoare, pacientului i se prescrie un curs de tratament în conformitate cu patologia identificată. Se întâmplă ca cauza catatoniei să rămână necunoscută (agitație catatonică idiopatică).

Tratament excitare catatonică

Tactica generală a acțiunilor echipei de ambulanță, chemată pacientului cu agitație catatonică, este redusă la măsuri preventive pentru a asigura siguranța lui, a celorlalți și a personalului medical. În orașele mari, o echipă specializată de psihiatrie vine la apel, în zonele mici și rurale - mai adesea una liniară.

Sarcina principală în etapa pre-spitalicească se reduce la livrarea în siguranță a pacientului pentru consultarea cu un psihiatru. Abordarea este simptomatică. Emoția catatonică are o serie de caracteristici specifice - monotonia mișcărilor și afirmațiilor, lipsa de sens a acestora, repetarea automată. Îngrijirea de urgență include reținerea fizică a pacientului, dacă este necesar, fixarea și farmacoterapia. Mai mult, influențele fizice ar trebui să fie preferate, deoarece farmacoterapia poate „lubrifia” simptomele și poate complica diagnosticul suplimentar în camera de urgență a spitalului. [14]

Excitația catatonică acută și severitatea acesteia sunt detectate atunci când se încearcă stabilirea unui contact inițial și stabilirea unei relații de încredere cu pacientul, timp în care sunt determinate tactici de acțiune ulterioară, care uneori face posibilă înlocuirea medicamentelor sau calmarea pacientului oarecum și face posibilă. Cu toate acestea, personalul medical care a apelat la un pacient aflat într-o stare de psihoză acută nu ar trebui să-și piardă „vigilența psihiatrică” pentru o secundă, deoarece comportamentul pacientului în orice moment poate fi schimbat diametral.

Acțiunile asistentei cu excitare catatonică trebuie să corespundă pe deplin acțiunilor medicului. Este necesar să se asigure că în imediata apropiere a pacientului nu există obiecte potrivite pentru atac sau auto-vătămare. Dacă pacientul este agresiv, este mai bine să fie mai aproape de ușă, care nu ar trebui să fie blocată, iar pacientul nu ar trebui să se lase să se apropie de fereastră. Este recomandabil să solicitați sprijinul rudelor, polițiștilor, unui ordonator, al unui șofer de ambulanță etc.

Când oferă medicamente, asistenta face o injecție intramusculară sau, dacă este posibil, administrează un medicament oral, asigurându-se în același timp că pacientul a înghițit-o.

Cu agitație catatonică, este de preferat să se utilizeze tranchilizante din grupul benzodiazepinelor. Medicamentele sunt utilizate sub formă de injecții intramusculare cu o soluție de lorazepam de 0,25% într-o singură doză de la 2 la 8 ml sau o soluție de diazepam de 0,5% - de la 2 la 6 ml. Dacă pacientul intră în contact, îi puteți administra medicamentul în comprimate pentru a înghiți: lorazepam de la 5 la 20 mg sau diazepam de la 10 la 30 mg. [15]

Aceleași medicamente în doze mici sunt utilizate în tratamentul suplimentar al catatoniei în spital. Uneori manifestările catatonice dispar după administrarea unei singure doze. [16]

Pacienților care nu răspund la medicamente din grupul benzodiazepinelor li se prescrie o terapie electroconvulsivă.

În spital, după o examinare completă a pacientului, se prescrie un tratament suplimentar pe baza diagnosticului.

Profilaxie

Excitația catatonică este cauzată de o varietate de condiții patologice ale corpului, prin urmare, măsurile preventive sunt de natură generală. În primul rând, este o atitudine responsabilă față de sănătatea cuiva, mentală și fizică: eliminarea obiceiurilor proaste, creșterea rezistenței la stres și a pozitivismului, aderarea la un stil de viață activ și optimizarea dietei zilnice. Este posibil să faceți acest lucru pe cont propriu, dar dacă nu funcționează, atunci există o rețea largă de asistență psihoterapeutică, precum și grupuri de sănătate, nutriționiști, psihosomatică. Astfel de măsuri vor reduce semnificativ riscul atât de boli psihice, cât și fizice.

Persoanele din grupul de risc, adică cele care suferă de boli ale spectrului catatonic, trebuie să fie supuse unor examinări regulate de către medicul curant și să urmeze recomandările sale pentru menținerea stării de remisie. După cum arată practica, excitația catatonică acută este îndepărtată foarte repede, uneori cu o singură doză de medicamente adecvate, prin urmare, la primele simptome ale problemelor, este necesar să solicitați ajutor profesional.

Prognoză

În general, prognosticul este favorabil pentru majoritatea pacienților care au experimentat excitare catatonică. Mai ales dacă cauza a fost eliminată.

Stadiul clinic acut poate fi oprit suficient de repede. Cu toate acestea, există pericolul reapariției episoadelor catatonice și a dezvoltării deficitelor cognitive în viitor la pacienții cu boli cronice - schizofrenie, epilepsie, depresie clinică severă. Prognosticul pe termen lung depinde de patologia care a cauzat apariția catatoniei.