Stupor catatonic: semne și tratament

Stuporul catatonic este o formă de catatonie caracterizată prin retard motor marcat, imobilitate, tăcere, lipsă de inițiativă și reacții minime la mediu. Aceasta nu este „lene” sau „încăpățânare”, ci o tulburare psihomotorie acută care necesită un diagnostic urgent, deoarece fără tratament, deteriorarea este posibilă, ducând la complicații care pun viața în pericol. Clasificările moderne consideră catatonia un sindrom care poate însoți diverse boli mentale și fizice. [1]

Sindromul include un set de simptome caracteristice: stupoare, flexibilitate ceroasă, catalepsie, mutism, negativism, posturi fixe, stereotipii, ecolalie și ecopraxie. Pentru diagnosticul clinic, nu simptomele individuale sunt importante, ci combinarea lor, persistența și afectarea marcată a funcționării zilnice. În acest context, „stupora catatonică” este o stare dominată de imobilitate și tăcere, adesea însoțită de refuzul de a mânca sau de a bea. [2]

Catatonia nu este specifică schizofreniei. Este adesea observată în tulburările de dispoziție, bolile autoimune, infecțioase și metabolice, precum și în timpul utilizării sau retragerii medicamentelor. Strategia corectă de tratament și prognosticul depind în mod critic de cauza care stă la baza acesteia, așadar recunoașterea timpurie și o căutare specifică a etiologiei sunt esențiale. [3]

Metodele cheie de tratament includ benzodiazepinele folosind „testul cu lorazepam” și terapia electroconvulsivă (ECT). În cazurile severe sau maligne, precum și în cazurile de răspuns inadecvat la medicație, ECT s-a dovedit a fi extrem de eficientă, inclusiv la pacienții pediatrici atunci când apar afecțiuni care le pun viața în pericol. [4]

Cod conform ICD-10 și ICD-11

În Clasificarea Internațională a Bolilor, Revizia a Zecea, catatonia poate fi codificată în două moduri: ca „schizofrenie catatonică” F20.2 sau ca „tulburare catatonică datorată unei afecțiuni fiziologice cunoscute” F06.1, dacă se identifică o cauză somatică. În unele situații, stupoarea catatonică este codificată R40.1 „stupor”, dar acest lucru este acceptabil doar ca simptom al unui diagnostic somatic primar. [5]

În Clasificarea Internațională a Bolilor, Revizia a XI-a, catatonia este clasificată separat: „catatonia asociată cu o altă tulburare mintală” 6A40, „catatonia datorată substanțelor sau medicamentelor” 6A41 și „catatonia nespecificată” 6A4Z dacă cauza nu poate fi determinată. Această abordare reflectă realitatea clinică modernă și facilitează indicarea etiologiei în diagnostic. [6]

Tabelul 1. Corespondența codurilor pentru catatonie și stupoare catatonică

Clasificare	Capitol	Cod	Când să aplici
ICD-10	Schizofrenie catatonică	F20.2	Când catatonia este o manifestare a schizofreniei
ICD-10	Tulburare catatonică cauzată de o afecțiune fiziologică	F06.1	Când se identifică o cauză somatică sau neurologică
ICD-10	Stupor	R40.1	Ca simptom în cadrul diagnosticului somatic principal
ICD-11	Catatonia în alte tulburări mintale	6A40	Pentru tulburări de dispoziție, psihoze etc.
ICD-11	Catatonia indusă de substanțe sau medicamente	6A41	În caz de intoxicație, sevraj sau efecte secundare
ICD-11	Catatonie, nespecificată	6A4Z	Când diagnosticul cauzal nu a fost încă stabilit
[7]

Epidemiologie

Conform meta-analizelor și recenziilor, catatonia este detectată la 9%–20% dintre pacienții internați în afecțiuni psihiatrice acute, iar în unele eșantioane, frecvența ajunge la 27% sau mai mult în cazul screeningului activ. Această discrepanță se explică prin criterii, instrumente și populații diferite. [8]

În populația generală a Regatului Unit, incidența estimată este de aproximativ 4,34 episoade la 100.000 de persoane-an, iar prevalența medie la un moment dat este de aproximativ 4,39 la 100.000. Aceste estimări sunt mai mici decât estimările spitalicești, reflectând natura predominant spitalicească a manifestărilor catatoniei severe.[9]

O analiză a Eșantionului Național de Pacienți Internați din Statele Unite pentru perioada 2016–2020 a constatat că catatonia a fost diagnosticată în aproximativ 0,035% din totalul spitalizărilor, cu 3.255 de cazuri înregistrate la copii. La adolescenți și adulți tineri, etiologia psihiatrică a fost mai frecventă, iar unii pacienți au avut o etiologie medicală. [10]

Datele generale indică o prevalență semnificativă a catatoniei în tulburările de dispoziție și psihoze, dar sindromul apare și în afecțiuni autoimune, metabolice, infecțioase și toxice. Acest lucru justifică evaluarea obligatorie a unei cauze somatice, în special în stupoarea catatonică. [11]

Motive

Stuporul catatonic poate apărea în tulburări mintale, cel mai frecvent în tulburări de dispoziție și schizofrenie, precum și în boli neurologice și somatice, inclusiv encefalită autoimună, tulburări metabolice, infecții, deficiențe vitaminice și tulburări endocrine. Efectele medicamentelor și retragerea anumitor medicamente au fost, de asemenea, descrise ca și cauze.[12]

Patogeneza implică disfuncții ale sistemelor gammagene, glutamatergic și dopaminergic, precum și perturbări ale reglării rețelelor, inclusiv amigdala, cortexul insular și regiunile prefrontale. Factorii stresori și procesele inflamatorii pot servi drept factori declanșatori. [13]

Reacțiile adverse la medicamentele neuroleptice și sindromul catatoniei maligne se suprapun parțial clinic cu sindromul neuroleptic malign, ceea ce creează riscuri de eroare diagnostică și prescriere eronată a medicamentelor antipsihotice în stupoarea acută. [14]

La copii și adolescenți, proporția etiologiei psihiatrice este de aproximativ 75%, tulburările psihotice fiind dominante, însă cauzele medicale sunt și ele semnificative și necesită o căutare specifică. [15]

Factori de risc

Factorii de risc includ prezența tulburărilor afective și psihotice severe, episoadele anterioare de catatonie, modificările recente ale psihofarmacoterapiei, afecțiunile somatice și neurologice acute și procesele autoimune. Identificarea acestor factori crește atenția medicului la stupoare la pacienții vulnerabili. [16]

Privarea de somn, deshidratarea, hiponatremia, deficitul de folat și vitamina B12, disfuncția tiroidiană și infecția sistemică cresc riscul de stupoare. În prezența unor astfel de afecțiuni, algoritmul de diagnostic este suplimentat prin teste de laborator și instrumentale. [17]

Riscul de recidivă este mai mare la pacienții cu forma „inhibată” de catatonie și la cei care au demonstrat anterior un răspuns bun la benzodiazepine, ceea ce necesită dezvoltarea unui plan individualizat de prevenție și instruire în recunoașterea semnelor precoce. [18]

Tabelul 2. Factori de risc pentru stupoarea catatonică

Grup	Exemple	Semnificație clinică
Tulburări mintale	Tulburări de dispoziție, schizofrenie, autism	Probabilitate mare de sindrom catatonian
Factori medicinali	Prescrierea recentă sau creșterea dozelor de medicamente psihotrope	Risc de catatonie și fenomene asemănătoare sindromului neuroleptic malign
Cauze somatice	Encefalită, infecții, tulburări metabolice și endocrine	Acestea necesită o căutare și un tratament țintit al cauzei.
Nutriție și metabolism	Deficit de folat, deficit de vitamina B12, dezechilibre electrolitice	Acestea agravează severitatea și cresc riscul de complicații
[19]

Patogeneză

Datele actuale indică un dezechilibru al sistemelor neurotransmițătoare. O scădere a transmisiei GABAergice și o creștere a activității glutamatergice cresc excitabilitatea rețelelor neuronale responsabile de inițiativa și reactivitatea motorie, ceea ce se manifestă prin stupoare și negativism. [20]

Întreruperea interacțiunii dintre zonele de reglare corticală și ganglionii bazali și amigdală duce la „blocarea” programelor comportamentale și la pierderea flexibilității răspunsului. Aceasta explică fenomenele de flexibilitate ceroasă, stereotipii și ecofenomene. [21]

Răspunsul la benzodiazepine este interpretat ca o confirmare indirectă a rolului deficitului GABAergic. Studiile privind memantina și amantadina ca modificatori ai transmiterii glutamatergice se bazează pe aceeași logică, deși baza de dovezi este încă limitată și inconsistentă. [22]

Suprapunerea caracteristicilor clinice ale catatoniei maligne și ale sindromului neuroleptic malign este explicată prin reacțiile comune de stres la nivelul sistemelor dopaminergice și al reglării autonome, ceea ce necesită un diagnostic diferențial atent și prudență cu medicamentele antipsihotice până la ameliorarea catatoniei. [23]

Simptome

Principalele semne ale stuporii catatonice sunt imobilitatea, mutismul, lipsa de răspuns la stimuli, menținând în același timp o postură de veghe, negativismul și refuzul de a se angaja în contact. Se observă adesea flexibilitate ceroasă și rigiditate posturală. Stuporul prelungit crește rapid riscul de deshidratare și tromboembolism. [24]

Se observă, de asemenea, ecolalie, ecopraxie, manierisme, stereotipii și grimase, care la unii pacienți preced stupoarea. Se observă adesea labilitate a sistemului nervos autonom: tahicardie, fluctuații ale tensiunii arteriale și transpirație crescută. [25]

Funcțiile comportamentale de bază, cum ar fi mâncatul, băutul, igiena și somnul, sunt afectate. Acest lucru duce la o decompensare somatică rapidă, subliniind necesitatea unei spitalizări precoce dacă se suspectează stupoarea catatonică. [26]

Evaluările standardizate sunt efectuate folosind scale, în special scala Bush-Francis. Aceasta are o versiune de screening cu 14 itemi și o versiune extinsă cu 23 de itemi, care ajută nu doar la confirmarea sindromului, ci și la monitorizarea progresiei acestuia sub influența terapiei. [27]

Clasificare, forme și etape

Clinic, se face o distincție între o formă „inhibată”, în care predomină stuporul, mutismul și negativismul, și o formă „excitată” cu agitație motorie și posibile acțiuni impulsive. În practica reală, sunt posibile variante mixte și fluctuante. [28]

Conform cursului, se face o distincție între episoadele acute care se dezvoltă pe fondul unor boli mintale și somatice și formele cronice, prelungite. Catatonia malignă este descrisă separat, în care simptomele catatonice sunt însoțite de hipertermie, instabilitate autonomă severă și creșterea creatin kinazei. [29]

La copii și adolescenți, catatonia este din ce în ce mai recunoscută și poate fi asociată cu tulburări psihotice, afective și neuroimune. În aceste grupuri, diagnosticul rapid și tratamentul țintit sunt deosebit de importante datorită ratei ridicate a complicațiilor somatice. [30]

Tabelul 3. Variante clinice ale catatoniei

Opţiune	Caracteristici principale	Riscuri clinice
Încetinit	Stupor, mutism, flexibilitate ceroasă	Deshidratare, tromboză, escare
Excitat	Agitație motorie, impulsivitate	Leziuni, întreruperea tratamentului, epuizare
Malign	Catatonie plus hipertermie și instabilitate autonomă	Afecțiune care pune viața în pericol și necesită terapie intensivă
[31]

Complicații și consecințe

Netratată, stupoarea catatonică duce rapid la deshidratare, dezechilibru electrolitic, complicații tromboembolice, rabdomioliză, pneumonie de aspirație și ulcere de presiune. Mortalitatea crește în formele maligne și odată cu inițierea târzie a terapiei. [32]

Imobilitatea prelungită duce la pierderea masei musculare și la afectarea metabolismului glucozei, ceea ce agravează starea fizică. Mutismul poate, de asemenea, împiedica comunicarea cu personalul medical și membrii familiei, crescând riscul de subestimare a severității afecțiunii. [33]

O tactică eronată de administrare timpurie a unor doze mari de medicamente antipsihotice înainte de ameliorarea catatoniei poate crește severitatea sindromului și poate contribui la dezvoltarea unor afecțiuni similare sindromului neuroleptic malign. [34]

Tabelul 4. Complicații frecvente ale stuporii catatonice

Sistem	Complicaţie	De ce apare?
Cardiovascular	Tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară	Imobilizare, îngroșarea sângelui
Rinichi și mușchi	Rabdomioliză, insuficiență renală acută	Inactivitate fizică, deshidratare
Sistemul respirator	Pneumonia prin aspirație	Dificultăți la înghițire, reflex de tuse scăzut
Piele	Escare	Statul întins prelungit, microcirculație afectată
[35]

Când să consultați un medic

Este necesară asistență medicală imediată în caz de imobilizare bruscă, încetare a vorbirii, refuz de a mânca sau bea sau lipsă de răspuns la tratament. Aceste semne justifică o evaluare de urgență în regim de spitalizare. [36]

Dacă pacientul are tulburări mintale severe, boli autoimune și endocrine sau modificări recente ale psihofarmacoterapiei, orice episod de inhibiție severă și mutism trebuie considerat un potențial stupor catatonic. [37]

Este important ca rudele să știe că încercările de a „reînvia” pacientul prin forță sunt ineficiente și periculoase. Sunt necesare o evaluare medicală, monitorizarea semnelor vitale și inițierea unei terapii specializate. [38]

Diagnosticare

Diagnosticul este clinic și se bazează pe identificarea a cel puțin trei trăsături caracteristice, persistența acestora și afectarea semnificativă a funcționării. Scala Bush-Francis este utilizată pentru standardizare: mai întâi, un screening cu 14 itemi, urmat de o evaluare detaliată cu 23 de itemi pentru monitorizarea progresului. [39]

Se efectuează o evaluare paralelă a stării somatice a pacientului, cu monitorizarea obligatorie a temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale, saturației de oxigen, nivelului de glucoză, electroliților, creatin kinazei și funcției renale și hepatice. Acest lucru este necesar pentru a detecta variantele maligne și o cauză medicală. [40]

Dacă se suspectează o geneză autoimună, se iau în considerare neuroimagistica, electroencefalografia și teste de laborator extinse, inclusiv anticorpi anti-receptor N-metil-D-aspartat și alți markeri. Medicul decide asupra listei de teste pe baza tabloului clinic și a istoricului medical. [41]

„Provocarea cu lorazepam” terapeutică și diagnostică ajută la confirmarea catatoniei: administrarea intravenoasă a 2 miligrame duce adesea la o reducere vizibilă a simptomelor într-un timp scurt. Lipsa de răspuns nu exclude diagnosticul și necesită reevaluare și măsuri alternative. [42]

Tabelul 5. Tactici de diagnostic pas cu pas pentru suspiciunea de stupoare catatonică

Pas	Acţiune	Sarcină
1	Evaluare clinică și screening conform scalei Bush-Francis	Confirmarea sindromului și a severității inițiale
2	Monitorizarea semnelor vitale și a testelor de bază	Excluderea cursului malign și a complicațiilor
3	Căutare avansată a cauzei indicațiilor	Identificarea naturii autoimune, infecțioase sau metabolice
4	Testul cu lorazepam	Confirmarea și începerea tratamentului
5	Planificarea tratamentului bazată pe risc și comorbidități	Alegerea între benzodiazepine și terapia electroconvulsivă
[43]

Diagnostic diferențial

Catatonia malignă și sindromul neuroleptic malign au caracteristici comune: hipertermie, rigiditate musculară, instabilitate autonomă și niveluri crescute de creatin kinază. Diferențele sunt legate de istoricul medicației, dinamică și principalele semne catatonice, așadar colectarea unui istoric detaliat al utilizării medicamentelor psihotrope este esențială. [44]

Delirul poate imita stupoarea catatonică, dar este caracterizat prin fluctuații ale stării de conștiență și deficite marcate de atenție. În unele cazuri, este posibilă o combinație a celor două, necesitând tratamentul paralel al tulburării somatice subiacente și al catatoniei. [45]

Stuporul depresiv se caracterizează prin predominanța melancoliei dureroase, a durerii mentale severe și a dinamicii cotidiene, în timp ce în catatonie domină semnele motorii și comportamentale cu fenomene ecografice și flexibilitate ceroasă. [46]

Tabelul 6. Repere diferențiale

Stat	Caracteristici cheie	Sfaturi pentru medic
Stupor catatonic	Imobilitate, mutism, flexibilitate ceroasă, ecofenomene	Răspunsul la lorazepam, scala Bush-Francis este pozitiv
Sindromul neuroleptic malign	Hipertermie, rigiditate, utilizarea de medicamente antipsihotice	Prescriere recentă sau creștere a dozei unui antipsihotic
Delir	Fluctuații ale conștienței, atenție afectată	Căutarea unei cauze somatice, a unei infecții, a unei insuficiențe metabolice
Stupor depresiv	Dor, durere mentală, dinamică zilnică	Mai puține fenomene ecografice și flexibilitate ceroasă
[47]

Tratament

Strategia de bază începe cu asigurarea siguranței: monitorizarea respirației, circulației și temperaturii, prevenirea trombozei, corectarea deshidratării și a dezechilibrelor electrolitice, îngrijirea pielii și prevenirea aspirației. Aceasta nu este „pregătire”, ci o parte vitală a tratamentului, în special în caz de stupoare. [48]

Benzodiazepinele reprezintă prima linie de tratament medicamentos. Lorazepam se administrează intravenos într-o doză inițială de aproximativ 2 miligrame, cu reevaluare la intervale scurte. Dacă se observă un răspuns parțial, doza este ajustată treptat în funcție de scală și de constatările clinice, monitorizând în același timp respirația și sedarea. O proporție semnificativă de pacienți prezintă un răspuns clinic rapid. [49]

Dacă răspunsul este absent sau incomplet, se ia în considerare trecerea la terapia electroconvulsivă. Ghidurile actuale recomandă stimularea bilaterală cel puțin de două ori pe săptămână în cazurile acute, iar în cazurile maligne, scheme accelerate care implică un anestezist și o echipă de resuscitare. Eficacitatea este ridicată chiar și în episoadele severe și prelungite. [50]

Antipsihoticele sunt utilizate cu precauție în stupoarea catatonică acută, de obicei după ce catatonia a fost ameliorată. Excepția o reprezintă situațiile care pun viața în pericol, în care există un factor psihotic confirmat, cu o amenințare semnificativă. Cu toate acestea, chiar și în acest caz, benzodiazepinele și terapia electroconvulsivă rămân tratamentul preferat. [51]

Dacă se suspectează encefalită autoimună sau o altă cauză inflamatorie, la terapia de bază se adaugă abordări etiotropice și imunoterapeutice, conform standardelor specializate. Pentru pacienții cu catatonie indusă de medicamente, măsura cheie va fi întreruperea administrării agentului cauzal sub supravegherea unui medic. [52]

Amantadina și memantina sunt considerate adjuvanți potențiali la pacienții cu răspuns parțial la benzodiazepine și care nu sunt candidați pentru terapia electroconvulsivă imediată. Baza de dovezi este moderată, astfel încât deciziile se iau individual, pe baza unei evaluări a raportului beneficiu-risc. [53]

La pacienții pediatrici cu simptome care le pun viața în pericol și rezistență la benzodiazepine, terapia electroconvulsivă s-a dovedit sigură și eficientă atunci când este utilizată într-un cadru multidisciplinar. Comunicarea informată cu familia, o explicație detaliată a obiectivelor și riscurilor și o monitorizare atentă sunt esențiale. [54]

Reintroducerea la alimentație și băutură se face treptat, cu asistența unui dietetician și a unui logoped dacă înghițirea este afectată. Inițierea timpurie a kinetoterapiei și verticalizarea ușoară reduc riscul de tromboembolism și ulcere de presiune. Familiile și personalul sunt instruiți în tehnici de comunicare adecvate, fără presiune sau amenințări. [55]

După ameliorarea catatoniei, se elaborează un plan de prevenție secundară: recunoașterea semnelor precoce, discutarea psihoterapiei suportive, reluarea atentă și corectarea psihofarmacoterapiei, educarea pacientului și a rudelor, controlul factorilor de risc, inclusiv somnul, nutriția și starea somatică. [56]

Tabelul 7. Compararea principalelor abordări terapeutice

Abordare	Rol	Puncte forte	Restricții
Lorazepam și alte benzodiazepine	Prima linie	Efect rapid, valoare diagnostică	Risc de sedare, riscuri respiratorii la doze mari
Terapia electroconvulsivă	Foarte eficient în absența unui răspuns	Reducerea rapidă a simptomelor severe	Necesită anestezie și infrastructură
Amantadină, memantină	Adjuvant	Posibilitatea de a spori efectul cu un răspuns parțial	Baza de dovezi este limitată
Măsuri de sprijin	Obligatoriu pentru toată lumea	Reduce mortalitatea și complicațiile	Sindromul nu se rezolvă fără terapie specifică.
[57]

Prevenirea

Prevenirea primară implică recunoașterea timpurie a catatoniei la pacienții cu boli mintale și fizice. Instruirea medicilor și utilizarea unor scale standardizate cresc ratele de detectare și reduc timpul până la tratament. [58]

Prevenția secundară are ca scop prevenirea recăderilor: monitorizarea somnului și a nutriției, ajustarea atentă a psihofarmacoterapiei, creșterea treptată a dozelor și informarea pacientului și a familiei despre primele semne de deteriorare. Se elaborează în prealabil un plan de acțiune. [59]

Prevenția terțiară are ca scop reducerea consecințelor episodului trecut: psihoterapie suportivă, reabilitare, lucru cu afecțiuni comorbide și examene medicale regulate în primele luni după externare. [60]

Prognoză

Prin inițierea la timp a terapiei cu benzodiazepine și a terapiei electroconvulsive, prognosticul este favorabil și se observă adesea recuperarea completă. Tratamentul întârziat și variantele maligne agravează rezultatele și cresc riscul de complicații. [61]

Recăderile sunt posibile, în special la pacienții cu tulburări mintale cronice. Existența unui plan de prevenție individualizat și implicarea familiei reduc probabilitatea de recurență și îmbunătățesc calitatea vieții. [62]

În practica pediatrică, îngrijirea interdisciplinară la timp permite obținerea unei remisiuni susținute chiar și în episoadele severe. Atunci când este necesar, terapia electroconvulsivă rămâne o metodă fiabilă pentru ameliorarea afecțiunilor rezistente. [63]

FAQ

Este această afecțiune specifică schizofreniei?
Nu. Catatonia, inclusiv stupoarea catatonică, se întâlnește adesea în tulburările de dispoziție și în bolile somatice. Prin urmare, se efectuează întotdeauna o căutare a cauzei, mai degrabă decât să se limiteze la o singură nozologie. [64]

De ce este necesar un test la lorazepam și este sigur?
Acesta ajută la confirmarea diagnosticului și la inițierea tratamentului. De obicei, se administrează intravenos 2 miligrame cu evaluări repetate. Procedura este efectuată de personal medical sub monitorizare. [65]

Când este necesară terapia electroconvulsivă?
Dacă nu există răspuns la benzodiazepine sau progresia este amenințătoare, precum și în cazurile maligne. Metoda este eficientă și sigură cu o pregătire anestezică adecvată. [66]

Este posibil să se înceapă imediat tratamentul cu antipsihotice?
În majoritatea cazurilor, nu. Catatonia este tratată inițial cu benzodiazepine sau terapie electroconvulsivă. Excepțiile sunt rare și se hotărăsc individual. [67]