Distrugeri și traume ale uretrei

În timpul războiului, până la 30% dintre răniți au leziuni și traume ale uretrei. Marea majoritate a acestora au leziuni deschise. Acest tip de leziune este mai frecventă la bărbați. Uretra la femei este rareori afectată (nu mai mult de 6%) ca o regulă, cu fracturi pelviene. Aproximativ 70% din deteriorarea uretrei apare ca urmare a accidentelor rutiere. 

25% ca rezultat al unei căderi de la înălțime și de 5% - ca urmare a altor cauze, inclusiv a celor iatrogenice.

Există leziuni închise (subcutanate) și deschise, precum și leziuni izolate și combinate ale uretrei. La 96% dintre victime sunt observate leziuni închise și doar 4% sunt deschise.

Codul ICD-10

S37.3. Deteriorarea uretrei.

Ce cauzează rănirea și rănirea uretrei?

Cauzele leziunilor și leziunilor uretrei

Leziuni deschise apar mai frecvent în răni provocate de gloanțe, și închise - la rândul său, a pelvisului și cad pe perineu. Uneori, acest prejudiciu poate să apară atunci când introducerea forțată în uretra instrumentelor medicale (cateter de metal, Bougie a trecut, un cistoscop, o Resectoscope), și în timpul trecerii prin pietre uretra deteriorat leziunile de la naștere a penisului, operații de prostată etc.

Din punct de vedere anatomic și practic, uretra poate fi împărțită în două părți: uretra posterioară și anterioară. Limita dintre ele este diafragma urogenitală. Deteriorarea acestor două departamente poate să difere semnificativ în mecanismul de educație, curs clinic și tactici de tratament. Din acest motiv, ele sunt. Ca regulă. Tratate separat.

[1], [2]

Patogeneza leziunilor și leziunilor uretrei

Mecanismul de deteriorare a uretrei. Cu impactul direct al forței traumatice, partea spongioasă a uretrei este de obicei deteriorată.

În marea majoritate a cazurilor, trauma uretrei are loc cu fracturi ale oaselor pelvine (de obicei, oase osoase și osoase). În aceste cazuri, părțile membranei și prostatei uretrei sunt în special deteriorate. Ruptura părții prostatice a uretrei are loc foarte rar. Deteriorarea uretrei se datorează tensiunii aparatului ligamentos și diafragmei urogenitale sau fragmente de oase.

Leziuni ale uretrei posterioare

Leziunile uretrei posterioare se observă de obicei în fracturile oaselor pelviene (3,5-19% din observațiile de fractură pelviene), care sunt cauza principală a leziunii acestei părți a uretrei. Mai des, uretra este afectată de fracturi ale ramurilor orizontale ale oaselor pubian, mai ales în prezența diastazei articulației coccitale-iliace ("fractură stabilă").

Cauzele principale ale acestor daune sunt accidentele de circulație (75%), scăderea înălțimii și impactul forței de presare. Fracturile oaselor pelvine datorate deplasării conduc, de obicei, la întinderea secțiunii fixe a uretrei, astfel încât uretrale să poată ieși de pe vârful prostatei.

În 10-17% din cazuri există o ruptură a vezicii urinare care poate complica diagnosticul.

Forțele care duc la fracturi pelvine, direcția impactului poate fi divizat pe antero-posterior, lateral și vertical, dintre care primele două grupe poate duce atât la un echilibru stabil și o fractură instabilă, iar al treilea - formarea de numai fracturi instabile ( „fractură atunci când offset ").

Cu fractură pelvine stabilă deteriora uretra poate avea loc atunci când este expus la o forță exterioară pentru a rupe toate cele patru ramuri ale celor două oase pubian, formând un fragment în formă de fluture, care se deplasează înapoi și conduce la separarea uretrei prin apexul prostatei; în timp ce sfincterul extern al uretrei este deteriorat.

Fractura instabilă a pelvisului include fracturi ale segmentelor anterioare sau laterale ale inelului pelvin și ale articulației sacroosteale. În acest caz, partea posterioară a uretrei este deteriorată fie direct prin fragmente osoase, fie prin mișcarea oricărui fragment osos la care este fixată uretra sau datorită întinderii uretrei.

Așa cum a arătat Siegel și colab. Sub acțiunea forțelor dăunătoare în direcția anteropoaterioara (față laterală) apar leziuni mai grave la osul pelvian a tractului urinar inferior și crește riscul de retro-peritoneale hemoragie, șoc și moarte.

În ciuda credinței pe scară largă că, cu leziuni pelvine, cel mai adesea uretra este deteriorată deasupra diafragmei urogenitale și sub apexul prostatei, studiile unor autori se dovedesc diametral opuse. Potrivit Mouraviev și Santucci, 10 din corpurile oamenilor cu leziuni pelviene sau ruptura a uretrei, în 7 cazuri au fost gasite uretră deteriorate sub diafragmă urogenital. De asemenea, studiul a arătat că, atunci când uretra este complet desprinsă, defectele mucoasei sunt întotdeauna mai mari (în medie 3,5 ± 0,5 cm) de defect în stratul exterior (în medie 2,0 ± 0,2 cm). În plus, lungimea defectului în direcția Dorsal este mai mare decât în direcția ventrală. În legătură cu severitatea afectării uretrei și a oaselor pelvine, autorii disting două soiuri ale leziunilor ei:

• simplu, cu o mică dislocare a simfizei, conservarea generală a uretrei și o distragere relativ mică a mucoasei - până la 3,3 cm;
• complex, în care există o dislocare semnificativă a simfizei. Divergența totală a ciupercului uretrei, adesea cu o interpunere a altor țesuturi și o distragere mai pronunțată a membranei mucoase - până la 3,8 cm și mai mult;

În cazuri rare, deteriorarea uretrei poate apărea fără ruperea oaselor pelvine. Cauza unor asemenea vătămări poate fi un prejudiciu perineal blunt.

Deteriorarea uretrei posterioare este posibilă și cu operații vaginale endoscopice și deschise. Deteriorarea ischemică a uretrei și a gâtului vezicii urinare este descrisă și în cazul travaliului prelungit.

La femei, se observă de obicei separarea incompletă a uretrei în zona peretelui anterior. O separare completă a părții anterioare sau posterioare a uretrei are loc foarte rar.

Extrudarea sau perforarea uretrei apare la 2% în timpul TUR al prostatei.

Clasificarea deteriorării uretrei

Urologii folosesc clasificarea prejudiciului uretral, în funcție de integritatea pielii, împărțind aceste leziuni în leziuni închise și deschise.

Localizarea leziunilor distinge între leziuni ale părților spongioase (penisului), renale și prostatice ale uretrei.

În ultimii ani, în clasificarea de utilizare Europa închisă (daune prost uretra, pe baza datelor urethrogram retrograd. În plus, ele sunt de asemenea, împărțite în funcție de locația daunelor pe partea din față și părțile din spate ale picurarea uretral, din cauza unor diferențe în diagnosticul și tratamentul acestora.

Clasificarea rănilor accidentale ale părților posterioare și anterioare ale uretrei

Etapă	Descrierea modificărilor patologice
L	Daune rezultate din întindere. Separarea uretrei fără zkstravazatsii conform uretrografiei retrograde
II	Comoție. Urethrorrhagia fără extravazare în funcție de uretrografia retrogradă
III	Ruptura parțială a uretrei anterioare sau posterioare. Extravasarea contrastului la locul leziunii, dar cu uretra proximală și vezica contrastante
IV	Ruptura completa a părții anterioare a uretrei. Extravasarea mediului de contrast. Partea proximală a uretrei și vezicii urinare nu contracarează
V	Ruptura completa a uretrei posterioare. Extravasarea mediului de contrast. Vezica urinară nu este în contrast
WE	A fost raportată o ruptură parțială a uretrei posterioare cu afectarea concomitentă a gâtului vezicii urinare și / sau a vaginului.

Uretra poate fi deteriorată atât din partea lumenului. și din afară. Principalele tipuri de leziuni închise ale uretrei sunt:

• contuzie;
• ruptura incompletă a peretelui uretrei;
• ruptura completa a peretelui uretrei;
• o pauza in uretra;
• zdrobi prejudiciu.

Cu leziuni deschise (leziuni) ale uretrei,

• contuzie;
• leziuni tangențiale și orb fără a afecta toate straturile peretelui;
• tangențială, orb și prin răni, cu deteriorarea tuturor straturilor de pereți
• întreruperile uretrei;
• zdrobi prejudiciu.

În plus, întreruperile uretrei sunt împărțite în:

• simplu - capetele uretrei rupte sunt situate de-a lungul unei axe și separate de un mic spațiu;
• complex - dacă există o diastază semnificativă între capetele uretrei rupte strămutate în raport unul cu celălalt.

Severitatea modificărilor pathoanatomice care apar în urma afectării uretrei depinde de natura leziunilor și de intensitatea infiltrării urinare. Dacă toate straturile canalului sunt rupte, sângele și urina intră în țesuturile din jurul uretrei atunci când urinează. Aceasta este cauza infiltrării urinare. Chiar și urina sterilă, care intră în țesuturile înconjurătoare, provoacă un proces inflamator, care deseori duce la necroza extinsă a țesuturilor. Intensitatea infiltrării depinde în mare măsură de dimensiunea daunelor, de gradul de strivire a țesuturilor și de reacțiile protectoare ale corpului pacientului.

Dacă partea spongioasă a uretrei este deteriorată, nu există nici o infiltrație urinară a țesutului pelvin, chiar dacă țesuturile sunt zdrobite în mod semnificativ.

Odată cu separarea uretrei de vezică, sfincterul interior se suie în sus. Urina este ținută în vezică și, periodic, atunci când se revarsă, curge și se acumulează în cavitatea pelviană, infiltrând treptat umflăturile și celuloza pelviană.

În plus, cu o fractură a oaselor pelviene din cavitatea pelvisului mic se acumulează o cantitate mare de sânge. Severitatea acestor modificări depinde de timpul de formare a urohematematelor.

Cu infiltrarea urinară chiar și după operație, rana poate fi complicată prin supurație, urmată de formarea de cicatrici masive, îngustând lumenul uretrei.

În funcție de integritatea pielii, deteriorarea uretrei este împărțită în închis și deschis.

Localizarea distinge între leziuni ale părții spongioase (penisului), membranoasă și prostatică a uretrei.

Durerile uretrale închise în 40-60% din cazuri sunt combinate cu fracturi ale oaselor pelvine.

[3], [4], [5]

Complicații ale traumei uretrei

Distingeți între complicațiile precoce și tardive ale leziunilor uretrei. Cele mai frecvente complicații precoce - infiltrarea urinară și complicații infecțioase-inflamatorii ( cistite, uretrite, pielonefrite, pelvină urosepsis fibra abces, osteomielita a bazinului). Această complicație devine adesea cauza directă a morții, în special în cazul rănilor provocate de împușcături.

[6], [7], [8], [9]

Infiltrarea urinară

Infiltrarea urinară în regiunea pelviană, urmată de formarea flegmonului de grăsime pelviană, sa dezvoltat adesea după 2-3 săptămâni după leziune. Clinica de infiltrare urinară depinde de localizarea leziunii. În cazul în care deteriorat uretră numerar diafragma urogenitala urină infiltrate spațiu perineu adânc, uneori, se ridică la gropile iliace și trimis la coloana vertebrală, fibre podbryushinnye otslaivaya. Mai rar urina trece pe suprafața perineului. Vasul de urină se scurge prin subțierea septului vezicular rectal și trece de-a lungul părților laterale ale rectului în fosa ischiorectalis. Dacă este deteriorată diafragma uretră urogenitale prin urină penetrează în zona de fibră de suprafață a perineului, zona scrot, porțiuni laterale membru pubis sexuale ale stomacului.

Cu infiltrarea urinară, pacienții deschid imediat zona de infiltrare urinară, trag urina prin fistula superficială, prescriu terapie intensivă antibacteriană și detoxifiere.

Flegonul de grăsime pelviană

Odată cu dezvoltarea de celulită pelvină și grăsime, fără condiții grele a victimei se deteriorează rapid, temperatura corpului crește brusc, există limba uscata, sete, vărsături, diaree, un pacient isi pierde pofta de mancare. Cu leziuni deschise, pumnul cu un miros pungent este eliberat din găurile de rană. În cazul în care pacientul nu funcționează în timp util, starea lui se agravează: caracteristicile faciale ascuțit, pacientul este delirant, pielea devine pământiu, acoperit cu sudoare lipicioasă rece, există purulente leziuni metastazice în alte organe, anurie se produce și pacientul moare de urosepsis.

Cistita, uretrita și pielonefrita

Practic toate victimele sunt observate. Cu toate acestea, doar 20% dintre pacienți (de obicei, cu leziuni severe ale uretrei si tuburi de drenaj prelungit la nivelul tractului urinar, precum și infiltrarea urinară) pielonefrita insuficiență renală diferite stadii complicate.

[10], [11], [12], [13], [14]

Osteomielita osoasă pelviană

Dacă uretra este deteriorată, osteomielita osoasă pelviană se dezvoltă sub influența umflăturilor urinare, a flegmonului și a abceselor situate în apropierea oaselor. Dezvoltarea osteomielitei poate contribui, de asemenea, la fluxul de urină în spațiul vestibular cu o fistulă suprapubică scăzută și un drenaj slab.

Strictura și obliterarea uretrei

Dintre complicațiile tardive ale uretrei, strictura și obliterarea uretrei și a fistulelor urinare sunt cele mai frecvente.

Ca rezultat, substituția cicatriciale uretral peretelui în țesutul înconjurător după un prejudiciu atunci când chirurgie plastică pune la un moment ulterior, acolo strictura obliterarea și fistule uretră adesea o complicație observată în urma operațiilor de recuperare asupra uretrei efectuate imediat dupa traumatisme Pentru a diagnostica aceste stricturi se aplică uretrografia descendentă și ascendentă. Pe imagini urethrogram vizibile ale unor porțiuni îngustate sau obliterat ale uretrei, dimensiunea lor, natura și locația, precum și starea segmentului uretrei, situat în spatele stricturii. Inflamație De-a lungul timpului, forta dificila uretra urinare se extinde deasupra îngustarea spațiului rumenului, tonul vezicii urinare și ale tractului urinar superior redus dezvolta mucoasa canalului, vezicii urinare, se alătură pielonefrite.

Fistulele urinare

Uretral fistula formarea mai des dupa leziuni deschise Partea spongioasă a acesteia, mai ales în cazul în care nu a fost aplicată în timp util fistula suprapubiană. De regulă, fistulele sunt formate în locul de intrare sau de ieșire a deschiderii plăgii, în locuri bucățile de preluat zatokov urinară și echimoze la locul de care a relevat în mod spontan zatokov și hematoame spontan sau la locul relevat zatokov și abcese.

Diagnosticul fistulelor uretrei

Diagnosticarea fistulelor uretrei se bazează pe istoricul examinării și nu prezintă dificultăți speciale. Cu ajutorul ascendente sau descendente urethrography poate determina starea canalului de la locul fistulei fistulei pe urethrogram din umbra uretrei, deoarece lasă umbra fistulei într-un canal îngust, care se încheie orbește Există broșuri unice și multiple.

Cu fistula uretrorectală pe uretrogramă, se determină umplerea rectului. Dacă fistula se mișcă deschis pe pielea penisului, perineului sau în alte locuri accesibile studiului, este întotdeauna necesară efectuarea uretrografiei în asociere cu fistulografia.

Închideți fistulele uretrei, de obicei în mod operativ. Cu fistule festering, țesutul cicatricei este complet excretat împreună cu fistula, iar defectul țesutului este suturat peste cateterul inserat în uretra. Fistula guboidă este închisă în diferite moduri. În cel mai simplu mod, fistula este excizată cu o incizie fringingă. Un cateter este introdus în vezică, pe care defectul uretrei este închis de suturile nodale. Rana pielii este cusută bine. În alte cazuri, cu fistula mică a părții anterioare a uretrei, se utilizează următoarele operații plastice.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Operațiune Aliot

O incizie de patru ori este fistula excizată. Din ambele unghiuri ale defectului în direcția transversală, două tăieturi paralele ale pielii peretelui posterior al penisului se fac la o distanță egală cu lungimea defectului. Clapeta de piele formată este întinsă la margini împroșcate ale fistulei, iar suturile nodulare sunt îndoite la marginile defectului. După ce rana este vindecată, cateterul este îndepărtat.

Operațiunea Albarran

Fisa taie fistula, apoi se fac secțiuni transversale suplimentare deasupra capetelor superioare și inferioare ale plăgii. Mobilizați marginile pielii ale plăgii, formând două clape dreptunghiulare. Defectele uretrei sunt suturate cu suturi nodale. Rana pielii este acoperită cu cusături, suprapuse pe clapele pielii. Un cateter este introdus în vezică pentru 5-7 zile.

Exploatarea lui Guyon

Un cateter este introdus în vezică. Pe fistula și dedesubt, două tăieri identice ale pielii sunt paralele una cu cealaltă în direcția transversală și sunt legate printr-o incizie mediană. Grafurile sunt mobilizate și marginile lor sunt reîmprospătate. La marginea inferioară a plăgii, se scoate o clapă cutanată quadrangulară cu o bază către fistulă. Clapeta este înfășurată și suprafața epidermică închide fistula în peretele uretrei. Clapeta de exces este adusă sub piele de pe marginea superioară a plăgii și fixată. Suprafața plăgii a clapei este închisă cu flapsuri cutanate laterale și cusută. Rămând după mobilizarea cârligului quadrangular, rana este strânsă și suturată. Lăsați un cateter permanent timp de 7-10 zile

Operațiunea Holtsova

În timpul operației, fistulele din partea centrală a uretrei sunt acoperite cu flapsuri de piele tăiate din scrot. În acest scop, retragerea din circumferința fistulei în ambele direcții cu 0,5 cm, se efectuează două incizii paralele cu trecerea la scrot. La capătul superior al inciziilor, o fistulă este excizată. Retragând o distanță egală cu lungimea defectului, se face o secțiune transversală între tăieturile longitudinale. Marginile plăgii sunt tăiate în sus și în jos, formând două clapete ale pielii: interiorul și exteriorul. Clapeta interioară este înfășurată în sus cu epiderma spre interior și închide defectul uretrei. Defecțiunea exterioară este împinsă pe defectul interior astfel încât suprafețele plăgilor să se atingă reciproc. Suturile separate ale clapetei externe sunt cusute pe pielea penisului, apucând cusătura și clapeta interioară.

Atunci când leziunile combinate sunt adesea formate fistule uretrorerectale pentru a trata care este foarte dificil. În tratamentul chirurgical al fistulelor urethrectectale, nu este suficientă separarea anastomozei și închiderea defectului rectului și uretrei. Pentru a evita repetarea, orificiile fistuloase ar trebui să fie deplasate unul față de celălalt. Pentru a face acest lucru, recurge la diferite operațiuni de plastic.

Funcția lui Young

Pacientul este plasat pe spate, cu șoldurile întinse și aduse în stomac. Anusul longitudinal și înconjurător cu incizie descoperă uretra, pereții anteriori și laterali ai rectului în cursul fistulos. Sufletul este disecat și mobilizat în rect. Kalloznye deschidere margine fistula si un canal fistula excizat suturi catgut suturat apoi separat de rect sfincterului extern, subminează în jos și rezecarea deasupra deschiderilor fistuloase sale. Segmentul proximal al rectului rezecat este fixat pe anus. La locul cusăturilor de pe fistula uretrei se află absolventul de cauciuc. Urina este îndepărtată prin fistula urinară suprapubică.

Eliminarea fistulei uretrerectale se poate face, de asemenea, prin separarea fistulei, închiderea fistulei și apoi aducerea grefei musculare între rect și uretra. În acest scop, puteți utiliza mușchi spongios, un muschi care ridică anusul. Un mușchi tendențios al coapsei sau o clapă a mușchiului gluteus. Este cel mai convenabil să folosiți o clapă din mușchiul gluteus mare. Prin această operație, urina este îndepărtată prin fistula urinară suprapubică. Picioarele sunt făcute pe perineu, care este prelungită spre rectul ishiuial și este transportată sub tuberculul ischial la articulația sacrococciculară. Separați pielea cu grăsime subcutanată și expuneți mușchiul gluteus maximus.

Anastomoza uretrorectală este eliberată și scindată. Fistula rectului și uretrei este suturată. Clapeta musculară este mobilizată din gluteus majorus, iar suturile nodale de catgut sunt fixate pe peretele anterior al rectului, acoperind deschiderea fistuloasă. Un absolvent de cauciuc este injectat în rană și suturat.

Diagnosticul traumei uretrei

[22], [23]

Diagnosticul clinic al traumei uretra

Simptomele leziunii uretrei:

• uretrorragiya;
• durere urinare sau incapacitatea de a urina;
• gematuria;
• palparea - umplut vezicii urinare:
• hematomul și umflarea.

In urethremorrhagia absenta si / sau probabilitatea hematurie daune uretral este foarte scăzută, și poate fi eliminată cu ușurință prin cateterizare, care oricum este efectuat la pacienții cu politraumatism.

Cu toate acestea, în conformitate cu Lowe et al., Într-un examen fizic, urethrorrhagia, hematomul perineu și statutul ridicat de prostată nu sunt detectate în 57% din observații. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că prin spitalizarea rapidă a pacientului aceste simptome nu au timp să se dezvolte. Acesta este motivul pentru care nu exista semne evidente de deteriorare a uretrei în timpul examinării fizice nu poate fi considerată baza pentru refuzul de examinare ulterioară a pacientului, în cazul în care suspectează vina este încă acolo (fractură pelviană instabilă, etc.)

Următorul pas este colectarea unei anamneze. Fractura pelvisului, orice deteriorare a penisului și perineului ar trebui să ridice întotdeauna suspiciuni de posibile deteriorări ale uretrei. Cu rănile care penetrează este necesar să se determine parametrii armei folosite (calibru, viteza proiectilului). La pacienții care sunt conștienți, este necesar să se colecteze date privind ultima urinare (intensitatea jetului, urinarea dureroasă) și extravazarea urinei după TUR de prostată notează următoarele simptome:

• anxietate;
• greață și vărsături;
• dureri abdominale, în ciuda anesteziei spinale, durerea este de obicei localizată în jumătatea inferioară a abdomenului sau în spate. Localizes

Urethrorrhagia cu leziuni ale uretrei posterioare este observată la 37-93%. Iar cea anterioară - 75% din observații. În această situație, este necesar să se excludă orice procedură instrumentală înainte de efectuarea unei anchete complete

Hematuria numai la prima urinare după traumă poate indica deteriorarea uretrei. Trebuie reamintit faptul că intensitatea hematuriei și urethrorrhagiei este foarte slab corelată cu severitatea traumatismului uretrei Fallon et al. Din 200 de pacienți cu traumatisme pelvine la 77 au găsit microematuriură, doar una dintre ele a prezentat o deteriorare semnificativă a uretrei

Durerea și incapacitatea de a urina pot indica, de asemenea, posibile deteriorări ale uretrei

[24], [25]

Hematomul și umflarea

Cu leziuni ale părții anterioare a uretrei, localizarea hematomului poate ajuta la determinarea nivelului de afectare a acestuia. Dacă hematomul este localizat de-a lungul penisului, el este limitat la fascia lui Buk. Cu ruptura acestei fasciuni, fascia colitei devine limitativă, iar hematomul se poate răspândi până la fascia toracoclaviculară și în jos prin fascia lata. În zona perineului apare o umflare asemănătoare unui fluture în formă. La femeile cu traumatisme pelvine, umflarea labiilor poate indica deteriorarea uretrei

Starea înaltă a prostatei, revelată prin examinarea digitală rectală, indică separarea completă a uretrei.

Cu toate acestea, cu o fractură a oaselor pelvine și prezența unui hematom mare, în special la pacienții tineri, nu este întotdeauna posibilă efectuarea palpării prostatei. O poziție anormală a prostatei este determinată în examinarea digitală rectală în timpul separării uretrei în 34% din cazuri.

Diagnosticul instrumental al rănilor și leziunilor uretrei

Studiu radiologic. „Standardul de aur“ diagnosticul de leziuni uretral este considerat urethrography retrograd. Un cateter Foley este plasat în 12-14 CH fosa navicular, balonul este umplut cu 2-3 ml, încet se adaugă 20,0 ml dintr-un agent de contrast solubil în apă, o radiografie este realizată atunci când organismul este înclinat la 30. Acest lucru face posibilă identificarea oaselor rupte ale bazinului, prezența unui corp străin, os proiecția fragmentului in uretra sau vezica urinara. Dacă diagnosticat leziuni ale uretrei, în general, set tsistostomu cu care produc ulterior cystography urethrogram și în jos. Acesta din urmă este efectuat în săptămâni. în cazul în care planul principal întârziat Urethroplasty sau 3 luni. Dacă planifică o uretroplastie întârziată.

Dacă, cu ajutorul uretrografiei retrograde, este imposibil să se vizualizeze partea proximală a uretrei, RMN și endoscopia efectuată prin intermediul fistulei suprapubice poate fi informativă . Puteți combina endoscopia cu uretrografia retrogradă.

Pe date retrograd urethrography bazate pe clasificarea leziunilor uretrei, deși este într -o anumită măsură , este relativă, deoarece prezența extravazare prejudiciului nu înseamnă că , fără vizualizare a proximale. Că uretra este complet traversată. În acest caz, este posibil să se păstreze zona de punte constând din peretele uretral, care împiedică formarea unei diastase mari între capete.

Ecografia nu este considerată o metodă de rutină pentru diagnosticarea leziunilor uretrale, dar poate fi foarte utilă pentru diagnosticarea hematomului pelvian sau pentru localizarea vezicii urinare înaltă atunci când este planificată stabilirea unui cistostom.

CT și RMN nu sunt utilizate pentru examinarea inițială a pacienților cu leziuni ale uretrei, deoarece aceste studii nu sunt foarte informative. Ele sunt utilizate în principal pentru a diagnostica leziuni concomitente ale vezicii urinare, rinichilor și organelor intraperitoneale.

Înainte de reconstrucție întârziată a uretrei peste daune sale grele cu ajutorul IRM pentru a clarifica anatomia pelviană, direcția și gradul de dislocare a prostatei și a uretrei membranoase, amploarea si natura leziunilor asociate acesteia defect (tija penisului, corpii cavernoși).

Examenul endoscopic. Examinarea endoscopică poate fi utilizată la femei după uretrografia retrogradatică preliminară.

Tratamentul leziunilor și leziunilor uretrei

Uretra posterioară

Este important să se facă distincția între uretră restricție ajustabilă de pauză completă, prin care între capătul proximal și distal ale uretrei există unele porțiuni umplute cu țesut cicatricial (peretele uretră în această porțiune este complet absentă).

Decalaj parțială reglabil uretră, în acest caz este prezentat cystostomy unitate sau cateter uretral, după care, după 2 săptămâni se efectuează retransmisia urethrogram retrograd. În mod tipic, astfel de deteriorări se vindecă fără formarea stricturii sau cu formarea stricturii neexpuse, care poate fi eliminată prin uretrotomie sau dilatare optică. Potrivit Glassberg et al., La copii este preferabil să se efectueze drenajul suprapubic al vezicii urinare, mai degrabă decât cateterizarea transuretrală.

Una dintre cauzele obișnuite de deteriorare parțială a uretrei este perforația capsulei prostatice în timpul TUR a prostatei. Dacă se suspectează perforarea, operația trebuie terminată cât mai curând posibil, însă trebuie furnizată hemostază. Sângerarea trebuie oprită, chiar dacă extravasarea este în creștere. Peste 90% din astfel de pacienți sunt vindecați prin întreruperea intervenției chirurgicale și prin plasarea transuretrală a cateterului în vezică. Dacă extravazarea este extinsă și este suspectată de infecție cu fibre peri-vezicale, ar trebui să se efectueze drenajul suprapubic al vezicii urinare.

Durerea uretrei închisă

Tactica terapeutică a leziunilor parțiale ale părții anterioare a uretrei poate fi redusă la stabilirea cateterului supratubic sau a cateterului uretral. Ulterior, acest lucru face posibilă și efectuarea unei examinări a uretrei. Cistostomul este reținut timp de aproximativ 4 săptămâni. Asigurând restaurarea uretrei. Înainte de îndepărtarea cistostomiei, este indicată o cisturetrografie funcțională.

Posibile complicații precoce sunt strictura și infecția, până la un abces educat, diverticulul periuretal și fasciita necrotică rareori.

Leziunile închise ale uretrei anterioare însoțită de agitare a corpului spongioasă, ceea ce face dificil să se diferențieze segmentele viabile ale uretrei la locul de deteriorare, este din acest motiv, o uretroplastie de urgență nu este prezentat în aceste observații.

Stricturile blânde, formate după leziuni, pot fi disecate endoscopic. Cu stricturi groase de până la 1 cm în lungime, uretroplastia poate fi efectuată ca o anastomoză.

Cu stricturi mai mari de 3-6 luni după leziune, se efectuează o uretroplastie de mozaic. Ca o excepție, recuperarea primară a uretrei are loc atunci când corpul cavernos se rupe, când uretra poate fi, de obicei, avariat în parte.

[26], [27], [28]

Rănile penetrante ale uretrei

In ranile uretră anterior derivate din arme de foc viteză mică dintr-o mușcătură de oțel rece sau animale, care sunt adesea însoțite de leziuni ale penisului și testiculelor, arată recuperare inițială operativă (formarea stenozei neexprimat notat în 15% din cazuri sau mai puțin). Anastomoza este stabilită fără tensiune prin cusături etanșe. Continuitatea uretrei poate recupera fara asemenea coaserea setare doar un cateter urinar, cu toate acestea, creșteri (78%), în timp probabilitatea stricturi.

Cu izolare completă în zona de deteriorare a mobiliza corpul spongios uretră în direcțiile distale și proximale, și generarea de reîmprospătare anastomoza ciot un capăt la altul pe cateterul 14 Fr. Decazările mici pot fi suturate cu suturi absorbabile. Efectuați profilaxia perioperatorie. După 10-14 zile, cistouretrografia se efectuează in situ în cateterul uretral, după care (în absența extravazării), cateterul este îndepărtat. Dacă, după mobilizare, defectul uretrei este mai mare de 1 cm, este imposibil să se efectueze o restaurare primară a uretrei. Este aplicată marsupilizarea capetelor uretrei prin suturi etanșe la apă și două fistule urinare superficiale. Mai mult, operația de reconstrucție se realizează după 3 luni

Dacă secțiunea anterioară a uretrei este deteriorată, metoda de drenaj suprapubic al vezicii urinare poate fi utilizată cu succes fără a restabili zona afectată. Un rezultat pozitiv este observat în 80% din observații.

Când deteriorat uretră anterioară a armelor de foc, în special pierderea unei mari părți a uretrei și țesuturile înconjurătoare concasări, ca primă etapă a tratamentului este prezentat drenaj suprapubiană a vezicii urinare.

Santucci și colab. Am prezentat rezultatele unuia dintre cele mai mari studii de stricturi de tratament ale uretrei anterioare de uretroplastie ca anastomoza. 168 de pacienți au fost incluși în studiu. Lungimea medie a stricturii a fost de 1,7 cm. Observarea după tratament în medie o jumătate de an, timp în care a fost observată recidiva strictura la 8 pacienți (5 pacienți urethrotomy optic a fost efectuat, repetate la tipul 3 uretroplastie anastomoză capăt la altul). In cazuri rare, marcate complicatii - cicatrizarea prelungita mica portiune hematoscheocele plăgilor si ED (fiecare dintre aceste complicații au apărut în 1-2% din cazuri). Pansadoro Emiliozzi și a descris rezultatele tratamentului endoscopic stricturi ale uretrei anterioare la 224 de pacienți. Stricturile repetate au fost observate în 68% din cazuri. Uretrotomia repetată nu a îmbunătățit eficacitatea tratamentului. Prognostic mai favorabile au fost stricturile cu o lungime de cel mult 1 cm.

Astfel, tratamentul diferențiat al leziunilor uretrale, în funcție de tipul lor, poate fi redus la următoarele:

• I tip - tratamentul nu este necesar:
• II și III este posibilă efectuarea unui tratament conservator (cistostomie sau cateter uretral);
• Tipurile IV și V de tratament chirurgical endoscopic sau deschis, primar sau întârziat:
• Tip VI - Este necesară restaurarea primară.

Ruptura completa a uretrei

Metode pentru tratarea rupturii complete a uretrei.

• Recuperarea endoscopică primară a uretrei.
• Urethroplasty deschisă urgentă.
• Uretroplastie primară întârziată.
• Urethroplasty întârziată.
• Întârzierea inciziei endoscopice.

[29], [30], [31], [32], [33]

Recuperarea primară

Dacă parametrii hemodinamici ai pacientului sunt stabili, poziția de litotomie este posibilă și nu există contraindicații pentru anestezie, în primele 2 săptămâni, este posibilă recuperarea endoscopică a trecerii canalului ureteral. Avantajele metodei sunt următoarele

• Aceasta duce la o scădere a incidenței stricturii (10% față de 60%), ceea ce permite o treime din pacienți să evite operațiile repetate.
• Restaurarea uretrei după cicatrizare este mai ușor de realizat (disecție sau dilatare endoscopică).
• Dacă uretroplastia este efectuată la o dată ulterioară, este mai simplă din punct de vedere tehnic, deoarece ambele capete ale uretrei sunt pe "o linie".

Dezavantaje: disfuncția erectilă se observă la 40-44% dintre pacienți (cu revenire întârziată - în 11%). Incontinența urinară - în 9-20% (cu revenire întârziată - în 2%).

Unii autori menționează un date reconfortant: disfunctie erectila - in 21% din cazuri (de multe ori observat de disfuncție erectilă completă și scădere erecție), incontinența de stres - 3,7%. Strictura în 68% (dintre cei 36 de pacienți cu stricturi de strictura uretra recurente, doar 13 au suferit o manipulare gravă). Nussman și colab. în cadrul examinării, 81 de pacienți nu au găsit o diferență semnificativă între recuperarea precoce și cea întârziată. Rezultate similare au fost obținute și de alți autori.

Date diametral opuse sunt prezentate de Muraviev et al. Studiul a inclus 96 de pacienți cu traumatisme pelvine severe și leziuni uretrale. Când recuperare întârziată a riscului uretră complicatiilor este mai mare decât la începutul anului: strictura - 100% (la restaurare timpurie - 49%), impotența - în 42,1% (la recuperare precoce - 33,6%), incontinență urinară - în 24,9% (cu recuperarea timpurie în - 17,7%) de observații.

Metode de recuperare primară:

• Simpla plasare a cateterului prin defectul uretrei
• Conducerea cateterului cu un endoscop flexibil și un fluoroscop bidimensional.
• Restaurarea uretrei utilizând un cateter magnetic coaxial și sonde intercomplementare "comparație liniară".
• Evacuarea hematomului pelvin și disecția vârfului prostatei (cu sau fără suturarea anastomozei) pe cateterul uretral. Tensiunea de retinere suturi sau cateter pentru picioare de prostata de fixare în poziție nu conduc întotdeauna la eliminarea defectului și, în plus, poate duce la necroza mușchiului sfincter intern al vezicii urinare și, în consecință, incontinenta.

Restaurarea simplă sau endoscopică a uretrei posterioare

Metoda, atunci când este fezabilă, este destul de eficientă și, în ceea ce privește complicațiile, este favorabilă și minim invazivă. Poate fi efectuată atât imediat după rănire, cât și în câteva săptămâni după. Moundouni și colab. Restaurarea precoce a uretrei posterioare a fost efectuată la 29 de pacienți (23 cu vârstă întreagă și 6 cu ruptura uretrală incompletă) în 1-8 zile după traumă. La următoarea observație (în medie 68 luni), 4 pacienți au fost supuși uretroplastiei prin accesul perineal. 12 manipulări transuretrale. La 25 de pacienți din 29 nu a existat impotență. 4, s-au utilizat injecții intracavernoase de prostaglandină E pentru a realiza erecția. Niciunul dintre pacienți nu a avut incontinență.

Rezultate similare sunt raportate și de Ying-Nao. Melekos. Jepson. Tahan și Cohen în studiile lor cu câțiva pacienți. Porter și colab. Prezintă 11 observații fără precedent privind recuperarea primară a uretrei timp de 1 până la 24 de ore după traumă cu catetere magnetice coaxiale. La urmărire (în medie 6,1 luni), 5 pacienți au dezvoltat stricturi pentru a elimina care au fost necesare o medie de 1,4 intervenții per pacient. Incontinența urinară nu a fost observată. Rehman și colab. Cu scopul de a îmbunătăți eficiența restaurării uretrei posterioare, sugerează utilizarea fluoroscopului C-Arm, care oferă o imagine bidimensională în timpul procedurii.

Concomitent cu set de recuperare endoscopice ca drenaj suprapubiană prin care anterograd efectuat (se poate face, de asemenea, pe retrograd laturile cateter urinar) urethrogram după 3-6 săptămâni după rănire. Dacă nu există o extravazare a mediului de contrast, cateterul este îndepărtat. Metoda este utilizată și în operațiile de rănire combinată, dacă starea pacientului este stabilă.

La restabilirea primară statisticile generalizatoare ale complicațiilor sunt:

• disfuncția erectilă - 35%;
• incontinența urinară - 5%;
• restrângerea recreei - 60% din observații.

Urethroplasty deschisă urgentă

Mulți autori cred că această tactică nu este afișată deoarece în faza acută din cauza vizualizare și diferențiere a structurilor anatomice îngreunate de mobilizare și cartografierea lor slabă. Datorită prezenței edemului și hematoame determinarea exactă imposibil de gradul de afectare al uretrei. În această tehnică, o frecvență mare de incontinenta urinara si disfunctie erectila (în 21 și 56%, respectiv), în perioada postoperatorie. Webster și colab. Se crede că metoda ar trebui să fie rezervată numai pentru acele cazuri rare, atunci când detectează o așa numită eminente a prostatei, daune colaterale ale rectului și a gâtului vezicii urinare, precum și sângerarea continuă.

Uretroplastie primară întârziată

Se știe că alegerea timpului de tratare a leziunilor uretrei posterioare poate depinde în mod semnificativ de alegerea metodelor și momentul de tratare a fracturilor oaselor pelvine. Introducerea pe scară largă a noilor metode de tratare a fracturilor pelvine prin fixarea externă și internă a creat o oportunitate de a revizui tactica terapeutică a afectării uretrei posterioare.

După 10-14 zile după drenarea cystostomy vezicii urinare folosind stabilită imediat după prejudiciu, posibilitatea de a produce o Urethroplasty intarziata primar, ca un hematom este resorbit în acest timp. Uretroplazia se efectuează endoscopic. Acces abdominal sau perineal. Uretroplastia primară furnizează 80% dintr-un rezultat favorabil fără formarea de stricturi. Această metodă este, de asemenea, considerată cea mai bună opțiune pentru tratamentul leziunilor uretrei la femei, ceea ce face posibilă menținerea lungimii normale a retenției uretrei și a urinei.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Urethroplasty întârziată

În cazul tratamentului întârziat al leziunii tractului urinar subprostatic, se formează de obicei un defect scurt (diastază) între părțile posterioare și cele anterioare ale uretrei. În astfel de cazuri, este posibilă restabilirea integrității uretrei prin accesul perineal, care se realizează în poziția de lithotomie a pacientului. Scoateți toate țesutul fibrotic situat între spongioasă mochespuskatelnogo diviziunea de canal și de prostată vârful, reîmprospătează trunchiul uretrei și produc sale restaurarea integrității la sfârșitul anastomoza să se încheie. În cazul în care lungimea defectului de 2-2,5 cm, este posibil să se mobilizeze uretra în direcția proximală de 4-5 cm. Acest lucru face posibilă închiderea defectului datorită elasticității uretrei.

În cazul în care defectul dintre prostatice și uretrei spongioase depășesc 2-3 cm datorita prostatei ridicat în picioare, următoarea manevră este separarea lungimii uretral anterior de 8 cm, diluției unul de altul lângă departamentele cavernos. Scăderea pulectomiei și o mișcare supracrurală a uretrei. Moray pentru utilizarea uretroplastiei posterioare a folosit această metodă în 37% din cazuri. Webster și colab., Folosind metoda descrisă, s-a furnizat anastomoza end-to-end fără tensiune în condiții de defecte de până la 7 cm.

Koraitim a făcut o analiză comparativă a propriilor observații 100 771 date publicate cu observațiile altor autori, și au obținut următoarele rezultate: recuperarea imediată a uretrei (n = 326) strictura reapar în 53% din cazuri, incontinență urinară - 5%, impotenta - 36%. În viitor, 42% dintre pacienții operați în condiții de siguranță au suferit manipulări suplimentare pentru a elimina stricturile repetate. O necesitate imperioasă de uretroplastie a apărut în 33% din cazuri. Uretră recuperare primară (n = 37), în 49% dintre pacienți au terminat strictura sa, 21% - si incontinenta urinara la 56% - impotenta. Pentru comparație, stabilirea unei fistule la suprapubiană recuperare intarziata (n = 508) a fost finalizat în 97% din strictura, incontinenta - 4%, si impotenta in 19% din cazuri.

După uretroplastia întârziată, severitatea recurenței stricturii este mai mică cu 10%, iar impotența datorată intervenției - cu 2,5-5%.

Sorriere a analizat rezultatele a 63 de observații ale uretroplastiei anterioare, dintre care 58 au fost efectuate de către perineal și 5 prin accesul peritoneal-perineal combinat. Perioada de observare a pacienților a fost de un an. Au fost observate următoarele complicații:

• deteriorarea rectului - în 2 cazuri;
• recurenta recurentei, necesitand interventie chirurgicala repetata - in 3 cazuri;
• stricturile, care au fost depășite prin dilatare sau excizie optică, în 20 de cazuri.

În primul an la 42 de pacienți, urinarea a fost normală. Cinci pacienți au observat disfuncții neurogenice ale vezicii urinare și au efectuat auto-cateterizare periodică, 5 pacienți au avut incontinență urinară și 5 au avut incontinență moderată de stres. La 31 de pacienți cu funcție erectilă normală, nu a existat nici o deteriorare a erecției înainte de intervenția chirurgicală în perioada postoperatorie. La restul de 29 de pacienți, disfuncția erectilă a fost înainte și imediat după intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, în 9 dintre ele într-un an, erecția a fost restabilită.

Korraitim a examinat, de asemenea, copiii cu stricturi posttraumatice ale uretrei membranoase. Strictura adesea întâlnite ca urmare a unor fracturi pelvine după tip Malgaigne (35% din cazuri) și așa-numita despărțire (26% din cazuri), diastazei sacroiliaca mixte sau 6ez l. Coglasno studia cele mai bune rezultate au fost obținute după perineal și transsimfizialnoy final uretroplastie anastomoze să se încheie cu 93 până la 91% din cazuri, respectiv.

Autorii studiului nu recomanda sa contacteze transskrotalnoy două etape uretroplastie uretrotomia și transuretrală, la fel ca în primul caz, rezultatul este nesatisfăcător, în timp ce al doilea poate pierde posibilitatea de a uretroplastie în continuare datorită mobilității limitate a uretrei anterioare. Onfez și colab. In studiu a inclus 35 de copii care au suferit anastomoza uretroplastie o uretra posterioară sau bombată, menționate rezultat favorabil la 31 de pacienți (89%). Din cei 4 pacienți rămași am finalizat cu succes două uretrotomia optice, chiar și restul de 2 re urethroplasty ca anastomoza.

Posterior uretră uretroplastie dacă este punct de vedere tehnic, este întotdeauna de preferat uretroplastie mozaic, ca și cea mai recentă versiune a riscului de re-ingustare a uretrei mai lung (timp de 10 ani de urmarire 31-12%). În ceea ce privește accesul operativ: în comparație cu perineul, accesul la puukectomie este mai traumatic, durează mai mult, provoacă pierderi mai mari de sânge și durere postoperatorie prelungită. Astfel, puukectomia ar trebui să fie utilizată, probabil, în cazuri rare, iar un urolog experimentat ar trebui să funcționeze.

Datele furnizate demonstrează convingător că standardul de aur al tratamentului ar trebui considerat o recuperare întârziată a uretrei după 3 luni de la traumatism prin accesarea cu un pas în picioare.

Examinarea stării gâtului vezicii urinare și a uretrei proximale înainte de uretroplastie. Iselin și Webster au găsit o relație între gradul de gravitate al deschiderii gâtului vezicii urinare și incontinența urinară postoperatorie. Cystografia și / sau cystoscopia suprapubică au fost folosite pentru a evalua starea gâtului vezicii urinare.

Pacienții care au dezvoltat după incontinența operație de recuperare a avut un inel mai mare medie interioară (medie de 1,68 cm) decât pacienții care au o astfel de problemă nu a fost observată după operație (medie 0,9 cm). Pe baza celor de mai sus, autorii studiului sugereaza pacientii cu un risc crescut de incontinenta urinara postoperatorie, printre uretroplastie, de asemenea, efectua reconstrucția gâtului vezicii urinare, oferind continență (instalarea de implantare sfincterului artificiale de colagen in jurul uretrei).

McDiarmid și colab. 4 pacienți au fost operați cu semne evidente de insuficiență a vezicii urinare înaintea intervenției chirurgicale și efectuate numai în anastomoza formă Urethroplasty fără reconstrucție gât, a fost notat singur caz de incontinenta postoperatorie. Autorii au ajuns la concluzia că utilizarea unei combinații a accesului-peritoneu perineale la restaurarea gâtului vezicii urinare trebuie efectuată numai la pacienții cu leziuni evidente și amestecarea gâtului vezicii urinare, cu prezența complicațiilor (fistule-piele uretrale, inflamatie reziduala, diverticul al uretrei, și așa mai departe. Etc.), precum și cu strictura însoțitoare a părții anterioare a uretrei.

După cum sa observat deja, după rupturile spatelui uretrei, disfuncția erectilă apare în 20-60% din cazuri. Factorii care contribuie includ vârsta, lungimea defectului și tipul fracturii pelvisului. Fractura bilaterală a ramurilor oaselor pubiate este cea mai frecventă cauză a impotenței.

Aceasta se datorează deteriorării bilaterale a nervilor cavernoși la nivelul segmentului prostomotombranos al uretrei (în spatele simfizei pubiană). Mai mult de 80% din cazurile de disfuncție erectilă sunt într-o anumită măsură legate de încălcarea alimentării cu sânge ca urmare a deteriorării ramurilor a. Pudenda. Un alt motiv pentru disfuncția erectilă este și considerarea detașării corpurilor cavernoase din ramurile oaselor. În acest caz, intervenția chirurgicală nu crește frecvența recuperării funcției erectile

Investigarea problemei disfuncției erectile asociate cu deteriorarea spatelui uretrei. Dhabuvvala a ajuns la concluzia că este mai mult legată de rănire decât de operația reconstructivă. In acest caz, disfunctie erectila poate avea loc pelvisul nu numai atunci când articulația este deteriorat și uretră, dar si pentru fracturi ale bazinului, fără a deteriora uretra, precum si cauza sa - deteriorarea nervului cavernos.

Având în vedere relația obiectivă dintre leziunile uretrei posterioare datorate fracturilor pelvisului și impotenței, Shenfeld, Armenakas și colab. Sugerează înainte de uretroplastie să afle motivele pentru aceasta din urmă. Pentru aceasta, se recomandă efectuarea unei scanări pelvine RMN, a unui test de tumescentă pe timp de noapte și a unei scanări duplex a vaselor penisului cu un test farmacologic, suplimentarea cu angiografie, dacă este necesar.

Cele mai frecvente anomalii detectate cu RMN sunt dislocarea prostatei (86,7%) și deteriorarea corpurilor cavernoase (80%). După operația reconstructivă a uretrei, unii autori au observat chiar cazuri de restaurare a erecției. Pacienții rămași au avut injecții intravaginale eficiente cu medicamente vasoactive. O revascularizare cu succes a penisului este, de asemenea, descrisă.

Rezumând problemele legate de uretroplastie, Mundy a spus ca impotenta legate de aceasta manipulare, de fapt, problema mai frecvente decât este reprezentat în diferitele rapoarte și aspectul cel mai dureros în acest domeniu. Se poate concluziona că problema este încă deschisă și necesită un studiu aprofundat.

La eșec de tip uretroplastie anastomoză end-to-end retransmisia uretroplastie arată - din nou, într-un capăt la altul anastomoze sau clapa, care este realizată ca picioare sau pubektomicheskim. și accesul peritoneal-perineal combinat, care depinde de amploarea stricturii și de prezența complicațiilor concomitente. Cu tactica operațională corectă, puteți obține până la 87% din rezultatul pozitiv. Uretrotomia optică este, de asemenea, utilizată cu succes, care poate fi suplimentată cu câteva dilatări ale uretrei cu 6 săptămâni.

Următoarele sunt considerate condiții care împiedică efectuarea uretroplastiei primare.

• Defecțiunea de distragere este de 7-8 cm și mai mult. În acest caz, puteți utiliza un mozaic de piele din zona perineoscrotală sau din penis;
• Fistula. Este posibil să se utilizeze accesul combinat abdominal și perineal pentru a asigura eliminarea adecvată a fistulei;
• Strictura combinată a părții anterioare a uretrei. În cazul spongiofibrozei din partea anterioară a uretrei, încetarea fluxului sanguin prin arterele bulbare ca o consecință a mobilizării poate duce la întreruperea alimentării acestuia.
• Incontinența urinară. Dacă sfincterul extern al uretrei este deteriorat din cauza distrugerii, retenția urinară este efectuată de sfincterul gâtului vezicii urinare. Totuși, deteriorarea simultană a gâtului vezicii urinare cu o mare probabilitate poate duce la apariția incontinenței urinare. În acest caz, este necesară operarea cu acces abdominal-perineal combinat. Deoarece de multe ori cauza incontinenței urinare este fixarea circulară a gâtului vezicii urinare de către țesutul cicatrician, în astfel de cazuri mobilizarea colului uterin poate duce la eliminarea simptomelor de incontinență. Intervenția trebuie suplimentată prin eliminarea hematoamelor reziduale și prin mișcarea către peretele ureteral al uretrei cu clapeta de la omentum mare pe pedicul pentru a preveni fibroza și a asigura mobilitatea gâtului.

[40], [41], [42], [43]

Urethroplasty de patchwork

Se descriu operațiile de uretroplastie cu ajutorul flapsurilor din artera radială, apendice și peretele vezicii urinare. De cele mai multe ori în acest scop, utilizați grefe luate din piele și membranele mucoase ale obrajilor. Clapeta de piele este luată în principal din scrot și penis, poate fi folosită atât în mod liber cât și pe tulpina nutritivă. Principalul dezavantaj al acestui material plastic este considerat continuarea creșterii părului, apariția hiperkeratozei în mediul umed și formarea diverticulei uretrei.

În prezent, "standardul de aur" al materialului plastic pentru urethroplasty de mozaic este considerat o clapetă a obrajii mucoase. Aceasta se datorează următoarelor proprietăți:

• adaptarea la condițiile umede;
• lipsa părului;
• acces facil;
• rezistența la infecții;
• prezența unei membrane mucoase groase care facilitează formarea acesteia și previne formarea diverticulei chiar și în cazul uretroplastiei ventrale;
• Prezența unei plăci subțiri, autoportante, care promovează o adeziune rapidă.

O clapetă luată din mucoasa bucală în scopul efectuării uretroplastiei poate fi utilizată prin metode de plasare dorsală, ventrală și tubulară, în manipulări în una și în două etape. Cele mai bune rezultate au fost obținute cu o uretroplastie dorsală în etapa anterioară a uretrei (eficacitate 96,2% cu o perioadă medie de urmărire de 38 luni).

Întreruperea disecției optice endoscopice (incizie)

Înainte de intervenție, este necesar să se clarifice amploarea stricturii sau zonei urite a uretrei, poziția prostatei și starea gâtului vezicii urinare. În acest scop, este de obicei suficientă efectuarea unei chiuretrografii on-counter și a unei examinări rectale digitale. Procedura este indicată în prezența unui defect uretral scurt, a unui gât competent al vezicii urinare și a unei distanțe minime între prostată și bulbul de ceapă al uretrei.

Sonda de metal curbat este trecută prin cistostomie în secțiunea proximală a uretrei terminată orbește și apoi sub control vizual este introdusă în uretra printr-un urethrot și este efectuată disecția.

Pentru a traduce membrana perineală, se efectuează trecerea suprapubică a cistoscopului, după care uretraa se taie în direcția luminii (șezut-luminos). În prezent, tehnica "șezut-la-lumină" a devenit mai eficientă cu utilizarea fluoroscopului C-braț pentru direcția stereotactică. La sfârșitul manipulării timp de 1-3 săptămâni, este instalat un cateter uretral și drenaj suprapubic, care este îndepărtat după încă 2 săptămâni.

EI-Ab a prezentat date dintr-un sondaj de 352 pacienți cu leziuni ale uretrei posterioare fără o deplasare însoțitoare în sus a vezicii urinare. Toți pacienții au avut o chistostomie. La 284 pacienți s-au format stricturi, care au fost eliminate prin excizie optică întârziată. Restul de 68 de pacienți au dezvoltat obliterația completă, care a fost utilizată pentru a elimina rezecția endoscopică, creând condiții pentru continuarea implementării uretrotomiei (o abordare similară este descrisă și de Liberman și Barry). Această metodă este utilizată pentru a facilita conducerea uretraalgiei la distanță.

Ca urmare, a reușit să asigure permeabilitatii uretrei în 51,8% din cazuri, uretroplastie deschis a fost efectuat la pacienții rămași. Nu sa observat apariția impotenței datorată unei asemenea interferențe. Poate dezvolta un accident vascular cerebral fals a uretrei, incontinență de stres, sau leziunea rectala Potrivit Chiou et al., În ciuda complicațiilor enumerate cu obliterarea completă a uretrei spate tactici endoscopică agresive de uretrotomia optice de serie poate elimina de multe ori complet strictura timp de 2 ani, recurgerea la uretroplastie.

Marshall reprezintă o metodă de tratare endoscopică a unui segment complet uitrat al uretrei părții posterioare a uretrei, cu o lungime de cel mult 3 cm, utilizând un cateter cu balon și un conductor. Cateterul cu balon este transportat în antegradul uretrei de-a lungul epicistostomului trocar. Când este umflat, balonul se extinde, ceea ce duce la despicarea țesutului cicatrizat, care poate fi ulterior excizat cu ajutorul uretrotomiei optice.

Metoda permite obținerea unor rezultate bune fără dezvoltarea unor complicații grave. Dogra și Nabi au prezentat o metodă interesantă pentru tratarea obliterației complete a uretrei posterioare într-un cadru ambulatoriu cu uretrotomie ghidată folosind un laser YAG. Pentru a stabiliza permeabilitatea uretrei, a trebuit uneori să utilizeze uretrotomie optică la o dată ulterioară. Un rezultat favorabil fără complicații a fost observat la 61 din 65 de pacienți. Eliminarea repetată sa dezvoltat la 2 pacienți.

Stabilirea stenturilor intrauretrale cu stricturi și obliterarea uretrei posterioare nu este recomandată. Deoarece țesutul fibros poate să germineze în lumenul uretrei prin peretele stentului. Ceea ce duce la obliterarea repetată.

În schimb, Milroy și colab. Au descris 8 observații privind aplicarea endouretală a stenturilor endovasculare. După 4-6 luni de la instalare, a fost observată epitelizarea suprafeței interioare a stentului în loc de obliterare. O scurtă perioadă de observație a pacienților nu ne permite să tragem concluzii din rezultatele îndepărtate ale acestei metode.

Rezumând cele de mai sus, trebuie remarcat faptul că numeroasele metode de tratare a leziunilor uretrei posterioare nu indică deloc inconsecvența lor. În ciuda faptului că nu există metode universale de tratare a leziunilor uretrei posterioare, este sigur să spunem că la bărbați, metodele chirurgicale și endoscopice se completează reciproc. Alegerea metodei depinde atât de natura traumei, cât și de caracteristicile cursului clinic și de experiența personală a urologului, a echipamentului instrumental etc. În fiecare caz specific, alegerea celei mai potrivite metode de tratament ar trebui să se bazeze pe o evaluare analitică corectă a tuturor acestor circumstanțe.

Cel mai mare specialist în reconstrucția uretrei din Thurner-Waigwick subliniază rolul special al individualității urologului în acest domeniu. El observă că, în prezent, dezvoltarea rapidă a urologiei a dus la faptul că, spre deosebire de uretrotomia optică și dilatarea uretrei, reconstrucția acesteia nu este considerată o intervenție profesională generală.

[44], [45], [46], [47]