Leziuni și traumatisme ale vezicii urinare

Leziunile și traumatismele vezicii urinare sunt considerate traume abdominale și pelvine severe și necesită asistență medicală imediată.

Codul ICD-10

S37.2. Leziune a vezicii urinare.

Epidemiologia traumatismelor vezicii urinare

Printre leziunile abdominale care necesită tratament chirurgical, leziunile vezicii urinare reprezintă aproximativ 2%: leziunile închise (contondente) - 67-88%. leziunile deschise (penetrante) - 12-33%. În 86-90% din cazuri, leziunile vezicii urinare închise sunt cauzate de accidente rutiere.

În leziunile închise (contondente), rupturile intraperitoneale ale vezicii urinare apar în 36-39%, extraperitoneale - 55-57%, leziuni combinate extra- și intraperitoneale - 6% din cazuri. În populația generală, rupturile extraperitoneale apar în 57,5-62%, intraperitoneale - 25-35,5%, leziuni combinate extra- și intraperitoneale - 7-12% din cazuri. În leziunile închise (contondente), cupola vezicii urinare este afectată în 35%, în leziuni deschise (penetrante) - pereții laterali în 42%.

Leziunile combinate sunt frecvente - 62% din cazurile de leziuni deschise (penetrante) și 93% din cazurile de leziuni închise sau contondente. Fracturile oaselor pelvine se găsesc la 70-97% dintre pacienți. La rândul lor, în cazul fracturilor oaselor pelvine, leziunile vezicii urinare de diferite grade se găsesc în 5-30% din cazuri.

Leziunile combinate ale vezicii urinare și peretelui posterior al uretrei se întâlnesc în 29% din cazuri. Leziunile combinate severe apar la 85% dintre pacienții cu fracturi pelvine, ceea ce determină rate ridicate ale mortalității - 22-44%.

Gravitatea stării victimelor și rezultatele tratamentului nu sunt determinate atât de afectarea vezicii urinare, cât de combinarea acesteia cu afectarea altor organe și complicații severe care decurg din scurgerile de urină în țesuturile înconjurătoare și cavitatea abdominală. O cauză frecventă a decesului este afectarea combinată severă a vezicii urinare și a altor organe.

În cazul leziunilor izolate ale vezicii urinare în a doua perioadă a Marelui Război Patriotic, rata mortalității a fost de 4,4%, în timp ce în cazul leziunilor combinate ale vezicii urinare și ale oaselor pelvine - 20,7%, în cazul leziunilor rectului - 40-50%. Rezultatele tratamentului leziunilor combinate închise și deschise ale vezicii urinare în timp de pace rămân nesatisfăcătoare. În comparație cu datele Marelui Război Patriotic, în războaiele locale moderne și în conflictele armate, ponderea leziunilor multiple și combinate a crescut semnificativ; transportul rapid al răniților către etapele de evacuare medicală a contribuit la faptul că unii dintre răniți nu au avut timp să moară pe câmpul de luptă, ci au fost internați cu răni extrem de grave, uneori incompatibile cu viața, ceea ce a făcut posibilă extinderea posibilităților de acordare a îngrijirilor chirurgicale într-o etapă mai timpurie.

Plăgile combinate prin împușcare se observă în 74,4% din cazuri, rata mortalității pentru plăgile combinate prin împușcare ale organelor pelvine este de 12-30%. Iar concedierea din armată a depășit 60%. Metodele moderne de diagnostic, secvența îngrijirilor chirurgicale în cazul plăgilor combinate prin împușcare permit revenirea la datorie a 21,0% dintre răniți și reduc rata mortalității la 4,8%.

Leziunile iatrogene ale vezicii urinare în timpul operațiilor ginecologice apar în 0,23-0,28% din cazuri (dintre care operații obstetricale - 85%. Ginecologice - 15%). Conform datelor literare, leziunile iatrogene reprezintă până la 30% din totalul cazurilor de leziuni ale vezicii urinare. În același timp, leziunile ureterale concomitente apar în 20% din cazuri. Diagnosticul intraoperator al leziunilor vezicii urinare, spre deosebire de leziunile ureterale, este ridicat - aproximativ 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cauzele leziunilor vezicii urinare

Leziunile vezicii urinare pot rezulta în urma unor traumatisme contondente sau penetrante. În ambele cazuri, vezica urinară se poate rupe; traumatismele contondente pot duce la o contuzie simplă (deteriorarea peretelui vezicii urinare fără scurgeri de urină). Rupturile vezicii urinare pot fi intraperitoneale, extraperitoneale sau combinate. Rupturile intraperitoneale apar de obicei în vârful vezicii urinare și cel mai adesea atunci când vezica urinară este supraumplută în momentul leziunii, ceea ce este deosebit de frecvent la copii, deoarece vezica lor urinară este situată în cavitatea abdominală. Rupturile extraperitoneale sunt mai tipice la adulți și apar ca urmare a fracturilor pelvine sau a leziunilor penetrante.

Leziunile vezicii urinare pot fi complicate de infecții, incontinență urinară și instabilitate a vezicii urinare. Leziunile asociate ale organelor abdominale și oaselor pelvine sunt frecvente, deoarece este necesară o forță traumatică semnificativă pentru a deteriora vezica urinară, bine protejată anatomic.

[ 12 ], [ 13 ]

Mecanismele leziunilor vezicii urinare

Marea majoritate a leziunilor vezicii urinare sunt rezultatul unor traume. Vezica urinară este un organ muscular gol, situat adânc în cavitatea pelviană, protejând-o de influențele externe. O vezică plină poate fi ușor deteriorată prin aplicarea unei forțe relativ mici, în timp ce o vezică urinară goală necesită o lovitură devastatoare sau o leziune penetrantă pentru a fi deteriorată.

De obicei, deteriorarea vezicii urinare apare ca urmare a unei lovituri puternice la nivelul abdomenului inferior, cu vezica plină și mușchii peretelui abdominal anterior relaxați, ceea ce este tipic pentru o persoană aflată în stare de intoxicație alcoolică. În această situație, apare adesea o ruptură intraperitoneală a vezicii urinare.

În cazul unei fracturi a oaselor pelvine, este posibilă deteriorarea directă a vezicii urinare de către fragmente osoase sau ruptura pereților acesteia din cauza tracțiunii lor de către ligamente atunci când fragmentele osoase sunt deplasate.

Există, de asemenea, diverse cauze iatrogene (de exemplu, deteriorarea vezicii urinare în timpul cateterismului, cistoscopiei, manipulărilor endoscopice).

Cele mai frecvente cauze ale leziunilor vezicii urinare închise sunt:

• accidente rutiere, în special dacă pietonul vârstnic rănit este intoxicat cu vezica plină:
• cădere de la înălțime (catatraumatisme);
• accidente de muncă:
• accidentări stradale și sportive.

Riscul de leziuni ale vezicii urinare crește odată cu traumatismele severe ale organelor pelvine și abdominale.

De asemenea, trebuie menționat că rupturile intraperitoneale ale vezicii urinare în 25% din cazuri nu sunt însoțite de fracturi ale talamusului. Acest fapt indică faptul că rupturile intraperitoneale ale vezicii urinare sunt de natură compresivă și se dezvoltă ca urmare a creșterii presiunii intravezicale, ducând la o ruptură în locul cel mai maleabil, segmentul cupolei vezicii urinare acoperit de peritoneu.

Principala cauză a rupturii extraperitoneale este presiunea directă din partea oaselor pelvine sau a fragmentelor acestora, motiv pentru care locurile fracturii pelvine și ale rupturii vezicii urinare coincid de obicei.

Leziunile vezicii urinare se corelează cu diastaza simfizei, diastaza semi-sacrală, fracturile ramurilor oaselor sacral, ilium, pubian și nu sunt asociate cu o fractură a fosei acetabulare.

În copilărie, rupturile intraperitoneale ale vezicii urinare apar cel mai adesea datorită faptului că la copii, cea mai mare parte a vezicii urinare este situată în cavitatea abdominală și, din acest motiv, este mai vulnerabilă la traumatisme externe.

În caz de cădere de la înălțime sau de accidentare cauzată de explozia unei mine, vezica urinară poate fi ruptă de uretră.

Leziunile iatrogene ale vezicii urinare apar în timpul operațiilor ginecologice și chirurgicale asupra organelor pelvine, herniotomiei și intervențiilor transuretrale.

De obicei, perforarea peretelui vezicii urinare se efectuează cu o ansă rectoscopică în timpul rezecției peretelui organului, atunci când vezica urinară este supraumplută sau când mișcarea ansei nu coincide cu suprafața peretelui vezicii urinare. Stimularea electrică a nervului obturator în timpul rezecției vezicii urinare pentru tumorile situate pe pereții laterali inferiori crește probabilitatea perforațiilor intra- și extraperitoneale.

Anatomia patologică a traumatismelor vezicii urinare

Se face distincție între contuzii (comoții cerebrale) și rupturi ale pereților vezicii urinare. Când peretele este contuzat, se formează hemoragii submucoase sau intramurale, care cel mai adesea se rezolvă fără urmă.

Rupturile incomplete pot fi interne, când sunt afectate doar membrana mucoasă și stratul submucos, sau externe, când sunt afectate straturile exterioare (musculare) ale peretelui vezical (de obicei, din cauza fragmentelor osoase). În primul caz, are loc o sângerare în cavitatea vezicii urinare, a cărei intensitate depinde de natura vaselor afectate: sângerarea venoasă se oprește rapid, sângerarea arterială duce adesea la tamponarea vezicii urinare cu cheaguri de sânge. În cazul rupturilor externe, sângele curge în spațiul perivesical, provocând deformarea și deplasarea peretelui vezicii urinare.

În cazul unei rupturi complete, integritatea peretelui vezicii urinare este perturbată pe întreaga sa grosime. Se face distincție între rupturile intraperitoneale și extraperitoneale. Rupturile complete intraperitoneale sunt situate pe peretele posterior superior sau superior de-a lungul liniei mediane sau în apropierea acesteia; cel mai adesea simple, netede, dar pot fi multiple și de formă neregulată; au o direcție sagitală. Sângerarea din aceste rupturi este minoră din cauza absenței vaselor mari în această zonă și a contracției vaselor deteriorate odată cu golirea vezicii urinare în cavitatea abdominală. Urina vărsată este parțial absorbită (ducând la o creștere precoce a concentrației de uree și alți produși ai metabolismului proteic din sânge), provocând iritații chimice ale peritoneului, urmate de peritonită aseptică și apoi purulentă. În cazul rupturilor intraperitoneale izolate, simptomele peritoneale cresc lent, pe parcursul a câteva ore. În acest moment, o cantitate semnificativă de lichid se acumulează în cavitatea abdominală din cauza urinei și exudatului.

Rupturile extraperitoneale, care apar de obicei în cazul fracturilor pelvine, sunt localizate de obicei pe suprafața anterioară sau anterolaterală a vezicii urinare, sunt de dimensiuni mici, au o formă regulată și sunt adesea solitare. Uneori, un fragment osos rănește peretele opus cavității vezicale sau deteriorează simultan peretele rectului. Destul de rar, de obicei în cazul fracturilor osoase pelvine cauzate de căderi de la înălțime și traume provocate de o mină explozivă, gâtul vezicii urinare este rupt de uretră. În acest caz, vezica urinară este deplasată în sus împreună cu sfincterul intern, datorită căruia este posibilă retenția parțială a urinei în vezică și golirea periodică a acesteia în cavitatea pelviană. Acest lucru separă în continuare vezica urinară de uretră.

Rupturile extraperitoneale sunt de obicei însoțite de sângerări semnificative în țesutul paravezical din plexul venos și fracturile osoase pelvine, în cavitatea vezicii urinare din rețeaua vasculară a gâtului și triunghiul vezical. Simultan cu sângerarea, urina pătrunde în țesuturile paravezicale, ducând la infiltrarea acestora.

Ca urmare, se formează un urohematom, care deformează și deplasează vezica urinară. Impregnarea țesutului pelvin cu urină, modificările purulent-necrotice ale peretelui vezicii urinare și ale țesuturilor înconjurătoare, absorbția urinei și a produselor de descompunere duc la o intoxicație crescută a organismului, la slăbirea mecanismelor de protecție locale și generale. De obicei, nu se formează un tub de granulație.

Infecția de îmbinare duce la topirea rapidă a pereților fasciali: începe descompunerea alcalină a urinei, sărurile cad și se încrustează cu ele, infiltrând țesuturile necrotice, formând flegmonul urinar al pelvisului și apoi țesutul retroperitoneal.

Procesul inflamator din zona plăgii vezicii urinare se extinde la întregul perete al acesteia, se dezvoltă cistită purulent-necrotică și osteomielită cu fracturi combinate ale oaselor pelvine. Vasele pelvine sunt implicate imediat sau după câteva zile în procesul inflamator, se dezvoltă trombo- și periflebită. Desprinderea de trombi duce uneori la embolie pulmonară cu dezvoltarea infarctului pulmonar și a pneumoniei infarctice. Dacă îngrijirea chirurgicală este intempestivă, procesul capătă un caracter septic: se dezvoltă nefrită toxică, pielonefrită purulentă, apare insuficiență hepatică și renală, care se agravează rapid. Numai cu rupturi limitate și pătrunderea unor porțiuni mici de urină în țesuturile înconjurătoare apare ulterior dezvoltarea complicațiilor purulent-inflamatorii. În aceste cazuri, în țesutul pelvin se formează abcese individuale.

Pe lângă rupturile vezicii urinare, există așa-numitele comoții cerebrale, care nu sunt însoțite de abateri patologice în timpul diagnosticului radiologic. Comoția cerebrală este rezultatul deteriorării membranei mucoase sau a mușchilor vezicii urinare fără perturbarea integrității pereților vezicii urinare, caracterizată prin formarea de hematoame în straturile mucoase și submucoase ale pereților.

Astfel de leziuni nu au o semnificație clinică serioasă și trec fără nicio intervenție. Adesea, pe fondul altor leziuni, astfel de leziuni sunt ignorate și în multe studii nici măcar nu sunt menționate.

Conform lui Cass, prevalența reală a comoțiilor vezicale din numărul total de leziuni este de 67%. Un alt tip de leziune a vezicii urinare este leziunea incompletă sau interstițială: în timpul examinării cu substanță de contrast se determină doar răspândirea submucoasă a substanței de contrast, fără extravazare. Conform unor autori, astfel de leziuni apar în 2% din cazuri.

Simptome și diagnosticul leziunilor vezicii urinare

Simptomele pot include durere suprapubiană și dificultăți la urinare, cu semne care includ sensibilitate suprapubiană, distensie abdominală și, în cazul rupturii intraperitoneale, semne peritoneale și absența sunetelor peristaltice. Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen clinic și prezența hematuriei în analiza generală de urină.

Diagnosticul se confirmă prin cistografie retrogradă, radiografie standard sau tomografie computerizată; radiografia este suficient de precisă, dar tomografia computerizată poate identifica leziuni asociate (de exemplu, fracturi pelvine).

Clasificarea traumatismelor vezicii urinare

După cum se poate observa din cele de mai sus, deteriorarea vezicii urinare poate fi foarte diversă atât în ceea ce privește mecanismul de apariție, cât și în ceea ce privește amploarea afectării.

Clasificarea leziunilor vezicii urinare este foarte importantă pentru determinarea semnificației clinice a acestora.

În prezent, clasificarea leziunilor vezicii urinare conform lui IP Shevtsov (1972) este destul de răspândită.

• Cauzele afectării vezicii urinare
  • Leziuni.
  • Leziuni închise.
• Localizarea leziunilor vezicii urinare
  • Vârful.
  • Corp (față, spate, perete lateral).
  • Fund.
  • Gât.
• Tipul de leziune a vezicii urinare
  • Daune închise:
    • vătămare corporală;
    • pauză incompletă:
    • ruptură completă;
    • separarea vezicii urinare de uretră.
  • Leziune deschisă:
    • vătămare corporală;
    • leziunea este incompletă;
    • rană completă (prin și prin, oarbă);
    • separarea vezicii urinare de uretră.
• Leziuni ale vezicii urinare în raport cu cavitatea abdominală
  • Extraperitoneală.
  • Intraperitoneal.

Clasificarea leziunilor vezicii urinare propusă de academicianul NA Lopatkin și publicată în „Manualul de urologie” (1998) a primit o largă aplicare practică.

Tipul de daună

• Închis (cu pielea intactă):
  • vătămare corporală;
  • ruptură incompletă (externă și internă);
  • ruptură completă;
  • ruptura vezicii urinare în două etape:
  • separarea vezicii urinare de uretră.
• Deschise (răni):
  • vătămare corporală;
  • rană incompletă (tangențială):
  • rană completă (prin și prin, oarbă);
  • separarea vezicii urinare de uretră.

Tipuri de proiectile rănitoare în traumatismele vezicii urinare

• Arme de foc (glonț, fragmentare).
• Arme care nu sunt arme de foc (înjunghiere, tăieturi etc.).
• Ca urmare a unei răni provocate de explozia unei mine.

Traumatisme ale cavității abdominale

• Intraabdominal.
• Extraperitoneală.
• Amestecat.

Prin localizare

• Pereți frontali și laterali.
• Vârful.
• Fund.
• Gât.
• Triunghiul urinar.

Prin prezența leziunilor la alte organe

• Izolat.
• Combinate:
  • leziuni ale oaselor pelvine;
  • afectarea organelor abdominale (cavități, parenchimatoase);
  • leziuni ale organelor extraperitoneale ale abdomenului și pelvisului;
  • leziuni ale altor organe și zone ale corpului.

Prin prezența complicațiilor

• Necomplicat.
• Complicat:
  • şoc;
  • pierdere de sânge;
  • peritonită,
  • infiltrație urinară;
  • flegmon urinar;
  • osteomielită.
  • urosepsie;
  • alte boli.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tratamentul leziunilor vezicii urinare

Toate plăgile penetrante și rupturile intraperitoneale cu traumatisme contondente necesită tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical nu este indicat pentru contuziile vezicii urinare, dar cateterizarea vezicii urinare este necesară în caz de retenție urinară datorată hemoragiei semnificative sau deplasării colului vezical de către un hematom intrapelvian. Tratamentul rupturilor extraperitoneale poate consta doar în cateterizarea vezicii urinare dacă urina curge liber și colul vezical este intact; în caz contrar, este indicată intervenția chirurgicală.

Mortalitatea este de aproximativ 20% și este de obicei asociată cu leziuni severe.