Cardiomiopatie dilatată

Cardiomiopatia dilatativă este o disfuncție a miocardului care duce la insuficiență cardiacă, în care predomină dilatarea ventriculară și disfuncția sistolică.

Simptomele cardiomiopatiei dilatative includ dificultăți de respirație, oboseală și edem periferic. Diagnosticul se bazează pe constatările clinice, radiografia toracică și ecocardiografia. Tratamentul cardiomiopatiei dilatative are ca scop eliminarea cauzei, putând fi necesar un transplant de inimă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia cardiomiopatiei dilatative

Incidența cardiomiopatiei dilatative este de 5-7,5 cazuri la 100.000 de locuitori pe an. La bărbați, apare de 2-3 ori mai des, în special la vârsta de 30-50 de ani. Această boală provoacă, de asemenea, insuficiență cardiacă cronică în 30% din cazuri. Dintre toate tipurile de cardiomiopatie, cardiomiopatia dilatativă (CMD) reprezintă 60%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Cauzele cardiomiopatiei dilatative

Cardiomiopatia dilatativă (CMD) are multe cauze cunoscute și probabil multe cauze nerecunoscute. Cea mai frecventă cauză este boala coronariană difuză (CAD) cu miopatie ischemică răspândită. Peste 20 de virusuri pot provoca cardiomiopatie dilatativă. În zonele temperate, virusul coxsackie de grup B este cel mai frecvent. În America Centrală și de Sud, cea mai frecventă cauză este boala Chagas cauzată de Trypanosoma cruzi. Cardiomiopatia dilatativă devine din ce în ce mai frecventă în rândul pacienților cu SIDA. Alte cauze includ toxoplasmoza, tireotoxicoza și beriberi. Multe substanțe toxice, în special alcoolul, diverși solvenți organici și anumite medicamente chimioterapeutice (de exemplu, doxorubicina), provoacă leziuni cardiace.

În majoritatea cazurilor, etiologia acestei boli este necunoscută, dar în dezvoltarea cardiomiopatiei dilatative primare, în prezent se acordă multă atenție la trei aspecte:

• factori familiali și genetici;
• miocardită virală transferată;
• tulburări imunologice.

În studiile genetice, în dezvoltarea cardiomiopatiei dilatative idiopatice, s-a identificat o predispoziție familială într-o treime din cazuri, în care predomină moștenirea autosomal dominantă (DCM autosomal dominant). Alături de formele autosomal dominante, au fost descrise și forme autosomal recesive, legate de cromozom X și mitocondriale de cardiomiopatie dilatativă.

Formele autozomal dominante sunt caracterizate prin variabilitate clinică și heterogenitate genetică. Acestea sunt asociate cu șase loci diferiți: cardiomiopatie dilatativă simplă - cu loci lq32, 2p31, 9ql3, 10q21-q23; cardiomiopatie dilatativă cu tulburări de conducere - cu loci lql-lql, 3p22-3p25, și nu se știe pentru sinteza căror proteine cardiace sunt responsabile acești loci.

Cardiomiopatiile dilatate mitocondriale sunt asociate cu anomalii ale structurii mitocondriale și disfuncții ale procesului de fosforilare oxidativă. Ca urmare a mutației, metabolismul energetic al cardiomiocitelor este perturbat, ceea ce duce la dezvoltarea DCM. Mutațiile punctuale și delețiile multiple din ADN-ul mitocondrial au fost descrise atât în cazuri sporadice, cât și în cazuri familiale de DCM. Multe miopatii mitocondriale sunt asociate cu tulburări neurologice.

În prezent, se studiază baza moleculară a DCM legată de cromozomul X. Au fost descrise mutații în diferite părți ale genei responsabile de sinteza proteinei distrofină (cromozomul 21). Distrofina este o proteină miocardică ce face parte dintr-un complex multiproteic ce leagă citoscheletul muscular al cardiomiocitului de matricea extracelulară, aderând astfel cardiomiocitele la matricea extracelulară. Prin legarea la actină, distrofina îndeplinește o serie de funcții importante:

• stabilizator de membrană;
• transferă energia contractilă a cardiomiocitului în mediul extracelular;
• asigură diferențierea membranei, adică specificitatea membranei cardiomiocitelor.

Au fost identificate mutații care implică substituția nucleotidelor, ducând la substituția aminoacizilor. Aceasta poate provoca o perturbare a polarității moleculei de distrofină și poate modifica alte proprietăți ale acestei proteine, reducându-i proprietatea de stabilizare a membranei. Drept urmare, apare disfuncția cardiomiocitelor. Mutațiile genei distrofinei au fost descrise în DCM asociat cu distrofiile musculare Duchenne și Becker; delețiile se găsesc cel mai adesea în aceste cazuri.

O mare importanță este acordată și rolului infecției cu enterovirusuri (în special, Coxsackie B, hepatita C, herpesul, citomegalovirusul) în dezvoltarea DCM. Virusurile persistente își încorporează ARN-ul în aparatul genetic al cardiomiocitelor, deteriorând mitocondriile și perturbând metabolismul energetic al celulelor. Există dovezi ale prezenței autoanticorpilor cardiospecifici, cum ar fi antimiozină, antiactină, antimiolemă, anti-alfa-miozină și anti-lanțuri grele de beta-miozină. De asemenea, a fost detectată anti-adenozin difosfat - adenozin trifosfat, care este un anticorp al membranei mitocondriale a cardiomiocitelor și are un efect advers asupra funcționării canalelor de calciu membranare, ceea ce, la rândul său, duce la perturbarea metabolismului miocardic. La unii pacienți a fost detectată o creștere a citokinelor proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF-α) în sânge. Este probabil ca pacienții cu deficiență autoimună preexistentă să fie mai susceptibili la efectele dăunătoare ale virusurilor și la dezvoltarea cardiomiopatiei dilatative.

La unii pacienți, se consideră că cardiomiopatia dilatativă începe cu miocardită acută (probabil virală în majoritatea cazurilor), urmată de o fază latentă variabilă în timpul căreia se dezvoltă necroză cardiomiocitară extinsă (datorată unei reacții autoimune la miocitele modificate de virus), urmată de fibroză cronică. Indiferent de cauză, miocardul rămas se dilată, se subțiază și se hipertrofiază compensator, ducând adesea la regurgitare mitrală sau tricuspidiană funcțională și dilatare atrială.

La majoritatea pacienților, boala afectează ambii ventriculi, la unii doar ventriculul stâng (VS) și mult mai rar doar ventriculul drept (VD).

Odată ce dilatarea camerelor cardiace atinge o dimensiune semnificativă, în special în faza acută a miocarditei, se formează adesea trombi murali. Aritmiile complică adesea evoluția miocarditei acute și faza târzie a dilatării cronice, putând fi dezvoltat și blocul atrioventricular (blocul AV). Fibrilația atrială apare adesea din cauza dilatării atriului stâng.

Cauzele cardiomiopatiei

Formă	Etiologie
Cardiomiopatie congestivă dilatativă (acută sau cronică)	Ischemie miocardică cronică extinsă (afectarea arterelor coronare). Infecții (acute sau cronice) cauzate de bacterii, spirochete, rickettsii, virusuri (inclusiv HIV), fungi, protozoare, helminți. Boli granulomatoase: sarcoidoză, miocardită granulomatoasă sau cu celule gigante, granulomatoză Wegener. Tulburări metabolice: tulburări de nutriție (beriberi, deficit de seleniu, deficit de carnitină, kwashiorkor), boli de stocare familială, uremie, hipokaliemie, hipomagneziemie, hipofosfatemie, diabet zaharat, tireotoxicoză, hipotiroidism, feocromocitom, acromegalie, obezitate morbidă. Medicamente și toxine: etanol, cocaină, antracicline, cobalt, antipsihotice (antidepresive triciclice și cvadriciclice, fenotiazine), catecolamine, ciclofosfamidă, radiații. Tumori. Boli sistemice ale țesutului conjunctiv. Sindrom familial izolat (dominant conform lui Mendel). Boli neuromusculare și neurologice ereditare (ataxia Friedreich). Sarcină (perioada postpartum).
Cardiomiopatie hipertrofică	Moștenire autosomal dominantă, feocromocitom, acromegalie, neurofibromatoză
Cardiomiopatie restrictivă	Amiloidoză, scleroză sistemică, fibroză endocardică, boala Fabry, fibroelastoză, boala Gaucher, hemocromatoză, sindrom Löffler hipereozinofilic, sarcoidoză, sindrom hipereozinofilic, tumori

Aproximativ 75 de factori etiologici au fost descriși în formarea DCM secundar/specific.

[ 14 ], [ 15 ]

Principalele cauze ale cardiomiopatiei dilatative secundare/specifice

• Tulburări electrolitice.
  • Hipokaliemie.
  • Hipofosfatemie.
  • Uremia.
• Tulburări endocrine.
  • Boala Itsenko-Cushing.
  • Diabetul zaharat.
  • Acromegalie.
  • Hipotiroidism/hipertiroidism.
  • Feocromocitom.
• Hipertensiune arterială de lungă durată.
• Cardiopatie ischemică.
• Boli infecțioase.
  • Bacteriene (bruceloză, difterie, febră tifoidă etc.).
  • Fungică.
  • Micobacteriene.
  • Parazitare (toxoplasmoză, boala Chagas, schistosomioză).
  • Rickettsiale.
  • Virale (virusul Coxsackie A și B, HIV, adenovirus).
• Boli infiltrative.
  • Amiloidoză.
  • Hemocromatoză.
  • Sarcoidoză.
• Patologie neuromusculară.
  • Miopatii.
  • Ataxia lui Friedreich.
  • Miotonie atrofică.
• Tulburare de alimentație.
  • Deficiență de seleniu.
  • Deficit de carnitină.
  • Deficit de tiamină.
• Boli reumatice.
  • Arterita cu celule gigante.
  • Sclerodermie sistemică.
  • Lupus eritematos sistemic.
• Expunerea la toxine.
  • Amfetamine.
  • Medicamente antivirale.
  • Monoxid de carbon.
  • Radiații, medicamente pentru chimioterapie.
  • Clorochină, fenotiazină.
  • Cobalt, plumb, mercur.
  • Cocaină.
  • Etanol.
• Tahiaritmie.
• Defecte cardiace congenitale și dobândite.

Patogeneza cardiomiopatiei dilatative

Ca urmare a impactului factorilor etiologici asupra inimii, se dezvoltă deteriorarea cardiomiocitelor odată cu scăderea numărului de miofibrile funcționale.

Aceasta duce la progresia insuficienței cardiace, exprimată printr-o scădere semnificativă a contractilității miocardului cu dezvoltarea rapidă a dilatării cavităților cardiace. În primele etape, sistemul simpatoadrenal este activat compensator pentru a menține volumul-bătaie și fracția de ejecție, cu dezvoltarea tahicardiei. Ca urmare, se formează hipertrofie miocardică compensatorie, există o creștere semnificativă a necesarului miocardic de oxigen cu apariția semnelor de ischemie, dezvoltarea fibrozei cardiace și progresia insuficienței cardiace. Ca urmare a procesului patologic, există o scădere critică a funcției de pompare a inimii, o creștere a presiunii telediastolice în ventricule și dezvoltarea dilatării miogene a cavităților cardiace cu insuficiență relativă a valvelor mitrală și tricuspidă. Activarea crescută a sistemelor neurohormonale ale organismului duce la deteriorarea mai mare a miocardului, vasoconstricție periferică, tulburări ale sistemelor de coagulare și anticoagulare a sângelui cu dezvoltarea de trombi intracardiaci și complicații tromboembolice sistemice.

Simptomele cardiomiopatiei dilatative

Boala apare cel mai adesea la persoanele tinere și de vârstă mijlocie. Debutul este de obicei gradual, cu excepția cazurilor de miocardită acută. Simptomele depind de ventriculul afectat. Disfuncția ventriculului stâng (VS) provoacă dispnee în timpul efortului, precum și oboseală din cauza creșterii presiunii diastolice a VS și a debitului cardiac scăzut. Insuficiența VD duce la edem periferic și distensie venoasă la nivelul gâtului. Afectarea izolată a VD este caracterizată prin dezvoltarea aritmiilor atriale și a morții subite din cauza tahiaritmiilor ventriculare maligne. Aproximativ 25% dintre toți pacienții cu cardiomiopatie dilatativă raportează dureri toracice atipice.

În stadiile incipiente, se determină doar simptome individuale ale insuficienței cardiace, iar cardiomegalia este detectată prin radiografie toracică. Ca urmare a insuficienței ventriculare stângi progresive, sunt caracteristice dificultăți de respirație, atacuri de sufocare, oboseală rapidă și slăbiciune musculară. Auscultația inimii relevă tahicardie, al treilea sunet cardiac („ritmul de galop”), adesea al cincilea sunet cardiac și suflu de regurgitare mitrală relativă. În 40-50% din cazuri, evoluția cardiomiopatiei dilatative este complicată de apariția aritmiilor ventriculare, care sunt însoțite de sincopă, iar în 15-20% din cazuri, inițial se dezvoltă fibrilație atrială paroxistică, care se transformă în constantă, ceea ce crește brusc riscul de complicații tromboembolice pe fondul disfuncției sistolice existente a miocardului. Semnele de insuficiență ventriculară dreaptă (umflarea picioarelor, greutate în hipocondrul drept, mărirea ficatului și a abdomenului din cauza ascitei) apar ulterior. Astfel, simptomele clinice ale cardiomiopatiei dilatative variază de la o evoluție cu simptome reduse până la insuficiență cardiacă severă.

Clasificarea cardiomiopatiei dilatative

Conform clasificării OMS existente, în cadrul DCM se disting următoarele forme: idiopatică, familială/genetică, virală și/sau imună, alcoolică/toxică, precum și „cardiomiopatii specifice” în alte boli de inimă și procese sistemice.

Conform clasificării lui Maron și colab. (2006), toate cazurile de cardiomiopatie dilatativă se împart în două grupe: primare (genetice, non-genetice, dobândite), în care doar miocardul este afectat predominant, și secundare (în diverse boli sistemice).

Grupul de lucru ESC (2008) a propus o nouă clasificare a cardiomiopatiei, care, în esență, ne întoarce la definiția Goodwin și exclude prezența unor astfel de cardiomiopatii precum ischemice, valvulare și hipertensive.

Clasificarea cardiomiopatiei dilatative include forme familiale/genetice și non-familiale/non-genetice.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosticul cardiomiopatiei dilatative

Diagnosticul cardiomiopatiei dilatative se bazează pe istoricul medical, examenul fizic și excluderea altor cauze de insuficiență ventriculară (de exemplu, hipertensiune arterială sistemică, afecțiuni valvulare primare). Prin urmare, trebuie efectuate radiografie toracică, ECG și ecocardiografie. În prezența simptomelor acute sau a durerii toracice, trebuie măsurați markerii specifici cardiaci. O troponină crescută este tipică bolii coronariene, dar poate apărea în insuficiența cardiacă, în special cu funcție renală scăzută. Sunt identificate cauze specifice potențiale (vezi alte secțiuni ale Manualului). În absența unei cauze specifice, trebuie măsurată feritina serică și capacitatea de legare a fierului, trebuie determinate nivelurile hormonului stimulator tiroidian și trebuie efectuate teste serologice pentru toxoplasma, coxsackievirus și ECHO pentru a identifica cauzele tratabile.

ECG-ul poate evidenția tahicardie sinusală, complexe QRS de low voltage, subdenivelarea segmentului ST nespecifică și inversarea undei R. Uneori, în derivațiile toracice pot fi prezente unde Q anormale, simulând un infarct miocardic anterior. Adesea se detectează blocul de ramură stângă.

Radiografiile toracice arată cardiomegalie, de obicei cu mărirea tuturor camerelor. Revărsatul pleural, în special în partea dreaptă, este adesea însoțit de presiuni pulmonare crescute și edem interstițial. Ecocardiografia arată dilatarea camerelor și hipokinezie și exclude tulburările valvulare primare. Anomalii focale de mișcare a peretelui, tipice infarctului miocardic, sunt, de asemenea, posibile în DCM, deoarece procesul poate fi focal. Ecocardiografia poate demonstra, de asemenea, prezența unui tromb în camere. RMN-ul nu se efectuează de rutină, dar poate fi utilizat pentru a arăta structura și funcția miocardică detaliată. În cardiomiopatie, RMN-ul poate dezvălui o structură anormală a țesutului miocardic.

Angiografia coronariană este indicată dacă diagnosticul este incert după teste neinvazive, în special la pacienții cu dureri toracice sau la vârstnicii la care este probabilă boala coronariană. Cu toate acestea, modificările neobstructive ale arterelor coronare observate la angiografie pot să nu fie cauza CMD. O biopsie a oricăruia dintre ventriculi poate fi efectuată în timpul cateterizării, dar nu este efectuată de rutină deoarece randamentul este adesea scăzut, boala poate fi focală și este puțin probabil ca rezultatele să modifice tratamentul.

Diagnosticul și tratamentul cardiomiopatiilor

Semn sau metodă	Cardiomiopatie congestivă dilatativă	Cardiomiopatie hipertrofică	Cardiomiopatie restrictivă
Caracteristici fiziopatologice	Disfuncție sistolică	Disfuncție diastolică, obstrucție a ejecției	Disfuncție diastolică
Examen clinic	Eșec VD și VS. Cardiomegalie. Regurgitare funcțională la nivelul valvelor atrioventriculare, S3 și S	Angină pectorală, dispnee la efort, sincopă, moarte subită, sufluri de ejecție prin regurgitare mitrală, puls carotidian bifazic cu creștere și scădere rapidă	Dispnee și slăbiciune la efort, insuficiență ventriculară stângă, regurgitare funcțională a valvelor atrioventriculare
ECG	Modificări ST-T nespecifice.	Ischemie și hipertrofie a ventriculului stâng. Dinți profunzi în derivațiile din regiunea septală.	Hipertrofie sau voltaj scăzut al ventriculului stâng
Ecocardiografie	Trombi dilatati ai ventriculelor hipokinetice în cavitățile inimii. FE scăzută	Hipertrofie ventriculară, mișcare mitrală sistolică înainte, hipertrofie asimetrică, deformare a ventriculului stâng (VS)	Creșterea grosimii peretelui, reducerea dimensiunii cavității. Disfuncție diastolică a ventriculului stâng (VS)
Examinare cu raze X	Cardiomegalie. Congestie venoasă pulmonară	Fără cardiomegalie	Absență sau cardiomegalie ușoară
Caracteristici hemodinamice	EDP normală sau crescută. FE scăzută. Ventricule hipokinetice dilatate difuz. Regurgitare la nivelul valvelor atrioventriculare.	EDP crescută, FE crescută, gradient de presiune subvalvulară mare, regurgitare mitrală. CO normal sau scăzut	EDP ridicată, undă de presiune diastolică a ventriculului stâng (VS) profundă și plată. SV normal sau redus
Prognoză	70% mortalitate în decurs de 5 ani	Rată a mortalității de 4% pe an	70% mortalitate în decurs de 5 ani
Tratament	Diuretice, inhibitori ai ECA, ARA, beta-blocante, spironolactonă sau eplerenonă, defibrilator cardioverter implantabil, stimulator cardiac biventricular, medicamente inotrope, anticoagulante	Contractilitate scăzută prin administrarea de beta-blocante, verapamil, disopiramidă, miotomie septală, ablație prin cateter cu alcool. Stimulator cardiac atrioventricular.	Flebotomie pentru hemocromatoză. Rezecție endocardică. Hidroxiuree în hipereozinofilie

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tratamentul cardiomiopatiei dilatative

Cauzele subiacente tratabile (de exemplu, toxoplasmoza, hemocromatoza, tireotoxicoza, beriberi) trebuie corectate. În caz contrar, tratamentul este același ca în cazul insuficienței cardiace: inhibitori ai ECA, beta-blocante, blocante ale receptorilor de aldosteron, blocante ale receptorilor de angiotensină II, diuretice, digoxină și nitrați. Glucocorticoizii, azatioprina și globulina antitimocitară ecvină nu mai sunt utilizați: deși aceste medicamente pot scurta faza acută a unor cardiomiopatii inflamatorii (de exemplu, miocardita virală acută sau miocardita în sarcoidoză), ele nu îmbunătățesc rezultatul pe termen lung. Medicamentele antivirale sunt ineficiente.

Deoarece se pot forma trombi intracavitari, se utilizează anticoagularea orală profilactică pentru a preveni embolia sistemică sau pulmonară, deși nu există studii controlate care să susțină eficacitatea acestui tratament. Aritmiile semnificative sunt tratate cu medicamente antiaritmice, deși tratamentul agresiv al insuficienței cardiace reduce riscul de aritmie. Un stimulator cardiac permanent poate fi necesar atunci când blocul AV progresează spre faza dilatativă cronică, dar blocul AV care apare în timpul fazei de miocardită acută se rezolvă adesea, așa că stimulatoarele cardiace permanente sunt de obicei inutile. Dacă pacientul prezintă un complex QRS lărgit și manifestări clinice severe, se poate lua în considerare stimularea biventriculară.

Prevenirea cardiomiopatiei dilatative

Pacienții cu risc de a dezvolta cardiomiopatie dilatativă (antecedente familiale ale acestei boli, rude cu dezvoltarea insuficienței cardiace severe la o vârstă fragedă) ar trebui să evite sporturile profesioniste și alegerea profesiilor asociate cu suprasolicitarea.

Când se detectează cardiomiopatie dilatativă la un pacient, scopul principal este de a preveni progresia insuficienței cardiace,

Principalele direcții de evaluare a factorilor de risc pentru cardiomiopatia dilatativă, insuficiența cardiacă și indicatorii utilizați:

• chestionare;
• testare psihologică (nivelul de anxietate);
• evaluarea stării de sănătate în legătură cu statusul funcțional și manifestările clinice, prognosticul complicațiilor (distribuirea în grupe de risc; identificarea unui grup „cu risc ridicat”);
• monitorizarea riscurilor care afectează sănătatea (monitorizarea și controlul expunerii);
• evaluarea eficacității intervențiilor preventive și a tratamentului (metode de recuperare; respectarea recomandărilor și prescripțiilor medicale, motivația, instruirea în tehnicile de recuperare și caracteristicile lor comparative).

Prognoză

Deoarece prognosticul este pesimist, pacienții cu cardiomiopatie dilatativă sunt adesea candidați pentru transplantul de inimă. Criteriile de selecție includ absența bolilor sistemice asociate, a tulburărilor psihiatrice și a rezistenței vasculare pulmonare ireversibil de ridicate. Deoarece inimile destinate transplantului sunt rare, se acordă prioritate pacienților mai tineri (de obicei sub 60 de ani).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Istoricul problemei

Termenul „cardiomiopatie dilatativă” a apărut relativ recent (1957). Cu toate acestea, prezintă un mare interes unul dintre primele rapoarte detaliate ale savantului rus S.S. Abramov (1897) despre o boală miocardică izolată cu evoluție subacută la un țăran de 28 de ani, anterior sănătos, care s-a încheiat fatal la 4 luni de la debutul primelor manifestări de insuficiență cardiacă congestivă. S.S. Abramov a observat, în primul rând, o dilatare accentuată a tuturor părților inimii, în timp ce „... ventriculul stâng este întins atât de mult încât capacitatea sa singură depășește capacitatea celorlalte trei cavități ale inimii luate la un loc. Peretele său este oarecum subțiat, nervurile transversale cărnoase și mușchii papilari par subțiri din cauza întinderii excesive a ventriculelor.” Potrivit lui I.I. Novikov și M.A. Stulova, S.S. Abramov a scris una dintre primele descrieri ale cardiomiopatiei dilatative. Definiția conceptului de „cardiomiopatie”, clasificarea și terminologia acesteia au fost analizate în mod repetat atât în literatura internă (Vinogradov AV și colab., Mukharlyamov NM, Sumarokov AB, Moiseev VS, Storozhakov GI, Dzhanashia PH și colab.), cât și în literatura străină (Goodwin JF, Elliot P., Maron B. și colab.) și continuă să fie studiate și în prezent.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]