Cateterizare cardiacă

Cateterizarea cavităților cardiace se efectuează prin puncție și inserție percutanată a unui cateter într-un vas - o venă periferică (ulnară, subclaviculară, jugulară, femurală) pentru camerele drepte ale inimii sau o arteră (brahială, femurală, axilară, radială) pentru camerele stângi ale inimii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metodologia de efectuare a cateterismului cardiac

În cazul îngustării severe a valvei aortice sau a protezei sale artificiale, când este imposibilă introducerea retrogradă a unui cateter în ventriculul stâng, se utilizează o puncție transseptală a septului interatrial din atriul drept spre stâng și apoi în ventriculul stâng. Cea mai frecvent utilizată abordare a vasului este conform metodei Seldinger (1953). După anestezia locală a pielii și țesutului subcutanat cu soluție de novocaină 0,5-1% sau soluție de lidocaină 2% și o mică crestătură pe piele, se puncționează o venă sau o arteră cu un ac; când apare sânge din vârful proximal al acului (pavilion) (este necesar să se încerce perforarea doar a peretelui anterior al vasului), se introduce un fir ghid prin ac, se scoate acul și se introduce un cateter în vas de-a lungul firului ghid, care, în mod firesc, ar trebui să fie mai lung decât cateterul. Cateterul este avansat în locația necesară sub control radiologic. În cazul utilizării cateterelor plutitoare de tip Swan-Gans cu balon la capăt, amplasarea vârfului cateterului este determinată de curba de presiune. Este de preferat să se instaleze un introductor cu pereți subțiri, cu o valvă hemostatică și o ramură laterală pentru spălarea în vas, iar prin acesta este ușor să se introducă cateterul și să se înlocuiască cu altul, dacă este necesar. Cateterul și introductorul sunt spălate cu o soluție izotonică de clorură de sodiu heparinizată pentru a preveni formarea trombilor. Folosind diferite tipuri de catetere, este posibil să se ajungă la diferite părți ale inimii și vaselor, să se măsoare presiunea în acestea, să se preleveze probe de sânge pentru oximetrie și alte teste, să se introducă RVC pentru a determina parametrii anatomici, constricții, secreții sanguine etc.

Dacă nu există control fluoroscopic (cu raze X) asupra amplasării cateterului, se utilizează catetere cu un balon plutitor gonflabil la capăt, care se pot deplasa odată cu fluxul sanguin în atriul drept, ventriculul drept, artera pulmonară și pot înregistra presiunea din acestea. Presiunea de pană a arterei pulmonare permite evaluarea indirectă a stării funcției ventriculului stâng, a presiunii sale telediastolice (PED), deoarece PED-ul ventricular stâng este presiunea medie în atriul stâng sau presiunea din capilarele pulmonare. Acest lucru este important pentru monitorizarea terapiei în cazurile de hipotensiune arterială, insuficiență cardiacă, de exemplu, în infarctul miocardic acut. Dacă cateterul are dispozitive suplimentare, este posibilă măsurarea debitului cardiac folosind diluția cu colorant sau termodiluția, înregistrarea unei electrograme intracavitare și efectuarea stimulării endocardice. Curbele de presiune intracavitară sunt înregistrate folosind un senzor de presiune lichidă Statham și un ECG pe un înregistrator cu jet sau computer cu posibilă imprimare pe hârtie; modificările acestora pot fi utilizate pentru a evalua o anumită patologie cardiacă.

Măsurarea debitului cardiac

Trebuie menționat că nu există metode absolut precise pentru măsurarea debitului cardiac. În timpul cateterismului cardiac, cel mai adesea se utilizează trei metode pentru determinarea debitului cardiac: metoda Fick, metoda termodiluției și metoda angiografică.

Metoda lui Fick

A fost propusă de Adolph Fick în 1870. Metoda se bazează pe presupunerea că, în repaus, aportul de oxigen la plămâni este egal cu cantitatea de oxigen utilizată de țesuturi, iar cantitatea de sânge expulzată de ventricul stâng (VS) este egală cu volumul de sânge care curge prin plămâni. Trebuie prelevat sânge venos mixt, deoarece concentrația de oxigen din sângele venei cave și al sinusului coronarian diferă semnificativ. Sângele se prelevează din VD sau din artera pulmonară, ceea ce este de preferat. Diferența de oxigen arteriovenos poate fi determinată din concentrația de oxigen din sângele arterial (Ca) și venos (Cv). Calculând conținutul de oxigen absorbit timp de 1 minut, se poate calcula volumul de sânge care curge prin plămâni în aceeași perioadă de timp, adică debitul cardiac (DC):

MO = Q / Ca - St (l/min),

Unde Q este absorbția de oxigen de către organism (ml/min).

Cunoscând indicele cardiac, puteți calcula indicele cardiac (IC). Pentru a face acest lucru, împărțiți indicele cardiac la suprafața de gel a pacientului, care se calculează pe baza înălțimii și greutății corporale a acestuia. Indicele cardiac la un adult este în mod normal de 5-6 l/min, iar IC este de 2,8-3,5 l/min/ ^m2.

[ 7 ], [ 8 ]

Metoda de termodiluție

Această metodă utilizează o soluție izotonică răcită de clorură de sodiu (5-10 ml), care este introdusă printr-un cateter multi-lumen în atriul drept, vârful cateterului cu termistor fiind în artera pulmonară. Calibrarea curbelor se efectuează prin comutarea scurtă a unei rezistențe constante, care oferă abateri ale dispozitivului de înregistrare corespunzătoare unei anumite modificări de temperatură pentru un anumit termistor. Majoritatea dispozitivelor de termodiluție sunt echipate cu dispozitive de calcul analogice. Echipamentele moderne permit până la 3 măsurători ale debitului cardiac sanguin în decurs de 1 minut și repetări multiple ale studiilor. Debitul cardiac, sau debitul cardiac, este determinat de următoarea formulă: DEBITUL CARDIAC = V (T1 - T2) x 60 x 1,08 / S (l/min).

Unde V este volumul indicatorului introdus; T1 este temperatura sângelui; T2 este temperatura indicatorului; S este aria de sub curba de diluție; 1,08 este coeficientul care depinde de densitatea specifică și capacitatea termică a sângelui și a soluției izotonice de clorură de sodiu.

Avantajele termodiluției, precum și necesitatea cateterizării doar a patului venos, fac ca această metodă să fie în prezent cea mai acceptabilă pentru determinarea debitului cardiac în practica clinică.

Câteva aspecte tehnice ale laboratorului de cateterism

Personalul laboratorului de angiografie cu cateterism include șeful, medicii, asistentele medicale operatorii și tehnicienii radiologi (tehnicieni radiologi) dacă se utilizează filmări cinetografice și de format mare cu raze X. În laboratoarele care utilizează doar filme video și înregistrarea imaginilor pe computer, nu sunt necesari tehnicienii radiologi. Tot personalul laboratorului trebuie să fie competent în tehnicile de resuscitare cardiopulmonară, pentru care sala de operație cu raze X trebuie să dispună de medicația adecvată, un defibrilator, un dispozitiv pentru stimularea electrică a inimii cu un set de catetere cu electrozi, o sursă centrală de oxigen și (de preferință) un aparat pentru ventilația artificială a plămânilor.

Procedurile diagnostice complexe și riscante și intervențiile coronariene percutanate (angioplastie, stentare, aterectomie etc.) ar trebui efectuate, de preferință, în clinici cu echipă de chirurgie cardiacă. Conform recomandărilor Colegiului American de Cardiologie/Asociației Americane a Inimii, angioplastia și examinarea pacienților cu risc ridicat de complicații, IMA pot fi efectuate de specialiști experimentați și calificați, fără prezența suportului de chirurgie cardiacă în spital, dacă pacientul nu poate fi transportat într-o locație mai potrivită, fără riscuri suplimentare. În Europa și în alte câteva țări (inclusiv Rusia), intervențiile endovasculare sunt efectuate din ce în ce mai mult fără prezența chirurgilor cardiaci, deoarece nevoia de intervenții chirurgicale cardiace de urgență este în prezent extrem de scăzută. Un acord cu o clinică de chirurgie cardiovasculară din apropiere este suficient pentru transferul de urgență al pacientului acolo în caz de complicații peri- și postprocedurale.

Pentru a menține aptitudinea fizică, calificarea și priceperea operatorilor, laboratorul trebuie să efectueze cel puțin 300 de proceduri pe an, iar fiecare medic trebuie să efectueze cel puțin 150 de proceduri diagnostice pe an. Pentru cateterizare și angiografie sunt necesare o unitate de angiografie cu raze X de înaltă rezoluție, un sistem de monitorizare ECG și a presiunii intravasculare, arhivarea și procesarea imaginilor angiografice, instrumente sterile și diverse tipuri de catetere (diferite tipuri de catetere pentru angiografie coronariană sunt descrise mai jos). Unitatea de angiografie trebuie să fie dotată cu un atașament pentru achiziția și arhivarea imaginilor cineangiografice sau digitale computerizate, să aibă capacitatea de a obține imagini online, adică imediat cu analiza computerizată cantitativă a angiogramelor.

Modificări ale curbelor presiunii intracavitare

Curbele presiunii intracavitare se pot modifica în diverse condiții patologice. Aceste modificări servesc la diagnosticarea pacienților cu diverse patologii cardiace.

Pentru a înțelege cauzele modificărilor de presiune din cavitățile inimii, este necesar să avem o idee despre relațiile temporale dintre procesele mecanice și electrice care au loc în timpul ciclului cardiac. Amplitudinea undei a în atriul drept este mai mare decât amplitudinea undei y. Un exces al undei y față de unda a în curba de presiune din atriul drept indică o încălcare a umplerii atriului în timpul sistolei ventriculare, care apare cu insuficiență sau defect al valvei tricuspide.

În stenoza tricuspidiană, curba presiunii atriale drepte seamănă cu cea din atriul stâng în stenoza mitrală sau pericardita constrictivă, cu un declin și un platou în diastola medie și târzie, tipic presiunilor crescute în timpul sistolei timpurii. Presiunea medie atrială stângă corespunde destul de bine presiunii de pană a arterei pulmonare și presiunii diastolice a trunchiului pulmonar. În insuficiența mitrală fără stenoză, există o scădere rapidă a presiunii la debutul sistolei (o scădere a undei y), urmată de o creștere treptată în diastola târzie (diastază). Aceasta reflectă atingerea echilibrului dintre presiunile atriale și ventriculare în timpul fazei târzii a umplerii ventriculare. În schimb, la pacienții cu stenoză mitrală, unda y scade lent, în timp ce presiunea din atriul stâng continuă să scadă pe tot parcursul diastolei și nu există semne de diastază a presiunii pulsului în atriul stâng, deoarece gradientul de presiune atrioventriculară este păstrat. Dacă stenoza mitrală este însoțită de un ritm sinusal normal, unda α din atriul stâng este păstrată, iar contracția atriilor determină crearea unui gradient de presiune mare. La pacienții cu regurgitare mitrală izolată, unda V este clar exprimată și are un genunchi descendent abrupt al liniei y.

Pe curba presiunii ventriculare stângi, punctul EDP precede imediat debutul contracției sale izometrice și este situat imediat după unda A dinaintea undei C a presiunii atriale stângi. EDP-ul ventricular stâng poate crește în următoarele cazuri: insuficiență cardiacă, dacă ventriculul se confruntă cu o sarcină mare cauzată de fluxul sanguin excesiv, de exemplu, în insuficiența aortică sau mitrală; hipertrofie ventriculară stângă, însoțită de o scădere a distensibilității, elasticității și complianței sale; cardiomiopatie restrictivă; pericardită constrictivă; tamponadă cardiacă cauzată de revărsat pericardic.

În stenoza valvei aortice, care este însoțită de obstrucționarea fluxului sanguin din ventriculul stâng și de o creștere a presiunii în acesta în comparație cu presiunea sistolică din aortă, adică apariția unui gradient de presiune, curba presiunii ventriculare stângi seamănă cu curba presiunii în timpul contracției izometrice. Contururile sale sunt mai simetrice, iar presiunea maximă se dezvoltă mai târziu decât la persoanele sănătoase. O imagine similară se observă la înregistrarea presiunii în ventriculul drept la pacienții cu stenoză de arteră pulmonară. Curbele tensiunii arteriale pot diferi, de asemenea, la pacienții cu diferite tipuri de stenoză aortică. Astfel, în stenoza valvulară se observă o creștere lentă și întârziată a undei pulsului arterial, iar în cardiomiopatia hipertrofică, creșterea inițială bruscă a presiunii este înlocuită de o scădere rapidă și apoi de o undă pozitivă secundară care reflectă obstrucția în timpul sistolei.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indicii derivați ai presiunii intraventriculare

Rata de modificare/creștere a curbei presiunii intraventriculare în timpul fazei de contracție izovolumică se numește derivată prima - dр/dt. Anterior, aceasta era utilizată pentru a evalua contractilitatea miocardului ventricular. Valoarea lui dр/dt și a derivatei a doua - dр/dt/р - sunt calculate din curba presiunii intraventriculare folosind tehnologia electronică și informatică. Valorile maxime ale acestor indicatori reprezintă indicii ratei de contracție ventriculară și ajută la evaluarea contractilității și a stării inotrope a inimii. Din păcate, gama largă a acestor indicatori la diferite categorii de pacienți nu ne permite să elaborăm standarde medii, dar sunt destul de aplicabile la un singur pacient cu date inițiale și pe fondul utilizării medicamentelor care îmbunătățesc funcția contractilă a mușchiului cardiac.

În prezent, având în arsenalul nostru de metode de examinare a pacienților, cum ar fi ecocardiografia în diferitele sale modificări, computerul (CT), imagistica cu fascicul de electroni și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), acești indicatori pentru diagnosticarea patologiilor cardiace nu mai sunt la fel de importanți ca înainte.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Complicațiile cateterismului cardiac

Cateterismul cardiac este relativ sigur, însă, ca orice tehnică invazivă, prezintă un anumit procent de complicații asociate atât cu intervenția în sine, cât și cu starea generală a pacientului. Utilizarea unor catetere atraumatice mai avansate și subțiri, a unor RVS cu osmolaritate scăzută și/sau neionice, a unor unități angiografice moderne cu procesare computerizată a imaginilor în timp real pentru intervenții invazive a redus semnificativ incidența posibilelor complicații. Astfel, mortalitatea în timpul cateterismului cardiac în laboratoarele angiografice mari nu depășește 0,1%. S. Pepine și colab. raportează o rată generală a mortalității de până la 0,14%, cu 1,75% pentru pacienții sub 1 an, 0,25% pentru persoanele peste 60 de ani, 0,03% pentru boala coronariană univasculară, 0,16% pentru boala trivasculară și 0,86% pentru boala coronariană stângă. În caz de insuficiență cardiacă, mortalitatea crește și ea în funcție de clasa NUHA: în clasa I-II FC - 0,02%, clasa III și IV FC - 0,12 și respectiv 0,67%. La unii pacienți, riscul complicațiilor grave este crescut. Aceștia sunt pacienți cu angină pectorală instabilă și progresivă, infarct miocardic recent (mai puțin de 7 zile), semne de edem pulmonar datorat ischemiei miocardice, cu insuficiență circulatorie de clasa III-IV FC, insuficiență ventriculară dreaptă severă, defecte cardiace valvulare (stenoză aortică severă și regurgitare aortică cu o presiune a pulsului mai mare de 80 mm Hg), defecte cardiace congenitale cu hipertensiune pulmonară și insuficiență ventriculară dreaptă.

Într-o analiză multivariată a 58.332 de pacienți, factorii predictivi ai complicațiilor grave au fost insuficiența cardiacă congestivă severă, hipertensiunea arterială, cardiopatia coronariană, boala valvulară aortică și mitrală, insuficiența renală, angina instabilă și infarctul miocardic acut în primele 24 de ore, precum și cardiomiopatia. La pacienții în vârstă de 80 de ani, mortalitatea în timpul procedurilor diagnostice invazive a crescut, de asemenea, la 0,8%, iar incidența complicațiilor vasculare la locul puncției a ajuns la 5%.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]