Cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin rar apare pe fundalul epiteliului nemodificat. Această boală este în mod natural precedată de displazie și / sau cancer preinvaziv. Cancerul de col uterin este al treilea neoplasm malign cel mai frecvent la femei din întreaga lume și rămâne cauza principală a decesului la femeile din țările în curs de dezvoltare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Mortalitatea din cauza cancerului de col uterin in fiecare an este redus, dar în țările în curs de dezvoltare a bolii este încă fatală 46.000 de femei cu vârste cuprinse între 15-49, și aproximativ 109.000 in varsta de 50 de ani sau mai mult în fiecare an.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Cauze cancerul de col uterin

Papilomavirusul uman (HPV) este cauza principală a cancerului de col uterin.

HPV este un grup heterogen de viruși care au închis ADN dublu catenar circular. Gena virala 6 proteine codificate (E1, E2, E3, E4, E6 și E7), care acționează ca proteine de reglementare și două de proteine descoperite recent (L1 și L2), care formează capsida virală.

Până în prezent, sunt cunoscute aproximativ 115 genotipuri diferite de HPV. Peste 90% din toate cazurile de cancer de col uterin la nivel mondial cauzate de HPV tipurile 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 și 58. Există trei tipuri - 16, 18, și 45 la 94% din cazuri provoca adenocarcinom de col uterin .

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Factori de risc

• Tipul și durata infecției cu papilomavirus.
• Imunitate slabită (de exemplu, nutriție necorespunzătoare, imunosupresie și infecție cu HIV).
• Factorii de mediu (de exemplu, fumatul și lipsa vitaminelor).
• Acces slab la screening-ul de rutină.
• Vârsta timpurie a primului contact sexual și un număr mare de parteneri sexuali.

Predispoziția genetică

Modificările genetice în mai multe clase de gene sunt asociate cu cancerul de col uterin. Factorul de necroză tumorală (TNF) este implicată în inițierea apoptozei celulare și genele TNFa-8, TNFa-572, 857-TNFa, TNFa-863 și TNF G-308A asociată cu o incidență mai mare. Polimorfismul genei TP53 este asociat cu o incidență crescută a infecției cu HPV, care este adesea transformată în cancer de col uterin.

Receptorilor de chemokine 2 (CCR2) gena pe cromozomul 3p21 si gena pe cromozomul 10q24.1 Fas poate afecta, de asemenea, predispoziție genetică la cancer de col uterin, eventual rupere răspunsul imun la HPV.

Gena Casp8 (cunoscută și ca FLICE sau MCH5) are polimorfism în regiunea promotor, fiind asociată cu o scădere a riscului de cancer de col uterin.

[23], [24], [25]

Simptome cancerul de col uterin

Cele mai frecvente simptome ale cancerului de col uterin:

• Sângerări vaginale anormale.
• Afecțiuni vaginale.
• Miros neplăcut și descărcare din vagin.
• Distrusă vezică.

cancer de col uterin preinvazive (Ca in situ) - acoperirea patologiei epiteliului cervical prin grosimea care sunt caracteristici histologice ale cancerului, pierderea de laminare și polaritatea nici o invazie în stroma subiacent. Ca in situ se află într-o stare de echilibru dinamic, este un cancer "compensat".

Preferențial cancer preinvazive localizate este limita dintre epiteliu scuamos stratificat și columnar (la femeile tinere - o zonă perioadele de os externe, pre- și post-menopauză - canalul cervical). În funcție de caracteristicile structurii celulelor, două forme de cancer se disting în situ - diferențiate și nediferențiate. Cu o formă diferențiată de cancer, celulele au capacitatea de a maturiza, pentru forma nediferențiată, există o caracteristică lipsă a caracteristicilor de stratificare în stratul epitelial.

Simptomele cancerului cervical preinvaziv nu au semne specifice. Într-o serie de cazuri, se observă dureri în abdomenul inferior, sângerare, spotare de la nivelul tractului genital.

Cancerul cervical microinvaziv este o formă relativ compensată și mai puțin agresivă a tumorii, care ocupă o poziție intermediară între cancerele intra-epiteliale și invazive.

Microcarcinomul, precum și cancerul in situ, reprezintă o formă preclinică a unui proces malign și, prin urmare, nu prezintă semne clinice specifice.

Principalele simptome ale cancerului invaziv sunt durerea, sângerarea, leucoreea. Durerile sunt localizate în zona sacrumului, spatelui inferior, rectului și abdomenului inferior. Cu un cancer obișnuit al colului uterin, cu o leziune a țesuturilor parametrice și a ganglionilor limfatici pelvieni, durerea poate fi iradiată la șold.

Sângerarea din tractul genital se produce ca urmare a deteriorării ușoare a traumatizatelor vase mici ale tumorii (în timpul unui act de transpirație, defecare, ridicare gravitațională, examen vaginal)

Beli are un caracter seros sau sângeros, adesea cu un miros neplăcut; apariția albilor se datorează deschiderii vaselor limfatice în timpul decăderii tumorii.

Odată cu trecerea de la cancer la vezică urinară, se întâmplă urgie frecventă și urinare frecventă. Compresia ureterului conduce la formarea hidro- și pionefrozei, iar în viitor - la dezvoltarea uremiei. Când o tumoră a rectului este deteriorată, apare constipație, apar mucus și sânge în scaun, se formează fistule vaginale și rectale.

[26], [27], [28], [29], [30]

Etape

• Stadiul 0 - cancer preinvaziv (Ca in situ).
• Stadiul 1a - tumora este limitată la colul uterin și invazia în stroma nu depășește 3 mm (diametrul tumorii nu trebuie să depășească 1 cm) - cancerul microinvaziv
• 1b - tumora este limitată la colul uterin, cu o invazie mai mare de 3 mm
• Stadiul 2a - cancerul infiltrează vaginul, nu trece la cea de-a treia sa inferioară și / sau se răspândește în corpul uterului
• Stadiul 2b - cancerul infiltrează parametrul pe una sau pe ambele fețe, fără a se deplasa în peretele pelvin
• Etapa 3 - cancerul infiltrează treimea inferioară a vaginului și / sau există metastaze în apendicele uterului, metastazele regionale sunt absente
• Etapa 3b - Cancer infiltrate parametrii pe una sau pe ambele părți la peretele pelvin și / sau au metastaze la ganglionii limfatici regionali ale bazinului și hidronefroză sau definite și rinichi nefuncțional, stenoza ureterului cauzate
• Stadiul IVa - cancerul înmugurează vezica urinară și / sau rectul
• Stadiul IVb - metastazele îndepărtate în afara bazinului sunt definite

Clasificarea internațională a cancerului de col uterin de către TNM (1989)

T - starea tumorii

• Tis - carcinom in situ
• T1 - cancer de col uterin, limitat la uter
  • T1a - cancerul este diagnosticat numai microscopic
    • T1a1 - invazia minimă a stratului
    • Т1а2 - adâncime <5 mm, orizontal <7 mm
  • T1b - tumoare mai mare decât T1a2
• T2 - răspândit în uter, dar fără pereții bazinului sau treimea inferioară a vaginului
  • T2a - fără a afecta parametrul
  • T2b - cu înfrângerea parametrului
• T3 - treimea inferioară a vaginului este afectată sau răspândită în peretele pelvian, hidronefroza
  • T3a - este afectată treimea inferioară a vaginului
  • T3b - răspândit în peretele pelvian (hidronefroză)
• T4 - membrana mucoasă a vezicii urinare, rectul, răspândită dincolo de bazin

N - Noduri limfatice regionale

• NX - date insuficiente pentru evaluarea stării ganglionilor limfatici regionali
• N0 - nu există semne de metastaze regionale ale ganglionilor limfatici
• N1 - metastazele în ganglionii limfatici regionali

M - metastaze îndepărtate

• Mx - date insuficiente pentru determinarea metastazelor îndepărtate
• M0 - fără semne de metastaze
• M1 - există metastaze separate

[31]

Diagnostice cancerul de col uterin

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Diagnosticul cancerului cervical preinvaziv

Principalele metode pentru diagnosticarea cancerului preinvaziv sunt studiile colposcopice, citologice și histologice.

• Colposcopie. Cancerul preinvaziv se caracterizează prin modificări care corespund epiteliului atipic și a navelor atipice.
• Examinarea citologică. Cu cancer in situ, există semne de displazie severă și de infiltrare limfoidă cu celule atipice plate-epiteliale.
• Examenul histologic permite detectarea epiteliului atipic fără a încălca integritatea membranei bazale și, prin urmare, stabilirea diagnosticului final.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnosticul cancerului de col uterin microinvaziv

• Colposcopie. Există schimbări în partea vaginală a colului uterin de tipul epiteliului atipic.
• Examinarea citologică. În cazul microcarcinomului, se diagnostichează semne de displazie severă și athenie de fond celular.
• Examen histologic. Studiul micro-preparatelor relevă o încălcare a integrității membranei bazale, introducerea în straturile subiacente ale celulelor tumorale individuale și grupurile lor; invazia elementelor maligne nu depășește 3 mm.

[51], [52], [53], [54]

Diagnosticul cancerului de col uterin invaziv

Inspectarea cervixului în oglinzi. Examinarea pacienților începe cu examinarea colului uterin în oglinzi. Pentru a preveni rănirea organului afectat de tumoare, cervixul este expus folosind o oglindă în formă de lingură și se ridică. În forma exotică a cancerului, se găsesc formațiuni tuberculoase de culoare roșiatică, zone de necroză având o culoare gri.

Forma endofitotică se caracterizează prin creșterea și consolidarea cervixului, ulcerații în zona gâtului extern.

Colposcopie. În forma exotică a cancerului, sunt vizualizate formațiuni roșii-galbene cu vase periferice cu contur clar, care au o formă de tirbușon. În forma endophytică, tumoarea este definită ca un crater cu margini neuniforme și un fund rotund acoperit cu mase necrotice.

Testul Schiller nu este specific pentru diagnosticul cancerului de col uterin, deoarece permite doar diferențierea ariilor normale și patologice modificate ale părții vaginale a colului uterin.

Colposomyroscopia ajută la stabilirea polimorfismului celulelor și a nucleilor lor cu un aranjament disordant al elementelor celulare. Examinarea citologică relevă un număr mare de celule atipice.

Examinarea histologică a biopsiei cervicale este crucială în diagnosticul procesului malign. Exactitatea examinării patomorfologice depinde de metoda de obținere a materialului de studiu. Prin urmare, o biopsie trebuie efectuată în mod intenționat sub controlul colposcopiei.

Metastazele cancerului de col uterin și diagnosticul acestora. Metastazarea cancerului de col uterin este efectuată în principal pe sistemul limfatic, în stadiul final al bolii calea limfatică a cancerului poate fi combinată cu hematogen. Cromolimografia, urografia excretoare, rectoscopia, tomografia computerizată și spectroscopia RMN sunt folosite pentru a detecta metastazele cancerului de col uterin.

[55], [56], [57], [58]

Tratament cancerul de col uterin

Tratamentul cancerului de col uterin variază în funcție de stadiul bolii:

• Etapa 0: Cancer in situ (stadiul 0) - tratament topic, ablație laser, criochirurgie, excizia locului patologic; este preferată îndepărtarea chirurgicală a sitului patologic.
• Etapa IA1: Metoda preferată de tratament în etapa IA1 este intervenția chirurgicală; histerectomie totală, histerectomie radicală și conizare.
• Etapa IA2, IB, IIA: Brahiterapia combinată cu fascicul de la distanță și histerectomia radicală cu limfadenectomie pelviană la pacienții cu stadiul IB sau boala IIA; tracheectomie vaginală radicală cu segmente de limfodistie pelvină.
• Etapa IIB, III sau IVA: Chimioterapia cu cisplatină și iradiere.
• Etapa IVB și recidiva cancerului: terapie personalizată paliativă; Radioterapia este folosită pentru a opri sângerarea și pentru a reduce intensitatea durerii; Chimioterapia sistemică este utilizată pentru mai multe metastaze.

Tratamentul cancerului cervical preinvaziv

Metoda de alegere în tratamentul pacienților cu cancer de col uterin preinvaziv este electroexcizia conului. Indicații pentru chirurgia radicală - extirparea uterului - sunt:

1. vârsta peste 50 de ani;
2. localizarea preferențială a tumorii în canalul cervical;
3. o varianta anaplastica comuna cu ingrowth in glanda;
4. Absența din preparat a fost eliminată în timpul conizării anterioare a situsurilor fără celule tumorale;
5. imposibilitatea unei excizii largi;
6. combinarea cancerului preinvaziv cu alte afecțiuni genitale care necesită intervenție chirurgicală;
7. recidiva tumorii.

În prezența contraindicațiilor la tratamentul chirurgical, se efectuează iradierea gamma intracavitară.

Tratamentul cancerului de col uterin microinvaziv

Metoda de alegere în tratamentul microcarcinomului este extirparea extrafascială a uterului, în prezența contraindicațiilor intervenției chirurgicale - uter intracavitar. Conizia largă pentru tratamentul cancerelor preinvazive este utilizată pentru o combinație de indicații:

1. vârsta mai mică de 40 de ani;
2. invazia stromală incipientă (până la 1 mm);
3. absența celulelor tumorale în secțiunile distale ale biopsiei;
4. o formă extrem de diferențiată de cancer, limitată la ectocervix;
5. posibilitatea controlului dinamic, clinic, citologic și colposcopic.

Tratamentul cancerului de col uterin invaziv

• 1b - tratament combinat în două variante: iradiere la distanță sau intracavitară urmată de extirparea extirpată a uterului cu adaosuri sau extirparea extinsă a uterului, urmată de terapia gama la distanță. În prezența contraindicațiilor la intervenția chirurgicală - radioterapie combinată (radiații la distanță și intracavitară).
• Etapa 2 - în majoritatea cazurilor se folosește o metodă radială combinată; tratamentul chirurgical este indicat pentru acei pacienți la care radioterapia nu poate fi efectuată în totalitate, iar gradul de răspândire locală a tumorii permite o intervenție chirurgicală radicală.
• Etapa 3 - radioterapie în combinație cu tratamentul general de întărire și detoxifiere.
• Etapa 4 - tratament simptomatic.

În august 2014, FDA a aprobat bevacizumab (Avastin) pentru tratamentul stadiului tardiv (metastatic) al cancerului de col uterin. Acest medicament este aprobat pentru chimioterapie combinată cu paclitaxel și cisplatină sau paclitaxel și topotecan.

Profilaxie

1. Adoptarea sistematică, științifică, în rândul femeilor, a nevoii de examinări medicale periodice pentru a identifica stadiile inițiale ale tumorilor.
2. Examinările preventive ale femeilor, începând cu vârsta de 30 de ani, inclusiv studiile citologice ale frotiurilor vaginale.
3. Examinarea clinică a femeilor cu boli de fond ale colului uterin.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Prognoză

Prognosticul pentru cancerul cervical este individual și depinde de structura morfologică a tumorii și de stadiul răspândirii procesului malign. În cazul în care acțiunile relevante medicale microcarcinoma de cinci ani de supravietuire a pacientilor este de 80-90%, am stadiul de cancer de col uterin - 75-80%, etapa a II - 60%, III etapa - 35-40%.

Tratamentul pacienților cu cancer de col uterin, combinat cu sarcina. Atunci când alegeți o strategie de tratament pentru femeile gravide cu cancer de col uterin, se ia în considerare faptul că sarcina stimulează creșterea celulelor maligne.

Detectarea cancerului preinvaziv în primul trimestru de sarcină este o indicație pentru întreruperea acestuia, cu răzuirea obligatorie a canalului cervical și coninizarea ulterioară a colului uterin; în trimestrele II și III, sarcina poate fi menținută până la termenul de muncă cu control dinamic colposcopic și citologic.

În stadiile I și II ale cancerului în trimestrele I și II, se efectuează o extirpare extensivă a uterului cu adaosuri urmată de radioterapie; În al treilea trimestru de sarcină, tratamentul cancerului de col uterin este precedat de o operație cezariană.

Pacienții cu cancer de stadiul III în trimestrele I și II sunt întrerupți de sarcină sau amputare a corpului uterului, urmată de radioterapie; în al treilea trimestru de sarcină - secțiunea cezariană, amputarea corpului uterului, radioterapia combinată.

[66], [67], [68]