Anafilaxie

Anafilaxia este o reacție alergică acută, care pune viața în pericol, mediată de IgE, care apare la pacienții sensibilizați anterior la reexpunerea la un antigen familiar. Simptomele includ stridor, respirație șuierătoare, dispnee și hipotensiune arterială. Diagnosticul este clinic. Bronhospasmul și edemul căilor respiratorii superioare pun viața în pericol și necesită inhalarea sau injectarea de beta-agoniști și uneori intubație endotraheală. Hipotensiunea arterială este tratată cu fluide intravenoase și vasopresoare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ce cauzează anafilaxia?

Anafilaxia este frecvent cauzată de medicamente (de exemplu, antibiotice beta-lactamice, insulină, streptokinază, extracte de alergeni), alimente (nuci, ouă, fructe de mare), proteine (antitoxină tetanică, produse sanguine din transfuzii de sânge), venin animal și latex. Alergenii din arahide și latex se pot răspândi prin aer. Un istoric de atopie nu crește riscul de anafilaxie, dar crește riscul de deces dacă apare anafilaxia.

Interacțiunea antigenelor cu IgE de pe suprafața bazofilelor sau mastocitelor determină eliberarea de histamină, leucotriene și alți mediatori care provoacă contracția mușchilor netezi (bronhoconstricție, vărsături, diaree) și vasodilatație odată cu eliberarea plasmei din fluxul sanguin.

Reacțiile anafilactoide sunt clinic imposibil de distins de anafilaxie, dar nu sunt mediate de IgE și nu necesită sensibilizare prealabilă. Sunt cauzate de stimularea directă a mastocitelor sau a complexelor imune care activează sistemul complementului. Factorii declanșatori comuni includ agenți radiografici și de radiocontrast iodați, aspirina, alte AINS, opioidele, transfuziile de sânge, Ig și exercițiile fizice.

Simptomele anafilaxiei

Principalele simptome ale anafilaxiei implică pielea, tractul respirator superior și inferior, sistemul cardiovascular și tractul gastrointestinal. Pot fi implicate unul sau mai multe sisteme de organe, simptomele nu neapărat progresează, iar fiecare pacient prezintă de obicei anafilaxie repetată la reexpunerea la antigen.

• Simptomele tipice ale anafilaxiei includ stridor, raluri, desaturație, detresă respiratorie, modificări ale ECG, colaps cardiovascular și caracteristici clinice de șoc.
• Simptomele mai puțin tipice ale anafilaxiei includ umflarea, erupția cutanată și urticaria.

Trebuie suspectată prezența în antecedente a episoadelor similare de reacții alergice severe cu probleme respiratorii și/sau hipotensiune arterială, în special dacă au existat manifestări cutanate.

Simptomele variază de la ușoare la severe și includ febră, mâncărime, strănut, rinoree, greață, spasme intestinale, diaree, senzație de sufocare sau dispnee, palpitații și amețeli. Principalele semne obiective sunt scăderea tensiunii arteriale, tahicardie, urticarie, angioedem, dispnee, cianoză și leșin. Șocul se poate dezvolta în câteva minute, pacientul este letargic, nu răspunde la stimuli, iar moartea este posibilă. Simptomele respiratorii și alte simptome pot lipsi în caz de colaps.

Diagnosticul anafilaxiei se pune clinic. Riscul de progresie rapidă spre șoc nu lasă timp pentru investigații, deși cazurile ușoare și echivoce pot permite măsurarea nivelurilor urinare de N-metilhistamină sau a triptazei serice pe 24 de ore.

De ce boli se diferențiază anafilaxia?

• Boală primară a sistemului cardiovascular (de exemplu, defect cardiac congenital la nou-născut).
• Sepsis (cu erupție cutanată).
• Alergie la latex.
• Pneumotorax în tensiune.
• Astm acut sever (antecedente de astm, cu spitalizări).
• Obstrucția căilor respiratorii (de exemplu, aspirația unui corp străin).

Tratamentul anafilaxiei

Adrenalina este pilonul principal al tratamentului și trebuie administrată prompt. Se administrează subcutanat sau intramuscular (doza uzuală 0,3-0,5 ml 1:1000 pentru adulți și 0,01 ml/kg pentru copii; se repetă după 10-30 de minute); absorbția maximă se obține prin administrare intramusculară. Pacienților cu colaps sau obstrucție severă a căilor respiratorii li se poate administra adrenalină intravenos în doză de 3-5 ml 1:10.000 pe parcursul a 5 minute sau prin perfuzie [1 mg în 250 ml apă distilată 5% pentru a obține o concentrație de 4 mcg/ml, începând cu 1 mcg/min până la 4 mcg/min (15-60 ml/oră)]. Epinefrina poate fi administrată prin injecție sublinguală (0,5 ml într-o soluție 1:1000) sau endotraheal (3 până la 5 ml într-o soluție 1:10.000 diluată în 10 ml de soluție salină). Poate fi necesară o a doua injecție subcutanată de epinefrină.

Un comprimat de glucagon de 1 mg poate fi utilizat după o perfuzie de 1 mg/oră la pacienții care primesc beta-blocante orale, care atenuează efectul epinefrinei.

Pacienților cu stridor și dispnee care nu răspund la epinefrină trebuie să li se administreze oxigen și să fie intubați. Se recomandă intubația precoce deoarece așteptarea unui răspuns la epinefrină poate duce la edeme ale căilor respiratorii atât de severe încât intubația endotraheală este imposibilă și este necesară cricotiroidotomia.

Pentru creșterea tensiunii arteriale, se administrează intravenos 1-2 litri (20-40 ml/kg pentru copii) de lichid izotonic (soluție salină 0,9%). Hipotensiunea arterială refractară la administrarea de lichide și injectarea intravenoasă de adrenalină se tratează cu vasoconstrictoare [de exemplu, dopamină 5 mcg/(kg x min)].

_{Antihistaminicele - atât blocantele} H2 (de exemplu, difenhidramină 50-100 mg IV), cât și _blocantele H2 (de exemplu, cimetidină 300 mg IV) - trebuie administrate la fiecare 6 ore până la dispariția simptomelor. Beta-agoniștii inhalatori sunt utili pentru ameliorarea bronhoconstricției; albuterolul inhalator 5-10 mg este utilizat pe termen lung. Rolul glucocorticoizilor nu este dovedit, dar poate ajuta la prevenirea reacțiilor tardive la 4-8 ore; doza inițială de metilprednisolon este de 125 mg IV.

Ce trebuie făcut mai întâi dacă există anafilaxie?

Terapia cu oxigen.

Adrenalină intravenos lent 1 mcg/kg administrată în doze divizate sub monitorizare ECG până la remiterea hipotensiunii arteriale (soluție 1:10.000):

• 12 ani: 50 mcg (0,5 ml);
• 6-12 ani: 25 mcg (0,25 ml);
• >6 luni - 6 ani: 12 mcg (0,12 ml);
• <6 luni: 5 mcg (0,05 ml).

Dacă nu există acces venos, adrenalina se administrează intramuscular (soluție 1:1000):

• 12 ani: 500 mcg (0,5 ml);
• 6-12 ani: 250 mcg (0,25 ml);
• >6 luni - 6 ani: 120 mcg (0,12 ml);
• <6 luni: 50 mcg (0,05 ml).

Antihistaminice - clorfenamină (clorfeniramină):

• 12 ani: intravenos sau intramuscular 10-20 mg;
• 6-12 ani: intravenos sau intramuscular 5-10 mg;
• 1-6 ani: intravenos sau intramuscular 2,5-5 mg.

În toate cazurile de reacție severă sau recurentă, precum și la pacienții cu astm, se administrează hidrocortizon intravenos 4 mg/kg:

• 12 ani: intramuscular sau intravenos lent 100-500 mg;
• 6-12 ani: intramuscular sau intravenos lent 100 mg
• 1-6 ani: intramuscular sau intravenos lent 50 mg.

Dacă tabloul clinic al șocului nu s-a ameliorat sub influența terapiei medicamentoase, se administrează fluide intravenoase 20 ml/kg greutate corporală. Dacă este necesar, se repetă.

Managementul ulterioar

• Dacă este însoțită de bronhospasm sever și fără răspuns la adrenalină - bronhodilatatoare, de exemplu salbutamol, administrate prin doză/inhalator, conform protocolului pentru astm acut sever.
• Perfuzia de catecolamine, ca în instabilitatea cardiovasculară, poate dura câteva ore - adrenalină sau noradrenalină 0,05-0,1 mcg/kg/min.
• Monitorizarea gazelor sanguine pentru a decide asupra utilizării bicarbonatului - până la 1 mmol/kg bicarbonat de sodiu 8,4% (1 mmol = 1 ml) dacă pH-ul este sub 7,1.

Cum se previne anafilaxia?

Anafilaxia se previne prin evitarea expunerii la factori declanșatori cunoscuți. Desensibilizarea se utilizează atunci când expunerea la alergeni nu poate fi evitată (de exemplu, înțepături de insecte). Pacienții cu o reacție tardivă la agenții de radiocontrast trebuie să evite expunerea repetată; dacă utilizarea acestora este absolut necesară, se administrează prednisolon 50 mg pe cale orală la fiecare 6 ore, de 3 ori cu 18 ore înainte de procedură, și difenhidramină 50 mg pe cale orală cu 1 oră înainte de procedură; cu toate acestea, nu există dovezi care să susțină eficacitatea acestei abordări.

Pacienților cu reacții anafilactice la venin de insecte, produse alimentare și alte substanțe cunoscute li se recomandă să poarte o brățară de „alarmă” și să aibă asupra lor o seringă cu adrenalină (0,3 mg pentru adulți și 0,15 mg pentru copii) pentru autoajutorare după contactul cu alergenul.