Obstrucție bronșică acută

Tulburări obstructive ale căilor respiratorii inferioare rezultă din obstrucția mișcării aerului în trahee la nivelul chilei trahee, bronhii mari și mijlocii.

Condiții patologice și boli însoțite de sindromul bronhoobstructiv:

• astm bronșic;
• bronșită obstructivă acută sau recurentă;
• bronșiolita;
• insuficiență cardiacă;
• bronșita obstructivă cronică;
• pneumonie;
• otrăvire cu agenți de gravare a fosforului;
• leziuni tumorale ale arborelui traheobronchial.

În unele cazuri (astm bronșic, bronșită obstructivă) tulburări bronșice permeabilitate domina tabloul clinic al bolii, in timp ce altele (pneumonie) - continua ascunse, dar exercitând o influență semnificativă asupra cursului bolii de bază și determinând apariția complicațiilor.

Mecanisme patogenetice ale obstrucției bronhice:

• spasm de mușchi neted al bronhiilor;
• edemul membranei mucoase a copacului bronșic cu transudarea posibilă a fluidului edemat în lumenul bronhiilor;
• hipersecreția mucusului;
• buruieni purulente care acoperă lumenul bronhiilor;
• colapsul bronhiolelor datorită presiunii exercitate asupra lor din exterior prin alveole umflate;
• dischinezie bronșică.

În majoritatea cazurilor, formarea încălcărilor permeabilității bronșice se datorează tuturor mecanismelor, totuși, în fiecare pacient individual, greutatea lor specifică este diferită, ceea ce explică varietatea imaginii clinice.

Hipercenia prevalează la copiii din primii trei ani de viață, la copiii de vârstă înaintată - componenta bronhospastică.

Dezvoltarea obstrucției la nivelul bronhiolesului se manifestă prin dispneea expiratorie, respirația șuierătoare a unui timbral înalt pe fondul slăbirii locale a respirației, o încălcare pronunțată a compoziției de gaz a sângelui.

Bronsita obstructivă și bronhiolita

În majoritatea cazurilor, bronșita obstructivă și bronșiolita determină o infecție virală în combinație cu o componentă alergică. Izolați virusul sincițial respirator, parainfluenza, rinovirus. Recent, rolul infecțiilor cu chlamydia și micoplasmă a crescut. Spre deosebire de bronșita obstructivă, bronhiolita este afectată de bronhii și bronhiole mici. Bronchioli infiltrați; permeabilitatea este grav perturbată, ca și în cazul unui atac de astm bronșic.

Obstructivitatea bronșită este tipică pentru copiii mici, bronșiolita - în principal pentru copii în primele luni de viață.

Boala începe brusc și se manifestă prin hipertermie, dispnee, anxietate.

Când se văd în actul de respirație, participă musculatura auxiliară.

Cu percuția plămânilor, sunetul cutie; la auscultație ascultați un număr mare de rame umede, în cea mai mare parte bule.

Consecința naturală a bronșiolitei este hipoxia (55-60 mm Hg), acidoza metabolică și respiratorie. Severitatea insuficienței respiratorii la bronșiolită este determinată de scala Fletcher.

Scala de severitate a bronșitei acute

Criteriu	0 puncte	1 punct	2 puncte	3 puncte
BHP în 1 min	Mai puțin de 40 de ani	40-50	51-60	Mai mult de 60 de ani
Respirație dificilă	Nu	Puțin	Numai cu expirație	Cu expirație și inspirație MspSS (, 1
Raportul dintre timpul de inspirație și expirare	2,5: 1	1,3: 1	1: 1	Mai puțin de 1: 1
Participarea muschilor respiratori auxiliari	Nu	Neîncrezătoare	Moderat	Exprimate

Mijloacele de tratament de prim ajutor al sindromului bronhoobstructiv acut - inhalarea de salbutamol (2-6 ani - 100-200 g, 6-12 - 200 g, mai mult de 12 ani - 200-400 g) sau bromură de ipratropiu (2-6 ani - 20 mcg, 6-12 ani - 40 mcg, peste 12 ani - 80 mcg) cu un inhalator cu aerosol măsurat sau nebulizator. Poate utilizarea bronhospazmolitika combinat - bromura de ipratropium + fenoterol (până la 6 ani - 10 capac, 6-12 ani - 20 Cap peste 12 ani. - 20-40 capac). Pentru inhalarea copiilor mici folosiți un distanțier, o cameră de aer. La creșterea hormonilor acute insuficienta respiratorie administrate (Prednison 5,2 mg / kg intramuscular sau intravenos) și pentru a repeta bronhospazmolitika inhalare (bromură de ipratropiu + fenoterol, bromură de ipratropiu). Cu restrângerea inhalării, 2,4% 4 mg / kg de aminofilină au fost injectate încet intravenos încet timp de 10-15 minute pe soluție izotonică de clorură de sodiu. Oxigen obligatoriu 40-60% oxigen, terapie prin perfuzie. Cu insuficiență respiratorie acută severă și respirație ineficientă, intubare a traheei, ventilație auxiliară cu oxigen 100%.

Atac acut de astm bronșic

Atac acut de astm bronșic - sufocare expiratorie acută sau progresivă. Evenimente clinice: dispnee, tuse spastică, wheezing sau wheezing. Pentru astm acut caracterizat prin scăderea manifestând debitului expirator redus în FEV1 (volumul expirator forțat într-o secundă) și rata debitului expirator de vârf în timpul spirometrie.

Cantitatea de terapie depinde de severitatea exacerbării.

Criterii de evaluare a severității unui atac de astm bronșic la copii

Evidență	Atacul ușor	Atac grav	Atac grav	Amenințarea respirației (Stofus asthmaticus)
Activitatea fizică	Salvate	Limitat	Poziție forțată	Nu
Cuvânt de vorbire	Salvate	Limitată; fraze individuale	Vorbirea este dificilă	Nu
Sfera conștiinței	Uneori trezesc	Excitație	Excitare, frică, panică "	Confuzie, comă hipoxică sau hipox-hipercapnie
Frecvența respirației	Respirația sa grăbit	Pronunțat Expirator Dificultăți de respirație	Exprimat puternic Expirator Dificultăți de respirație	Tahipneea sau bradypneea
Participarea muschilor auxiliari, retragerea gropii	Exprimat în mod neașteptat	Exprimate	Exprimat puternic	Respirația toraco-abdominală paradoxală
Respirație șuierătoare	De obicei, la sfârșitul expirației	Exprimate	Exprimat puternic	Mute pulmonar ", absența zgomotelor respiratorii
Ritmul cardiac	A crescut	A crescut	Creșterea bruscă	Redus
FEV1, PEFb% din normă sau cele mai bune valori ale pacientului	> 80%	50-80%	<50% din normă	<33% din normă
PО2	N	> 60 mm Hg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCО2	<45 mmHg	<45 mmHg	> 45 mmHg.	> 45 mmHg.

Algoritm pentru terapia unui atac ușor de astm bronșic

Inhalarea unui bronhodilatator cu un inhalator de aerosoli sau nebulizator măsurat.

Medicamente utilizate

Salbutamol (beta- _2- adrenomimetik cu durată scurtă de acțiune); doză unică prin inhalator 100-200 mcg, nebulizator - 1,25-2,5 mg (1 / 2-1 nebuloase).

Bromură de Ipratropium (M-anticolinergic); doză unică prin DAI 20-40 mcg (1-2 doze), 0,4-1 ml prin nebulizator.

Preparat combinat de bromură de ipratropium + fenoterol; o doză unică de 0,5-1 ml printr-un nebulizator, 1-2 doze cu ajutorul DAD (50 μg fenoterola + 20 μg bromură de ipratropiu).

După 20 de minute, evaluați starea pacientului. Criteriile pentru eficacitatea tratamentului administrat sunt o reducere a dispneei, a unui număr de wheezas uscat în plămâni și o creștere a debitului de vârf expirator. Cu o dinamică pozitivă slab exprimată, este prescrisă o doză repetată de bronhodilatator; lipsa efectului - reevaluarea severității unui atac de astm bronșic și, în funcție de condiție, corectarea terapiei.

Algoritm pentru tratamentul unui atac moderat de astm bronșic

1-2 bronhodilatatoare produc formulări pentru inhalare printr - un nebulizator sau ingyalator: Salbutamol 2,5 mg (2,5 ml), bromură de ipratropiu, fenoterol + 0,5 ml (10 capac) , la copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 1 ml (20 picaturi) la copii peste 6 ani în decurs de 5-10 minute. Aplicată Glucocorticosteroizii inhalatori: 0,5-1 mg budesonidă Nebula, parenteral 1-2 mg / kg. Prednisolon Terapia este evaluată după 20 de minute. Efectul nesatisfăcător - o doză repetată de bronhodilatator, glucocorticoid. In absenta unui atomizor de măsurare sau nebulizator utilizat aminofilină 4-5 mg / kg intravenos lent timp de 10-15 min la o soluție izotonică de clorură de sodiu. După eliminarea plămânului sau atacul srednetyazhologo trebuie să continue tratamentul beta ₂ -adrenomimetikami la fiecare 4-6 ore , timp de 24-48 ore la srednetyazholom potrivi bronhodilatatoare prelungite posibile de translație (beta ₂ -adrenomimetiki, metilxantine) , înainte de normalizare clinică și parametrii funcționali. Este necesară prescrierea sau corectarea unei terapii antiinflamatorii de bază.

Algoritm pentru tratamentul unui atac sever de astm bronșic

Folosit (beta ₂ -adrenomimetiki 20 minute timp de 1 oră, apoi la fiecare 1-4 ore sau petrece mult timp nebulizare.

De preferință , utilizați nebulizare: 2,5 mg salbutamol sau bromură de ipratropiu, fenoterol + 0,5-1 ml, 0,5-1 mg budesonid, glucocorticoizii sistemici - 60-120 mg prednisolon sau intravenos 2 mg / kg PO. Dacă pacientul nu se poate crea un flux expirator de varf, epinefrină administrat subcutanat la o doză de 0,01 ml / kg sau 1 mg / ml, doza maximă de 0,3 ml. In absenta unei tehnici de inhalare (disponibil inhalator cu doză măsurată și un atomizor) sau un efect insuficient de 2,4% aminofilină administrată intravenos lent timp de 20-30 minute, apoi (dacă este necesar) intravenos în decurs de 6-8 ore evalua eficacitatea tratamentului :. La rezultat satisfăcător (îmbunătățirea stării de , crește rata debitului expirator de vârf, S _a 0 ₂ ) se utilizează nebulizator la fiecare 4-6 ore , timp de 24-48 h, glucocorticoizii sistemici 1-2 mg / kg la fiecare 6 ore; nesatisfăcătoare atunci când (exacerbarea simptomelor nici o creștere a vârfului ratei debitului expirator, S. _a 0 ₂ ) - Reintroducerea glucocorticoizii sistemici 2 mg / kg intravenos, intramuscular [cumulativ până la 10 mg / kghsut) sau per os copii sub un an - 1-2 mg / kgsut), 1-5 ani - 20 mg / zi, peste 5 ani -20-60 mg / zi; aminofilină - intravenos continuu sau fracționat la fiecare 4-5 ore sub controlul concentrației de teofilină din sânge.

După eliminarea bronhodilatatoarelor atac administrat la fiecare 4 ore: beta ₂ agoniști de acțiune scurtă de 3-5 zile, posibil transfer la bronhodilatatoare cu acțiune prelungită (beta ₂ -adrenomimetiki, metilxantine); corticosteroizi sistemic intravenos, intramuscular sau per os 3-5 zile 1-2 mgDkgsut) înainte de cuppingul obstrucției bronhice. Corectarea terapiei de bază cu corticosteroizi cu doză în creștere de 1,5-2 ori.

Algoritm pentru tratamentul stării astmatice

Terapia obligatorie cu oxigen este oxigenul 100%, monitorizarea tensiunii arteriale, rata respiratorie, ritmul cardiac, puls oximetria. Prednisolon 2-5 mg / kg sau dexametazonă 0,3-0,5 mg / kg intravenos; epinefrină 0,01 ml / kg subcutanat sau 1 mg / ml (doza maximă la 0,3 ml). Dacă nu există efect, se administrează intravenos 2,4% 4-6 mg / kg de aminofilină timp de 20-30 minute, urmată de o doză de 0,6-0,8 mg Dkgxh), folosind soluție izotonică de clorură de sodiu și soluție de glucoză 5% : 1). Creșterea hipoxiei necesită intubație, ventilație, terapie prin perfuzie cu soluții de sare de glucoză la o doză de 30-50 ml / kg la o rată de 10-15 picături pe minut.

Corpurile străine ale tractului respirator și sindromul de aspirație

Corpul străin poate întrerupe parțial sau complet permeabilitatea căilor respiratorii.

Semne clinice de obstrucție:

• tuse ineficientă;
• dispezie inspiratorie cu implicarea unei musculaturi auxiliare; participarea la respirația aripilor nasului;
• wheezing in exhalare;
• strategia;
• cianoza pielii și membranelor mucoase.

Lovituri străine

Majoritatea corpurilor străine aspirate ajung în bronhii și doar 10-15% rămân la nivelul laringelui sau cavității bucale și pot fi îndepărtate la examinare. Un factor negativ care acționează în mod constant este timpul scurs de la aspirație. Bătăitul corpurilor străine în legătură cu marele pericol pentru viață și particularitățile clinicii sunt evidențiate ca un grup separat. Majoritatea acestor corpuri au o suprafață netedă (semințe de pepene verde, floarea-soarelui, porumb, mazăre). Când tuse, râd, neliniștit, se mișcă cu ușurință în copacul tracheobronchial, fluxurile de aer le aruncă la glot, irită corzile veritabile care se închid instantaneu. În acest moment, sunetul trântitului corpului străin se aude (chiar și la distanță) asupra ligamentelor închise. Uneori, corpul de scrutin se lipeste în glottis și provoacă un atac de sufocare. Insidiositatea organismelor de votare constă în faptul că, în momentul aspirării, pacientul are, în majoritatea cazurilor, un atac de sufocare pe termen scurt, apoi pentru o vreme starea lui se îmbunătățește. Cu spasmul prelungit al corzilor vocale, este posibil un rezultat fatal.

Corpuri străine fixe

Starea pacienților cu corpuri străine fixate în trahee poate fi severă. Dintr-o dată există o tuse, respirația este grăbită și dificilă, există o strângere a locurilor potrivite ale pieptului, se exprimă acrocianoza. Copilul incearca sa ia o pozitie care sa faciliteze respiratia. Vocea nu se schimbă. Cu percuție, boxul sună pe întreaga suprafață a plămânilor; la auscultare, respirația este slăbită în mod egal de ambele părți. Corpurile străine, fixate în zona de bifurcare traheală, prezintă un mare pericol. Când respiră, se pot mișca într-o direcție sau alta și închid intrarea în bronhiul principal, cauzând închiderea completă a acesteia cu dezvoltarea atelectazei pulmonare. În acest caz, starea pacientului se înrăutățește, scurtarea respirației și creșterea cianozelor.

Aspirarea masei emetice apare adesea la copiii care sunt într-o comă, în timpul anesteziei, cu otrăvire sau depresie SNC cauzată de alte cauze, adică în acele cazuri în care mecanismul de tuse este rupt. Aspirația alimentelor se observă în special la copiii din primele 2-3 luni de viață. După contactul cu masa alimentelor in caile respiratorii se dezvolta edem la nivelul mucoasei reactive, se alătură edemul toxic căilor respiratorii (sindromul Mendelson) aspirarea de suc gastric acid in edemul local de reactiv. Manifestările clinice cresc rapid asfixia, cianoza, laringo-bronhospasmul sever și o scădere a tensiunii arteriale.

În ciuda imaginii clinice vii care indică probabilitatea de aspirare a unui corp străin, diagnosticul este dificil, deoarece cu majoritatea corpurilor străine care votează, datele fizice sunt minime.

Îngrijire de urgență - cea mai rapidă îndepărtare a unui corp străin, eliminarea spasmului bronșic și bronhioles. Copiii de până la 1 an, se aplică 5-8 lovituri pe partea din spate (a copilului pus în mâinile unui adult în abdomen, sub capul corpului), apoi rândul său, copilul și face câteva șocuri în piept (pe treimea inferioară a sternului la nivelul de un deget sub mamelonul). Copiii cu vârsta de peste 1 an au la recepție Heimlich (de până la 5 ori), în timp ce stau în spatele unui copil așezat sau în picioare. Dacă corpul străin este vizibil, acesta este extras cu carcasă, pensete, forcepsuri Migill; vărsăturile, resturile de hrană sunt îndepărtate din orofaringe prin suge. După eliberarea tractului respirator, oxigenul 100% este furnizat cu o mască sau un sac respirator.

Intervenția imediată nu este indicată pentru obstrucția parțială a căilor respiratorii (cu culoarea normală a pielii și reflexul tusei). Cercetarea degetului și îndepărtarea orbească a unui corp străin la copii este contraindicată datorită faptului că este posibilă mutarea corpului străin spre interior cu dezvoltarea obstrucției complete.

În timpul urgenței, pacientului i se dă o poziție de scurgere prin coborârea capătului capului patului. Cât mai curând posibil, intubarea traheală și aspirația conținutului traheei și bronhiilor sunt efectuate pentru a elimina obstrucția. Manșonul gonflabil de pe tubul endotraheal protejează căile respiratorii de vărsăturile repetate. În absența respirației spontane efective, se efectuează ventilația. Prin tub, 50 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu este introdusă în tractul respirator, urmată de evacuare prin aspirație. Procedura se repetă de mai multe ori până când calea aeriană este complet curățată. Cu restricția de intubare, se efectuează o conicotomie, o puncție a ligamentului criojirotic, un cateter de mare calibru sau o puncție a traheei cu 2-3 ace cu diametru mare. Oxygenoterapia cu oxigen 100%.

Spitalizarea este obligatorie chiar și odată cu înlăturarea unui corp străin, transportul se află întotdeauna într-o poziție așezată.

Edemul plămânilor

Edem pulmonar - o creștere patologică a volumului de lichid în plămân extravascular, dezvoltând o presiune hidrostatică, datorită creșterii vaselor sanguine pulmonare, reducerea tensiunii oncotică plasmei din sânge; creșterea permeabilității peretelui vascular, presiunea intrathoracică și redistribuirea sângelui din cercul mare până la micul circulație a sângelui.

Tipuri de edem pulmonar:

• cardiogen;
• nekardiogennыy.

Copiii apare adesea edem pulmonar non-cardiogen din cauza o creștere bruscă a presiunii negative în piept atunci când obstrucția căilor aeriene neustranonnoy, reluarea respirației spontane după ce se oprește și resuscitare cardiopulmonară prelungită, aspirație, hipoxie severă (permeabilitate capilară crescută), înec. Edem cardiogen la copii se dezvolta cu insuficiență ventriculară stângă cauzate de defecte ale valvei mitrale, aritmii, miocardita, overhydration datorită terapiei excesive de fluide.

Semne clinice: dificultăți de respirație, tuse cu sânge sângeros.

Atunci când auscultation - umbra umedă, uneori bâlbâind respirația. Tahicardia devine o tahiaritmie, o încălcare a ritmului cardiac; Insuficiență respiratorie cu retragerea locurilor compacte ale pieptului. Când sunt examinați, ei descoperă edem pe picioare, lărgind limitele inimii.

Un indicator important este creșterea CVP (15-18 cm de apă).

Dezvoltă acidoză respiratorie și metabolică.

Tratamentul edemului pulmonar începe cu acordarea unei poziții ridicate pacientului (se ridică capul patului). Introduceți furosemidul într-o doză de 1-2 mg / kg intravenos, în absența efectului, repetați introducerea după 15-20 minute; prednisolonă 5-10 mg / kg. Oxigen obligatoriu 40-60% oxigen, trec prin alcool 33%; respirație independentă în modul de presiune pozitivă la sfârșitul expirării. În caz de ineficiență a măsurilor efectuate - transferul la ventilația artificială în modul de presiune pozitivă la sfârșitul expirației; Copiilor cu vârsta peste 2 ani li se administrează intramuscular sau intravenos 1% trimeperidină (0,1 ml / an de viață). Spitalizarea în unitatea de terapie intensivă.

Sindromul de tensiune intrapleurală acută

Tensiunea severă în cavitatea pleurală se dezvoltă ca urmare a pneumotoraxului de stres spontan sau traumatic, a unor manipulări medicale incorecte. Spontan pneumothorax poate aparea la un copil aparent sanatos, cu astm bronsic, pneumonie, fibroza chistica, bronhiectazis.

Pneumotoraxul se caracterizează prin scurtarea bruscă, în creștere rapidă a respirației și cianoză, dureri în piept, tahicardie severă cu puls paradoxal, hipotensiune arterială, schimbare a mediastinului sănătoasă. Moartea are loc în câteva minute de hipoxie acută, disociere electromecanică.

Îngrijirea de urgență începe cu terapia cu oxigen cu oxigen 100%. Evenimentul principal în timpul pneumotoraxului tensionate - puncția cavității pleurale în poziția „culcat“ a corpului sub anestezie (2,1% novocaină 0,5 ml), în al doilea spațiu intercostal pe front sau linia axilară de mijloc la marginea superioară a nervurii dedesubt. Pentru a îndepărta lichidul (sânge, puroi), puncția se efectuează în cel de-al cincilea spațiu intercostal de-a lungul liniei mediane axilare. Dacă pacientul este inconștient, atunci anestezia nu este efectuată. La îndepărtarea acului, pielea din jurul puncției este comprimată cu degetele și tratată cu un clei.

Măsuri de tratament pentru pneumotorax supapă - drenaj pasiv în conformitate cu Bylau.

[1], [2], [3], [4], [5],