Tratamentul pneumoniei

Tratamentul complex al pneumoniei trebuie să vizeze suprimarea infecției, restabilirea rezistenței pulmonare și generale, îmbunătățirea funcției de drenaj a bronhiilor, eliminarea complicațiilor bolii.

Indicatii pentru spitalizare

Prima întrebare pe care medicul trebuie să o decidă este aceea în care trebuie tratat pacientul cu pneumonie comunitară: într-un spital sau acasă? Conform ideilor moderne, majoritatea pacienților cu pneumonie necomplicată comunitară pot fi tratați acasă.

Citiți și: Pneumonie - regim de tratament și nutriție Medicamente antibacteriene pentru tratamentul pneumoniei Tratamentul patogenetic al pneumoniei Tratamentul simptomatic al pneumoniei Combaterea complicațiilor pneumoniei acute Fizioterapie, terapie de exerciții, gimnastică respiratorie cu pneumonie Tratamentul și reabilitarea sanatoriei pentru pneumonie

Indicatii pentru spitalizarea pacientilor cu pneumonie comunitara (European Respiratory Society, 1997)

• Șoc șocant
• PaO ₂ <60 mm Hg. Art. Sau PaCO ₂ > 50 mm Hg. Art. Când respiră camera din încăpere
• Leucopenie <4 x 70 ⁹ / l sau leucocitoză> 20 x ¹⁰⁹ / l
• Anemia (hemoglobină <90 g / l sau hematocrit <30%)
• Insuficiența renală (uree> 7 mmol / l)
• Indicații sociale (imposibilitatea îngrijirii unui pacient la domiciliu)

Principalii factori care determină problema locului de tratament al pacientului cu pneumonie, sunt de gradul de severitate al bolii, prezența complicațiilor, precum și factorii de risc pentru un curs nefavorabil al bolii și a morții. Cu toate acestea, trebuie amintit faptul că factorii sociali și familiali, cum ar fi incapacitatea de a îngriji pacientul la domiciliu, pot influența decizia finală privind spitalizarea.

În cazul pneumoniei severe, care este asociată cu o mortalitate ridicată, pacientul trebuie să fie admis la unitatea de terapie intensivă sau unitatea de terapie intensivă (UTI). În prezent, indicațiile principale pentru spitalizarea unui pacient sunt următoarele:

• frecvența respiratorie> 30;
• nevoia de ventilație;
• Semnele X-ray de progresie rapidă a pneumoniei (o creștere a mărimii infiltrării pneumonice> 50% în 48 de ore);
• șoc septic (indicație absolută);
• necesitatea de a introduce medicamente vasopresoare pentru a menține tensiunea arterială sistemică;
• insuficiență respiratorie severă, în special, raportul dintre presiunea oxigenului în sângele arterial la fracția de oxigen în amestecul de gaz inhalat (PaO2 / PCO2) <250 (sau <200 daca BPOC) si semne de oboseala musculaturii respiratorii;
• insuficiență renală acută;
• diureza <30 ml / oră;
• alte complicații ale pneumoniei, inclusiv sindromul coagulării intravasculare diseminate, meningitei etc.

Tratamentul etiotropic al pneumoniei

Baza pentru tratamentul pneumoniei este medicamentele antibacteriene. Alegerea celor mai eficiente dintre ele depinde de mai mulți factori, în primul rând privind acuratețea identificării agentului cauzator al pneumoniei, sensibilitatea sa la antibiotice și debutul precoce al tratamentului adecvat al pneumoniei cu antibiotice. Cu toate acestea, chiar și în prezența unui laborator microbiologic bine echipat, etiologia pneumoniei poate fi stabilită doar în 50-60% din cazuri. Mai mult decât atât, pentru a obține rezultatele analizei microbiologice, nu mai puțin de 24-48 de ore sunt necesare, în timp ce tratamentul pneumoniei cu antibiotice trebuie administrat imediat după stabilirea diagnosticului de pneumonie.

De asemenea, trebuie amintit că, în 10-20% din cazuri, cauza pneumoniei sunt asocieri bacteriene (miksinfektsiya), de exemplu, „tipic“ și „atipice“) (intracelular) agenți patogeni (mycoplasma, Chlamydia, Legionella, etc.). Acesta din urmă, după cum știm, nu poate fi detectată prin metode de rutină clasice de studii microbiologice, ceea ce creează dificultăți serioase în a găsi un tratament adecvat etiotrop.

În acest sens, alegerea inițială de antibiotic, de regulă, este empirică și se bazează pe analiza situației clinice și epidemiologice specifice în care acest pacient a dezvoltat pneumonie, și luând în considerare factorii care cresc riscul de infecție într-un fel sau alt agent.

Alegerea unui antibiotic pentru tratamentul empiric al pneumoniei dobândite în comunitate

Reamintim că cei mai frecvenți agenți patogeni ai pneumoniei comunitare sunt:

• pneumococi (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis) \
• mycoplasma (Mycoplasma spp.);
• chlamydia (Chlamydophila sau Chlamydia pneumoniae),
• legionella (Legionella spp.).

În același timp, ponderea conturilor bolii pneumococice pentru mai mult de jumatate din cazurile de pneumonie dobândită în comunitate, și aproximativ 25% din pneumoniei cauzate de Haemophilus influenzae, Moraxella sau microorganisme intracelulare. Mult mai puțin frecvent (în 5-15% din cazuri) sunt agenții cauzatori ai pneumoniei comunitare, unele bacterii Gram-negative familiei Enterobakteriaceae, Staphylococcus aureus, bacterii anaerobe, Pseudomonas aeruginosa, și altele. Trebuie amintit faptul că numărul de tulpini rezistente la medicamente pneumococ și a altor agenți patogeni a crescut semnificativ în ultimii ani, ceea ce complică foarte mult alegerea unui agent antibacterian adecvat pentru tratamentul dobândite în comunitate etiotrop pneumonie.

Tabelul prezintă cei mai importanți factori de modificare care cresc riscul de infectare cu tulpini pneumococice rezistente la antibiotice, bacterii Gram-negative și Pseudomonas aeruginosa.

Modificarea foktorov, crescând riscul de infectare cu anumiți agenți patogeni (conform lui N. Cossiere et al., 2000)

Agenți patogeni virulenți	Factori de modificare
Penicilină rezistentă la pneumococi rezistente la medicamente	Vârsta de peste 65 de ani Administrarea antibioticelor beta-lactamice în timpul ultimului 3 luni alcoolism Stadiile și bolile imunosupresoare (inclusiv terapia cu glucocorticoizi) Prezența mai multor boli concomitente Vizitarea copiilor de către bănci / grădinițe
Gram-negative bacterii	Locuitorii de case de îngrijire medicală Bolile concomitente ale plămânilor și inimii Prezența mai multor boli concomitente Tratamentul recent al pneumoniei cu antibiotice
Pseudomonas aeruginosa	Boli cu modificări ale structurii pulmonare (de exemplu, bronhiectazis) Terapia cu corticosteroizi (mai mult de 10 mg prednisolon pe zi) Primirea de antibiotice cu spectru larg pentru mai mult de 7 zile în ultima lună Nutriție slabă

În prezent, au fost propuse un număr mare de scheme pentru tratamentul empiric al pneumoniei dobândite în comunitate, în care sunt preferate anumite medicamente antibacteriene.

Conform recomandărilor interne și cele europene, medicamentele de alegere în tratamentul pneumoniei comunitare ușoară până la moderată curenții sunt aminopeniciline (amoxicilină, amoxicilină / acid clavulanic, amoksiklov) și macrolide moderne (claritromicina, azitromicina, roxitromicină, spiramicină, etc.). La pacienții cu factori de risc, oportunitatea tratamentului combinat de pneumonie, beta-lactamice (cefalosporine II-III generație amoksiklov și colab.), În legătură cu „noi“ macrolide. Este de asemenea posibil monoterapiei ftorchinolonice „respiratorii“ III-IV generatii (levofloxacin, moxifloxacina).

Amoxicilina este un medicament modern din grupul de aminopepicillips. Aceasta se aplică gram-pozitiv microflora și gram-negativi (streptococi, pneumococi, Haemophilus influenzae, Moraxella, E. Coli, Proteus, Legionella, Helicobacter și colab.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterobacter etc. Nu sunt sensibile la amoxicilină.

Amoxicilina este un derivat de ampicilină, dar este mult superior în proprietățile sale farmacocinetice și este mai activă împotriva pneumococilor. Datorită biodisponibilității ridicate (aproximativ 85-90%), amoxicilina este cel mai bun antibiotic oral din lume. Doza obișnuită pentru adulții cu administrare orală este de 0,5-1,0 g de 3 ori pe zi, iar pentru administrarea parenterală (intravenoasă sau intramusculară) - 1 g la fiecare 8-12 ore.

Amoxicilină / klavulonat (Amoksiklov, Augmentin) este un preparat combinat amoksitsill și na și acid clavulanic, care este un inhibitor al beta-lactamazelor produse de multe tulpini moderne de stafilococi și unele bacterii Gram-negative și anaerobi epuizeze inel beta-lactamic pepitsillinov, cefalosporine și monobactame. Cu capacitatea de a inhiba efectul advers al acidului clavulanic de beta-lactamaze ale bacteriilor se extinde foarte mult spectrul de activitate și a crescut foarte mult activitatea amoxicilinei împotriva majorității stafilococi, bacterii Gram-negative și anumite tulpini anaerobe nesporogeni Klebsiellaspp. și E. Coli.

În ceea ce privește pneumococi, activitatea amoxiclavului nu diferă de cea a amoxicilinei (fără clavulonat), deoarece pneumococii nu eliberează beta-lactamază. Pe lângă amoxicilină, amoxiclavul nu este eficient în tratamentul infecțiilor cauzate de Pseudomonas aeruginosa. În interiorul amoksiklav numiți 375-625 mg (pentru amoxicilină) de 3 ori pe zi sub formă de tablete sau pulbere pentru a prepara o suspensie. Medicamentul parenteral este administrat la 1,2 g la fiecare 6-8 ore.

Ampicilina, de asemenea, se referă la un aminopepitsillinov grup și gama acțiunii sale se aseamănă cu amoxicilina care afectează na Gram-pozitive și într-o măsură mai mică, flora Gram-negative, inclusiv streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Moraxella, și altele. Medicamentul este mai puțin activ decât amoxicilina, dar bun transferat, iar aplicarea sa dezvolta rar efecte toxice, chiar și după doze prelungite mari de droguri. Ampicilina administrat parenteral într-o doză zilnică de 2-4 g, 3-4 administrare pas divizat. Cele mai multe tulpini de stafilococi care nu sunt sensibile la ampicilină. Cu toate acestea, atunci când se utilizează ampicilina „protejat“ (ampicilină / sulbactam) se extinde spectrul său de acțiune și preparatul este activă împotriva multor tulpini de Staphylococcus și Staphylococcus epidermidis.

În practica medicală, a fost utilizat pe scară largă un preparat combinat ampiox cu un raport fix de ampicilină și oxacilină (2: 1 pentru administrare parenterală). Teoretic, ampiox are proprietățile inerente în ambele componente. Oxacilina, după cum se știe, este una dintre cele mai eficiente medicamente aitistafilokokkovyh, manifestând activitatea la stafilococi rezistente la penicilină (PRSA), care este rezistent la ampicilină și alte aminopeniciline „neprotejate“. Între timp, activitatea oxacilinei împotriva pneumococilor, streptococilor este relativ mică. Medicamentul este inactiv față de toți aerobii gram-negativi, enterococci, toți anaerobii și agenți patogeni intracelulare.

Cu toate acestea, o proprietate importantă a oxacilina, care face parte din ampioksa încă considerată a fi capacitatea sa de a se lega peniillinazu (ß-lactamaza) bacterii gram-negative și pentru a preveni distrugerea acestor bacterii inel beta-lactamic ampicilinei astfel. În prezent, cu toate acestea, aceasta este o caracteristică pozitivă a oxacilina este îndoielnică, deoarece majoritatea bacteriilor gram-negative produc beta-lactamază, care distrug de fapt, cele două componente care alcătuiesc ampioksa. Cu alte cuvinte, eficacitatea ampioxei împotriva agenților patogeni gram-negativi în majoritatea cazurilor nu este atât de mare. În plus, conținutul de oxacilină din ampiox (numai 1/3 din preparatul combinat) nu este în mod clar suficient pentru a afecta efectiv stafilococii.

Astfel, combinația de ampicilină și oxacilină în ampiox este acum absolut nejustificată și depășită. Mult mai eficient este utilizarea de „sigure“ ampicilină / sulbactam sau amoxiclav care, dacă este necesar, pot fi combinate cu scopul de doze adecvate de „pure“ oxacilina, aminoglicozide (gentamicina, amikacina), sau cu alte preparate anti-stafilococice.

Macrolidele - grup de antibiotice cu activitate ridicată împotriva coci Gram-pozitivi (Streptococcus, pneumococ, Staphylococcus și Staphylococcus epidermidis), unele bacteriilor Gram-negative (Haemophilus influenzae), anumite anaerobi (. B./ragilis, Clostridia și colab) și a agenților patogeni intracelulari ( chlamydia, mycoplasma, Legionella, Campylobacter, rickettsii și altele.). Nu Makrolidy eficient împotriva bacteriilor Gram-negative ale familiei de E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, enterococi și altele.

În prezent, pentru tratamentul pneumoniei, așa-numitele "noi" macrolide din generațiile III-IV sunt utilizate în principal:

• claritromicină;
• roksitromitsii;
• azitromicină;
• spiramycine.

Nu recomandăm utilizarea macrolide orale „vechi“ (eritromicină, oleandomicinei), din cauza lipsei de informații fiabile privind eficacitatea și biodisponibilitatea preparatelor disponibile comercial de eritromicină. Dacă este necesar, poate fi utilizat sub formă parenterală de eritromicină care sunt administrate intravenos sau prin perfuzie într-o doză de 0,2-0,5 g de 4 ori pe zi Tabelul 3.19 sunt exemplu de doză zilnică „noi“ macrolidele care sunt recomandate pentru tratamentul pneumoniei comunitare.

Dozele de "noi" macrolide în tratamentul pneumoniei la adulți (conform Yu.B. Belousov și SM Shotunov, 2001)

Medicamentul cu macrolide	Dozele
	Dacă ingerarea	Administrarea intravenoasă
Spiramycine	6-9 milioane UI (2-3 grame) pe zi, în 2 doze divizate, indiferent de aportul alimentar	4,5-9 milioane UI pe zi în 2 injecții
Roksitromitsii	Cu 0,15-0,3 de 2 ori pe zi înainte de mese	-
claritromicină	Pe 0,25-0,5 de 2 ori pe zi, indiferent de consumul de alimente	500 mg pe zi timp de 5 zile, apoi ingestie timp de încă 5 zile
Aetromitsin	0,5-1,0 g o dată pe zi timp de o oră sau 2 ore după masă
	Curs de 5 zile: prima zi - 0,5-1 g o dată pe zi; în următoarele zile: 0,25-0,5 g pe zi
	Curs de 3 zile: zilnic 0,5-1 g o dată pe zi

Cefalosporinele, de asemenea, se referă la ß-lactamice și includ un spectru larg de activitate antibacteriană, care acționează asupra florei Gram pozitive și Gram-negative și de 5-10 ori mai puțin susceptibile de a provoca reacții alergice. Cu pneumonia comunitară, cefalosporinele din a doua și a treia generație sunt de obicei utilizate.

În pneumonia ușoară, în special în tratamentul pacienților la domiciliu, recomanda folosirea formulării orale a generării cefuroxime II (Ketotsefa, Zinatsefa), care are o activitate ridicată împotriva anumitor pneumococi și Gram - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli și al. Medicamentul se administrează în doză de 250-500 mg de 2 ori pe zi, după mese. In cefuroxima boli mai grave se administrează intravenos sau intramuscular, în doză de 750-1500 mg de trei ori pe zi.

Dacă este necesar, utilizarea parenterală a cefalosporinilor în ultimii ani utilizează mai frecvent medicamente de generația a treia - cefotaximă și ceftriaxonă. Ei excelează în cazul altor antibiotice din acest grup prin severitatea acțiunii asupra majorității agenților patogeni gram-negativi și a streptococilor. Ceftriaxona (Rocefii, Lendacin) are o activitate deosebit de ridicată împotriva tijelor hemofile și a pneumococilor. De droguri în ultimii ani au favorizat, deoarece, din cauza lung de înjumătățire, acesta poate fi administrat o dată pe zi, la o doză de 1-2 g ceftriaxona cefotaxim este ușor inferior în acțiune na bacterii Gram-pozitive și Gram-negative. Se administrează într-o doză de 3-6 g pe zi pentru 3 injecții.

Cefalosporinele din generația IV sunt cefepimă și cefpir. Ei prezintă o activitate foarte ridicată împotriva bacteriilor Gram-negative, inclusiv împotriva tulpinilor rezistente la alte cefalosporine, inclusiv cu acțiune și Pseudomonas aeruginosa. Acestea sunt foarte eficiente pentru flora gram-pozitivă, inclusiv streptococi și stafilococi. Foarte mare activitate cefalosporine de generația IV prezintă un Haemophilus stick, Neisseria, Moraxella și anaerobi. Cefepimului administrat intravenos sau intramuscular la 1 g de 2 ori pe zi, și cefpiroma -. 1,2 g intravenos la fiecare 12 de ore cefalosporine de generația IV trebuie utilizată numai în severe pneumoniei comunitare și / sau prezența unor boli concomitente și a altor factori de risc care cresc probabilitatea rezultate negative ale bolii.

Fluorochinolone - un grup de antibiotice care au un efect bactericid pronunțat asupra florei gram-negative și gram-pozitive. Cu toate acestea, trebuie reținut faptul că ciprofloxacina (generație fluorochinolonă II), utilizată pe scară largă în practica clinică, prezintă o activitate relativ scăzută împotriva pneumococilor, micoplasmelor și chlamydiilor.

În prezent, pneumoniile recomandă utilizarea așa-numitelor „fluorochinolone respiratorii“ III și IV generații (levofloxacin, moxifloxacină și colab.), Care au o activitate foarte mare impotriva pneumococi, chlamydia, mycoplasma și patogeni Gram-negativi. Moxifloxacina, în plus, prezintă activitate împotriva anaerobelor care nu formează spori (B. Fragilis, etc.).

Levofloxacin (Tavanic) - un preparat din a treia generație - se utilizează într-o doză de 250-500 mg. O dată pe zi pentru ingestie și 0,5-1,0 g pe zi pentru administrare intravenoasă. Moxifloxacina - (un preparat din generația a IV-a) se administrează pe cale orală la o doză de 400 mg o dată pe zi.

Trebuie adăugat că anumite antibiotice, sunt încă utilizate pe scară largă în practica medicală pentru tratamentul pneumoniei comunitare (gentamitsii, amikacina, cotrimoxazol și colab.), Cu toate că sunt agenți antimicrobieni foarte eficiente, pentru avea un spectru relativ îngust de activitate vizează în principal gram-negativ flora, anaerobi, stafilococi, etc. De regulă, ele au o activitate foarte scăzută împotriva pneumococi, Haemophilus influenzae și a agenților patogeni intracelulari, adică pentru cei mai comuni factori etiologici ai pneumoniei comunitare. Fezabilitatea utilizării acestor medicamente apare numai în pneumoniile severe sau în prezența unor boli concomitente și a factorilor de risc care înrăutățesc prognosticul bolii, care sunt asociate cu microflora gram-negative și anaerobe. În ușoară până la moderată și pneumoniilor utilizarea acestor medicamente în majoritatea cazurilor inutile și chiar dăunătoare, deoarece crește riscul de efecte secundare nedorite și complicații ale unei astfel de terapii (reacții alergice frecvente, colita pseudomembranoasa, sindromul Stevens-Johnson, sindrom Lyell, etc.).

După cum sa menționat mai sus, în cele mai multe cazuri, tratamentul etiotropic empiric al pneumoniei includ utilizarea unuia dintre aceste antibiotice potente (amoxicilina monoterapie cu macrolide moderne, cefalosporine de generații II-III, fluorochinolonele „respiratorii“).

În mai puțin severe de pneumonie dobândită în comunitate care nu necesită spitalizare (tratament la domiciliu), precum și absența unor factori de risc pot fi amoxiclav amoxicilină orală sau macrolide moderne. Dacă este necesar, sunt prescrise medicamente alternative orale (amoxiclav, cefuroximă, levofloxacină, moxifloxacină).

Tratamentul de severitate medie pneumoniei comunitare și a pacienților cu factori de risc agravanți este recomandabil să se înceapă în mediul spitalicesc (sau ori de câte ori este posibil, la domiciliu), parenteral (intravenos sau intramuscular) introducerea aminopeniciline „protejate“ sau macrolide moderne, dacă este necesar, combinându-le cu fiecare altele. Cu eficiența scăzută a unui astfel de tratament al pneumoniei, sunt prescrise medicamente alternative:

• cefalosporinele II și III (cefuroximă parenterală, ceftriaxonă sau cefotaximă), de preferință în combinație cu macrolide moderne;
• monoterapie cu fluorochinolone "respiratorii" de generații III-IV (levofloxacină parenterală).

Trebuie reamintit faptul că eficacitatea tratamentului cu antibiotice al pneumoniei este estimat in primul rand pe starea pacientului clinice și rezultatele unor teste de laborator că alegerea tratamentului adecvat al pneumoniei ar trebui să îmbunătățească în următoarele 48-72 de ore. În acest timp, o schimbare a tratamentului cu antibiotice de pneumonie, inclusiv numirea de medicamente alternative, în cele mai multe cazuri de pneumonie dobândită în comunitate este impracticabilă, deoarece se dovedește că, chiar și cu un tratament adecvat febra poate persista timp de 2-4 zile și leucocitoza, 4-5 zile. Excepția este atunci când starea pacientului în mod clar și rapid de deteriorare: creștere febră, intoxicație, insuficienta respiratorie progresiva, a crescut ascultatie si radiologice de pneumonie crește leucocitoza și schimbare nucleară la stânga, în aceste cazuri, este necesar să se efectueze o examinare suplimentară amănunțită (repetată radiografia toracică, bronhoscopie pentru a obține materialul tractului respirator inferior, CT și colab.), care ajuta vize ize porțiuni formate distrugerea țesutului pulmonar, revărsat pleural, și alte modificări patologice au fost absente în studiul primar. Examinarea microbiologică a sputei n materialul obținut în timpul bronhoscopie, poate detecta patogeni rezistenți la antibiotice sau neobișnuite, de exemplu tuberculoza Mycobacterium, fungi, etc.

Heavy pentru-pneumonie comunitară și prezența factorilor de risc care înrăutățesc prognosticul bolii, de regulă, necesită numirea unui tratament combinat de pneumonie, îndreptate în primul rând la detectat în mod frecvent, în aceste cazuri, asocierea agenților patogeni polimicrobiene. Cele mai frecvent utilizate scheme de tratament sunt:

• amoxiclav parenteral în asociere cu macrolide parenterale (spiramicină, claritromicină, eritromicină);
• cefalosporine din a treia generație (cefotaximă sau ceftriaxonă) în combinație cu macrolide parenterale;
• cefalosporine din generația IV (cefepimă) în combinație cu macrolide;
• monoterapie cu fluoroquinolone respiratorii (iv levofloxacină).

Combinația de cefalosporine cu macrolide crește efectul antipneumococic. Această combinație "se suprapune" aproape întregului spectru de posibile agenți cauzali ai pneumoniei comunitare de curs sever. Nu mai puțin eficace este monoterapia fluoroquinolonelor "respiratorii" parenterale cu activitate antipnevmokokkova crescută. Trebuie avut în vedere faptul că utilizarea "fluoroquinolonelor" vechi (ciprofloxacină) nu are mari avantaje față de antibioticele beta-lactamice.

Ca medicamente alternative pentru tratamentul pneumoniei comunitare în curs de severă, pot fi utilizate perfuzii intravenoase de carbapenem (imipemem, meropenem), inclusiv în combinație cu macrolidele moderne.

Carbapeneme - antibiotice beta-lactamice cu spectru foarte larg de acțiune. Ele prezintă o activitate ridicată împotriva bacteriilor gram-pozitive și gram-negativi microflorei aerobe și anaerobe, incluzând Pseudomonas aeruginosa, atsipetobaktera, enterobacterii, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococcus, Staphylococcus, listeria, micobacterii și altele. Imipepem (tienil) mai eficace împotriva agenților patogeni gram-pozitivi. Meropepem prezintă o activitate mai mare împotriva agenților patogeni Gram-negativi, în special enterobacterii, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, atsipetobakteru și colab.

Carbapeneme inactive împotriva stafilococi rezistente la meticilina (S. Aureus, S. Epidermalis), unele tulpini de Enterococcus faecium și a agenților patogeni intracelulari. Această ultimă circumstanță subliniază necesitatea unei combinații de carbapenemuri cu macrolide moderne parenterale.

O atenție specială trebuie tratate pneumonie abces, de obicei cauzată de o floră mixtă - o combinație de anaerob (mai Prevotella melaninogenlca) cu aerobic (stafilokok mai de aur, cel puțin - bacterii negativ, inclusiv Pseudomonas aeruginosa).

Pentru suspectat rol în geneza abces pneumonie Microflora Gram-negativ, inclusiv Pseudomonas aeruginosa, expedient să folosească așa numitele antibiotice beta-lactamice antipsevdomonadnyh (tsefazidima, imipepema cefepiinului, meropenem) în combinație cu macrolidele parenterală și ciprofloxacin. In tratamentul pneumoniei abces folosesc adesea combinații de antibiotice anti-anaerobe (metronidazol) cu preparate care au efect antistaphylococcal (cefalosporine de generația I). Efectivul ca monoterapie cu fluorochinolone parenterală III și IV generații. Antibiotice pentru abces pneumonie ar trebui să fie numai parenteral și în cele mai multe cazuri, continuă timp de cel puțin 6-8 săptămâni.

Tabelul prezintă durata medie a tratamentului cu antibiotice la pacienții cu pneumonie, în funcție de agentul patogen. În cele mai multe cazuri, cu o alegere adecvată a antibioticelor, este suficientă o perioadă de 7-10 zile de utilizare. În cazul pneumoniei cauzate de agenții patogeni atipici, timpul optim de tratament crește până la 14 zile, iar infecția cu legionella sau stafilococ - până la 21 de zile. Tratamentul pneumoniei cauzat de enterobacterii gram-negativi sau de Pseudomonas aeruginosa trebuie să fie de cel puțin 21-42 zile.

Durata medie a tratamentului cu antibiotice, în funcție de agentul patogen al pneumoniei (conform lui Yu.K Novikov)

Agent cauzator	Durata terapiei
Pneumococcus pneumoniae	La 3 zile după normalizarea temperaturii (nu mai puțin de 5-7 zile)
Enterobacteria și Pseudomonas aeruginosa	21-42 zile
Staphylococcus aureus	21 de zile
Pneumonia	14-21 zile
Legionella	21 de zile
Pneumonia complicată de formarea abceselor	42-56 de zile

Cele mai fiabile orientări pentru eliminarea antibioticelor, pe lângă dinamica pozitivă a imaginii clinice a bolii, sunt normalizarea modelului radiografic, hemogramei și sputei. Trebuie reamintit faptul că la majoritatea pacienților cu pneumonie pneumococică apare o recuperare completă a razelor X în 4-5 săptămâni, deși la unii pacienți aceasta este întârziată timp de 2-3 luni. In cazurile de pneumonie pneumococice, bacteriemie complicate, regresie completă de infiltrare pneumonic în doar 70% se observă pentru 8 paraclis pacienți și alți pacienți - doar la 14-18 Beadle. Timpul de recuperare radiologică a pneumoniei dobândite în comunitate este cel mai mult influențat de prevalența infiltrării pneumonice, de natura agentului patogen și de vârsta pacientului.

Rezolvarea lentă a pneumoniei (prelungită) se caracterizează printr-o evoluție lentă inversă a modificărilor radiologice (reducerea mărimii infiltrării pneumonice cu mai puțin de 50% în 4 săptămâni). Pneumonia prelungită nu trebuie confundată cu cazurile de boală, rezistente la tratamentul pneumoniei. Principalii factori de risc pentru pneumonie prelungită sunt:

• vârsta peste 55 de ani;
• Alcoolismul cronic;
• bolile concomitente (BPOC, insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență renală, neoplasme maligne, diabet zaharat);
• curs sever de pneumonie;
• infiltrarea pneumonică cu multiple lobi;
• pneumonie cauzată de agenți patogeni extrem de virulenți (legionella, stafilococ, enterobacterii gram-negativi etc.);
• fumatul tutunului;
• bacteriemie.

Alegerea unui antibiotic pentru terapia empirică a pneumoniei spitale.

Pneumonia spitalicească (nosocomială) este cunoscută ca având cel mai sever curs și letalitate mare, atingând în medie 10-20% și cu infecție cu Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Reamintim că principalii agenți patogeni ai pneumoniei nosocomiale sunt:

• pneumococcus (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus);
• Klebsiella (Klebsiella pneumoniae);
• E. Coli (Escherichia coli);
• Proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• bacterii anaerobe (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Astfel, printre agenții nozocomiale pneumonie proporție foarte mare de microfloră gram-negativi, bacterii anaerobe și Staphylococcus. Pneumonie de spital, care nu este asociată cu utilizarea de intubație sau ICL. Cele mai frecvente patogeni de pneumonie nozocomiale, din care geneza nu este asociat cu un tub endotraheal sau ventilator sunt Haemophilus influenzae, Klebsiella, Gram enterococi, pneumococi și Staphylococcus aureus. În aceste cazuri, tratamentul empiric al pneumoniei moderate începe cu administrarea parenterală a următorilor agenți antibacterieni:

• Aminopeniciline "protejate" (amoxiclav, ampicilină / sulbactam);
• generații de cefalosporină II-IV (cefuroximă, cefotaximă, ceftriaxonă, cefpir, cefepimă);
• Fluorochinolonele "respiratorii" (levofloxacina).

Dacă nu există efect sau un curs sever de pneumonie, se recomandă utilizarea uneia dintre următoarele regimuri de terapie combinată:

• combinarea aminopenicilinelor "protejate" (amoxicilin, ampicilină / sulbactam) cu generațiile aminoglicozidelor II-III (amikacin, gentamicină);
• combinarea generațiilor de cefalosporine II-IV (cefuroximă, cefotaximă, ceftriaxonă, cefpyr, cefepimă) cu amikacină sau gentamicină;
• o combinație de ureidopenicline "protejate" (antinzinonex peniciline) cu generații de aminoglicozide II și III;
• o combinație de fluorochinolone "respiratorii" (levofloxacia) cu generații de aminoglicozide II și III.

În toate schemele de mai sus, generațiile de aminoglicozide II și III sunt incluse în tratamentul combinat antimicrobian al pneumoniei. Acest lucru se datorează faptului că aminoglicozidele moderne (gentamicină, amikacină etc.) sunt agenți eficienți pentru tratamentul infecțiilor severe. Aminoglicozidele au o activitate ridicată împotriva anumitor Gram-pozitive (stafilococi și / faecalis) și patogeni Gram-negativ majoritatea, inclusiv familia Enterococci (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, și alții.). Gentamicina și amikacina sunt foarte active împotriva trompei hemofile, a micoplasmei și, de asemenea, a Pseudomonas aeruginosa. Prin urmare, principalele indicații de utilizare a acestora sunt pneumonie nosocomială, în timp ce în cazul pneumoniei comunitare și pulmonare moderat severe utilizarea lor impracticabilă.

Ar trebui subliniat faptul că amikacina are un spectru de acțiune ușor mai larg decât gentamicina clasică. Gentamicina este prescrisă într-o doză de 1,0-2,5 mg / cc la fiecare 8-12 ore și amikacină - 500 mg la fiecare 8-12 ore.

În absența efectului, este indicată monoterapia cu carbapepam. Poate combinația lor cu generațiile aminoglicozidelor II și III.

Dacă pacienții cu pneumonie nosocomială crescut probabilitatea anaerobi, combinația este adecvată cefalosporina II-III generație cu macrolide moderne, sau o combinație de aminoglicozide cu ciprofloxacin sau fluorochinolone „respiratorii“. De asemenea, este posibilă combinarea unui antibiotic cu spectru larg cu metronidazol.

De exemplu, pacienții OHMK, pacienții care au suferit operații thoracoabdominal sau prezența unui tub nasogastric, când principalul factor patogenic pentru pneumonia iozokomialnoy este aspirație microflora patogeni orofaringian pneumoniei nozocomiale sunt microorganisme anaerobe (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (adesea antibiotikorezinstentnye tulpini), gram negativ Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli) și Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris. În aceste cazuri, utilizați aminopeniciline „protejate“, cefalosporine generatiilor II-III, carbapeneme, chinolone combinație cu metronidazol.

La pacienții cu diabet zaharat, alcoolism cronic, care de multe ori cauzate de pneumonie de flora gram negativ (Klebsiella, Haemophilus, Legionella, etc.) sunt medicamente de alegere:

• Fluorochinolone "respiratorii";
• combinarea generației cefalosporinelor II-III cu macrolidele moderne. Spitalul asociat cu pneumonie asociată ventilatorului (BAII).

Pneumonie de spital, dezvoltată la pacienții cu ventilație, - pneumonia asociată ventilatorului (VAP), se caracterizează printr-un curs deosebit de grav și o mortalitate ridicată. Agentul cauzal al VAP timpuriu este de cele mai multe ori pneumococi, tijă hemofilă, Staphylococcus aureus și bacterii anaerobe. Agentul cauzator al VAP târziu sunt tulpini rezistente la medicamente de enterobacterii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. și tulpinile de Staphylococcus aureus rezistente la meticilină (MRSA).

În aceste cazuri, este recomandabil să se prescrie antibiotice cu activitate antisignogenă ridicată:

• combinații de cefalosporină ansinergică (ceftazidimă) cu aminoglicozide din a treia generație (amikacină);
• combinații de ceftazidime cu fluoroquinolone respiratorii;
• o combinație de ureidopeniciline anti-sinergice "protejate" (ticarcilină / acid clavulonic, piperacilină / tazobactam) cu amikacină;
• monoterapie generații cephalosporium IV (cefepim);
• carotenoid monoterapie (impepime, meropape);
• combinații: ceftazidimă, cefepimă, meropepim sau imipepim
• + Generație de fluorochinolop II (ciprofloxacină)
• + macrolide moderne.

Pneumonia distructivă stafilococică. Dacă sunt suspectate de apariția pneumoniei stafilococice, următoarele scheme de tratament etiotropic parenteral pot fi eficiente:

• Oxacilina în dozele maxime admise (nu utilizați "ampiox"!);
• Aminopeniciline "protejate" (amoksiklav, ampicilină / sulbactam);
• cefalosporinele I, II și IV (cefazolin, cefuroximă, cefepimă); cefalosporinele din a treia generație (cefotaximă, ceftriaxonă, ceftazidime etc.) nu sunt eficiente în infecția cu stafilococi;
• karbapepemy;
• lincosamide (clindamicină);
• acid fusidic;
• Respiratorii fluoroquinolone.

Se recomandă, de asemenea, tratamentul combinat al pneumoniei:

• combinație de beta-lactame cu aminoglicozide din a treia generație (amikacină);
• combinarea clindamicinei sau lincomicinei cu amikacina;
• combinație de beta-lactame cu rifampicină;
• combinație de beta-lactame cu acid fusidic;
• combinație de acid fusidic cu rifampicină.

Dacă tratamentul este ineficient, este utilă utilizarea unei glicopeptide - vancomicină, care este activă împotriva tuturor, inclusiv împotriva stafilococilor rezistent la meticilină și rezistenți la oxacilină. Sunt posibile combinații eficiente de vancomycatie cu beta-lactame, aminoglicozidele II și III, rifampicina sau levofloxacina.

La confirmarea microbiologică a etiologiei pneumoniei, terapia etiopropletică este ajustată luând în considerare definiția sensibilității individuale la antibiotice. Tabelul prezintă o listă aproximativă de medicamente antibacteriene care au activitate împotriva anumitor agenți patogeni ai pneumoniei. Separat separat ineficiente și ineficiente medicamente antimicrobiene.

Activitatea medicamentelor antibacteriene împotriva celor mai probabili agenți patogeni ai pneumoniei

Medicamente antibacteriene cu activitate ridicată	Medicamente puțin eficiente și ineficiente
Pneumococi
Aminopenicilinele (amoxicilină, amoxiclav, ampicilină / sulbactam etc.)	Fluoroquinolonele "vechi" (ofloxacin, ciprofloxacin)
Macrolidele moderne (claritromicină, roxitromicină, azitromicină, spiramicină)	Aminoglicozide (gentamicină, amikacină)
Cefalosporine de generații I-IV (cefazolinum, cefuroximă, cefotaximă, ceftriaxonă, cefazidimă, cefemol etc.)
«respiratorie „fluorochinolone (levofloxacin, moxifloxacina)
Carbapenemii (imipenem, meropenem)
Vancomicină
Ureidopenicilinele "protejate" (picarcilină / clavulanat, piperacilină / tazobactam)
Lincosamidele (clindamicina, lincomicina)
Hemophilus influenzae
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, Amoksiklav, ampicilina / sulbaktam)	Cefalosporinele din prima generație (cefazolin)
Cefalosporine de generații II-IV (cefuroximă, cefotaximă, ceftriaxonă, cefazidimă, cefepimă etc.)	Lincosamidele (lincomicina, claritromicina)
«respiratorii“ fluorochinolone ( levofloxacin, moxifloxacin)
Macrolidele moderne (azitromicină, claritromicină, spiramicină, roxitromicină)
Moraksella
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, Amoksiklav, ampicilina / sulbaktam)	Lincosamide
Cefalosporinele din a doua generație (cefuroximă, etc.)
Fluorochinolone
Makrolidı
Stafilococi (auriu, epidermal, etc.)
Oxacilina	Cefalosporinele orale din a treia generație (cefotaximă, ceftriaxonă etc.)
Aminopenicilinele "protejate" (amoksiklav, ampicilină / sulbactam etc.)	Amoxicilina (aminopenicilina "neprotejată")
Generațiile de generații de aminoacizi II și III (gentamicină, amikacină)
Cefalosporinele I, II și IV
Fluorochinolone
Makrolidı
Gipocopeptide (vancomicină)
Cotrimoxazol
Lincosamidele (lincomicina, claritromicina)
Doxiciclina
Carbapeneme
Acid fusidic
Stafylococcus rezistente la meticilină
Glicoleptida (vancomicina)	Toate β-lactame
Fluorochinone din generațiile III-IV	Lincosamide
Fusidia cispota
Cotrimoxazol
Agenții patogeni intracelulari (micoplasma, chlamydia, legionella)
Macrolidele (claritromicină, roxitromicină, azitromicină, spiramicină)	Aminopyenitsilliny
Doxiciclina	Cefalosporine de generații 1-IV
"Noi" fluorochinolone	Ciprofloxacina
Rifampicină	Aminoglikozidы
	Discipline Ureido
Enterococi gram-negativi (grupul intestinal)
Generațiile cefalosporinelor III și IV (ceftriaxonă, cefotaximă, cefepimă)	Aminopeniciline "neprotejate"
Carbapeneme	Makrolidı
Fluorochinolone	Cefalosporinele 1 și II
Aminopenicilinele "protejate" (amoksiklav, ampitozipin / supbaktam etc.)	Lincosamide
Cotrimoxazol
Aminoglicozidele II și III ale fasciculelor (amikacin, gentamicină)
anaerob
Cefalosporine de generații III-IV (cefotaximă, cefepimă)	Aminoglicozide 11-111 de generații
Makrolidı
Discipline Ureido
Lincosamide
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidimă
Aminoglicozide (amikacin)
Digestia cu cefalosporină IV (cefepim)
Carbapenemii (imipenem, meropenem)
Fluorochinolone
Ureidopeniplinele "protejate" (antiserne) (ticarcilină / clavulanat, piperacilină / tazobactam)

Trebuie adăugat că atunci când alegeți tratamentul etiotropic pentru pneumonie, ori de câte ori este posibil, trebuie să vă străduiți să prescrieți monoterapia cu una dintre antibioticele eficiente. În aceste cazuri, efectele antibacteriene, toxicitatea potențială și costul tratamentului sunt reduse la minimum.

[1], [2]

Îmbunătățirea funcției de drenaj a bronhiilor

Îmbunătățirea funcției de drenaj a bronhiilor este una dintre cele mai importante condiții pentru tratamentul eficient al pneumoniei. Încălcarea permeabilității bronșice la această boală se datorează mai multor mecanisme:

• o cantitate semnificativă de exudat vâscos purulent venind din alveole în bronhii;
• inflamația edemului mucoasei bronșice, concentrarea de scurgere a inflamației țesutului pulmonar;
• deteriorarea epiteliului ciliat al mucoasei bronșice și încălcarea mecanismului transportului mucociliar;
• creșterea producției de secreție bronșică datorită implicării mucoasei bronhice în procesul inflamator (hipercrine);
• creșterea semnificativă a viscozității sputei (discrinia);
• un tonus crescut de mușchi neted al bronhiilor mici și o tendință spre bronhospasm, ceea ce face și mai dificilă separarea sputei.

Astfel, o încălcare a permeabilitatii bronșic la pacienții cu pneumonie sunt asociate nu numai cu drenajul natural al inflamator și introducerea bronhiile exudatul alveolară vâscos, dar, de asemenea, cu implicarea frecventă a bronhiilor ei înșiși în procesul inflamator. Acest mecanism este deosebit de important la pacienții cu bronhopneumonie diverse origini, precum și la pacienții cu boli cronice subiacente bronșice (bronșita obstructivă cronică, bronșiectazii, fibroza chistica si altele.).

Deteriorarea bronhoobstructiv, observată la cel puțin unii pacienți cu pneumonie, promovează în continuare o mai mare perturbare a proceselor locale, inclusiv protecția imunologică, re-colonizare a căilor respiratorii și împiedică vindecarea inflamator în țesutul pulmonar și restaurarea ventilației pulmonare. Reducerea permeabilității bronhice contribuie la agravarea raporturilor de ventilație-perfuzare în plămâni și la progresul insuficienței respiratorii. Prin urmare, tratamentul cuprinzător al pacienților cu pneumonie implică numirea obligatorie a fondurilor care au efect expectorant, mucolitic și bronhodilatator.

Este cunoscut faptul că mucus prezente în lumenul bronșic la pacienții cu pneumonie, este format din două straturi: stratul superior, mai vâscos și dens (gel) suprapusă cilia și stratul lichid inferior (sol), în care, așa cum au fost plutitoare și cilia redus. Gelul constă în macromolecule de glicoproteine legate între ele prin legături de disulfură și hidrogen, ceea ce îi conferă proprietăți vâscoase și elastice. Când conținutul de apă din gel scade, viscozitatea sputei crește și mișcarea secreției bronhice către orofaringe se încetinește sau chiar se oprește. Rata acestei mișcări este chiar mai puțin dacă subtiaza „strat și un strat de lichid (sol), care într-o anumită măsură împiedică lipirea pereții mucus bronhiilor. Ca urmare, în lumenul mucoase bronhiilor mici formate și dopuri mucopurulente care sunt eliminate cu mare dificultate doar puternic fluxul de aer expirator în timpul atacurilor dureroase tuse hacking.

Astfel, capacitatea de eliminare a mucusului netede a căilor respiratorii, definite în principal prin proprietățile sale reologice, conținutul de apă în ambele faze secrețiilor bronșice (gel și sol), iar intensitatea și activitatea de coordonare a cililor epiteliului ciliat. Utilizarea agenților micolitici și mukoregulyatornyh urmăresc tocmai refacerea soluției și raportul gel, lichefierea sputei, rehidratare și na stimularea activității cililor epiteliului ciliat.

Pneumonie: tratament cu metode non-farmacologice

Metodele non-medicamentoase pentru îmbunătățirea funcției de drenaj a bronhiilor reprezintă o componentă obligatorie a tratamentului complex al pacienților cu pneumonie.

Băutură copioase caldă (apă minerală alcalină, lapte, cu adăugarea unei mici cantități de carbonat acid de sodiu, miere și altele) crește conținutul de apă al stratului de gel și, astfel, reduce vâscozitatea sputei. În plus, rehidratarea naturală a conținutului bronșic conduce la o anumită creștere a grosimii stratului lichid al solului, ceea ce facilitează mișcarea cilia și mișcarea sputei în lumenul bronhiilor.

Masajul toracic (percuție, vibrație, vid) este de asemenea utilizat pentru a îmbunătăți funcția de drenaj a bronhiilor. Masajul de percuție se realizează cu marginea palmei, peretele toracic pokolachivaya al pacientului cu o frecvență de 40-60 pe minut. În mine și cu podul de la starea pacientului, masajul durează 10-20 de minute în cicluri de 1-2 mil., După care se opresc, timp în care pacientul este rugat să-i curățe gâtul.

Masajul vibrațiilor se realizează cu ajutorul vibromasetrelor speciale cu frecvență reglabilă și amplitudine de vibrații.

Nu a pierdut importanța, și un vid (ventuze) masaj în piept, care combină elementele mecanice și stimularea reflex, pentru a îmbunătăți fluxul sanguin pulmonar, și datorită formării unui tip autohemotherapy hemoragiile vputritkanevyh. Acest lucru facilitează drenajul plămânilor și scade severitatea modificărilor inflamatorii din țesutul pulmonar.

Trebuie amintit că orice tip de masaj toracic este contraindicat în cazul unei amenințări de hemoragie pulmonară, cu abces, cu traumatisme toracice sau cu o tumoare suspectată în plămâni.

Gimnastica respiratorie este un mijloc eficient de restabilire a funcției de drenaj a bronhiilor. Miscari de respiratie profunda a stimula reflexul de tuse, și odată cu crearea rezistenței la respirație artificială în timpul expiratie (buzele incretite flutter speciale sau alt dispozitiv) previne expirator spadenie mici bronhiilor și formarea mikroatelektazov.

Cu prudență, gimnastica respiratorie trebuie efectuată cu amenințarea unui pneumotorax spontan.

Expectorante

Expectoranții în sensul îngust al cuvântului sunt un grup de medicamente care afectează proprietățile reologice ale flegmului și facilitează plecarea acestuia. Toți expectoranții sunt împărțiți condițional în două grupe:

1. Mijloace de stimulare a expectorării:
   • preparate de acțiune reflexă;
   • preparate de acțiune resorbtivă.
2. Mucolitic și mucoregulatory mijloace.

Mijloacele care stimulează expectorarea măresc activitatea epiteliului ciliat și mișcarea endotelială a bronhioles, facilitând mișcarea sputei la nivelul tractului respirator superior. În plus, sub influența acestor medicamente, secreția de glande bronșice se intensifică și apare o anumită scădere a vâscozității sputei.

Expectorante acțiune emetic reflex (termopsisa iarbă, rădăcină ipecacul, hidrat terpin, istoda rădăcină și colab.) Ingestie face „efect iritant slab asupra receptorilor mucoasei gastrice, ceea ce conduce la o activitate crescută a centrelor ale nervului vag. Rezultatul armat contracție peristaltice a musculaturii netede a bronhiilor și bronșică glandele secreție crește cantitatea de lichid format secrețiilor bronșice Reducerea sputa vâscozității insotita de evacuarea reliefului.

Unul dintre efectele acțiunii reflexe a acestor medicamente asupra tonusului nervului vagus este greața și vărsăturile. Prin urmare, este necesar să se ia aceste medicamente și doze drăguțe, selectate individual, de cel puțin 5-6 ori pe zi.

Expectorante acțiune resorbtiva (iodură de potasiu și colab.) De asemenea, crește secreția glandelor bronsice, dar nu reflectorului! W, dar din cauza mucoasei lor de izolare a cailor respiratorii după administrarea orală. Stimularea secreției glandelor bronșice este însoțită de o oarecare diluție a sputei și de îmbunătățirea repetării acesteia.

Mucoliticele și medicamentele mucoregulatorii sunt prescrise în primul rând pentru a îmbunătăți proprietățile reologice ale sputei, facilitând separarea acesteia. În prezent, mucoliticele cele mai eficiente sunt acetilcisteina, mesentiumul, bromhexina și ambroxolul.

Acetilcisteina (ACC, flumucil) este un derivat N al aminoacidului natural al L-cisteinei. În structura sa moleculară, acesta conține un drum liber grupări SH sulfhidril care clivează legăturile disulfurice mucus glicoproteină macromolecule și astfel reduce semnificativ vâscozitatea și își mărește volumul. În plus, ATSTS are proprietăți antioxidante distincte.

Acetilcisteina utilizat la pacienți cu diverse boli respiratorii, însoțite de separarea purulente sputei a crescut de vâscozitate (bronșită acută și cronică, pneumonie, bronșiectazii, fibroză chistică și altele.). Acetilcisteina aplicată prin inhalarea de 2-5 ml de soluție 20%, de obicei cu o cantitate echivalentă de soluție 2% de bicarbonat de sodiu, uneori în amestec cu o doza standard de bronhodilatator. Durata inhalării este de 15-20 de minute. În modul de administrare prin inhalare, trebuie să fii atenți la boophoră, care poate avea consecințe nedorite dacă pacientul are un reflex tuse (IP Zamotayev).

La pacienții cu insuficiență respiratorie severă care se află într-o unitate de terapie intensiva, acetilcisteina poate fi utilizat sub forma de instilare intratraheala I ml de soluție 10%, iar pentru lavaj bronsic in timpul bronhoscopie terapeutice.

Dacă este necesar, medicamentul este administrat parenteral: intravenos, 5-10 ml de soluție 10% sau intramuscular 1-2 ml de soluție 10% de 2-3 ori pe zi. Medicamentul începe în 30-90 minute și durează aproximativ 2-4 ore.

În interiorul acetilcisteinei luați sub formă de capsule sau tablete de 200 mg de 3 ori pe zi.

Medicamentul este bine tolerat, dar utilizarea acestuia necesită prudență la pacienții predispuși la bronhospasm sau hemoragie pulmonară.

Mesna (Mistabrone) are un efect mucolitice similar cu acetilcisteina, diluează sputa și promovează separarea acesteia.

Medicamentul se utilizează sub formă de inhalări de 3-6 ml soluție de 20% de 2-3 ori pe zi. Efectul are loc în 30-60 de minute și durează 2-4 ore.

Clorhidrat de bromhexin (bisolvon) are acțiune mucolitic și expectorant asociată cu depolimerizarea și distrugerea mucoproteins și mucopolizaharide incluse în gelul de mucus bronșic. În plus, bromhexina este capabilă să stimuleze formarea de alveolocite de tip II de surfactant.

Când se administrează pe cale orală, efectul expectorant la adulți apare la 24-48 de ore după începerea tratamentului și se obține prin aplicarea a 8-16 mg bromhexină de 3 ori pe zi. În cazuri ușoare, puteți reduce doza zilnică la 8 mg de 3 ori pe zi, iar la copiii mai mici de 6 ani - până la 4 mg de 3 ori pe zi.

De obicei, medicamentul este bine tolerat. Ocazional, este posibil un ușor disconfort pe partea stomacului.

Clorhidratul de ambroxol (lazolvan) este un metabolit activ al bromhexinei. Datorită proprietăților sale farmacologice și mecanismului de acțiune, acesta diferă puțin de bromhexină. Ambroxol stimulează formarea unei secreții traheo-bronșice de vâscozitate redusă datorită distrugerii mucopolizaharidelor sputei. Medicamentul îmbunătățește transportul mucociliar, stimulând activitatea sistemului ciliar. Important este proprietatea lazolvanului de a stimula sinteza surfactantului.

Adulți de droguri prescris într-o doză de 30 mg (1 comprimat) de 3 ori pe zi în primele 3 zile și apoi 30 mg de două ori pe zi.

Astfel, ambroxolul și bromhexina nu au numai proprietăți mucolitice, ci și importante proprietăți mucoregulatorii.

[3]

Bronhodilatatoare

La unii pacienți cu pneumonie, în special la pacienții cu boală severă sau la persoanele predispuse la apariția sindromului bronhospastic, se recomandă utilizarea bronhodilatatoarelor. De preferat este utilizarea formelor de beta2 inhalate - agoniști (beroteka, Berodual, etc.), M-cholinolytics (Atrovent) și perfuzie intravenoasă de soluție aminofilină 2,4%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Terapia de detoxifiere

În pneumonia severă, se efectuează o terapie de detoxifiere. Soluții saline administrate intravenos (de exemplu, rasa de sodiu izotonică de 1-2 litri pe zi soluție), soluție de glucoză 5% în 400-800 ml pe zi, polivinilpirolidonă 400 ml pe zi, albumină 100-200 ml pe zi.

Toate soluțiile sunt administrate sub control strict al presiunii arteriale sistemice, presiunii venoase centrale (CVP) și diurezei. La pacienții cu patologie concomitentă a sistemului cardiovascular și insuficiența cardiacă, lichidul trebuie administrat cu mare atenție, de preferință sub controlul DZLA și CVP.

[10], [11], [12]

Gyeparinotyerapiya

Unul dintre tratamentele eficiente pentru pneumonie este heparina. Este o mucopolizaharidă cu un conținut ridicat de sulf, are o încărcătură negativă semnificativă și este capabilă să interacționeze cu diferite substanțe bazice și amfoterice. Capacitatea heparinei de a forma complexe determină varietatea proprietăților sale farmacologice.

Prin afectarea pozitivă a sistemului de coagulare a sângelui, heparina îmbunătățește fluxul sanguin și microvascul canalului pulmonar, reducând edemul mucoasei bronhice și îmbunătățind funcția de drenaj. Heparina influențează proprietățile reologice ale sputei, făcând astfel acțiune mucolitică. În același timp, aceasta afectează componenta reversibilă a obstrucției bronhice datorată legării anticomplementare a ionilor de calciu, stabilizarea membranelor lizozomale, blocarea receptorilor de trifosfat inositol.

Când complica pneumonie, insuficiența respiratorie, heparina are efect antihipoxic, antiserotonin, antialdosteron și diuretic.

În cele din urmă, studii recente au arătat efectul heparinei asupra unui proces inflamator activ. Acest efect se datorează inhibării chemotaxia neutrofilelor, crește activitatea macrofagelor, inactivarea histamina și serotonina, a crescut activitatea antibacteriană a agenților chimioterapeutici și o scădere a efectului lor toxic.

În pneumonia severă, heparina este prescrisă pentru 5 000-10 000 unități de 4 ori pe zi subcutanat. Este chiar mai bine să se utilizeze heparine moderne cu greutate moleculară mică.

Tratamentul imunocorrectiv și imunocompromiat al pneumoniei

Tratamentul cu pneumonie implică administrarea intravenoasă a plasmei hiperimune (4-6 ml / kg) și a imunoglobulinei a 3 biodozomi intramuscular zilnic în primele 7-10 zile ale bolii. Pentru întreaga perioadă a bolii, sunt prescrise imunomodulatoare (metiluracil, nucleat de sodiu, T-activin, timalin, decaris etc.). Există infuzii de picurare intravenoasă de plasmă nativă și / sau proaspătă congelată (1000-2000 ml timp de 3 zile) sau imunoglobulină intravenoasă 6-10 g pe zi o dată.