Tuberculoza la infecția cu HIV

Simptomele, imaginea clinică și prognosticul tuberculozei depind de stadiul infecției HIV și sunt cauzate de gradul de încălcare a răspunsului imun.

Clasificarea clinică a infecției cu HIV

1. Etapa de incubare.
2. Stadiul manifestărilor primare.

Variante de curgere

• A. asimptomatică.
• B. Infecție acută fără boli secundare.
• B. Infecție acută cu boli secundare.

3. Stadiul subclinic.
4. Stadiul bolilor secundare.

4A. Pierdere în greutate corporală mai mică de 10%. Fungice, virale, leziuni bacteriene ale pielii și membranelor mucoase, faringită repetată, sinuzită, zona zoster.

Faza.

• progresie în absența terapiei antiretrovirale, împotriva terapiei antiretrovirale;
• remisie (spontană, după terapia antiretrovirală, împotriva terapiei antiretrovirale).

4B. Pierdere în greutate de peste 10%. Diaree inexplicabile sau febra de peste o lună, repetate persistente virale, bacteriene, fungice, protozoare organ intern, localizat sarcom Kaposi, recurent sau zoster diseminat. Faza.

• progresie în absența terapiei antiretrovirale, împotriva terapiei antiretrovirale;
• remisie (spontană, după terapia antiretrovirală, împotriva terapiei antiretrovirale).

4B. Cașexie. Generalizate virale, bacteriene, micobacteriene. Fungice, protozoare, parazitare, inclusiv: Candidoza esofagului, bronhiilor, traheei, plămânilor; pneumonie pneumocystis; tumori maligne; leziuni ale sistemului nervos central.

Faza.

• progresie în absența terapiei antiretrovirale, împotriva terapiei antiretrovirale;
• remisie (spontană, după terapia antiretrovirală, împotriva terapiei antiretrovirale).

5. Stadiul terminalelor.

În stadiul de incubare a infecției HIV, înainte de debutul seroconversiei, are loc reproducerea activă a virusului, ceea ce duce deseori la imunodeficiență. În condițiile unei scăderi a răspunsului imun al organismului infectat cu micobacterii, tuberculoza se poate dezvolta în această perioadă, adesea considerată o manifestare a stadiilor tardive ale infecției HIV (etapele 4B, 4B și 5). în legătură cu care acestea determină în mod eronat prognosticul și prescriu observarea non-tratament și dispensar care nu corespund acestor etape.

Începutul stadiului manifestărilor primare care au loc sub forma unei infecții acute este observat mai des în primele 3 luni după infecție. Acesta poate depăși seroconversia (apariția anticorpilor la HIV în sânge), deci la pacienții cu tuberculoză, aparținând grupului cu risc crescut de infecție cu HIV, se recomandă reexaminarea după 2-3 luni. Manifestările clinice ale tuberculozei în această etapă a infecției HIV nu diferă de cele ale pacienților care nu sunt infectați cu HIV.

Urmărirea pe termen lung a pacienților care au transferat tuberculoza în stadiul manifestărilor primare arată că, după o scădere tranzitorie a statutului imunitar, are loc recuperarea acestuia și tratamentul obișnuit al tuberculozei produce un efect bun. După finalizarea cursului principal de tratament, starea generală a pacienților este adesea satisfăcătoare de mai mulți ani: nu există recurențe de tuberculoză, statutul imunitar nu suferă modificări semnificative și nu există alte boli secundare . Infecția cu HIV în această perioadă poate aduce manifestări clinice suplimentare care trebuie diferențiate de tuberculoză: o creștere a ganglionilor limfatici, a unui ficat, a splinei; diaree, simptome meningeale .

Principala manifestare clinică a infecției HIV în stadiul latent este limfadenopatia generalizată persistentă. Trebuie diferențiat de tuberculoza ganglionilor limfatici periferici. În cazul limfadenopatiei generalizate persistente, ganglionii limfatici sunt, de obicei, elastici, fără durere, lipiți pe țesutul înconjurător, pielea deasupra lor nu se schimbă. Durata stadiului latent variază de la 2-3 la 20 de ani sau mai mult, dar în medie durează 6-7 ani.

În condiții de replicare continuă a virusului în corpul uman infectat cu HIV, posibilitățile compensatorii ale sistemului imunitar la sfârșitul stadiului latent scad și dezvoltă o imunodeficiență pronunțată. Probabilitatea creșterii tuberculozei crește din nou, cu o imunodeficiență mai pronunțată. Mai multe modificări ale reacțiilor tisulare la agentul cauzal al tuberculozei: reacțiile productive sunt pierdute, predomină reacțiile alternative cu diseminarea agentului patogen.

În stadiul 4A apar primele manifestări ale bolilor secundare caracteristice infecției HIV. Întrucât imunodeficiența nu este exprimată în această perioadă, imaginea clinico-radiologică și morfologică, de regulă, nu diferă de modelul caracteristic tuberculozei.

La pacienții din stadiul 4B, care se dezvoltă de obicei la 6-10 ani după infectarea cu HIV, modelul radiografic dobândește din ce în ce mai multe caracteristici atipice.

În stadiul 4B, există chiar și mai multe deviații pronunțate față de manifestările tipice ale tuberculozei, generalizarea procesului fiind tipică, adesea fără modificări pe radiografiile toracice. În contextul imunodeficienței semnificative, se dezvoltă și alte boli secundare, ceea ce face și mai dificilă diagnosticarea tuberculozei.

În general, în etapele ulterioare ale infecției cu HIV (4B, 4B și 5), în interiorul structurii formează tuberculoza predomină (60%) și procesele de tuberculoza diseminata ganglionilor limfatici intratoracice.

De multe ori determinate radiologice triada focale bilaterale sau răspândirea locală, o creștere de trei sau mai multe grupe de ganglioni limfatici intratoracice, pleurezie exudativă, dinamica rapide disponibile Modificările radiografice în pozitive și în direcția negativă. Dezintegrarea Cavitate în stadiile mai târzii ale infecției HIV detectate doar în 20-30% din cazuri, este asociată cu modificări în reacțiile tisulare pe fondul imunodeficiență severe.

O imagine clinică luminată poate depăși apariția diseminării timp de 4-14 săptămâni. La un număr de pacienți, radiografia nu poate detecta deloc schimbările. Printre manifestările clinice ale prevalenței intoxicației severe: o transpirație ascuțită, temperatura crește până la 39 ^o C. Într-o serie de cazuri, pacienții sunt tulburați de o tuse dureroasă, cu o flegmă foarte mică; el poate fi absent. La o treime dintre pacienți, se detectează cașexia.

Procentul de deversări bacteriene în rândul pacienților aflați în stadiile "târzii" ale infecției HIV nu este mai mare de 20-35%, ceea ce este asociat cu scăderea numărului de cazuri de tuberculoză în faza decăderii în această perioadă. Testele de tuberculină în stadiile "târzii" ale infecției cu HIV sunt, în majoritatea cazurilor, nereligibile.

În cazul examinării patomorfologice a ganglionilor limfatici eliminați, adesea se determină conglomerate masive cu cazoză totală.

În studiul morfologic, sunt înregistrate reacții predominant alterare (necroză) - 76%. Diseminarea are un caracter militar, într-o serie de cazuri poate fi stabilită numai cu examinare histologică. Celulele epiteliale și uriașe din Pirogov-Langhans sunt practic absente și, în loc de un caz tipic de tuberculoză, se observă mai des necroza coagulării și topirea supurativă. În amprentele imprimate din aceste locuri în majoritatea observațiilor (72%) se observă un număr foarte mare de tuberculoză micobacteriană, comparabilă cu cultura pură. În acest sens, la pacienții aflați în stadiile tardive ale infecției HIV (4B, 4B și 5) pentru detectarea în timp util a tuberculozei, examinarea morfologică și bacteriologică a probelor de biopsie are o importanță deosebită.

De asemenea, pentru diagnosticul tuberculozei si a altor boli secundare în această perioadă, se recomandă să se aplice metoda PCR prin care se poate detecta materialul genetic al agenților patogeni în lichidul cerebrospinal, fluid pleural, fluid de lavaj, specimene biopsie.

Complexitatea diagnosticului de tuberculoză este determinată de acest fapt. Că majoritatea pacienților dezvolta alte boli secundare: afte, candidoză viscerala, herpes recurente, infecție simptomatică cu CMV din cauza encefalopatiei HIV, sarcomul Kaposi, toxoplasmoza cerebrală, Pneumocystis, criptococoza, aspergiloza.

Efectul tratamentului în această perioadă depinde de detectarea în timp util a tuberculozei atipice și de numirea unei terapii adecvate. Dacă tuberculoza nu este detectată în timp util, are loc generalizarea procesului și tratamentul devine ineficient.

[1], [2],

Identificarea tuberculozei la pacienții cu infecție cu HIV

Recomandă imediat după diagnosticul infecției cu HIV la dezvoltarea de imunodeficienta severa identifica pacientii cu grup de risc ridicat cu boala TB pentru monitorizarea ulterioară pentru ei un TB, care, în etapele ulterioare ale infecției cu HIV, atunci când se va dezvolta imunodeficienta, ar fi, în timp util, pentru a numi un preventiv sau primar curs de tratament al tuberculozei.

Pentru a aloca persoanelor cu risc crescut de tuberculoză infecția cu HIV, se desfășoară următoarele activități:

• toți pacienții nou diagnosticați cu infecție cu HIV trebuie să fie examinați de medicul TB, marcând în cardul de ambulatoriu un istoric detaliat al riscului crescut de tuberculoză. Pacientul este informat despre tuberculoză și măsurile de prevenire a acestuia și îl recomandă să raporteze imediat specialistului TB dacă există simptome caracteristice tuberculozei pentru o examinare și examinare neprogramată:
• radiodiagnostic imediat atunci când se iau în considerare și încă 1-2 ori pe an (în funcție de riscul de tuberculoză și etapa infecției cu HIV se efectuează cavitatea toracică (crearea de fișiere radiologice pe pacient);
• la declarația privind contul pacienților pentru infecția cu HIV se efectuează testul cutanat la tuberculină (2 TU), și apoi în perioada de observație dinamica ei a pus 1-2 ori pe an (în funcție de riscul de tuberculoză și a bolii HIV cu rezultatele de înregistrare pe hartă observație dispensară.

Pe parcursul perioadei de observație dinamică a pacienților infectați cu HIV în identificarea giperergii, îndoiți sau creșterea de reacție la tuberculină specialist TB în mod individual, ținând seama de HIV și obiectivă a acestor etape, pentru a decide dacă să numească un bolnav medicamente anti-TB.

La fețe. Sputum izolate, efectuează studiul său pentru prezența tuberculozei micobacteriene. În cazul apariției manifestărilor clinice sau de laborator ale tuberculozei extrapulmonare, dacă este posibil, se efectuează un studiu bacteriologic cu privire la evacuarea corespunzătoare și / sau alte metode de examinare indicate.

Toți pacienții cu infecție HIV din grupul expus riscului de tuberculoză, internați în legătură cu deteriorarea afecțiunii generale, trebuie examinați de medicul fistiatric.

Urmărirea clinică a pacienților care suferă de infecție cu HIV din grupul cu risc crescut de tuberculoză (dar fără manifestări clinice) este efectuată de un specialist în TBC în camera de diagnosticare la centrul de SIDA. Organizarea unui astfel de cabinet într-o instituție anti-tuberculoză va duce la faptul că pacienții cu imunodeficiență vor ajunge în centrul infecției cu tuberculoză.

Pacienții cu simptome de tuberculoză sunt trimise la cabinetul de diagnostic-referință pe baza unui dispensar antituberculos. Esența organizării unui astfel de cabinet este prezența unei intrări separate a acestuia. Astfel, este minimalizată intersecția pacienților cu TB și a pacienților de la diferite genetice imunodeficiențe, care vin la dispensarul de TB pentru examinare.

Screening pentru tuberculoza pacienților cu infecție cu HIV

În stadiile incipiente ale infecției cu HIV, tuberculoza are un curs tipic, astfel că screening-ul în această perioadă este efectuat în același mod ca și în cazul persoanelor fără el.

Indicații pentru desfășurarea extraordinară a diagnosticului tuberculinic la copii sunt prezentate în anexa G4 la Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 21 martie 2003 M2 109 "Cu privire la îmbunătățirea măsurilor anti-tuberculoză în Federația Rusă".

În condițiile dezvoltării imunodeficienței la pacienții cu infecție cu HIV, probabilitatea creșterii tuberculozei crește, deci este necesar să se mărească numărul de examinări de screening și să se introducă metode suplimentare pentru testarea tuberculozei.

Diagnosticul de tuberculoză combinat cu infecția cu HIV

La detectarea tuberculozei la pacienții cu infecție cu HIV, un diagnostic clinic complet trebuie să includă:

• stadiul infecției cu HIV;
• un diagnostic extins de tuberculoză și alte boli secundare. De exemplu, dacă un pacient cu HIV-infecție în manifestările primare etapa (continuă an de la începutul unei infecții acute sau seroconversia) din cauza reducerii tranzitorie a tuberculozei status imun evoluat, infecția cu HIV apoi pozeze diagnosticat. Stadiul manifestărilor primare (PI).

Acesta este urmat de un diagnostic extins de tuberculoză (cu prezența sau absența excreției bacteriene) și alte boli secundare și ulterioare asociate. Clasificarea clinică a tuberculozei utilizate pentru formularea diagnosticului este prezentată în anexa la Ordinul nr. 109 al Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 21 martie 2003 "Cu privire la îmbunătățirea măsurilor anti-tuberculoză în Federația Rusă".

Dacă un pacient cu infecție HIV după terminarea etapei a simptomelor primare și în absența oricăror simptome clinice care indică eșecul sistemului imunitar (sau manifestări de laborator de imunodeficiență) dezvoltă proces tuberculoasă limitate, este imposibil de a considera ca o boala secundara. Într-un astfel de caz, diagnosticul indică stadiul latent al infecției cu HIV.

Tuberculoza la pacienții cu infecție HIV, dezvoltată după finalizarea stadiului manifestărilor primare, indică stadiul bolilor secundare în prezența unuia dintre următorii factori:

• imunodeficiența exprimată, confirmată prin metode de laborator (CD4 <0,2 x ¹⁰⁹ / l) sau diagnosticată pe baza manifestărilor clinice (candidoză, herpes etc.);
• diseminarea procesului de tuberculoză;
• o scădere semnificativă a reactivității, înregistrată în studiul morfologic al țesuturilor implicate în procesul tubercular (de exemplu, ganglionul limfatic).

Tratamentul tuberculozei la pacienții cu infecție cu HIV

Tratamentul tuberculozei la pacienții cu infecție cu HIV cuprinde două domenii.

• Organizarea tratamentului controlat al tuberculozei la pacienții cu infecție cu HIV.
  • Diagnosticul de tuberculoză la pacienții infectați cu HIV a confirmat TSVKK phthisiological, care include medici care se specializează în domeniul HIV și cunoașterea particularităților de tuberculoză în stadiile tardive ale infecției cu HIV.
  • Tratamentul tuberculozei la pacienții cu infecție cu HIV se efectuează în conformitate cu schemele standard de terapie cu tuberculoză aprobate de Ministerul Sănătății din Rusia, dar ținând cont de particularitățile tratamentului acestei patologii la pacienții cu infecție cu HIV.
  • În timpul chimioterapiei, personalul medical monitorizează consumul de medicamente antituberculoase și antiretrovirale de către pacienți
  • După terminarea cursului principal de tratament al tuberculozei, observarea dispensară a pacienților continuă cu un specialist în TBC specializat în infecția cu HIV, pentru a preveni reapariția bolii.
• Terapie antiretrovirală foarte activă.
• Crearea unui sistem de adaptare psihologică și socială a pacienților cu tuberculoză, combinată cu infecția cu HIV.
  • Realizarea de consiliere de rutină și de criză pentru pacienți, rude sau psihoterapeuți apropiați ai centrului SIDA teritorial.
  • Înainte de tratament este necesar să se efectueze o conversație cu pacientul, al cărui scop este de a sprijini pacientul -Moral, explica diferența dintre stadiile timpurii și târzii ale infecției cu HIV, să-l convingă de necesitatea unui tratament imediat pe termen lung într-un spital specializat, axat pe continuarea vieții în familie, cu prietenii și familia oameni, posibila activitate de lucru. Pacientul trebuie informat despre modalitățile de transmitere a infecțiilor, a măsurilor de prevenire a acestora, a regulilor de comunicare cu partenerii sexuali. În tratamentul pacienților cu TBC și HIV trebuie să asigure în mod constant sprijin psihologic pentru a asigura unitatea la respectarea strictă a unui regim de tratament, abstinenta de la consumul de droguri și alcool.
  • Consiliere completă pentru asistentul social al centrului SIDA teritorial pentru pacienți, rude sau rude în probleme de ocupare a forței de muncă, locuințe, diverse beneficii etc.

Locul îngrijirii spitalizate pentru pacienții cu tuberculoză, combinat cu infecția cu HIV, depinde de stadiul și de prevalența acestora în subiectul Federației Ruse.

Cu un număr mic de cazuri de comorbiditate în subiect al Federației Ruse, tratamentul stationar al bolnavilor de TBC în stadiul de specialitate boli secundare poarta HIV, dar este necesar, în consultare cu extrem de phthisiatrician. Acest lucru se datorează faptului că, pe lângă tratamentul tuberculozei la acești pacienți, este necesară tratarea infecției HIV și diagnosticarea și tratamentul altor boli secundare. În același timp, este necesar să se respecte toate măsurile anti-epidemice în ceea ce privește infecția cu tuberculoză.

În stadiile incipiente ale infecției HIV (2,3,4A), pacienții cu tuberculoză sunt tratați de ftihiatri cu consiliere obligatorie pentru HIV.

În detectarea infecției HIV pentru prima dată la pacienții tratați în spitale într-o instituție anti-tuberculoasă, este necesară o investigație epidemiologică a cazului infecției cu HIV. În acest scop, centrul de prevenire și control al SIDA în subiectul Federației Ruse, ținând cont de condițiile locale, ar trebui să determine procedura de desfășurare a acestuia în cadrul unei instituții anti-tuberculoză și specialiștii responsabili de actualitatea și calitatea acestei lucrări.

Având o nevoie mare de tratare a comorbidității în subiectul Federației Ruse, este creat un departament specializat, în cadrul căruia sunt incluși medicii ftihiatri și bolnavii infecțioși.

Indicatii pentru prescrierea terapiei antiretrovirale

Obiectivele terapiei antiretrovirale înalt active (HAART):

• prelungirea vieții;
• menținerea calității vieții la pacienții cu infecție asimptomatică;
• îmbunătățirea calității vieții la pacienții cu manifestări clinice ale bolilor secundare;
• prevenirea bolilor secundare;
• reducerea riscului de transmitere a infecției cu HIV.

Pentru a decide cu privire la numirea HAART, comportament inadecvat, care este asociat cu riscul de formare a tulpinilor de virus, care sunt rezistente la alte criterii decât cele medicale de droguri, trebuie să ia în considerare socio-psihologice, cum ar fi dorința pacientului și capacitatea de a lua tratamentul prescris în întregime. Dacă este necesar, este necesar să se stimuleze interesul pacientului pentru terapie (consiliere, sprijin psihosocial, etc.). Selectați schema cea mai convenabilă pentru el de a lua medicamente. Înainte de numirea HAART, pacientul semnează un consimțământ informat.

Prezența infecției HIV în sine nu este o indicație pentru numirea HAART. Prea devreme numirea sa este inexactă, iar prea târziu dă cele mai grave rezultate.

Indicări absolute;

• clinice: etapele 2B, 2B sau 4B, 4B în faza de progresie;
• laborator: cantitatea de CD4 este mai mică de 0,2 x ¹⁰⁹ / l. Indicații relative:
• Clinic: Etapa 4A (indiferent de faza). 4B, 4B în faza de remisie;
• LABORATOR: Numărul CD4 egal cu 0,2-0,35x10 ⁹ / L, nivelul ARN HIV ("încărcătura virală") este mai mare de 100 de mii de exemplare în 1 ml.

Dacă există indicații relative, unii experți și linii directoare recomandă începerea tratamentului, iar unii - continuă să monitorizeze pacientul, până când îi este prescris tratamentul. În această situație, recomandă Centrul Federal de Cercetare pentru SIDA. începe tratamentul cu o dorință activă a pacientului și încrederea în buna sa aderență la tratament și, de asemenea, dacă ambele indicații clinice și de laborator relative pentru terapie au loc simultan.

Nivelul limfocitelor CD4 și ARN HIV sunt luate în considerare ca indicații pentru numirea HAART dacă, cu o lună înainte de evaluarea lor, pacientul nu a suferit de boli inflamatorii și vaccinări.

În cazul în care laboratorul. Indicațiile pentru numirea HAART sunt prezentate pentru prima dată și nu există indicații clinice pentru începerea tratamentului, apoi sunt necesare studii repetate pentru a rezolva problema tratamentului:

• cu un interval de cel puțin. 4 săptămâni cu niveluri CD4 mai putin 0,2h10 ⁹ / l;
• cu un interval de cel puțin 1,2 săptămâni cu un număr de CD4 de 0,2-0,35x10 / l.

În desemnarea HAART privind indicațiile clinice trebuie să se țină cont de faptul că la pacienții care iau medicamente psihotrope, fungice si leziuni bacteriene (leziuni ale pielii și mucoaselor, abcese, celulită, pneumonie, endocardită. Sepsis, etc.), de multe ori nu se dezvolta ca urmare a HIV infecții, precum și o manifestare a imunodeficientei asociate. Cu consumul de droguri. În aceste cazuri, HAART este necesară pentru a investiga numărul de limfocite CD4.

Inițierea HAART la majoritatea pacienților este recomandată în regimurile care conțin, în plus față de două medicamente din grupul inhibitorilor nucleozidici de reverstranscriptază, HIV. Un medicament din grupul inhibitorilor non-nucleozidici de reverstranscriptază HIV. Cu toate acestea, în cazul unui pacient 4B infecției HIV în etapa (faza progresivă) nivelul de CD4 limfocite mai puțin 0,05h10 ⁹ / L sau mai mult decât numărul de ARN HIV 1 milion de unități în 1 ml, recomanda începerea tratamentului cu circuite care conțin un preparat din grupa inhibitorilor de protează HIV și două medicamente din grupul inhibitorilor nucleozidici de revers transcriptază ai HIV.

Schemele de terapie antiretrovirale de primă linie

Recomandarea HAART de primă linie recomandată:

• efavirenz 0,6 g o dată pe zi + zidovudină 0,3 g de două ori sau 0,2 g de 3 ori pe zi + lamivudină 0,15 g de 2 ori pe zi.

Pentru unii pacienți, regimul standard HAART nu poate fi prescris (în primul rând datorită gamei de efecte secundare ale medicamentelor incluse în acesta), în special:

• Efavirenz este contraindicat la femeile gravide și la femeile care planifică (sau nu exclude) sarcina și nașterea pe fondul terapiei antiretrovirale. Acest medicament nu este recomandat femeilor capabile să supraviețuiască, care nu utilizează metode contraceptive de barieră, precum și celor care lucrează noaptea;
• AZT nu este recomandat pentru pacienții cu anemie și granuloci Când nivelul hemoglobinei mai mic de 80 g / l în loc de AZT in HAART poate fi activat stavudina.

În identificarea contraindicațiilor absolute sau relative la oricare dintre medicamentele recomandate pentru schema standard, aceasta face diferența.

Dacă un pacient are un nivel de alanin aminotransferază corespunzător gradului 2 de toxicitate și mai mult, se recomandă utilizarea regimurilor HAART cu inhibitori de protează HIV.

Schema alternativă HAART a primei linii:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 capsule de 2 ori pe zi + zidovudină 0,3 g de două ori sau 0,2 g de 3 ori pe zi + lamivudină 0,15 g de 2 ori pe zi.

Regimul HAART recomandat pentru femeile gravide:

• nelfinavir cu 1,25 g de două ori pe zi + zidovudină cu 03 g de 2 ori sau cu 0,2 g de 3 ori pe zi + lamivudină cu 0,15 g de 2 ori pe zi.

Multiplicitatea studiilor de laborator pentru evaluarea eficacității și siguranței HAART:

• nivelul ARN HIV și numărul de limfocite CD4 - 1 și 3 luni după declanșarea HAART, apoi 1 dată pe 3 luni;
• un test de sânge clinic - după 2 săptămâni. 1 lună, 3 luni după apariția HAART, apoi 1 la 3 luni;
• testul biochimic de sânge - 1 și 3 luni după declanșarea HAART, apoi 1 dată pe 3 luni;
• în prezența hepatitei cronice virale - primul studiu ALT la 2 săptămâni după începerea tratamentului cu HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

Caracteristicile terapiei antiretrovirale înalt active la pacienții cu tuberculoză

Unii experți recomandă amânarea HAART până la sfârșitul tratamentului cu medicamente anti-tuberculoză: în acest caz, administrarea pacientului este simplificată, ambele infecții sunt tratate conform schemelor standard, efectul secundar al medicamentelor nu este crescut. Cu toate acestea, la pacienții cu număr scăzut de celule CD4, o întârziere în inițierea HAART poate duce la noi complicații ale infecției HIV și chiar morții. De aceea , pentru pacienții cu tuberculoză cu risc foarte mare de progresie a infecției cu HIV (numărul de CD4 limfocite mai mic de 0,2 10 ⁹ / L sau proces tuberculoasă generalizare) recomandă să nu amâne începerea HAART.

Evenimentele adverse cu utilizarea medicamentelor antituberculoase, de regulă, se dezvoltă în primele 2 luni de tratament. În acest sens, se recomandă începerea tratamentului cu HAART în intervalul între 2 săptămâni și 2 luni după începerea tratamentului antituberculos. în funcție de numărul de limfocite CD4.

Pacienților cu tuberculoză trebuie să li se prescrie un regim HAART primar recomandat sau alternativ.

O alternativă poate fi efavirenz saquinavir / ritonavir (400/400 mg de 2 ori pe zi, sau 1600/200 mg 1 dată pe zi), lopinavir / ritonavir (400/100 mg de 2 ori pe zi) și abacavir (300 mg, de 2 ori pe zi) .

In schimb efavirenz, dacă nu există alte alternative, este posibil să se utilizeze NVP (200 mg 1 dată pe zi timp de 2 săptămâni, urmat de 200 mg de 2 ori pe zi.) Constând din următoarele scheme: stavudină + lamivudină + nevirapina sau zidovudină + lamivudină + nevirapina.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Metabolizarea inhibitorilor de protează HIV

Rifamycine (rifampicină și rifabutină) induc activitatea enzimei de metabolizare a citocromului P450 care transportă inhibitori nonnucleoside revers transcriptaza și inhibitori de protează HIV și, prin urmare, reduce concentrația serică a acestor antiretrovirale. La rândul lor, aceste două grupuri de medicamente antiretrovirale prin același mecanism măresc concentrațiile serice ale rifabutinei și rifampicinei. Astfel, interacțiunile medicamentoase pot duce la o reacție ineficientă antiretrovirală și la o toxicitate crescută a medicamentelor antituberculoase. TB rifabutin medicament poate fi combinat cu toți inhibitorii de protează HIV (cu excepția saquinavir) și toți inhibitorii de revers transcriptază non-nucleozidici HIV. Dacă ajustați periodic doza.

Tuberculozei și maternității

Sarcina și nașterea sunt însoțite de o reorganizare a funcțiilor sistemului endocrin, modificări ale imunității, metabolismului și factori de risc pentru tuberculoză. Incidența sarcinii și puerperas este de 1,5-2 ori mai mare decât incidența globală a tuberculozei la femei. Tuberculoza se poate dezvolta în orice moment în timpul sarcinii, dar, de obicei, în primele 6 luni de la nastere, tuberculoza apar la femei in timpul sarcinii si perioada de dupa nastere, de obicei mai severă decât a relevat inainte de sarcina.

Tuberculoza a apărut pentru prima oară în timpul sarcinii

Femeile care se îmbolnăvesc de tuberculoză în timpul sarcinii descoperă diferite forme de tuberculoză pulmonară.

Tinerii, femeile neinfectate anterior care au suferit infecții primare cu bacili tuberculari prezintă deseori tuberculoză primară.

Se are loc reactivarea infecției endogene cu tuberculoză. În acest caz, este diagnosticată tuberculoza diseminată sau diferite forme de tuberculoză secundară. Cursa severă a bolii cu intoxicație severă a tuberculozei poate avea un efect advers asupra dezvoltării fătului și poate duce la avort spontan.

În primul trimestru de sarcină, manifestările inițiale ale tuberculozei, datorate intoxicației moderate severe (slăbiciune, stare de rău, scăderea poftei de mâncare, scădere în greutate), sunt adesea asociate cu toxicitatea la sarcină. În a doua jumătate a sarcinii, tuberculoza, în ciuda schimbărilor morfologice pronunțate ale plămânilor, apare adesea fără simptome clinice semnificative, ceea ce complică semnificativ detectarea ei.

Dezvoltarea tuberculozei în timpul sarcinii poate fi asociată cu infecția cu HIV. În aceste cazuri, leziunile de tuberculoză se găsesc nu numai în plămâni, ci și în alte organe.

Efectul sarcinii asupra tuberculozei

Exacerbarea tuberculozei în timpul sarcinii nu apare la toate femeile. Tuberculoza este activată rar în fazele de compactare și calcificare, iar invers, există o creștere sau progresie accentuată în fazele procesului activ. În special focarele severe apar la pacienții cu tuberculoză fibroasă-cavernosă. Prima jumătate a sarcinii și perioada postpartum sunt cele mai periculoase pentru o exacerbare a tuberculozei. Focarele în perioada postpartum sunt deosebit de maligne.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Influența tuberculozei asupra cursului sarcinii și nașterii

In formele severe distructive sau diseminate de TBC, ca urmare a intoxicației, și dezoxigenarea dezvolta adesea toxicoză primul și jumătăți de sarcină a doua, apar nașteri premature. La nou-născuți, pierderea fiziologică în greutate este mai pronunțată și recuperarea este mai lentă. Numirea în timp util a terapiei specifice face posibilă aducerea sarcinii la livrări sigure, pentru a evita exacerbările perioadei postpartum.

Diagnosticul tuberculozei la infecția cu HIV

TB la femeile gravide prezintă la inspecție cu privire la plângerile de slăbiciune, oboseală, transpirație excesivă, pierderea poftei de mâncare, scădere în greutate, temperatură de calitate inferioară și o tuse - uscată sau cu flegma, dificultăți de respirație, dureri în piept. La apariția unor astfel de plângeri, obstetricianul-ginecologul consultației feminine ar trebui să direcționeze pacientul către un dispensar antituberculos. Testul Mantoux cu 2 TE PPD-L se efectuează în teste clinice dispensare, sânge și urină. În prezența sputei, este testată pe tuberculoza mycobacterium prin metode bacterio-scopice și bacteriologice, în plus - prin PCR.

Examinarea cu raze X în timpul sarcinii se efectuează în situații complexe de diagnostic, ca excepție, protejând fătul cu un scut de plumb sau șorț.

Dacă există suspiciuni de tuberculoză sau confirmarea diagnosticului, sunt examinați membrii familiei femeii însărcinate.

[24], [25], [26], [27], [28],

Gestionarea sarcinii la un pacient cu tuberculoză

În cele mai multe cazuri, tuberculoza nu este baza pentru terminarea artificială a sarcinii. Terapia complexă anti-tuberculoză vă permite de multe ori să salvați o sarcină fără a afecta sănătatea mamei și a copilului. Sarcina păstrează de obicei la pacienții cu tuberculoză pulmonară activă, fără distrugerea bacteriilor și, în pleurezie tuberculoasă, precum și la femeile care au suferit anterior complicatii, fara o interventie chirurgicala pentru tuberculoza pulmonara.

Indicatiile pentru avort la pacientii cu tuberculoza sunt urmatoarele:

• curs de desfășurare a tuberculozei pulmonare nou diagnosticate, meningită tuberculoasă, tuberculoză militară:
• fibro-cavernoasă, diseminată sau tuberculoză pulmonară circulară:
• tuberculoza pulmonară în asociere cu diabetul zaharat, bolile cronice ale altor sisteme și organe cu insuficiență funcțională pronunțată (cardiopatie pulmonară, cardiovasculară, insuficiență renală);
• tuberculoza plămânilor, care necesită intervenție chirurgicală.

Întrerupeți sarcina trebuie să fie cu acordul unei femei în primele 12 săptămâni. În timpul pregătirii și după terminarea sarcinii, este necesară consolidarea terapiei anti-tuberculoză. Sarcina se repetă nu mai devreme de 2-3 ani.

Femeile gravide cu diagnostic diagnosticat de tuberculoză sunt înregistrate și sunt monitorizate de către medicul fizioterapeut și ginecolog-obstetric. La detectarea unei tuberkulomy progresive gravide, tuberculoza cavernos și fibro cavernos frotiu nu exclude posibilitatea de chirurgie a plămânilor pentru bacteriologică rapidă.

Pentru livrare, o femeie cu tuberculoză este trimisă la un spital special de maternitate. Dacă nu există un astfel de spital de maternitate. Medicul obstetrician-ginecolog și psihiatrul trebuie să informeze maternitatea în avans cu privire la măsurile organizatorice care exclude pacientul de la contactarea mamei sănătoase. Muncii la pacienții cu tuberculoză activă apare adesea mai sever decât la femeile sănătoase, cu mai multă pierdere de sânge și alte complicații. Cu tuberculoză pulmonară cu insuficiență cardiacă pulmonară, în prezența pneumotoraxului artificial, administrarea chirurgicală prin operație cezariană este utilă.

Infecție intrauterină cu fat Mycobacterium tuberculosis este rar, mecanisme cum infecție - hematogene prin vena ombilicală sau aspirând lichid amniotic infectat. După naștere, contactul unui copil cu un pacient cu tuberculoză cu o mamă în ceea ce privește infecția primară cu tuberculoză microbacteriană și tuberculoză este foarte periculos.

Managementul nou-născuților pentru tuberculoză și infecția cu HIV

Menținerea unui copil născut de o mamă cu tuberculoză:

• Dacă femeia gravidă este bolnavă cu tuberculoză activă, indiferent de alocarea de Mycobacterium tuberculosis, se iau următoarele măsuri:
  • medicii maternității sunt informați în prealabil despre prezența tuberculozei la mamă;
  • Mama este plasată într-o cutie separată;
  • imediat după nașterea copilului este izolat de mamă;
  • transferul copilului în hrana artificială;
  • copilul este vaccinat cu BCG;
  • copilul este separat de mamă pentru perioada de formare a imunității - nu mai puțin de 8 săptămâni (copilul este trimis acasă la rude sau plasat sub indicații într-un departament specializat);
  • în prezența contraindicațiilor la vaccinare sau a imposibilității de separare, copilul este chemoprofilaxie;
  • Înainte de descărcarea de gestiune, se efectuează un studiu asupra mediului viitor al copilului;
  • înainte de evacuare, dezinfectați toate încăperile;
  • mama este spitalizată pentru tratament.
• Dacă copilul înainte de introducerea vaccinului BCG era în contact cu mama (nașterea unui copil în afara spitalului medical, etc.). Să desfășoare următoarele activități:
  • mama este spitalizată pentru tratament, copilul este izolat de mamă,
  • vaccinarea împotriva tuberculozei nu se efectuează,
  • copilului i se prescrie un curs de chemoprofilaxie timp de 3 luni;
  • după chemoprofilaxia reacției Mantoux cu 2 TE;
  • cu reacție negativă Mantoux cu 2 TE, se efectuează vaccinarea cu BCG-M;
  • După vaccinare, copilul rămâne separat de mamă timp de cel puțin 8 săptămâni.
• Dacă prezența tuberculozei la mamă nu a fost cunoscută de dispensarul de tuberculoză și detectarea tuberculozei a apărut după introducerea vaccinului BCG la copil, se iau următoarele măsuri:
  • copilul este separat de mama;
  • copilului i se administrează tratament preventiv indiferent de momentul introducerii vaccinului BCG;
  • astfel de copii sunt sub supravegherea strictă în dispensarul TB ca fiind cel mai periclitat grup de risc pentru tuberculoză.

Rodilnitsa La 1-2 zile de la nașterea unei examinări cu raze X a plămânilor și ținând seama de datele bacteriologice, se determină tactica viitoare privind posibilitățile de alăptare și tratamentul necesar.

Alăptarea de nou-născuți este permisă numai mamelor cu tuberculoză inactivă, care nu secretă tuberculoza mycobacterium. Mama în acest moment nu trebuie să ia medicamente anti-TB, pentru a nu afecta formarea imunității după vaccinarea copilului BCG.

Tratamentul tuberculozei la femeile gravide cu infecție cu HIV

Tratamentul tuberculozei la femeile gravide, precum și la mamele care alăptează, se efectuează în conformitate cu regimurile standard de chimioterapie și individualizare a tacticii medicale. Atunci când alegeți medicamente, trebuie să luați în considerare:

• reacțiile adverse posibile la acidul aminosalicilic și etionamidă sub formă de tulburări dispeptice, prin urmare nu trebuie prescrise în caz de toxicoză a sarcinii;
• efectul embriotoxic al streptomicinei și kanamicinei, care poate provoca surzenie la copiii ai căror mame au fost tratați cu aceste medicamente;
• posibil efect teratogen al etambutolului, etionamidei.

Cel mai puțin periculos pentru gravide și pentru făt este izoniazida. Acesta trebuie prescris pentru tratament și pentru prevenirea exacerbărilor tuberculozei.