Diverticulul esofagian: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Diverticulul esofagului este o proeminență a mucoasei prin nivelul muscular al esofagului. Boala poate fi asimptomatică sau poate provoca disfagie și regurgitare. Diagnosticul este stabilit radiologic cu o scurgere de bariu; tratamentul chirurgical al diverticulului esofagian este rar utilizat.

Există diverticule adevărate și false ale esofagului. Adevărat - sunt căptușite cu membrană mucoasă normală, false - sunt asociate cu procese inflamatorii sau cicatrizante și nu sunt căptușite cu membrană mucoasă. Prin origine, se remarcă diverticula pulmonară și tracțiunea. Potrivit lui A.Sudakevich (1964), care a examinat 472 pacienți cu diverticulă, 39,8% dintre pacienții cu impulsuri și 60,2% dintre cei cu tracțiune au fost implicați în pulmonare.

Există mai multe tipuri de diverticule esofagiene, fiecare cu o etiologie diferită. (Faringian) diverticulii Zenker reprezintă mucoasa propulsiei sau submucoasa posteriorly prin musculare faringiene Creek, probabil din cauza propulsatsiey diskoordinirovannosti între faringiene și relaxare cricopharyngeal. Mid-esofagian (tracțiune) diverticul sunt cauzate de tracțiune datorită proceselor inflamatorii în mediastin sau secundar din cauza perturbării motorii. Epifrenalnye diverticula dispuse deasupra diafragmei și este de obicei însoțită de tulburări de motilitate (acalazie, spasm esofagian difuz).

[1], [2]

Simptomele diverticulului esofagian

Când mâncarea intră în diverticulul Tseker, poate exista o regurgitare cu corpul înclinat sau culcat. În timpul unui vis, poate să apară aspirație pulmonară. Rareori sacul diverticular devine mare, provocând disfagie și apariția unei formări voluminoase, palpabile pe gât. Tracția și diverticulul epifrenic sunt rareori manifestate prin simptome specifice, în ciuda prezenței bolii subiacente.

Adevărata diverticulă a esofagului

Adevărata esofag diverticuli apar adesea în partea inițială a esofagului sunt menționate de către autor, să le descrie, Zenker (sau de frontieră). În această parte a diverticul esofagian pulsionnogo în principal de origine. Restul esofagului diverticulilor mai frecvente de tracțiune, care, în viitor, pe măsură ce cresc, pot deveni pulsionnymi. Diverticul Zenker format direct peste esofag zhomom într-un așa numitul spațiu triunghiular laymerovskom, în care peretele esofagian mai puțin dezvoltată și mai cedat la presiunea din interior (mecanismul pulsionny), mai ales atunci când cicatrici după deteriorarea cardului subiacente, precum și în alte boli (gem unui corp străin, spasme, tumori , burtica etc.), împiedicând trecerea alimentelor. In acest caz, contracții peristaltice ale mușchilor suprapusă creează presiune asupra conținutului esofagului, care este deasupra stricturii crescut; această presiune se intinde peretele esofagului, în locul cel de rezistență, rezultând într-un diverticul. Diverticul Zenker, de obicei, situat pe peretele posterior al esofagului, partea multiple și stânga. Dimensiunea lor variază de la un mazar la un măr mare și mai mult. Ele comunică cu esofagul fantă asemănătoare sau circulare cursul îngust prin care graduale de umplere diverticuli masele alimentare care să crească la o dimensiune care să permită pentru a detecta când este privit de pe suprafața exterioară frontală a gâtului.

Creșterea diverticulului are loc treptat în decurs de luni și ani. În legătură cu stagnarea maselor alimentare în membrana mucoasa mucoasa diverticul, inflamația cronică se dezvoltă, care în unele locuri pot ulcera și inflamație - răspândit în straturile profunde ale diverticulului, mergând dincolo de ea pentru a periesophageal tesut mai adanc. Datorită eliberării procesului inflamator dincolo de diverticul în țesuturile din jur în jurul valorii de zidurile sale, in gat si partea superioara a pieptului cicatricea dezvoltă un proces care conduce la adeziuni esofagian cu țesuturile din jur. Ca cicatrici în procesul lor de dezvoltare au capacitatea de a contracta țesuturi și organe cu care sunt fuzionate, întinse și deformate. În esofag, acest proces duce la formarea diverticulei tracționale.

Simptomele diverticulului Centrului

Simptomele inițiale ale aspectului diverticulită atât de nesemnificativ, încât pacienții nu poate preciza exact când au început să observe dificultăți la înghițire. Pacientul a cerut ajutor de la un medic despre disfagie, amintește că, chiar și „o lungă perioadă de timp“, în urmă reale 10-20 de ani, a început să se observe secreția mai abundente de salivă, sentimentul de iritare și uscăciune în gât, tuse o cantitate considerabilă de sputa uneori amestecate cu alimente consumate , durere în gât și o tuse persistentă, mai rau dupa masa (umplut-presiune pas casa laringian nervi), de multe ori se termină cu vărsături. Mai târziu, există un sentiment de obstacole la trecerea alimentelor prin esofag, ceea ce face ca pacientul ușor și încet înghiți porțiuni mici pentru a mesteca bine mancarea. În stadiile inițiale de dezvoltare a unui diverticul, în timp ce mici, este umplut cu alimente la prima înghițitură, după care nu încalcă actul de înghițire. În etapele ulterioare, atunci când aceasta ajunge la o valoare considerabilă, fiind în afara esofagului, dar în imediata apropiere este plin, ea strange, provocând fenomenul disfagie accentuate. Multi pacienti incep sa „sufoca“ induce artificial vărsături și scuipat persistente în diverticulului a masei de alimente. Astfel, diverticul esofagian golit, iar pacientul este capabil să înghită din nou, atâta timp cât aceasta este o extensie a esofagului să nu fie în formă de sac reumplute. Cu toate acestea, nu apar întotdeauna greață, vărsături și regurgitare și esofag diverticul apoi strangulat nu trece nici mai înghițituri, chiar fluid. Pacienții care se confruntă cu dureri severe de intindere a esofagului deasupra părții îngustată, ei arunca, rândul său, și se apleacă capul în direcții diferite, încercând să găsească o situație în care poate veni golirea diverticul. În cele mai multe cazuri, pacienții deja știu în ce mișcări și ce poziția a capului poate fi golit diverticul, dacă nu complet, atunci cel puțin în parte. Dupa golire pacientii diverticul simt de relief semnificative, și se întoarce sentimentul de foame, dar teama de noi aromată cu o repetare a episodului neplăcut. Alimente dense sunt diluate cu înghițituri lichide și să ia mici se, între care se creează „timeout-uri“, asigurându-vă că bolul a trecut în mod liber în stomac.

Rămânerea în alimentul devine diverticul conținutul său constant, stagnează, se descompune, prin care pacientii apare respirație fetidă și pătrunderea masei alterării în stomac și în intestin cauzează un număr de tulburări dispeptice. Dacă în diverticul este aer și fluid, pacientul și ceilalți pot auzi zgomotul de transfuzie și de stropire, când capul și trunchiul se agită.

Mai multe semne de diverticuli apar în acțiunea mecanică a organelor adiacente (trahee, nervul recurent cervical si a plexului brahial, vaselor cervicale), care, în unele cazuri, pot induce tulburarea funcțiilor organelor și a mai multor simptome patogmonichnyh. Astfel, în timpul comprimării nervilor laringian apar fenomene disfonie, endolaryngeal pareza musculare, forma care depinde de presiunea de a experimenta nervului sub compresia traheei și a vaselor de sânge mari pot apărea sincron zgomot specific cu ciclul respirator și pulsul.

Procesul inflamator din diverticul se întinde spre formațiunile anatomice învecinate, apar dureri, radiații la nivelul gâtului, spatele gâtului, în spatele sternului, în zona scapulei etc.

Pacienții se plâng de sete constantă, de foame; ei pierd in greutate. În absența unor măsuri radicale adecvate, ele peris de declinul forțelor și de cașexia. Rezultatele mortale sunt posibile cu diverticula, complicate de procesele inflamatorii secundare în organele vecine. Astfel, potrivit Lyudin, 16-17% dintre pacienții cu diverticul esofagian mor de pneumonie, gangrena, pulmonare sau alte boli asociate cu procese infectioase grave, se extind de la diverticul perforat. Promovează această stadiu progresiv de imunodeficiență a genezei nutriționale (alimentare) (deficit de proteine).

Diagnosticul diverticulului din centru

Diagnosticul Centrului diverticulum este stabilit pe baza imaginii clinice de mai sus. Din Trebuie remarcat simptomele majore umflare apariția periodică pe suprafața frontală a gâtului în timpul mâncatul și dispariția sa în timpul presării; zgomotul deosebit al lichidului irizat, după consumarea apei potabile și a altor lichide; regurgitarea alimentelor consumate doar, dureri în piept tranzitorii, dispărând după regurgitare sau vărsături, și altele. La coborârea diverticul în percuția partea superioara a pieptului poate fi detectat thympanitis ridicat, sugestiv cavernei (Leffler simptom).

Sondajul esofagian este important pentru diagnosticarea diverticulei. Mică diverticulă diagnosticată cu această metodă este dificilă, deoarece gaura îngustă de ieșire este mascată în faltele mucoasei. Pentru sonda diverticulii mare cade aproape întotdeauna în diverticul, sprijinindu-se pe fundul său cu privire la înălțimea de 20 cm. In acest moment este posibil pentru a sonda prin piele pe partea din față a capătului gâtului al sondei. Cu toate acestea, sondajul, blocat în diverticul, poate fi transportat în stomac cu încercări repetate la această manipulare. În mod similar, așa cum este indicat V.Ya.Levit (1962), uneori aproape de a gestiona sonda situat în diverticul dețin o alta, sonda mai subtilă în stomac, care este o tehnica de diagnostic valoros, indicând prezența unui diverticul.

Atunci când esofagoscopia este vizibilă îngustând concentric diferența, care se deschide cu o respirație adâncă, care arată ca o pâlnie, în cazul în care tubul de fibrogastroscop trece. Vizibil într-un diverticul gol, mucoasa apare palidă, acoperită cu mucus gros, uneori întins, uneori pliat, cu zone separate de inflamație și chiar ulcerații.

Cu fluoroscopie (grafic), puteți vedea cum masele contrastante cade direct în diverticul, umplând-o. În acest caz, diverticulul este vizualizat ca o umbră rotundă sau ovală, cu marginile drepte. Neuniformitatea marginilor diverticulului demonstrează fuziunea pereților săi cu țesuturile înconjurătoare.

În mod semnificativ mai puțin frecvent, Centrul diverticulei se găsesc între pulpă și cardia și aproape în toate cazurile după 40 de ani, mai des la bărbați. Mărimea acestor diverticule poate varia de la mărimea unui mazăre la un pumn al unui adult, dar pot fi rotunde sau în formă de pară. Diverticulele deasupra diafragmei se numesc epifrenice, spre deosebire de cele epibronchiene, situate la nivelul crucii esofagului cu bronhiul principal stâng. Simptomele diverticulei acestei localizări sunt relevate când ajung la dimensiuni considerabile. Pacienții se plâng, în principal, despre palpitații, lipsa aerului, dispnee, un sentiment de susținere în regiunea epigastrică, dispărând imediat după vărsături. Plângerile privind disfagia sunt fie absente, fie nu sunt exprimate, deoarece doar o diverticulă mare în formă de sac în aceste părți poate să apese pe esofag și să facă dificilă înghițirea.

Determinați nivelul diverticulului prin sonorizare repetată; de obicei, diverticul epibroihialny este la o distanță de 25-30 cm de dinții din față, și epifrenalny. - la 40-42 cm Gastroscopie este greu de găsit o deschidere care se conectează esofag la diverticul. O diverticulă mare în partea inferioară a esofagului poate fi considerată o extensie difuză a acesteia. Baza de diagnostic este un studiu cu raze X, cu care este aproape întotdeauna posibilă diagnosticarea unui diverticul, determinarea formei, dimensiunii și localizării acestuia.

[3]

Tratamentul diverticulei esofagiene reale

Tratamentul diverticulului adevărat al esofagului este împărțit în simptomatice, neoperative și chirurgicale. Toate activitățile trebuie să vizeze eliminarea stoarcere esofagian diverticul umplut, care duce la extinderea segmentului de perete este o suprapusă diverticul complicație secundară și creșterea semnificativă a fenomenului de disfagie. Deoarece stadiile incipiente ale bolii rămâne nedetectată în câmpul vizual al medicului se îmbolnăvesc cu deja dezvoltat în mod semnificativ diverticul cu toate semnele clinice ale inerente. Primul ajutor diverticul umplut implică eliminarea de masă a stagnat prin spălare, cu toate acestea, această procedură nu elimină boala, care progresează în mod constant și duce la complicații severe , în cele din urmă. Măsurile non-operaționale nu se poate rupe un cerc vicios (umplere diverticuli, expansiunea, stagnare și descompunere a acumulat în masă, mucozită, corodare său, răspândirea infecției în țesutul din jur, diverticul descoperire periezofagit, mediastinita și t. D.), astfel că , în astfel de cazuri de tratament chirurgical. Atunci când puterea de declin și pronunțată slăbiciune a pacientului (anemie, imunitate redusă, tulburări metabolice, și așa mai departe. N.) Inainte de operatie principal se efectuează pregătirea preoperatorie (gastrostomie cu suprapunere pentru a se asigura pe deplin extrem de energic, bogat în vitamine și proteine nutritive, administrarea de imunomodulatori și vitamine preparate , precum și normalizarea metabolismului aditivilor alimentari și a altor medicamente, în conformitate cu indicațiile.

Există mai multe modalități de îndepărtare chirurgicală a diverticulei. Îndepărtarea completă a diverticulului a fost sugerată de către chirurgul german F. Kliige încă din mijlocul secolului al XIX-lea, iar de atunci această metodă este cea mai radicală, ducând la recuperarea completă. Ulterior, au fost propuse următoarele metode.

1. Metoda Girard are drept scop prevenirea deschiderii diverticulului secretat în esofag, fără a deschide lumenul esofagului și coaserea peste pereții esofagului. Metoda este aplicabilă pentru diverticulele mici care nu interferează cu funcția esofagiană esofagiană.
2. Metoda de deplasare propusă de Schmidt: sacul alocat este mutat sub piele și fixat la mușchii faringelui. Acesta este același lucru cu privire la modul în care N.A.Bogoraza (1874-1952) - un chirurg sovietic restante, absolvent al Academiei Medicale Militare, unul dintre fondatorii chirurgie reconstructiva, care este cusut un sac dedicat subcutanat, deplasându-l în sus. Goldman a separat termocouterul izolat și sa mutat sub punga de piele după 9 zile.
3. Cea mai eficientă și mai fiabilă metodă de excizare a sacului la gât și aplicarea unei cusături cu două etaje la nivelul plăgii esofagului.

Înainte de introducerea antibioticelor, mortalitatea postoperatorie, conform autorilor străini, a fost de 8-10%. În prezent, nu există practic nici un rezultat advers în astfel de intervenții chirurgicale.

În prima treime a secolului XX. Tratamentul chirurgical de localizare hilară diverticulilor rareori efectuate din cauza riscului ridicat atât intervenției și intra- frecvente și complicațiilor postoperatorii. În prezent, datorită progreselor semnificative în domeniul Anesteziologie și resuscitare a acestor interventii chirurgicale au loc fără efecte adverse semnificative. Dintre metodele rapide propuse invaginare selectate diverticul în lumenul esofag și într-o locație redusă în sac - anastomoză între stomac și diverticul, înăsprit la deschiderea diafragmei. Mortalitatea postoperatorie in diverticul localizare toracica a fost mai mare decât în diverticul Zenker și, prin urmare, a crezut că mici esofag diverticul intratoracice în general nu sunt supuse tratamentului, iar la mare - care prezintă un tratament non-chirurgicale, inclusiv diverticul spălarea sistematică soluții antiseptice slabe și alimentarea unui pacient printr-o sondă de stomac. Cu toate acestea, din anii 50 ai secolului XX. în practică tratamentul pacienților cu fracțiune joase de metoda chirurgicala diverticula folosind metodele de excizie radicala sau rezecție esofagiene cu anastomoză gastroesofagian suprapuse. Metodele neoperaționale sunt utilizate numai ca mijloace de pregătire preoperatorie la pacienții malnutriți, prezența sau esofagita peri- și m. P.

Faltic diverticul esofagian

Contracepția falsă a esofagului este asociată cel mai des cu procesele inflamatorii care apar în ganglionii limfatici esofagi. Acestea din urmă, supuse degenerării cicatriciale și ridurilor, exercită o tracțiune constantă pe peretele esofagului din exterior, determinând-o să se deformeze cu formarea diverticulei de tracțiune. În peretele părții apice a unei astfel de diverticule, membrana mucoasă este înlocuită cu un țesut cicatricial. Există o astfel de diverticulă pe peretele anterior sau lateral al esofagului, în principal la nivelul bifurcației. Comunicarea cu esofagul este de obicei largă, longitudinală-ovală, ajungând până la 6-8 cm în diametru.

[4], [5]

Simptomele diverticulei esofagiene false

Diverticulii false ale esofagului dezvoltat un tablou clinic apar dupa varsta de 30 de ani, atunci când cronice adenitis mediastinală diverse etiologii își completează ciclul de viață sale (cicatrici si contractie periesophageal ganglionilor limfatici). În majoritatea cazurilor, simptomele sunt absente. Durerile de apariție pot depinde de procesul inflamator din peretele diverticulului sau din exteriorul LU.

Diagnosticul diverticulei esofagiene false

Diagnosticul se stabilește pe baza sondajului, fibrogastroscopiei și radiografiei. Când se detectează, trebuie avut grijă de pericolul existent de perforare a diverticulei tracționale, peretele căruia este întotdeauna subțire și ușor deteriorat.

[6], [7]

Tratamentul diverticulei esofagiene false

Tratamentul diverticulei esofagiene false într-un proces regional inflamator care nu sa încheiat este inoperant și ar trebui să vizeze eliminarea acestui proces inflamator. Cu o concentrare vindecată, sarcina tratamentului este de a elimina factorii care contribuie la tranziția diverticulului la pulsare, în primul rând pentru a preveni sau elimina spasmul esofagului și fenomenul esofagitei. Dacă un corp străin se blochează sau masele alimentare din diverticul sunt întârziate, acestea trebuie îndepărtate. Eliminarea fenomenelor de inflamație cronică a membranei mucoase a diverticulului și a esofagului se realizează prin spălare repetată cu soluții antiseptice și astringente. Atunci când un diverticul se rupe în organele vecine, apar complicații extrem de periculoase care necesită o intervenție chirurgicală urgentă. Tratamentul chirurgical al diverticulei intrathoracice a esofagului este în competența chirurgilor toracici. Cu Centrul diverticulei, intervențiile chirurgicale sunt disponibile pentru chirurgii ENT care au experiență de intervenții chirurgicale la nivelul laringelui și gâtului.

Diagnosticul diverticulului esofagian

Toate diverticulele esofagului sunt diagnosticate radiologic cu o scurgere de bariu.

[8], [9], [10], [11]

Tratamentul diverticulului esofagian

Tratamentul specific nu este de obicei necesar, dar cu diverticulul mare sau simptomatic, uneori rezecția lor este necesară. Divertilul esofagian asociat tulburărilor motorii necesită tratament al bolii de bază. De exemplu, există rapoarte despre o miotomie criofaringiană atunci când rezecția unui diverticul Zenker.