Vaccinarea împotriva infecției pneumococice

Pneumococii cauzează cea mai frecventă infecție bacteriană la om, conform estimărilor OMS, aceasta provoacă 1,2 milioane de decese pe an, peste 40% din decese la copiii cu vârsta cuprinsă între 0 și 5 ani - pneumonia dobândită în comunitate în Rusia 1,5 milioane pe an, pneumococii provoacă 76% dintre acestea la adulți și până la 90% la copiii sub 5 ani, inclusiv cele complicate cu pleurezie și distrucție. Vaccinarea împotriva infecției pneumococice a redus semnificativ incidența infecției pneumococice.

Deși nu se țin statistici privind infecția pneumococică, cu o rată de incidență a pneumoniei de 10-12 la 1000 de copii cu vârsta cuprinsă între 0-5 ani și 85% S. pneumoniae în structura agenților lor patogeni, obținem o rată de aproximativ 1100 la 100.000 de copii, adică 100 de mii de pneumonii pneumococice la copiii cu vârsta cuprinsă între 0-5 ani pe an. Rata bacteriemiei pneumococice (10% din numărul de pneumonii) este de aproximativ 100 la 100.000 sau 9.000 de cazuri pe an. Aceste rate sunt foarte apropiate de cifrele din Europa și SUA.

Meningita pneumococică este deosebit de severă, a cărei frecvență, potrivit lui A. E. Platonov, este de aproximativ 8 la 100.000 de copii sub 5 ani.

Pneumococul este responsabil pentru 30-35% din otitele medii acute, de care suferă aproape fiecare copil. Acestea sunt deosebit de severe, predispuse la perforarea timpanului și dezvoltarea complicațiilor intracraniene otogene; cel mai adesea necesită timpanostomie și provoacă recidive ale otitei.

Vaccinarea pneumococică: Vaccinuri

Vaccinurile pneumococice se împart în vaccinuri polizaharidice și vaccinuri proteico-conjugate; acestea din urmă sunt imunogene încă din primele luni de viață, în timp ce primele nu sunt imunogene la copiii sub 2 ani.

Vaccinuri pneumococice polizaharidice. Pneumo23 (Sanofi Pasteur) este înregistrat în Rusia - un amestec de polizaharide capsulare purificate din 23 de serotipuri pneumococice, care includ 90% din tulpinile izolate din sânge și majoritatea tulpinilor găsite în Rusia. Un vaccin similar, Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, SUA), este în curs de înregistrare. Vaccinul se administrează o singură dată.

Vaccinuri pneumococice înregistrate în Rusia

Vaccin	Compus
Pneumo23 - vaccin polizaharidic 23-valent - Sanofi Pasteur, Franța	Polizaharide (câte 25 mcg fiecare) din serotipurile 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; conservant fenol 1,25 mg. Vaccinare unică subcutanat sau intramuscular - 1 doză de 0,5 ml de la vârsta de 2 ani. Revaccinarea - nu mai devreme de 3 ani. A se păstra la 2-8°C, termenul de valabilitate este de 2 ani.
Pneumovax® 23 - vaccin polizaharidic 23-valent - Merck Sharp & Dohme (depus pentru înregistrare)
Prevenar - vaccin conjugat 7-valent - Wyeth, SUA	Polizaharide conjugate cu proteine din serotipurile 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F, administrate împreună cu DPT de trei ori + revaccinare

Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale recomandă Pneumo23 persoanelor cu vârsta peste 65 de ani, precum și pentru:

• persoanele cu boli cronice ale inimii (inclusiv insuficiență cardiacă, cardiomiopatie), plămânilor (inclusiv BPOC, emfizem pulmonar, astm bronșic cu infecții respiratorii acute frecvente), ficatului (inclusiv ciroză hepatică ) și rinichilor (insuficiență renală cronică, sindrom nefrotic);
• pacienți cu diabet zaharat;
• persoane cu vârsta peste 2 ani cu asplenie funcțională sau anatomică, rinoree în lichidul cefalorahidian, implantație cohleară, deficit de componentă a complementului;
• pacienți cu boli oncohematologice, infecție cu HIV, neutropenie, pacienți transplantați care primesc terapie imunosupresoare;
• indivizi în grupuri, în special înainte de intrare (grădinițe, armată);
• copii frecvent bolnavi, inclusiv cei infectați cu tuberculoză.

Vaccinul pneumococic conjugat cu proteine Prevenar se utilizează de la vârsta de 2 luni, cele 7 serotipuri incluse în acesta acoperă 87% din izolatele pneumococice de la copiii bolnavi din SUA și din alte câteva țări, o eficiență vaccinală similară putând fi așteptată în Rusia (peisajul serotipurilor de pneumococi din Rusia și SUA este similar). Vaccinul pneumococic se administrează de 3 ori împreună cu DTP cu revaccinare la 18 luni, existând date privind eficiența vaccinării duble (în a doua jumătate a anului) cu revaccinare, a vaccinării duble în al doilea an și a unei singure vaccinări la 2-5 ani. Deoarece vaccinul 7-valent nu include o serie de serotipuri importante (1, 3, 5, 19A), se planifică crearea unui Prevenar 13-valent.

Imunitate

La persoanele cu vârsta >2 ani, Pneumo23 formează niveluri protectoare de anticorpi până în săptămâna 3-4, care persistă până la 5-8 ani. Revaccinarea (o singură doză de 0,5 ml) este indicată pentru imunodeficiențe (inclusiv asplenie și persoane cu vârsta peste 65 de ani) nu mai devreme de 3 ani. O creștere de 2-4 ori a titrurilor de anticorpi a fost obținută la pacienții cu diabet zaharat, boli renale și reumatoide, în special atunci când Pneumo23 a fost administrat împreună cu Grippol. La persoanele HIV pozitive, vaccinul este imunogen, dar concentrația de anticorpi scade mai rapid, așa că se recomandă revaccinarea lor după 5 ani (la copiii sub 10 ani - după 3 ani). Același lucru este valabil și pentru copiii cu sindrom nefrotic, care necesită de obicei revaccinare după 20-22 de luni. Antecedentele de infecție pneumococică (indiferent de fiabilitatea diagnosticului) nu reprezintă o contraindicație pentru vaccinare.

Vaccinurile conjugate induc un răspuns imun specific tipului de celule T și o memorie imunologică: administrarea ulterioară a unui vaccin polizaharidic are ca rezultat o creștere a titrurilor de anticorpi (amplificare) la persoanele vaccinate. Vaccinul pneumococic creează, de asemenea, imunitate la nivelul mucoaselor, reducând prezența virusului în rândul copiilor, care au de obicei o densitate mare a populației microbiene. Aceasta este, cel mai probabil, cauza efectului de imunitate colectivă.

Eficacitatea epidemiologică a vaccinurilor polizaharidice împotriva infecției pneumococice

Eficacitatea vaccinului Pneumo23 pentru prevenirea pneumoniei, ajungând la 80%, a fost demonstrată prin vaccinarea adulților cu vârsta cuprinsă între 18 și 21 de ani în grupuri organizate, inclusiv militare: în decurs de 2-5 luni de la vaccinare, incidența infecțiilor respiratorii acute a scăzut de 2,2 ori, a bronșitei - de 13 ori, a pneumoniei - de 6,1 ori. Eficacitatea vaccinului împotriva formelor bacteriemice de infecție pneumococică (pneumonie complicată, meningită etc.) variază de la 56% la 81%.

Eficacitatea vaccinului a fost de 93% la persoanele sub 55 de ani, 88% la cele cu vârsta cuprinsă între 55 și 64 de ani, 80% la cele cu vârsta cuprinsă între 65 și 74 de ani și 67% la cele cu vârsta peste 75 de ani. Vaccinarea persoanelor peste 65 de ani a redus riscul de pneumonie cu 45%, riscul de infecție invazivă cu 41%, riscul de spitalizare cu 26% și decesul cu 41%.

Imunogenitatea Pneumo23 la pacienții cu boli bronhopulmonare și cardiovasculare este similară cu cea de la persoanele sănătoase (eficacitatea protectoare este de aproximativ 69%). Această cifră la persoanele cu asplenie este de 77%.

Vaccinarea copiilor cu vaccinul Pnevo23 în căminele de copii a redus frecvența purtătorilor de pneumococ de la 40 la 15%, iar în rândul copiilor cu boli frecvente - de la 64 la 12%, ceea ce previne răspândirea tulpinilor rezistente în rândul grupurilor de risc. Odată cu aceasta, morbiditatea respiratorie generală a scăzut de mai multe ori la copiii cu boli frecvente. Frecvența infecțiilor respiratorii acute la copiii cu boli pulmonare cronice a scăzut de 1,7 ori, iar frecvența exacerbărilor - de 1,6 ori. Un efect pozitiv - o scădere a severității astmului bronșic și o scădere a frecvenței infecțiilor respiratorii acute - a fost observată la 60% dintre copii. Combinația Pneumo23 cu vaccinul Act-Hib reduce frecvența infecțiilor virale respiratorii acute și a recidivelor de otită de 3 ori.

Eficacitatea Pneumo23 se manifestă astfel atât printr-o acțiune specifică - o scădere a morbidității și a purtătorului pneumococic, cât și printr-o acțiune nespecifică, probabil asociată cu stimularea sistemului T-helper-1. Efectul său mai pronunțat în comparație cu lizate bacteriene administrate oral sau sub formă de aerosol (incluzând și polizaharide pneumococice) este aparent asociat cu faptul că se administrează parenteral.

Vaccinul pneumococic Pneumo23 este eficient combinat cu vaccinurile antigripale: de exemplu, administrarea sa împreună cu vaccinul Vaxigrip la copiii infectați cu micobacterii tuberculoase a redus incidența infecțiilor respiratorii acute, inclusiv bronșită și pneumonie, cu 92,8% (de 13,9 ori); atunci când s-a utilizat doar Pneumo23, rata de incidență a scăzut de peste 7 ori. Administrarea combinată a vaccinurilor Pneumo23 și Vaxigrip la aceste contingente este recomandată de Institutul de Cercetare a Ftiziopulmonologiei din cadrul Academiei Medicale Sechenov din Moscova, din cadrul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse.

Eficacitatea Pneumovax® 23 împotriva infecțiilor invazive la persoanele cu risc de diabet zaharat este de 84%, boli coronariene - 73%, insuficiență cardiacă - 69%, boli pulmonare, inclusiv BPOC și astm - 65%, iar la persoanele cu vârsta peste 65 de ani - 75%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Eficacitatea vaccinurilor conjugate împotriva infecției pneumococice

Primele rezultate ale aplicării vaccinului Prevenar au arătat că acesta previne 83% din cazurile de meningită cauzate de serotipurile vaccinale. Pentru toate cazurile de pneumonie confirmate radiologic, rata de incidență a scăzut cu 20,5%, rata de spitalizare pentru pneumonie de orice etiologie scăzând de la 11,5 la 5,5 cazuri la 1.000 de copii (cu 52,4%), iar rata vizitelor ambulatorii scăzând de la 99,3 la 58,5 cazuri la 1.000 de copii (cu 41,1%).

Conform CDC, vaccinarea în masă cu Prevenar a redus incidența bolii pneumococice bacteriemice la copiii cu vârsta cuprinsă între 0 și 4 ani, cauzată de pneumococi incluși în vaccin, de la 81,9 la 1,7 la 100.000. În același timp, s-a observat o ușoară creștere a bacteriemiei cauzate de serotipuri neincluse în vaccin (de la 16,8 la 21,7), dar incidența generală a bacteriemiei a scăzut de patru ori - de la 98,7 la 23,4 la 100.000.

Incidența meningitei pneumococice s-a modificat, de asemenea, semnificativ. În SUA, aceasta a scăzut de la 7,7 la 2,6 la copiii cu vârsta cuprinsă între 0-2 ani între 2000 și 2004, iar mortalitatea de la 0,37 la 0,18 la 100.000, adică 1.600 de cazuri de meningită de această etiologie au fost prevenite în 4 ani. În Spania, incidența meningitei pneumococice (la 100.000 de copii cu vârsta cuprinsă între 0-5 ani) a scăzut cu 54% datorită vaccinării - de la 6,14 în 2001 la 2,86 în 2006.

Vaccinarea în masă a copiilor mici a creat imunitate colectivă: în SUA, pneumonia bacteriemică a devenit mai puțin frecventă în rândul copiilor nevaccinați cu vârsta cuprinsă între 5 și 15 ani (cu 38%), în rândul adulților (cu 47% la vârsta de 15-45 ani, cu 20% la vârsta de 45-65 ani) și cu 36% în rândul persoanelor peste 65 de ani. Incidența meningitei pneumococice a scăzut, de asemenea, cu 33%, iar rata mortalității în rândul persoanelor peste 65 de ani a scăzut cu 44%.

Vaccinul pneumococic protejează împotriva a 80% din tulpinile pneumococice cu rezistență intermediară și a 100% din tulpinile cu rezistență ridicată la penicilină.

Cu o reducere cu 57% a incidenței otitei cauzate de serotipurile vaccinale, impactul general al vaccinării a fost semnificativ mai mic (6-9%) din cauza persistenței morbidității cauzate de alți agenți patogeni și a unei creșteri a frecvenței otitei cauzate de alte serotipuri pneumococice (cu 33%). O reducere mai pronunțată a fost observată în cazul otitei recurente (cu 16%) și al formelor severe care au necesitat timpanostomie (cu 25%). Purtătorul de serotipuri vaccinale a fost înjumătățit, dar locul acestora a fost luat de alte serotipuri, astfel încât efectul general nu a fost la fel de semnificativ.

Vaccinul pneumococic Prevenar se combină cu succes și cu vaccinul antigripal, iar o astfel de combinație (toamna, Influvac + Prevenar de două ori cu un interval de 4-8 săptămâni) la copiii cu vârsta cuprinsă între 18 și 72 de luni a condus (în comparație cu grupul de control care a primit VHB) la o scădere a frecvenței episoadelor respiratorii febrile în timpul sezonului epidemic cu 25%, în timp ce doar Influvac - cu 13%. În același timp, scăderea cazurilor confirmate de gripă în grupul Influvac + Prevenar și doar Influvac a fost similară (51 și 52%), nivelul de scădere a frecvenței otitei medii nu a diferit semnificativ (57 și 71%). În afara sezonului gripal, diferențele dintre grupurile experimentale și cele de control au fost nesemnificative.

Deși costul vaccinului conjugat este semnificativ, vaccinarea în masă în Statele Unite a produs beneficii economice semnificative. Costurile totale estimate directe ale asistenței medicale asociate cu spitalizările și vizitele ambulatorii pentru pneumonie de orice cauză la copiii mici au scăzut de la o valoare medie anuală de 688,2 milioane de dolari în perioada 1997-1999 la 376,7 milioane de dolari în 2004 (o scădere de 45,3% sau aproximativ 310 milioane de dolari). Având în vedere reducerea incidenței la toate vârstele datorită vaccinării în copilărie, beneficiile economice sunt estimate a fi semnificative.

Conform calculelor OMS, dacă toți copiii din 72 de țări în curs de dezvoltare ar fi vaccinați cu vaccinul conjugat 7-valent, s-ar putea preveni anual 407.000 de decese. Având în vedere eficacitatea ridicată a acestui vaccin, OMS consideră includerea sa în Calendarele Naționale de Imunoprofilaxie o prioritate.

Contraindicații pentru vaccinarea împotriva infecției pneumococice

Nu există contraindicații specifice pentru niciunul dintre vaccinuri, cu excepția reacțiilor la doza anterioară de vaccin. Vaccinul pneumococic Pneumo23 se administrează cu cel puțin 10 zile înainte de începerea terapiei imunosupresoare, din cauza posibilității unei scăderi a nivelului de anticorpi odată cu începerea ulterioară a acesteia. Vaccinarea femeilor însărcinate este posibilă numai în trimestrul al 3-lea de sarcină și nu este recomandată decât dacă este absolut necesar.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reacții la vaccinare după vaccinarea împotriva infecției pneumococice

O reacție locală la introducerea Pneumo23 este posibilă la 5% dintre cei vaccinați, de obicei slabă (roșeață, durere) timp de până la 48 de ore. Vaccinarea împotriva infecției pneumococice poate fi efectuată pe tot parcursul anului și combinată în aceeași zi cu orice alte vaccinuri (cu excepția BCG). Complicațiile sunt rare: erupții cutanate, dureri articulare. La pacienții cu remisie a purpurei trombocitopenice, în cazuri rare au fost descrise recidive la 2-14 zile după vaccinare, timp de până la 2 săptămâni. Au fost descrise reacții anafilactice foarte rare.

Vaccinul pneumococic Prevenar este bine tolerat de copii; experiența a peste 20 de milioane de vaccinări nu a relevat complicații grave. Cu toate acestea, vaccinul provoacă adesea reacții locale sub formă de roșeață și umflături, creșterea temperaturii la 38°, iritabilitate, tulburări de somn; aproximativ 5% dintre copii au o temperatură mai mare de 39°.