Utilizarea PUFA omega-3 la pacienții cu hipertensiune arterială asociată cu sindrom metabolic și diabet zaharat de tip 2 concomitent

Încă din anii 1970, acizii grași polinesaturați omega-3 (ω-3 PUFA) au atras interesul cardiologilor după publicarea unor studii epidemiologice semnificative care au relevat o incidență mai mică a bolilor cardiovasculare (BCV) cauzate de ateroscleroză și tromboză în populația de persoane care consumă fructe de mare (eschimoși din Groenlanda, populații indigene din Chukotka). Nutriția non-fiziologică a oamenilor moderni accelerează dezvoltarea bolilor coronariene (BCV), agravând factori de risc atât de puternici pentru BVC, precum hiperlipoproteinemia, hipertensiunea arterială (AH) și excesul de greutate.

O serie de studii clinice, experimentale și epidemiologice au arătat că aportul de acizi grași polinesaturați omega-3 are un efect benefic asupra evoluției aterosclerozei și încetinește progresia acesteia. Aportul zilnic de 1-2 g de acizi grași polinesaturați omega-3 a redus semnificativ riscul de infarct miocardic (IM) recurent.

Până în prezent, au fost acumulate suficiente date din studii epidemiologice și clinice interpopulaționale și intrapopulaționale care indică faptul că un consum crescut de acizi grași polinesaturați omega-3 este însoțit de o modificare a spectrului lipidelor serice, în principal o scădere a nivelului trigliceridelor (TG) și a lipoproteinelor cu densitate foarte mică (VLDL), precum și o scădere a trombogenezei din cauza supresiei agregării plachetare din cauza congruenței acizilor grași polinesaturați omega-3 cu acidul arahidic, ceea ce duce la o scădere a mortalității prin boli cardiovasculare (BCV) cauzate de aterotromboză.

Cu toate acestea, în ciuda modificărilor favorabile ale lipidelor, prostaglandinelor și altor factori tisulari, au fost ridicate unele îngrijorări cu privire la utilizarea acizilor grași polinesaturați omega-3 la pacienții cu toleranță alterată la glucoză sau diabet zaharat de tip 2 (DZ). În special, la acești pacienți au fost raportate creșteri semnificative ale nivelurilor de glucoză plasmatică, necesitând doze crescute de insulină sau de agenți hipoglicemianți orali. Alte studii au indicat faptul că, la om, îmbogățirea membranelor celulare cu acizi grași polinesaturați omega-3 poate îmbunătăți acțiunea insulinei asupra țesuturilor periferice.

Scopul acestui studiu a fost de a investiga fezabilitatea utilizării acizilor grași polinesaturați omega-3 ca parte a terapiei standard la pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul II asociată cu sindrom metabolic (SM) și diabet zaharat de tip 2 concomitent.

Au fost examinați un total de 42 de pacienți cu hipertensiune arterială în stadiul II, scleroză multiplă (SM) și diabet zaharat de tip 2 concomitent. Vârsta medie a pacienților a fost de 58,0±1,3 ani, durata hipertensiunii arteriale a fost de 8-10 ani (9±1,43), iar diabetul zaharat de tip 2 a fost de 7-12 ani (9±3,8). Gradul de hipertensiune arterială a fost evaluat conform Ghidurilor Europene pentru Managementul Hipertensiunii Arteriale (2007). Diagnosticul diabetului zaharat de tip 2 s-a bazat pe determinarea glicemiei à jeun și a hemoglobinei glicate (HbAlc) în sânge. Diagnosticul SM a fost stabilit conform criteriilor Comitetului de Experți al Programului Educațional Național din SUA (Adult Treatment Panel III - ATP III, 2001).

Conform schemei de tratament, pacienții au fost împărțiți în 2 grupe. Pacienților din grupul 1 (n = 21), împreună cu terapia standard, li s-a prescris un medicament care conține acizi grași polinesaturați omega-3 - omacor, în doză de 1 g/zi. Pacienții din grupul 2 (n = 21) au primit terapie standard pentru hipertensiune arterială cu diabet zaharat concomitent. În timpul studiului, pacienții au luat nebivalol (nebilet), fosinopril (monopril), amaril M (glimepiridă și metformină). Durata tratamentului a fost de 4 luni.

Criteriile de excludere din studiu au fost antecedente de infarct miocardic; insuficiență cardiacă acută; antecedente de accident vascular cerebral acut; insuficiență renală; alergie sau intoleranță la medicamente.

Pentru o evaluare comparativă a eficacității clinice a medicamentelor, pacienții au fost examinați înainte de tratament și la 4 luni de la începerea administrării medicamentului (după terminarea tratamentului).

Pacienții au fost supuși unui interviu medical și unui examen fizic. Au fost luați în considerare următorii parametri: data nașterii (vârsta), sexul, greutatea, înălțimea, indicele Quetelet calculat - indicele de masă corporală (IMC), prezența factorilor de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare, durata bolii de bază, terapia concomitentă, tensiunea arterială sistolică și diastolică (TAS și TAD), variabilitatea TAS și TAD (VarTAS și VarDBP), ritmul cardiac (FC) pe minut.

Tensiunea arterială a fost măsurată folosind un tensiometru cu mercur, pacientul fiind în poziție așezat. Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale a fost, de asemenea, efectuată folosind dispozitivul Cardiette bp one.

Toți pacienții au fost supuși unei hemoleucograme complete și analizei de urină, au fost determinați parametrii spectrului lipidic sanguin: colesterolul total (CT, mg/dl), colesterolul lipoproteinelor cu densitate mică (LDL-C, mg/dl), colesterolul lipoproteinelor cu densitate mare (HDL-C, mg/dl), VLDL-C (VLDL-C, mg/dl) și TG, mg/dl, a fost calculat indicele aterogen (IA), au fost măsurate glicemia à jeun (mg/dl) și HbAlc (%).

Studiul parametrilor funcționali și structurali ai inimii a fost efectuat prin intermediul ecocardiografiei.

Pentru analiza datelor s-au utilizat metode statistice descriptive - medie (M) și deviație standard. Pentru compararea variabilelor cantitative s-a utilizat testul t Student pentru eșantioane neînrudite și testul Fisher pentru monitorizarea zilnică. Valoarea p < 0,05 a fost acceptată ca indicator al fiabilității diferențelor.

A fost urmărită dinamica modificării profilului zilnic al tensiunii arteriale. Ritmul zilnic al tensiunii arteriale a scăzut mai intens în Grupa I. După cum se știe, labilitatea și rezistența - stabilizarea tensiunii arteriale se stabilesc prin determinarea indicelui de timp (IT), care, conform diverselor date, nu depășește 10-25% la persoanele sănătoase. Hipertensiunea arterială stabilă este diagnosticată cu IT de cel puțin 50% pe parcursul zilei și al nopții.

Analiza datelor arată că indicii TAVS, TAVS (ziua și noaptea) la pacienții din grupul I (cu adăugarea de omacor la terapia standard) și ADDN-IV, ADDN-IV, ADDN-IV la pacienții din grupul II scad semnificativ statistic (p < 0,001). În același timp, există o tendință de stabilizare a tensiunii arteriale normale la pacienții din grupul I și o scădere semnificativă a ADDN-IV în ambele grupuri.

O scădere cu 13% a TA pe timpul nopții („dipper”) a fost observată la 8 (38,95%) pacienți din Grupa I și a fost înregistrată la 3 pacienți (14,3%) din Grupa II. În Grupa I, TA a scăzut ușor la un pacient (4,8%) - „pop dipper”, iar în Grupa II - la 2 (9,6%), o scădere excesivă („over dipper”) a fost înregistrată la 4 (19,2%) pacienți, iar un exces de TA sistolică pe timpul nopții față de nivelul diurn („night peaker”) a fost observat la 9 (42,9%) pacienți.

La pacienții din grupul I, variabilitatea tensiunii arteriale în timpul zilei a scăzut semnificativ (p < 0,01), în timp ce scăderea acesteia pe timpul nopții a fost nesemnificativă (p > 0,05).

În grupul II de pacienți tratați cu medicamente standard complexe, în ciuda îmbunătățirilor variabilității tensiunii arteriale, datele obținute au fost nesemnificative statistic.

La compararea indicatorilor ritmului zilnic al tensiunii arteriale înainte și după tratament, s-a constatat o scădere semnificativă (p < 0,001) a valorilor SBPcp, DBPcp (zi și noapte), VarSBPdn și VarDABPdn în Grupa I, cu o diferență semnificativă între datele Grupurilor I și II. Scăderea observată a valorilor VarSBPn și VarDABPn la pacienții din Grupele I și II a fost nesemnificativă (p > 0,05).

La începutul tratamentului, pe lângă o creștere a profilului tensiunii arteriale zilnice, în ambele grupuri s-au înregistrat hipertrigliceridemie, o creștere a TC, LDL, VLDL, glicemiei à jeun și a HbAlc în sânge.

În timpul terapiei, la toți pacienții examinați s-a constatat o scădere a nivelului TC. Indicatorii TC din grupele I și II au scăzut de la 230,1±6,2 la 202,4±6,5 (p < 0,01) și respectiv de la 230,0±6,2 la 222,1±5,9 (p > 0,05).

Hipertrigliceridemia este una dintre cele mai caracteristice modificări cantitative ale lipoproteinelor. Conform unor autori, există o corelație directă între TG și VLDL, pe care am constatat-o și noi.

În timpul studiului, în ambele grupuri s-au detectat anomalii ale profilului lipidic sanguin sub formă de modificări calitative și cantitative ale lipoproteinelor. Terapia în ambele grupuri a redus nivelul de TC, LDL, VLDL, TG, a crescut nivelul de HDL, în timp ce la pacienții care au luat omacor împreună cu terapia standard, datele obținute au fost fiabile.

În perioada de observație, un pacient din Grupul II a dezvoltat IM, durerea anginoasă a devenit progresivă, iar tensiunea arterială nu a răspuns la terapie. Nu s-a observat nicio mortalitate în niciunul dintre grupuri în perioada de observație.

Rezultatele obținute indică un efect pozitiv al terapiei asupra tensiunii arteriale în ambele grupuri. Cu toate acestea, la pacienții care au primit omacor împreună cu terapia standard, tensiunea arterială a scăzut până la nivelul țintă.

Se știe că funcția endotelială vasculară afectată se găsește la persoanele cu factori de risc pentru boli cardiovasculare cauzate de ateroscleroză. Acizii grași polinesaturați omega-3 au un efect direct asupra funcției vasomotorii a endoteliului și pot provoca o scădere moderată a tensiunii arteriale. De obicei, se observă o scădere a tensiunii arteriale de 2-5 mm Hg, efectul putând fi mai puternic la niveluri inițiale mai ridicate ale tensiunii arteriale și poate fi dependent de doză. Utilizarea acizilor grași polinesaturați omega-3 reduce răspunsul vasospastic la acțiunea catecolaminelor și, eventual, a angiotensinei. Aceste efecte completează efectul de scădere a tensiunii arteriale al terapiei medicamentoase antihipertensive.

În studiul nostru, s-a observat o scădere semnificativă a profilului lipidic și a metabolismului carbohidraților (nivelul glucozei și HbAlc) la utilizarea acizilor grași polinesaturați omega-3 - omacor. Terapia standard din Grupul II nu a avut un efect semnificativ asupra concentrației serice de TC.

Acizii grași polinesaturați omega-3 promovează activitatea funcțională a HDL în transportul invers al colesterolului din țesuturi, inclusiv din peretele arterial, către ficat, unde colesterolul este catabolizat în acizi biliari (AB). În VLDL, acizii grași polinesaturați omega-3 îmbogățesc TG, lipoproteinele, cu cel mai bun substrat pentru enzima lipoproteinlipază, ceea ce explică nivelul scăzut de TG la persoanele care consumă acizi grași polinesaturați omega-3. Astfel, indivizii dintr-o populație care consumă mai multe fructe de mare dezvoltă aparent proprietăți antiaterogenice în sistemul de transport al lipidelor. De asemenea, prezența acizilor grași polinesaturați omega-3 în particulele de lipoproteine crește eliminarea VLDL din fluxul sanguin de către receptori atât de către ficat, cât și de către țesuturile periferice și, în final, crește excreția produselor AB ale catabolismului colesterolului cu conținutul intestinal. Unul dintre mecanismele PUFA omega-3 este efectul asupra sintezei TG și VLDL îmbogățite cu acestea în ficat, drept urmare conținutul acestor compuși lipidici potențial aterogeni din plasma sanguină scade atunci când PUFA omega-3, care sunt consumați în principal cu alimente, sunt încorporați în acestea. Dozele mai mari au un efect mai puternic, de exemplu, 4 g/zi reduc nivelul de TG cu 25-40%. Asociația Americană a Inimii, în recomandările sale din 2003, indică faptul că un supliment zilnic de 2-4 g de acizi eicosapentaenoici și docosalexici poate reduce nivelul de TG cu 10-40%. Studiul a remarcat că la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, nivelurile de TG scad în timpul tratamentului cu acizi grași polinesaturați omega-3. Odată cu scăderea nivelului de TG, acizii grași polinesaturați omega-3 determină o creștere a HDL-C antiaterogenic cu 1-3%.

Conform datelor de laborator obținute la sfârșitul studiului nostru, modificările parametrilor controlului glicemic în ambele grupuri au fost aceleași. S-a constatat că medicamentul omacor nu provoacă o creștere a nivelului de glucoză din sânge la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu scleroză multiplă concomitentă.

Raportul Grupului de Lucru privind Moartea Subită al Societății Europene de Cardiologie enumeră medicamentele care au un efect electrofiziologic direct asupra inimii. Dintre acestea, doar beta-blocantele sunt comparabile cu PUFA omega-3 înalt purificate în reducerea incidenței morții subite după infarctul miocardic. Rezultatele extrem de semnificative ale Studiului Dietei Cardiace Lyon și ale Studiului Indian au confirmat în mod convingător efectul preventiv al acizilor grași polinesaturați omega-3, iar proprietățile lor cardioprotectoare sunt, de asemenea, cunoscute.

Astfel, studiul nostru indică faptul că medicamentul omacor poate fi utilizat în tratamentul sclerozei multiple, care reprezintă un grup de factori care duc la boli cardiovasculare și moarte subită, agravați de prezența hiperlipidemiei combinate, a hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat de tip 2 concomitent. Un astfel de regim de tratament poate reduce, de asemenea, dezvoltarea diferitelor complicații ale hipertensiunii arteriale (infarct miocardic, criză de hipertensiune arterială, accident vascular cerebral ischemic, comă diabetică etc.). În același timp, simplitatea tratamentului (1 capsulă pe zi), frecvența redusă și riscul de efecte secundare determină valoarea scăzută a raportului risc/beneficiu și ne permit să considerăm că tratamentul cu acizi grași polinesaturați omega-3 merită o utilizare largă în practica cardiologică.

Sh. R. Guseynova. Utilizarea acizilor grași polinesaturați omega-3 la pacienții cu hipertensiune arterială asociată cu sindrom metabolic și diabet zaharat de tip 2 concomitent // International Medical Journal No. 4 2012