Tulburarea metabolismului fructozei (fructozurie) la copii: simptome, diagnostic, tratament

Codul ICD-10

• E74.1 Încălcări ale metabolismului fructozei.
• E74.4 Tulburări cu piruvat și gliconeogeneză.

Epidemiologie

Fructozuria: frecvența homozigoților este de 1 la 130 000.

Intoleranță ereditară la fructoză: incidența bolii în Anglia este de 1 până la 18.000 și în Germania 1 la 29.600 nașteri vii.

Lipsa de fructoză 1,6-bisfosfatază: o tulburare metabolică ereditară rară.

Clasificare

Trei tulburări ereditare ale metabolismului fructozelor sunt cunoscute la om. Fructosuria (insuficiență fructokinază) - condiție asimptomatice asociată cu un conținut ridicat de fructoză în urină: intoleranță ereditară la fructoză (lipsa aldolase B) și lipsa de fructoză-1,6-bisfosfatazei, care se aplică la defecte în gluconeogenezei.

Cauzele de fructozurie

Fructozuria este moștenită de tip autosomal recesiv. Gena cetohexininazei (KNK) este mapată pe cromozomul 2p23.3-23.2.

Intoleranță ereditară la fructoză

Boala recesivă autozomală datorată mutațiilor genei aldolazei B. Gena aldolazei B (ALDOB) este mapată pe cromozomul 9q22.3. Sunt descrise aproximativ 30 de mutații diferite, cele mai frecvente fiind mutările missense A150P, A175D și N335K, care împreună formează aproximativ 80% alele mutante; printre pacienții ruși - mai mult de 90%.

Insuficiență de fructoză-1,6-bisfosfatază

Boli recesive autozomale provocate de mutații ale genei de fructoză-1,6-bisfosfatază. Gena fructoză-1,6-bisfosfatază (FBP1) este mapată pe cromozomul 9q22.2-q22.3. Au fost descrise mai mult de 20 de mutații diferite. Mutația c.961insG apare cu frecvență înaltă în Japonia (alele mutante 46%).

Patogenie de fructozurie

Fructosuria

10-20% din fructoza nerestricționată este excretată în urină neschimbată, cea mai mare parte este transformată în fructoză-6-fosfat printr-o cale metabolică alternativă. Această reacție este catalizată de cetohexokinază (fructokinază).

Intoleranță ereditară la fructoză

Boala este asociata cu deficienta a doua enzimă implicată în metabolizarea fructozei, - aldolaza B. Defect ei duce la acumularea de fructoza-1-fosfat. Care inhibă producerea de glucoză (gluconeogenezei și glicogenolizei) și provoacă hipoglicemie. Chitanța fructoza duce la creșterea concentrației de lactat de inhibare a secreției tubulare renale uraților, ceea ce duce la hiperuricemie, exacerbată de epuizarea fosfat vnutripechonoch-TION și degradare accelerată a nucleotidelor adenina.

Insuficiența fructoză-1,6-bisfosfatazei

Lipsa unei enzime cheie în gluconeogeneză încalcă formarea glucozei din precursori, inclusiv fructoza, astfel încât nivelul normal al glucozei în plasma sanguină în această stare depinde de intrarea directă a glucozei, galactoza și defalcarea glicogenului hepatic. Hipoglicemia în timpul perioadei neonatale asociate cu o cerere mare pentru gluconeogeneza, glicogen nivel nou-născuți mici. Modificări biochimice secundare: concentrații crescute de lactat, piruvat, alanină și glicerină în sânge.

Simptomele fructosuriei

Fructozuria nu are manifestări clinice.

Intoleranță ereditară la fructoză

Primele simptome ale bolii sunt asociate cu aportul unei cantități mari de fructoză, zaharoză sau sorbitol. Cu cât este mai mic copilul și cu mai multă fructoză care a fost administrat, cu atât sunt mai severe manifestările clinice. Boala poate începe cu decompensarea metabolică acută și duce la un rezultat fatal pe fundalul insuficienței hepatice și renale acute. Într-un curs mai benign, primele semne ale bolii - apatie, letargie, somnolență, greață, vărsături, transpirație excesivă, uneori comă hipoglicemică. În această perioadă, indicatorii de laborator indică insuficiență hepatică acută și disfuncție generalizată a sistemului tubular renal. Dacă diagnosticul nu este stabilit și nu este prescrisă o dietă, se dezvoltă insuficiență hepatică cronică, hepatomegalie, icter, tulburări de coagulare, edem. Hipoglicemia este instabilă și se observă numai după ce a luat fructoză. Sunt descrise forme moi ale bolii, care se manifestă prin creșterea dimensiunii hepatice și a întârzierii creșterii la vârsta școlară și la adulți. Datorită faptului că pacienții nu tolerează alimentele dulci, li se limitează utilizarea lor, prin urmare, la pacienții cu fructosemie, cariile nu se dezvoltă.

Insuficiența fructoză-1,6-bisfosfatazei

Aproximativ jumătate dintre pacienți manifestă boala în primele 5 zile de viață cu sindrom de hiperventilație și acidoză metabolică severă ca rezultat al creșterii lactatului și a hipoglicemiei. Moartea poate aparea in primele zile de viata de la apnee pe fondul acidoza metabolica severa. Atacurile de cetoacidoză metabolică pot să apară ca un sindrom asemănător cu Rhea, provocate de foame, infecții intercurente sau tulburări ale funcției gastrointestinale. Acestea sunt însoțite de un refuz al alimentelor, vărsături, diaree, episoade de somnolență, încălcări ale ritmului respirației, tahicardie și hipotensiune musculară, există o creștere a dimensiunii ficatului. În timpul atacurilor de decompensare metabolică, concentrația de lactat (uneori până la 15-25 mM) crește, nivelul pH-ului scade și raportul lactat / piruan și creșterea conținutului de alanină; observați hipoglicemia, uneori hiper-ketonemia. Ca și în cazul intoleranței ereditare la fructoză, administrarea soluțiilor de fructoză este contraindicată și poate duce la deces. În timpul perioadei interictale, pacienții nu se plâng, deși acidoza metabolică poate persista. Toleranța la foamete crește odată cu vârsta. Odată cu diagnosticarea corectă și începerea tratamentului în timp util, prognosticul este favorabil.

Diagnosticare 

Fructosuria

De regulă, tulburarea este detectată accidental în timpul screening-ului urinar de rutină pentru prezența zaharurilor și pentru cromatografia în strat subțire a monozaharidelor.

Intoleranță ereditară la fructoză

În cazul studiilor biochimice standard, se evidențiază o creștere a nivelului de transaminaze hepatice și a bilirubinei în sânge, a aminoaciduriei generalizate și a acidozei metabolice. Încercările de încărcare cu fructoză nu sunt recomandate, deoarece pot duce la complicații grave. Principala metodă de confirmare a diagnosticului este diagnosticarea ADN.

Insuficiența fructoză-1,6-bisfosfatazei

Principala metodă de confirmare a diagnosticului este diagnosticarea ADN. De asemenea, este posibil să se determine activitatea enzimei în biopsia hepatică.

Diagnostice diferențiale

Fructozuria: cu intoleranță ereditară la fructoză.

Ereditar fructoză intoleranță: diagnosticul diferențial trebuie făcută cu boli metabolice ereditare însoțite de leziuni gastrointestinale precoce și / sau hepatice: insuficiență fructoză-1,6-bisfosfatazei, tip tirozinemia I, glycogenoses tip la, lb, deficit de ctl-antitripsină; aciduria organice, însoțite de acidoză lactică și stenoza pilorica, reflux gastroesofagian, la o vârstă mai înaintată - cu boala Wilson.

Lipsa de fructoză-1,6-bisfosfatazei: diagnosticul diferențial trebuie făcută cu tulburări ale metabolismului piruvat, defecte in forme lanțului respirator mitocondrial glicogenoza hepatic, defecte de acid gras beta-oxidare, care apar ca sindromul unui Reye.

Tratamentul fructosuriei și prognosticul

fructosuria

Prognosticul este favorabil, tratamentul nu este necesar.

Intoleranță ereditară la fructoză

În cazul în care boala este suspectată, trebuie eliminate imediat toate produsele care conțin fructoză, zaharoză și sorbitol. Trebuie amintit faptul că sorbitolul și fructoza pot fi prezente în unele preparate medicamentoase (siropuri antipiretice, soluții de imunoglobuline etc.). Zaharoza trebuie înlocuită cu glucoză, maltoză sau amidon de porumb. După transferarea copilului la o dietă, toate manifestările bolii dispar rapid, cu excepția hepatitei aliya, care poate persista câteva luni sau ani după începerea tratamentului. Dacă urmați o dietă, prognoza este favorabilă.

Insuficiența fructoză-1,6-bisfosfatazei

În perioada de decompensare metabolică acută, administrarea intravenoasă de glucoză 20% și bicarbonat de sodiu este necesară pentru a controla acidoza metabolică și hipoglicemia. În afara crizelor, se recomandă evitarea postului și respectarea unei diete cu restricție de fructoză / zaharoză, înlocuirea unora dintre grăsimile dietetice cu carbohidrați și limitarea proteinei. În timpul infecțiilor intercurente, se recomandă hrănirea frecventă cu carbohidrați absorbiți încet (amidon brut). În absența factorilor de stres care conduc la decompensare metabolică, pacienții nu observă tulburări clinice pronunțate.

Toleranța la foamete crește odată cu vârsta. Mulți pacienți cu vârstă înaintată suferă de greutate corporală excesivă, deoarece sunt obișnuiți cu un anumit regim alimentar încă din copilărie. Prognoza este favorabilă.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]