Tulburarea de stres posttraumatic

Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD), la fel ca tulburarea de stres acut, este caracterizată prin apariția simptomelor imediat după un eveniment traumatic. În consecință, pacienții cu PTSD experimentează întotdeauna simptome noi sau modificări ale simptomelor care reflectă specificul traumei.

Deși pacienții cu tulburare de stres posttraumatic acordă diferite niveluri de semnificație evenimentului, toți au simptome legate de traumă. Un eveniment traumatic care duce la dezvoltarea tulburării de stres posttraumatic implică de obicei experimentarea unei amenințări cu propria moarte (sau vătămare corporală) sau prezența la moartea sau vătămarea altora. Atunci când experimentează un eveniment traumatic, persoanele care vor dezvolta tulburare de stres posttraumatic trebuie să experimenteze o frică sau o groază intensă. Astfel de experiențe pot apărea atât la un martor, cât și la o victimă a unui accident, infracțiune, luptă, agresiune, furt de copii sau dezastru natural. PTSD se poate dezvolta și la o persoană care a aflat că are o boală fatală sau care suferă abuzuri fizice sau sexuale sistematice. S-a observat o relație directă între severitatea traumei psihologice, care, la rândul ei, depinde de gradul de amenințare la adresa vieții sau sănătății, și probabilitatea de a dezvolta tulburare de stres posttraumatic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează tulburarea de stres posttraumatic?

Se crede că uneori tulburarea de stres posttraumatic apare după o reacție acută la stres. Cu toate acestea, tulburarea de stres posttraumatic se poate dezvolta și la persoane care nu au prezentat tulburări mintale după o urgență (în aceste cazuri, tulburarea de stres posttraumatic este considerată o reacție întârziată la eveniment). Ceva mai rar, tulburarea de stres posttraumatic apare la persoane care au experimentat anterior o urgență ca urmare a unor traume mintale minore repetate. La unele persoane care au experimentat o reacție acută la stres, tulburarea de stres posttraumatic se dezvoltă după perioada de tranziție. În acest caz, victimele unei urgențe dezvoltă adesea ideea valorii scăzute a vieții umane.

Studiul științific al tulburării de stres posttraumatic este o tendință relativ nouă și este probabil să crească în importanță în psihiatria medico-legală. Au existat referiri la tulburarea de stres posttraumatic ca o vătămare psihologică în cazurile de urmărire. Traumele din copilărie, abuzul fizic și în special abuzul sexual asupra copiilor sunt strâns asociate cu dezvoltarea victimei într-un agresor și abuzator adult. Modelul tulburării de personalitate borderline sugerează o legătură cauzală directă cu trauma prelungită și repetată din partea îngrijitorilor principali în copilărie. O astfel de traumă prelungită și repetată poate interfera foarte mult cu dezvoltarea normală a personalității. La vârsta adultă, tulburarea de personalitate dobândită poate fi asociată cu comportamente repetate dezadaptative sau violente care „reconstituie” elemente ale traumei trăite în copilărie. Astfel de indivizi se găsesc adesea în populațiile penitenciare.

Unele caracteristici ale tulburării de stres posttraumatic sunt asociate cu criminalitatea. De exemplu, căutarea senzațiilor („obișnuința cu trauma”), căutarea pedepsei pentru a atenua vinovăția și dezvoltarea abuzului de substanțe comorbide sunt asociate cu criminalitatea. În timpul „flashback-urilor” (retrăiri intruzive), o persoană poate reacționa într-un mod extrem de violent la stimulii din mediu care amintesc de evenimentul traumatic inițial. Acest fenomen a fost observat la veteranii războiului din Vietnam și la ofițerii de poliție, care pot reacționa violent la un stimul care reflectă o situație de „câmp de luptă”.

Cum se dezvoltă tulburarea de stres posttraumatic?

Deoarece PTSD este o tulburare comportamentală care rezultă din expunerea directă la traumă, înțelegerea patogenezei sale necesită referire la numeroasele studii privind stresul traumatic la animale de experiment și la oameni.

Axa hipotalamo-hipofizo-adrenală

Una dintre cele mai frecvent identificate modificări în tulburarea de stres posttraumatic este perturbarea reglării secreției de cortizol. Rolul axei hipotalamo-hipofizo-adrenale (HPA) în stresul acut a fost studiat de mulți ani. O cantitate mare de informații a fost acumulată cu privire la influența stresului acut și cronic asupra funcționării acestui sistem. De exemplu, s-a constatat că, deși stresul acut crește nivelurile factorului de eliberare a corticotropinei (CRF), hormonului adrenocorticotrop (ACTH) și cortizolului, în timp, se observă o scădere a eliberării de cortizol, în ciuda unei creșteri a nivelurilor CRF.

Spre deosebire de depresia majoră, care se caracterizează printr-o perturbare a funcției de reglare a axei HPA, tulburarea de stres posttraumatic relevă o creștere a feedback-ului în acest sistem.

Astfel, pacienții cu PTSD au niveluri mai scăzute de cortizol, cu fluctuații zilnice normale și o sensibilitate mai mare a receptorilor corticosteroizi limfocitari decât pacienții cu depresie și persoanele sănătoase mintal. Mai mult, testele neuroendocrinologice arată că PTSD este asociat cu o secreție crescută de ACTH după administrarea de CRF și o reactivitate crescută a cortizolului la testul cu dexametazonă. Se crede că astfel de modificări se datorează reglării afectate a axei HPA la nivelul hipotalamusului sau hipocampului. De exemplu, Sapolsky (1997) susține că stresul traumatic provoacă patologie hipocampală în timp prin efectul său asupra secreției de cortizol, iar morfometria RMN arată că PTSD este asociat cu o scădere a volumului hipocampului.

Sistemul nervos autonom

Întrucât hiperactivarea sistemului nervos autonom este una dintre manifestările cheie ale tulburării de stres posttraumatic, au fost efectuate studii asupra sistemului noradrenergic în această afecțiune. Atunci când yohimbina (un blocant al receptorilor alfa2-adrenergic) a fost administrată pacienților cu tulburare de stres posttraumatic, au apărut experiențe dureroase („flashback-uri”) și reacții asemănătoare panicii. Tomografia cu emisie de pozitroni indică faptul că aceste efecte pot fi asociate cu o creștere a sensibilității sistemului noradrenergic. Aceste modificări pot fi asociate cu date privind disfuncția axei HPA, având în vedere interacțiunea dintre axa HPA și sistemul noradrenergic.

Serotonină

Cea mai evidentă dovadă a rolului serotoninei în PTSD provine din studiile farmacologice efectuate pe oameni. Există, de asemenea, date obținute în modele animale de stres care sugerează, de asemenea, implicarea acestui neurotransmițător în dezvoltarea PTSD. S-a demonstrat că factorii de mediu pot afecta semnificativ sistemul serotoninergic al rozătoarelor și maimuțelor mari. Mai mult, datele preliminare arată că există o legătură între condițiile externe de creștere a copiilor și activitatea sistemului serotoninergic la aceștia. În același timp, starea sistemului serotoninergic în PTSD rămâne puțin înțeleasă. Sunt necesare studii suplimentare care să utilizeze teste neuroendocrinologice, neuroimagistică și metode genetice moleculare.

Teoria reflexului condiționat

S-a demonstrat că tulburarea de stres posttraumatic poate fi explicată pe baza modelului reflex condiționat al anxietății. În tulburarea de stres posttraumatic, trauma profundă poate servi drept stimul necondiționat și poate afecta teoretic starea funcțională a amigdalei și a circuitelor neuronale asociate care generează un sentiment de frică. Hiperactivitatea acestui sistem poate explica prezența „flashback-urilor” și o creștere generală a anxietății. Manifestările externe asociate cu trauma (de exemplu, sunetele bătăliei) pot servi drept stimuli condiționați. Prin urmare, sunete similare, prin mecanismul unui reflex condiționat, pot provoca activarea amigdalei, ceea ce va duce la un „flashback” și la o creștere a anxietății. Prin conexiunile dintre amigdala și lobul temporal, activarea circuitului neuronal care generează frică poate „reînvia” urmele memoriei unui eveniment psihotraumatic chiar și în absența unor stimuli externi adecvați.

Printre cele mai promițătoare studii s-au numărat cele care au examinat intensificarea reflexului de tresărire sub influența fricii. Stimulul condiționat a fost o străfulgerare de lumină sau sunet, care a fost activată după prezentarea stimulului necondiționat - un șoc electric. Creșterea amplitudinii reflexului de tresărire la prezentarea stimulului condiționat a făcut posibilă evaluarea gradului de influență a fricii asupra reflexului. Acest răspuns implică aparent circuitul neuronal generator de frică și descris de LeDoux (1996). Deși există unele discrepanțe în datele obținute, acestea indică o posibilă legătură între PTSD și reflexul de tresărire potențat de frică. Metodele de neuroimagistică indică, de asemenea, implicarea formațiunilor legate de generarea anxietății și fricii în PTSD, în principal amigdala, hipocampul și alte structuri ale lobului temporal.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomele tulburării de stres posttraumatic

Tulburarea de stres posttraumatic este caracterizată prin trei grupuri de simptome: retrăirea constantă a unui eveniment traumatic; dorința de a evita stimulii care amintesc de trauma psihologică; activare autonomă crescută, inclusiv un răspuns de tresărire crescut (reflex de tresărire). Rememorările bruște și dureroase în trecut, când pacientul retrăiește ceea ce s-a întâmplat iar și iar ca și cum tocmai s-ar fi întâmplat acum (așa-numitele „flashback-uri”), sunt o manifestare clasică a tulburării de stres posttraumatic. Experiențele constante pot fi exprimate și prin amintiri neplăcute, vise dificile, reacții fiziologice și psihologice crescute la stimuli care sunt cumva legați de evenimente traumatice. Pentru a diagnostica tulburarea de stres posttraumatic, pacientul trebuie să aibă cel puțin unul dintre simptomele de mai sus care reflectă retrăirea constantă a unui eveniment traumatic. Alte simptome ale PTSD includ încercările de a evita gândurile și acțiunile legate de traumă, anhedonia, memoria scăzută pentru evenimentele legate de traumă, afectul diminuat, sentimentele de alienare sau derealizare și sentimentele de lipsă de speranță.

PTSD se caracterizează printr-o exacerbare a instinctului de autoconservare, care se caracterizează printr-o creștere și menținere a unei tensiuni psiho-emoționale interne (excitație) constant ridicate, pentru a menține un mecanism funcțional de comparare (filtrare) a stimulilor externi primiți cu stimulii imprimați în conștiință ca semne ale unei situații de urgență.

În aceste cazuri, se observă o creștere a stresului psiho-emoțional intern - hipervigilență (vigilență excesivă), concentrare a atenției, creștere a stabilității (imunitate la interferențe), atenție acordată situațiilor pe care individul le consideră amenințătoare. Există o îngustare a capacității de atenție (scăderea capacității de a reține un număr mare de idei în cercul activității voluntare cu scop și dificultate în operarea liberă a acestora). O creștere excesivă a atenției la stimulii externi (structura câmpului extern) apare din cauza reducerii atenției la structura câmpului intern al subiectului, cu dificultate în comutarea atenției.

Unul dintre semnele semnificative ale tulburării de stres posttraumatic îl reprezintă tulburările percepute subiectiv ca diverse tulburări de memorie (dificultăți de memorare, de reținere a unor informații sau a altora și de reproducere a acestora). Aceste tulburări nu sunt asociate cu tulburări reale ale diferitelor funcții ale memoriei, ci sunt cauzate în primul rând de dificultatea de a se concentra asupra unor fapte care nu au legătură directă cu evenimentul traumatic și de amenințarea recurenței acestuia. În același timp, victimele nu își pot aminti aspecte importante ale evenimentului traumatic, ceea ce este cauzat de tulburări care au apărut în stadiul reacției acute la stres.

Stresul psiho-emoțional intern (excitația) constant crescut menține disponibilitatea unei persoane de a reacționa nu doar la o urgență reală, ci și la manifestări care sunt într-o oarecare măsură similare unui eveniment traumatic. Clinic, aceasta se manifestă printr-o reacție de frică excesivă. Evenimentele care simbolizează o urgență și/sau amintesc de ea (vizitarea mormântului decedatului în a 9-a și a 40-a zi după deces etc.) sunt însoțite de o deteriorare subiectivă a stării și de o reacție vasovegetativă pronunțată.

Pe lângă tulburările menționate mai sus, există amintiri involuntare (fără un sentiment de intenție) ale celor mai vii evenimente asociate cu situația de urgență. În majoritatea cazurilor, acestea sunt neplăcute, dar unii oameni înșiși (printr-un efort de voință) „evocă amintiri ale situației de urgență”, ceea ce, în opinia lor, îi ajută să supraviețuiască acestei situații: evenimentele asociate cu aceasta devin mai puțin teribile (mai obișnuite).

Unele persoane cu PTSD pot experimenta ocazional flashback-uri - tulburări care se manifestă prin apariția unor reprezentări involuntare, foarte vii, ale unei situații psihotraumatice. Uneori, acestea sunt dificil de distins de realitate (aceste afecțiuni sunt apropiate de sindroamele de încețoșare a conștienței), iar o persoană poate manifesta agresivitate în momentul în care experimentează un flashback.

Tulburările de somn sunt aproape întotdeauna detectate în tulburarea de stres posttraumatic. Dificultatea de a adormi, așa cum au remarcat victimele, este asociată cu un aflux de amintiri neplăcute legate de situația de urgență. Apar treziri nocturne frecvente și treziri timpurii, cu un sentiment de anxietate nejustificată „probabil s-a întâmplat ceva”. Se observă vise care reflectă direct evenimentul traumatic (uneori visele sunt atât de vii și neplăcute încât victimele preferă să nu adoarmă noaptea și să aștepte până dimineața „pentru a dormi liniștite”).

Tensiunea internă constantă în care se află victima (datorită exacerbării instinctului de autoconservare) face dificilă modularea afectului: uneori victimele nu își pot reține izbucnirile de furie nici măcar dintr-un motiv minor. Deși izbucnirile de furie pot fi asociate cu alte tulburări: dificultate (incapacitate) de a percepe în mod adecvat starea de spirit și gesturile emoționale ale celorlalți. Victimele prezintă, de asemenea, alexitimie (incapacitatea de a traduce emoțiile trăite de sine și de ceilalți în formă verbală). În același timp, se observă dificultăți în înțelegerea și exprimarea semitonurilor emoționale (refuz politicos, blând, bunăvoință prudentă etc.).

Persoanele care suferă de tulburare de stres posttraumatic pot experimenta indiferență emoțională, letargie, apatie, lipsă de interes pentru realitatea înconjurătoare, dorința de a se distra (anhedonie), dorința de a învăța ceva nou, necunoscut și o scădere a interesului pentru activități anterior semnificative. Victimele sunt de obicei reticente în a vorbi despre viitorul lor și cel mai adesea îl percep pesimist, nevăzând perspective. Sunt iritați de grupurile mari (singura excepție o fac persoanele care au experimentat același stres ca și pacientul însuși), preferând să fie singuri. Cu toate acestea, după un timp, încep să fie oprimați de singurătate și încep să-și exprime nemulțumirea față de cei dragi, reproșându-le neatenție și lipsa de empatie. În același timp, apare un sentiment de alienare și distanță față de ceilalți oameni.

O atenție deosebită ar trebui acordată sugestibilității crescute a victimelor. Acestea sunt ușor de convins să-și încerce norocul la jocuri de noroc. În unele cazuri, jocul este atât de captivant încât victimele pierd adesea totul, chiar și alocația alocată de autorități pentru achiziționarea de locuințe noi.

După cum am menționat deja, în cazul tulburării de stres posttraumatic, o persoană se află constant într-o stare de tensiune internă, care, la rândul său, reduce pragul de oboseală. Împreună cu alte tulburări (dispoziție proastă, concentrare deficitară, afectare subiectivă a memoriei), aceasta duce la o scădere a performanței. În special, atunci când rezolvă anumite probleme, victimele întâmpină dificultăți în a identifica cea principală, când primesc următoarea sarcină, nu pot înțelege sensul acesteia, încearcă să transfere responsabilitatea pentru luarea deciziilor responsabile către alții etc.

Trebuie subliniat în mod special faptul că, în majoritatea cazurilor, victimele sunt conștiente de („simt”) declinul lor profesional și, dintr-un motiv sau altul, refuză locul de muncă oferit (nu este interesant, nu corespunde nivelului și statutului social anterior, este prost plătit), preferând să primească doar indemnizații de șomaj, care sunt mult mai mici decât salariul oferit.

Exacerbarea instinctului de autoconservare duce la o schimbare a comportamentului cotidian. La baza acestor schimbări stau actele comportamentale, pe de o parte, care vizează recunoașterea timpurie a situațiilor de urgență, pe de altă parte, reprezentând măsuri de precauție în cazul unei posibile dezvoltări repetate a unei situații traumatice. Măsurile de precauție luate de individ determină natura stresului resimțit.

Persoanele care au suferit un cutremur tind să stea aproape de o ușă sau o fereastră pentru a putea părăsi rapid camera, dacă este necesar. Adesea se uită la un candelabru sau la un acvariu pentru a stabili dacă începe un cutremur. În același timp, aleg un scaun tare, deoarece scaunele moi atenuează șocul și, prin urmare, fac dificilă detectarea momentului în care începe cutremurul.

Victimele bombardamentelor, la intrarea într-o cameră, trag imediat draperiile, inspectează camera, se uită sub pat, încercând să stabilească dacă este posibil să se ascundă acolo în timpul bombardamentului. Persoanele care au participat la acțiuni militare, la intrarea într-o cameră, încearcă să nu stea cu spatele la ușă și aleg un loc de unde să-i poată observa pe toți cei prezenți. Foștii ostatici, dacă au fost capturați pe stradă, încearcă să nu iasă singuri și, invers, dacă capturarea a avut loc acasă, nu stau singuri acasă.

Persoanele care au fost expuse unor situații de urgență pot dezvolta așa-numita neputință dobândită: gândurile victimelor sunt constant ocupate de anticiparea anxioasă a repetării urgenței, de experiențele asociate cu acel moment și de sentimentul de neputință pe care l-au experimentat. Acest sentiment de neputință face, de obicei, dificilă modularea profunzimii implicării personale în contactul cu ceilalți. Diverse sunete, mirosuri sau situații pot stimula cu ușurință amintiri ale evenimentelor asociate cu trauma. Și acest lucru duce la amintiri ale propriei neputințe.

Astfel, victimele situațiilor de urgență resimt o scădere a nivelului general de funcționare al individului. Cu toate acestea, o persoană care a supraviețuit unei situații de urgență, în majoritatea cazurilor, nu percepe abaterile și plângerile pe care le are în ansamblu, crezând că acestea se încadrează în normă și nu necesită îngrijiri medicale. Mai mult, majoritatea victimelor consideră abaterile și plângerile pe care le au ca o reacție naturală la viața de zi cu zi și nu le asociază cu situația de urgență survenită.

Evaluarea victimelor asupra rolului pe care situația de urgență l-a jucat în viața lor este interesantă. În marea majoritate a cazurilor (chiar dacă nimeni apropiat nu a avut de suferit în timpul situației de urgență, pagubele materiale au fost compensate integral, iar condițiile lor de viață s-au îmbunătățit), acestea consideră că situația de urgență a avut un impact negativ asupra destinului lor („Curența le-a anulat perspectivele”). În același timp, apare un fel de idealizare a trecutului (abilități subestimate și oportunități ratate). De obicei, în situații de urgență naturală (cutremure, scurgeri de noroi, alunecări de teren), victimele nu caută vinovații („voia lui Dumnezeu”), în timp ce în dezastrele provocate de om se străduiesc să „găsească și să pedepsească vinovații”. Deși, dacă mediul microsocial (inclusiv victima) atribuie „tot ce se întâmplă sub lună” „voiei Celui Atotputernic”, atât în situațiile de urgență naturale, cât și în cele provocate de om, are loc o deactualizare treptată a dorinței de a găsi vinovații.

În același timp, unele victime (chiar dacă au fost rănite) indică faptul că situația de urgență a jucat un rol pozitiv în viața lor. Ele menționează că și-au reevaluat valorile și au început să „prețuiască cu adevărat viața umană”. Își descriu viața de după urgență ca fiind mai deschisă, în care acordarea de asistență altor victime și pacienți joacă un rol important. Aceste persoane subliniază adesea că, după urgență, oficialii guvernamentali și mediul microsocial au arătat grijă față de ele și le-au oferit un ajutor deosebit, ceea ce le-a determinat să înceapă „activități filantropice publice”.

În dinamica dezvoltării tulburărilor în prima etapă a PSR, individul este cufundat în lumea experiențelor asociate cu situația de urgență. Individul pare să trăiască în lumea, situația, dimensiunea care a avut loc înainte de situația de urgență. El pare să încerce să întoarcă viața trecută („să readucă totul așa cum era”), încearcă să înțeleagă ce s-a întâmplat, caută vinovații și caută să determine gradul de vinovăție al său în ceea ce s-a întâmplat. Dacă individul a ajuns la concluzia că situația de urgență este „voința Celui Atotputernic”, atunci în aceste cazuri nu se formează un sentiment de vinovăție.

Pe lângă tulburările psihice, în situații de urgență apar și deviații somatice. În aproximativ jumătate din cazuri, se observă o creștere atât a presiunii sistolice, cât și a celei diastolice (cu 20-40 mm Hg). Trebuie subliniat faptul că hipertensiunea arterială observată este însoțită doar de o creștere a pulsului, fără deteriorarea stării psihice sau fizice.

După o urgență, bolile psihosomatice (ulcer peptic al duodenului și stomacului, colecistită, colangită, colită, constipație, astm bronșic etc.) se agravează adesea (sau sunt diagnosticate pentru prima dată). Trebuie menționat în special că femeile de vârstă fertilă prezintă adesea menstruații premature (mai rar întârziate), avorturi spontane în stadiile incipiente ale sarcinii. Printre tulburările sexologice se observă o scădere a libidoului și a erecției. Adesea, victimele se plâng de senzație de frig și furnicături în palme, picioare, degetele de la mâini și de la picioare, transpirație excesivă a extremităților și deteriorarea creșterii unghiilor (despicare și fragilitate). Se observă deteriorarea creșterii părului.

În timp, dacă o persoană reușește să „digere” impactul unei situații de urgență, amintirile despre situația stresantă devin mai puțin relevante. Ea încearcă să evite în mod activ chiar și vorbirea despre experiență, pentru a nu „trezi amintiri dificile”. În aceste cazuri, iritabilitatea, conflictul și chiar agresivitatea ies uneori în prim-plan.

Tipurile de răspuns descrise mai sus apar în principal în situații de urgență în care există o amenințare fizică la adresa vieții.

O altă tulburare care se dezvoltă după perioada de tranziție este tulburarea de anxietate generalizată.

Pe lângă o reacție acută la stres, care de obicei se rezolvă în decurs de trei zile de la o urgență, se pot dezvolta tulburări de nivel psihotic, care în literatura rusă sunt numite psihoze reactive.

Cursul tulburării de stres posttraumatic

Probabilitatea dezvoltării simptomelor, precum și severitatea și persistența acestora, sunt direct proporționale cu realitatea amenințării, precum și cu durata și intensitatea traumei (Davidson, Foa, 1991). Astfel, mulți pacienți care au suferit o traumă prelungită, intensă, cu o amenințare reală la adresa vieții sau integrității fizice, dezvoltă reacții acute de stres, pe fondul cărora se poate dezvolta în timp tulburarea de stres posttraumatic. Cu toate acestea, mulți pacienți nu dezvoltă tulburare de stres posttraumatic în urma manifestărilor acute de stres. Mai mult, forma completă a tulburării de stres posttraumatic are o evoluție variabilă, care depinde și de natura traumei. Mulți pacienți prezintă remisiuni complete, în timp ce alții prezintă doar simptome ușoare. Doar 10% dintre pacienții cu tulburare de stres posttraumatic - probabil cei care au suferit cea mai severă și prelungită traumă - au o evoluție cronică. Pacienții întâlnesc adesea amintiri ale traumei, care pot provoca o exacerbare a simptomelor cronice.

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de stres posttraumatic

A. Persoana a trăit un eveniment traumatic în care ambele afecțiuni au fost prezente.

1. Persoana a participat la sau a fost martoră la un eveniment care a implicat moartea sau amenințarea cu moartea, vătămări fizice grave sau o amenințare la adresa integrității fizice a sa sau a altora.
2. Persoana a simțit frică intensă, neputință sau teroare. Notă: La copii, aceasta poate fi înlocuită de un comportament inadecvat sau agitație.

B. Evenimentul traumatic face obiectul unor experiențe continue, care pot lua una sau mai multe dintre următoarele forme.

1. Amintiri recurente, intruzive, opresive ale traumei sub formă de imagini, gânduri, senzații. Notă: copiii mici pot avea jocuri constante care sunt legate de intriga traumei pe care au trăit-o.
2. Vise recurente tulburătoare care includ scene din evenimentul trăit. Notă: Copiii pot avea vise înspăimântătoare fără un conținut specific.
3. Persoana acționează sau simte ca și cum ar retrăi evenimentul traumatic (sub forma retrăirii unor experiențe, iluzii, halucinații sau episoade disociative precum „flashback-uri”, inclusiv la trezire sau în timpul intoxicației). Notă: Copiii pot reda în mod repetitiv episoade de traumă.
4. Disconfort psihologic intens la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizează sau seamănă cu un eveniment traumatic.
5. Reacții fiziologice la contactul cu stimuli interni sau externi care simbolizează sau seamănă cu un eveniment traumatic.

B. Evitarea persistentă a stimulilor asociați cu trauma, precum și o serie de manifestări generale care lipseau înainte de traumatism (sunt necesare cel puțin trei dintre următoarele simptome).

1. Dorința de a evita să gândești, să simți sau să vorbești despre traumă.
2. Dorința de a evita acțiunile, locurile, persoanele care îți pot aminti de traumă.
3. Incapacitatea de a-și aminti detalii importante despre accidentare.
4. O limitare marcată a intereselor și a dorinței de a participa la orice activitate.
5. Detașare, izolare.
6. Slăbirea reacțiilor afective (inclusiv incapacitatea de a experimenta sentimente de iubire).
7. Sentimente de deznădejde (lipsa oricăror așteptări legate de carieră, căsătorie, copii sau durata vieții care ne așteaptă).

D. Semne persistente de excitabilitate crescută (absente înainte de leziune), care se manifestă prin cel puțin două dintre următoarele simptome.

1. Dificultăți în a adormi sau în a rămâne adormit.
2. Iritabilitate sau izbucniri de furie.
3. Concentrare afectată.
4. Vigilență sporită.
5. Reflex de tresărire întărit.

D. Durata simptomelor specificate la criteriile B, C, D nu este mai mică de o lună.

E. Tulburarea provoacă disconfort clinic semnificativ sau perturbă funcționarea pacientului în domeniile social, profesional sau alte domenii importante.

Tulburarea este clasificată ca acută dacă durata simptomelor nu depășește trei luni; cronică - dacă simptomele persistă mai mult de trei luni; întârziată - dacă simptomele apar nu mai devreme de șase luni de la evenimentul traumatic.

Pentru a diagnostica PTSD, trebuie să fie prezente cel puțin trei dintre simptomele enumerate. Trebuie să fie prezente cel puțin două dintre simptomele de excitabilitate crescută (insomnie, iritabilitate, excitabilitate crescută, reflex de tresărire crescut). PTSD este diagnosticat numai dacă simptomele observate persistă cel puțin o lună. Înainte de a împlini o lună, se diagnostichează tulburarea de stres acut. DSM-IV identifică trei tipuri de PTSD cu evoluții diferite. PTSD acut durează mai puțin de trei luni, PTSD cronic durează mai mult. PTSD întârziat este diagnosticat atunci când simptomele sale devin evidente la șase sau mai multe luni de la traumă.

Întrucât o trauma severă poate provoca o gamă largă de reacții biologice și comportamentale, pacientul care a supraviețuit acesteia poate dezvolta alte tulburări somatice, neurologice sau mentale. Tulburările neurologice sunt deosebit de probabile atunci când trauma a implicat nu doar un impact psihologic, ci și fizic. Pacienții care au suferit o traumă dezvoltă adesea tulburări afective (inclusiv distimie sau depresie majoră), alte tulburări de anxietate (anxietate generalizată sau tulburare de panică) și dependență de droguri. Cercetările au observat o legătură între unele manifestări mentale ale sindroamelor posttraumatice și statusul premorbid. De exemplu, simptomele posttraumatice apar mai des la persoanele cu anxietate premorbidă sau manifestări afective decât la persoanele care erau sănătoase din punct de vedere mintal. Prin urmare, analiza statusului mental premorbid este importantă pentru înțelegerea simptomelor care se dezvoltă după un eveniment psihotraumatic.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostic diferențial

Este necesară prudență în diagnosticarea PTSD pentru a exclude alte sindroame care se pot dezvolta după leziune. Este deosebit de important să se recunoască tulburările neurologice sau somatice tratabile care pot contribui la dezvoltarea simptomelor posttraumatice. De exemplu, traumatismele cranio-cerebrale, abuzul de droguri sau simptomele de sevraj pot fi cauza simptomelor care apar imediat după leziune sau câteva săptămâni mai târziu. Identificarea tulburărilor neurologice sau somatice necesită o anamneză detaliată, un examen fizic amănunțit și uneori un examen neuropsihologic. În PTSD-ul clasic necomplicat, conștiința și orientarea pacientului nu sunt afectate. Dacă un examen neuropsihologic relevă un deficit cognitiv care nu era prezent înainte de leziune, trebuie excluse leziunile cerebrale organice.

Simptomele tulburării de stres posttraumatic pot fi dificil de diferențiat de cele ale tulburării de panică sau ale tulburării de anxietate generalizată, deoarece toate cele trei afecțiuni implică anxietate marcată și reactivitate crescută a sistemului nervos autonom. Stabilirea unei relații temporale între dezvoltarea simptomelor și evenimentul traumatic este importantă în diagnosticul tulburării de stres posttraumatic. În plus, tulburarea de stres posttraumatic se caracterizează prin retrăirea persistentă a evenimentelor traumatice și dorința de a evita orice amintire a acestora, ceea ce nu este tipic pentru tulburarea de panică și tulburarea de anxietate generalizată. Tulburarea de stres posttraumatic trebuie adesea diferențiată de depresia majoră. Deși aceste două afecțiuni pot fi ușor distinse prin fenomenologia lor, este important să nu se omită depresia comorbidă la pacienții cu PTSD, care poate avea un impact important asupra alegerii terapiei. În cele din urmă, PTSD ar trebui diferențiat de tulburarea de personalitate borderline, tulburarea disociativă sau simularea deliberată, care pot avea manifestări clinice similare cu PTSD.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]