Terapia de substituție renală

Terapia de substituție renală reduce intoxicația uremică și menține „mediul intern” într-o stare cât mai apropiată de cea fiziologică, fără a afecta negativ funcțiile organelor și sistemelor vitale ale pacientului.

Insuficiența renală acută severă contribuie la creșterea mortalității și este asociată cu o creștere generală a acestui indicator la 50-100%. Disfuncția renală se dezvoltă cel mai adesea ca o consecință a unei alte patologii existente (de exemplu, debit cardiac scăzut, complicații infecțioase și septice), care este cauza decesului pacienților. Metodele de terapie extracorporală trebuie considerate ca un tratament intermediar, permițând pacientului să supraviețuiască perioadei până la restabilirea funcționării propriilor rinichi. În cazul disfuncției renale acute sau al sindromului de insuficiență multiplă de organe, nu trebuie lăsată să se dezvolte uremia severă, hiperkaliemia sau acidoza metabolică severă, deoarece fiecare dintre aceste complicații poate afecta semnificativ rezultatul final al tratamentului, ceea ce impune utilizarea metodelor de terapie de substituție renală în stadii incipiente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indicații pentru terapia de substituție renală

Având în vedere identitatea aparentă a indicațiilor pentru terapia de substituție renală la pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal și la pacienții cu insuficiență renală acută, este esențială includerea metodelor extracorporale de detoxifiere în terapia intensivă complexă cât mai devreme posibil. În unitățile de terapie intensivă, metodele extracorporale de purificare a sângelui sunt utilizate într-o măsură mai mare pentru menținerea funcției rinichilor și a altor organe vitale (inimă, plămâni, sistem nervos central) decât pentru înlocuirea acestora. Este necesar să se asigure un tratament optim cu ajutorul terapiei de substituție renală fără a afecta negativ funcțiile organelor și sistemelor pacientului, fără a interfera cu restabilirea adecvată a funcției renale.

Indicații pentru terapia de substituție renală:

• Oligurie non-obstructivă (diureză <200 ml/12 h).
• Anurie/oligurie severă (diureză <50 ml/12 h).
• Hiperkaliemie (K+ > 6,5 mmol/l) sau creștere rapidă a nivelurilor plasmatice de K+.
• Disnatremie severă (115
• Acidemie severă (pH < 7,1).
• Azotemie (uree >30 mmol/l).
• Umflare semnificativă clinic a organelor și țesuturilor (în special edem pulmonar).
• Hipertermie (t>39,5 °C).
• Complicații ale uremiei (encefalopatie, pericardită, neuro- și miopatie).
• Supradoză de droguri.

Indicații „extrarenale” (sepsis, insuficiență cardiacă congestivă etc.). În prezent nu există criterii specifice pentru terapia de substituție renală la pacienții aflați în stare critică. Problema indicațiilor pentru utilizarea metodelor de detoxifiere la pacienții din unitatea de terapie intensivă trebuie abordată în mod cuprinzător, evaluând starea homeostaziei și funcțiile organelor vitale în ansamblu. La pacienții cu insuficiență renală acută, este preferabilă prevenirea tulburărilor fiziologice ale organelor și sistemelor decât restabilirea ulterioară a funcțiilor acestora. Metodele moderne de detoxifiere permit purificarea sigură și eficientă a sângelui la pacienții aflați în stare critică și oferă oportunitatea unei abordări diferențiate a alegerii terapiei de substituție renală pentru a îmbunătăți calitatea și optimiza rezultatele tratamentului pacientului.

Metode de terapie de substituție renală

Terapia de substituție renală are următoarele tipuri: hemodializă, dializă peritoneală, hemofiltrare continuă sau hemodiafiltrare, metode „hibride” de substituție a funcției renale. Capacitățile acestor metode depind de clearance-ul substanțelor cu greutăți moleculare diferite, proprietățile membranei, debitul sanguin, dializat și ultrafiltrare.

Se știe că toate substanțele pot fi împărțite în 4 mari grupe, în funcție de masa lor moleculară:

• substanțe cu greutate moleculară mică, cu o masă care nu depășește 500-1500 D, acestea includ apă, amoniac, K Na+, creatinină, uree;
• greutate moleculară medie - cu o masă de până la 15.000 D: mediatori ai inflamației, citokine, oligopeptide, hormoni, produși de degradare ai fibrinei;
• substanțe cu o greutate moleculară relativ mare - până la 50.000 D: mioglobină, beta2-microglobuline, produși de degradare ai sistemului de coagulare a sângelui, lipoproteine;
• substanțe cu moleculă mare, cu o masă mai mare de 50.000 D: hemoglobină, albumine, complexe imune etc.

Hemodializa utilizează un mecanism de difuzie a transferului de masă, în care gradientul de presiune osmotică de pe ambele părți ale membranei semipermeabile este de importanță primordială. Mecanismul de difuzie a transportului este cel mai potrivit pentru filtrarea substanțelor cu greutate moleculară mică dizolvate în cantități mari în plasmă și este mai puțin eficient odată cu creșterea greutății moleculare și scăderea concentrației substanțelor eliminate. Eficacitatea dializei peritoneale se bazează pe transportul apei și al substanțelor dizolvate în aceasta prin peritoneu, datorită difuziei și ultrafiltrării, datorită gradienților de presiune osmotică și hidrostatică.

Hemofiltrarea și schimbul de plasmă se bazează pe principiile ultrafiltrării (printr-o membrană extrem de permeabilă) și convecției, transportul substanțelor realizându-se datorită gradientului de presiune hidrostatică. Hemofiltrarea este în primul rând o tehnică convectivă, în care ultrafiltratul este fie parțial, fie complet înlocuit cu soluții sterile introduse fie înainte de filtru (prediluție), fie după filtru (postdiluție). Cel mai important aspect pozitiv al hemofiltrării este capacitatea de a elimina așa-numitele molecule de mediu implicate în patogeneza sepsisului și a insuficienței multiple de organe. Aceste molecule au o greutate moleculară destul de mare și sunt prezente în plasmă în concentrații scăzute și, prin urmare, din cauza gradientului osmotic scăzut, nu pot fi eliminate folosind mecanismul de difuzie al transferului de masă. În cazurile în care este necesară o eliminare mai eficientă și rapidă a substanțelor cu greutate moleculară mică la pacienții cu hipercatabolism, care se observă adesea în unitățile de terapie intensivă, se utilizează principiul combinării convecției și difuziei, de exemplu, în timpul hemodiafiltrării. Această metodă este o combinație de hemofiltrare și hemodializă, utilizând un contracurent al dializatului față de fluxul sanguin în circuitul de hemofiltrare. Și, în final, hemoperfuzia folosește principiul concentrării substanțelor pe suprafața sorbentului.

Ce metodă de purificare a sângelui și terapie de substituție renală este cea mai preferabilă: intra- sau extracorporală? Continuă sau intermitentă? Difuzie sau convecție? Este extrem de dificil să răspundem fără echivoc la aceste întrebări, deoarece eficacitatea oricărei terapii depinde de un complex de componente, în primul rând de starea clinică a pacienților, vârsta și greutatea lor corporală, suportul tehnic și echipamentul pentru terapia de substituție renală din clinică, precum și de experiența și specializarea clinicianului (nefrolog sau resuscitator) și multe altele.

Terapia continuă de substituție renală este de obicei administrată non-stop. Aceasta determină posibilele efecte secundare.

• Riscul de sângerare crește odată cu utilizarea constantă a anticoagulării sistemice. La pacienții cu un sistem de coagulare a sângelui compromis, în special în perioada postoperatorie, această complicație poate fi fatală.
• Concentrația de medicamente inotrope, antibiotice și alte medicamente costisitoare este redusă prin ultrafiltrare constantă sau adsorbție pe membrana filtrantă.
• Corectarea insuficientă a uremiei, în special la pacienții cu hipercatabolism.
• Terapia de substituție renală de 24 de ore complică procedurile diagnostice și terapeutice, crește nevoia de sedative și limitează mobilitatea pacientului.
• Costuri ridicate și intensitate ridicată a manoperei de tratament, în special în cazurile de sepsis sever și sindrom de insuficiență multiplă de organe, la efectuarea de proceduri cu volum mare (ultrafiltrare > 6 l/h).

Tehnologii hibride de terapie de substituție renală

Tehnologii „hibride” - dializă zilnică lentă cu eficiență scăzută (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration), prevenind impactul negativ al tratamentului intermitent asupra hemodinamicii prin îndepărtarea fluidului și a substanțelor dizolvate în acesta pe o perioadă lungă de timp care depășește 4 ore. Acest lucru permite evitarea fluctuațiilor rapide ale concentrației substanțelor dizolvate și a scăderii volumului intravascular. Metoda permite creșterea dozei de dializă la pacienții cu disfuncție multiplă de organe și niveluri ridicate de catabolism. O creștere a dozei, și prin urmare a eficacității terapiei intermitente de substituție renală, este posibilă prin extinderea timpului procedurii la mai mult de 3-4 ore, precum și prin creșterea componentei de difuzie a tratamentului.

Astfel, tehnologiile „hibride” permit:

• ajustați tratamentul la starea pacientului, combinând obiectivele terapeutice ale terapiei continue de substituție renală și ale hemodializei intermitente;
• asigură o rată scăzută de ultrafiltrare și atinge stabilitatea parametrilor hemodinamici;
• pentru a efectua îndepărtarea cu eficiență redusă a substanțelor dizolvate și a reduce riscul dezvoltării sindromului de dezechilibru și a progresiei fenomenelor de edem cerebral;
• crește durata procedurii zilnice pentru a crește doza și eficacitatea dializei;
• efectuarea procedurilor diagnostice și terapeutice;
• reduceți doza zilnică de anticoagulant sistemic și reduceți costul total al terapiei de substituție renală.

Pentru efectuarea metodelor „hibride”, se utilizează aparate de dializă standard (cu sistem obligatoriu de purificare a apei), utilizând debite sanguine scăzute (100-200 ml/min) și debit de dializat (12-18 l/h).

Tratamentul trebuie să fie zilnic și de lungă durată (mai mult de 6-8 ore), cu posibilitatea preparării online a soluției de înlocuire și a dializatului. În funcție de tipul de procedură extracorporală necesar (hemodializă, hemofiltrare sau hemodiafiltrare), pentru terapia SLEDD trebuie utilizate membrane biocompatibile, sintetice, cu permeabilitate ridicată. Având în vedere tulburările sistemului de coagulare a sângelui în perioada postoperatorie, utilizarea tehnologiilor „hibride” permite utilizarea unor doze minime de anticoagulante [2-4 U/kg xh) de heparină] sau efectuarea de proceduri fără anticoagulare sistemică. Utilizarea terapiei SLEDD noaptea permite efectuarea diverselor studii diagnostice și manipulări terapeutice în timpul zilei. În plus, terapia SLEDD nocturnă permite efectuarea hemodializei pe același dispozitiv pentru alți pacienți în timpul zilei.