Terapia de substituție renală

Terapia renală substitutivă reduce intoxicația uremică și menține "mediul intern" într-o stare cât mai aproape posibil de starea fiziologică, fără a afecta negativ funcțiile organelor și sistemelor vitale ale pacientului.

Insuficiența renală acută severă contribuie la creșterea letalității și este asociată cu o creștere globală a acestui indice la 50-100%. Disfuncție renală se dezvoltă cel mai adesea , ca urmare a altor patologii existente ( de exemplu, debitul cardiac scăzut, infecțioase și complicații septice), care este cauza decesului a pacienților. Metodele de terapie extracorporal ar trebui să fie considerată ca o perioadă de tratament intermediar care să permită pacientului să supraviețuiască până la operația de restaurare a propriilor rinichi. În cazul disfuncției renale severe și sindromul multiple disfuncții de organ trebuie să evite dezvoltarea de uremie severe, hiperpotasemie sau acidoză metabolică exprimată, deoarece fiecare dintre aceste complicații pot afecta semnificativ rezultatul tratamentului, ceea ce face necesară aplicarea metodelor de terapie de substituție renală în stadiu incipient.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indicatie pentru terapia de substitutie renala

În ciuda indicațiilor de identitate aparentei pentru terapia de substituție renală la pacienții cu stadiu terminal insuficiență renală cronică și la pacienții cu insuficiență renală acută este fundamental important să se includă cât mai mult posibil mai devreme în metodele de detoxifiere extracorporală în terapia intensivă complexă. În unitățile de terapie intensivă, metodele extracorporale de purificare a sângelui sunt utilizate într-o mai mare măsură pentru a menține funcția rinichilor și a altor organe vitale (inimă, plămân, CNS) decât a le înlocui. Este necesar, prin intermediul terapiei de substituție renală pentru a se asigura un tratament optim, fără a afecta în mod negativ funcționarea organelor și sistemelor pacientului, fără a împiedica activitatea renală adecvată de recuperare.

Indicatii pentru terapia de substitutie renala:

• Oliguria non-obstructivă (diureză <200 ml / 12 ore).
• Anurie / oligurie severă (diureză <50 ml / 12 ore).
• Hiperkaliemia (K +> 6,5 mmol / l) sau o creștere rapidă a nivelului de plasmă K +.
• Disinatremie severă (115
• Pronunțată acidemia (pH <7,1).
• Azotemie (uree> 30 mmol / l).
• Edem clinic semnificativ al organelor și țesuturilor (în special edem pulmonar).
• Hipertermia (t> 39,5 ° C).
• Complicații ale uremiei (encefalopatie, pericardită, neuro- și miopatii).
• Supradozaj de medicamente.

Indicațiile "out-of-the-box" (sepsis, insuficiență cardiacă congestivă etc.). Nu există criterii speciale pentru efectuarea terapiei de substituție renală la pacienții cu boli critice până în prezent. La întrebarea privind indicațiile privind utilizarea metodelor de detoxifiere la pacienții cu terapie intensivă ar trebui tratată într-un mod cuprinzător, evaluând starea generală a homeostaziei și funcția organelor vitale. La pacienții cu ARI, este preferabil să se prevină tulburările fiziologice ale organelor și sistemelor, decât să se restabilească funcțiile ulterioare. Metodele moderne de detoxifiere pot efectua în condiții de siguranță și eficiență purificarea sângelui la pacienții critic și fac posibilă diferențierea alegerii metodei terapiei de substituție renală în scopul îmbunătățirii calității și optimizării rezultatelor tratamentului pacienților.

Metode de terapie de substituție renală

Înlocuirea terapiei renale are următoarele tipuri: hemodializă, dializă peritoneală, hemofiltrare permanentă sau hemodiafiltrare, metode "hibride" de înlocuire a funcției renale. Capacitățile acestor metode depind de clearance-ul substanțelor cu greutăți moleculare diferite, proprietățile membranelor, viteza fluxului sanguin, soluția de dializă și ultrafiltrarea.

Se știe că toate substanțele pot fi împărțite în 4 grupe mari, în funcție de valoarea greutății lor moleculare:

• substanțe moleculare mici cu o masă care nu depășește 500-1500 D, acestea includ apă, amoniac, K \ Na +, creatinină, uree;
• greutate moleculară medie - cu o masă de până la 15 000 D: mediatori ai inflamației, citokine, oligopeptide, hormoni, produse de degradare a fibrinei;
• substanțe cu masă moleculară relativ mare - până la 50 000 D: mioglobină, beta2-microglobuline, produse de degradare a sistemului de coagulare a sângelui, lipoproteine;
• substanțe moleculare mari cu o masă care depășește 50 000 D: hemoglobină, albumine, complexe imune etc.

În hemodializă, se utilizează un mecanism de difuzie a transferului de masă, în care gradientul de presiune osmotică de pe ambele părți a membranei semipermeabile este de importanță primară. Mecanismul de difuzie al transportului este cel mai adecvat pentru filtrarea substanțelor moleculare mici, într-o cantitate mare dizolvată în plasmă, și este mai puțin eficace în ceea ce privește creșterea greutății moleculare și scăderea concentrației substanțelor eliminate. Eficacitatea dializei peritoneale se bazează pe transportul de apă și substanțe dizolvate prin peritoneu, datorită difuziei și ultrafiltrației, datorită gradientelor presiunii osmotice și hidrostatice.

In hemofiltrarea si plasmafereza bazat pe principiile ultrafiltrarea (printr-o membrană cu permeabilitate ridicată) și convecție, cu transportul substanțelor apare din cauza gradientului de presiune gidrostatisticheskogo. Hemofiltrare - este în primul rând metoda convectivă, în care ultrafiltrat este fie parțial sau complet înlocuite cu soluții sterile, administrate fie înaintea filtrului (predilyutsiya) sau după filtru (postdilyutsiya). Cel mai important aspect pozitiv al hemofiltrației este posibilitatea de a înlătura așa-numitele molecule medii implicate în patogeneza sepsisului și a insuficienței multiple a organelor. Aceste molecule au o greutate moleculară suficient de mare și sunt conținute în plasmă în concentrații scăzute și, prin urmare, datorită gradientului osmotic scăzut, nu pot fi îndepărtate prin mecanismul de difuzie a transferului de masă. Dacă este necesar, o îndepărtare mai eficientă și rapidă a substanțelor moleculare scăzute la pacienții cu hipercatabolismul care este adesea observată în unitățile de terapie intensivă utilizează principiul unei combinații de convecție și difuzie, de exemplu, în timpul unei Hemodiafiltration. Această metodă este o combinație de hemofiltrare și hemodializă, folosește un contracurent de dializă în curgerea sângelui în circuitul de hemofiltrare. Și, în sfârșit, la o hemoperfuzie folosiți un principiu de concentrare a substanțelor pe o suprafață a sorbentului.

Ce metodă de purificare a sângelui și de înlocuire a terapiei renale este cel mai preferabil: intra- sau extracorporeal? Continuă sau intermitent? Difuzie sau convecție? Răspunsul la aceste întrebări este extrem de dificil de clar, deoarece eficiența oricărui tratament depinde de componente complexe, în primul rând pe starea clinică a pacienților, vârsta și greutatea lor, logistica si echipamente de parc pentru terapia de substituție renală în clinică, precum și din experiența și expertiza clinician (nefrolog sau resuscitator) și multe altele.

Terapia permanentă de substituție renală, de regulă, este ținută în permanență. Aceasta determină posibilele efecte secundare.

• Riscul de sângerare crește odată cu utilizarea constantă a anticoagulării sistemice. La pacienții cu coagulare sanguină compromisă, în special în perioada postoperatorie, această complicație poate fi fatală.
• Concentrația de medicamente inotropice, antibiotice și alte medicamente scumpe scade cu ultrafiltrare sau adsorbție constantă pe membrana de filtrare.
• Corecția necorespunzătoare a uremiei, în special la pacienții cu hipercatabolism.
• Tratamentul renal cu substituție pe 24 ore face dificilă efectuarea procedurilor de diagnosticare și tratament, crește nevoia de sedative și limitează mobilitatea pacienților.
• Intensitatea costurilor și a intensității forței de muncă, în special în cazurile de sepsis sever și de sindrom de disfuncție a organelor multiple, la efectuarea procedurilor de volum mare (ultrafiltrare> 6 l / h).

Tehnologii hibride de terapie de substituție renală

Tehnologia „Hybrid“ - un proces lent-eficiență scăzută dializa zilnic (Sledd - susținută eficiență scăzută diafiltrare zilnic), prevenirea impactului negativ al tratamentului intermitent asupra hemodinamicii prin îndepărtarea fluidului și dizolvate în ea substanțe pentru o lungă perioadă de timp mai mare de 4 ore Aceasta permite evitarea fluctuații rapide ale concentrației de dizolvat. Substanțe și reduce volumul intravascular. Metoda permite creșterea dozei de dializă la pacienții cu disfuncție multiplă de organ și un nivel ridicat de catabolism. Creșterea dozei, și, deci, eficiența intermitentă terapia de substituție renală este posibilă în detrimentul lungirea timpului de tratament mai mult de 3-4 ore, iar creșterea componentei de tratament de difuzie.

Astfel, tehnologiile "hibride" permit:

• ajustarea tratamentului la starea pacienților, combinarea obiectivelor terapeutice ale terapiei renale de substituție permanentă și hemodializei periodice;
• asigură o rată scăzută de ultrafiltrare și atinge un indice hemodinamic stabil;
• conduce la îndepărtarea eficientă a substanțelor dizolvate și reduce riscul de apariție a unui sindrom de dezechilibru și progresia fenomenelor de umflare a creierului;
• măriți durata procedurii zilnice pentru a mări doza și eficiența dializei;
• să efectueze proceduri de diagnostic și terapeutice;
• reducerea dozei zilnice de anticoagulare sistemică și reducerea costului total al terapiei renale de substituție.

Pentru a efectua metode "hibride", se utilizează mașini de dializă standard (cu un sistem obligatoriu de purificare a apei) utilizând viteze mici de curgere a sângelui (100-200 ml / min) și debit de dializă (12-18 l / h).

Tratamentul trebuie să fie zilnic și prelungit (mai mult de 6-8 ore), cu capacitatea de a prepara soluție de înlocuire on-line și de dializă. În funcție de tipul necesar de tratamente extracorporale (hemodializă, hemofiltrare sau hemodiafiltrare) pentru SIEDD-tratamentul trebuie aplicat sintetic membrană biocompatibil, foarte permeabil. Date fiind tulburările de coagulare a sângelui în folosirea postoperatorie a tehnologiei „hibrid“ permite utilizarea dozei minime de anticoagulante [2-4 U / kg x h) heparina] sau efectua tratamente fără anticoagulant sistemic. Utilizarea terapiei SLEDD pe timp de noapte permite realizarea diverselor studii de diagnostic și manipulări terapeutice în timpul zilei. În plus, terapia SLEDD pe timpul nopții permite hemodializa în timpul zilei pentru alți pacienți de pe același dispozitiv.