Hemodializa clasică

În condiții experimentale, posibilitatea purificării extracorporale a sângelui prin hemodializă a fost demonstrată pentru prima dată de Abel în 1913. Dar abia 30 de ani mai târziu, WJ Kolff a construit un dispozitiv potrivit pentru condițiile clinice. De atunci, această procedură a intrat ferm în practica clinică pentru tratamentul programatic al pacienților cu uremie cronică. Termenul de hemodializă clasică trebuie înțeles ca terapie intermitentă (care durează cel mult 3-4 ore), cu o frecvență de 3 ori pe săptămână, utilizând debite sanguine mari (250-300 ml/min), dializat (până la 30 l/h) și „doză” de dializă (Kt/V, cel puțin mai mare de 1).

Instabilitatea hemodinamică în timpul hemodializei standard la pacienții din terapie intensivă este cauzată de rata și volumul ultrafiltrării și de o scădere a osmolarității plasmatice. O astfel de instabilitate se dezvoltă la începutul unei sesiuni de dializă intermitentă din cauza modificărilor volumului intravascular și a dezvoltării hipovolemiei. În cazul clasic de insuficiență renală acută, apare un conflict între supraîncărcarea cu fluide a organismului (sub formă de edem tisular, ascită, revărsat în cavitățile pleurale și abdominale) și hipovolemia intravasculară. Aceasta contribuie la hipotensiune arterială în timpul ultrafiltrării rapide și volumetrice. Factorul care limitează volumul de filtrare este rata de transport al fluidelor între spațiile extravasculare și intravasculare. La mulți pacienți, această rată este afectată de modificările permeabilității capilare datorate inflamației, precum și de tulburări ale presiunii coloid-osmotice a plasmei ca răspuns la hipoalbuminemie și/sau dezechilibru electrolitic.

Hemodializa clasică se caracterizează prin transferul prin difuzie al substanțelor osmotic active din sânge în dializat datorită gradientului de concentrație. Deoarece transportul apei este mai activ, osmolaritatea plasmatică scade în timpul hemodializei convenționale. Aceasta determină o scădere și mai mare a volumului de lichid extracelular care pătrunde în celulă. Creșterea duratei hemodializei și scăderea rezultată a ratei și volumului de ultrafiltrare, precum și a capacității de a regla concentrația de sodiu din dializat, ajută la prevenirea dezvoltării hipotensiunii intradialitice.

Stabilizarea parametrilor hemodinamici depinde de temperatura soluțiilor de dializă și de substituție. Utilizarea soluțiilor reci previne hipotensiunea arterială cauzată de vasoconstricție moderată și creșterea rezistenței vasculare periferice totale. Cu toate acestea, vasoconstricția severă agravează perfuzia tisulară și funcția cardiacă.

Problema utilizării membranelor biocompatibile în procesul unei proceduri precum hemodializa clasică este relevantă. Conform rezultatelor cercetărilor, utilizarea membranelor celulozice duce la activarea sistemului complement, a leucocitelor și a altor mecanisme umorale și celulare care provoacă tulburări de coagulare, alergii, leziuni inflamatorii și imune. Prin urmare, utilizarea membranelor sintetice, biocompatibile (de exemplu, polisulfonă, AN-69) optimizează semnificativ cursul procedurii.

Utilizarea hemodializei intermitente la pacienții cu insuficiență renală acută, care necesită filtrarea rapidă și eficientă a toxinelor uremice, corectarea echilibrului apă-electrolitic și a echilibrului acido-bazic, este justificată. Dacă substanțele cu greutate moleculară mică, printre care creatinina, ureea, potasiul, pot fi eliminate eficient folosind diverse metode de purificare a sângelui, atunci corectarea rapidă a acidozei metabolice fără riscul de a dezvolta hipernatremie și tulburări ale echilibrului hidric este mult mai ușor de realizat folosind procedura de dializă cu bicarbonat.

Pe de altă parte, hemodializa clasică în tratamentul insuficienței renale acute la pacienții în stare critică din unitatea de terapie intensivă este profund „non-fiziologică”, deoarece implică un tratament agresiv pe termen scurt, cu intervale mari (mai mult de o zi) între proceduri. Această caracteristică a tehnicii provoacă dezvoltarea instabilității hemodinamice și un control insuficient al intoxicației uremice, al echilibrului apă-electrolit, acido-bazic și calciu-fosfor. Mai mult, utilizarea tehnicii „clasice” de hemodializă în unitățile de terapie intensivă nu permite un suport nutrițional adecvat, deoarece sunt posibile supraîncărcarea cu fluide și dezvoltarea edemului pulmonar în intervalele interdialitice. Complicațiile acestei tehnici de dializă intensivă includ o scădere rapidă a concentrației de substanțe dizolvate (sodiu și uree osmotic active), ceea ce duce la modificări semnificative ale conținutului de apă din țesutul cerebral și o creștere a presiunii intracraniene la pacienții cu risc de a dezvolta sau cu edem cerebral deja dezvoltat.

Prin urmare, hemodializa clasică nu este cea mai bună metodă pentru tratarea insuficienței renale acute în unitatea de terapie intensivă. În versiunea sa tradițională, această metodă de terapie de substituție renală nu este capabilă să asigure nici siguranța, nici eficacitatea adecvată a terapiei la pacienții aflați în stare critică. Frecvența ridicată a complicațiilor observate în ultimii ani a condus la dezvoltarea și implementarea unor noi metode și tehnici de terapie de substituție renală care prezintă o stabilitate hemodinamică mai mare, absența complicațiilor neurologice, un control mai bun al echilibrului apă-electrolitic și acido-bazic și, de asemenea, permit acordarea unui suport nutrițional adecvat pacienților din unitățile de terapie intensivă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]