Sindromul producției ectopice de ACTH - Revizuirea informațiilor

În 1928, WH Brown a descris pentru prima dată un pacient cu cancer pulmonar cu celule de ovăz care prezenta manifestări clinice de hipercorticism: obezitate caracteristică, vergeturi, hirsutism și glucozurie. O autopsie a relevat glandele suprarenale mărite. Dovezi că diverse tumori pot secreta substanțe asemănătoare ACTH-ului au fost obținute ulterior. În 1960, în tumorile pulmonare au fost descoperite peptide cu activitate adrenocorticotropă. Acest lucru a dus la identificarea unei noi boli numite „sindromul de producție ectopică de ACTH”.

Tumorile glandelor endocrine și ale organelor non-endocrine pot secreta diverse substanțe biologic active și sunt însoțite de apariția anumitor simptome clinice. Au fost descrise tumori care produc ACTH, ADH, prolactină, hormon paratiroidian, calcitonină și diverși hormoni de eliberare. Frecvența secreției hormonale ectopice nu este încă bine cunoscută. S-a demonstrat că 10% dintre toți pacienții cu cancer pulmonar au secreție ectopică a diverșilor hormoni. Unul dintre primele descrise a fost sindromul de producție ectopică de ACTH și este cel mai frecvent dintre alte sindroame similare.

Cauzele sindromului de producție ectopică de ACTH

Sindromul de hipercorticism cauzat de producția ectopică de ACTH se găsește atât în tumorile organelor non-endocrine, cât și în cele ale glandelor endocrine. Cel mai adesea, acest sindrom se dezvoltă în tumorile toracice (cancer pulmonar, cancer carcinoid și bronșic, timoame maligne, carcinoide timus primare și alte tumori mediastinale). Mai rar, sindromul însoțește tumorile diferitelor organe: parotidă, glandele salivare, vezica urinară și biliară, esofag, stomac, colon. A fost descrisă dezvoltarea sindromului în melanom și limfosarcom. Producția ectopică de ACTH a fost întâlnită și în tumorile glandelor endocrine. Secreția de ACTH este adesea întâlnită în cancerul insulelor Langerhans. Cancerul medular tiroidian, feocromocitomul și neuroblastomul apar cu aceeași frecvență. Mult mai rar, producția ectopică de ACTH este detectată în cancerul de col uterin, ovare, testicule și prostată. De asemenea, s-a constatat că în multe tumori maligne care produc ACTH nu se observă manifestări clinice de hipercorticism. În prezent, cauzele producției de ACTH în tumorile celulare nu au fost încă descoperite. Conform presupunerii lui Pearse din 1966, bazată pe conceptul sistemului APUD, grupurile de celule formate din țesut nervos sunt prezente nu numai în sistemul nervos central, ci și în multe alte organe: plămâni, tiroidă și pancreas, zona urogenitală etc. Celulele tumorilor acestor organe, în condiții de creștere necontrolată, încep să sintetizeze diverse substanțe hormonale.

Cauzele și patogeneza sindromului de producție ectopică de ACTH

Simptomele sindromului ACTH ectopic

Simptomele sindromului de producție ectopică de ACTH sunt diferite grade de hipercorticism. În cazul progresiei rapide a procesului tumoral și al producției crescute de hormoni de către cortexul suprarenal, se dezvoltă sindromul Itsenko-Cushing tipic. Pacienții prezintă o depunere excesivă de grăsime subcutanată la nivelul feței, gâtului, trunchiului și abdomenului. Fața capătă aspectul unei „luni pline”. Membrele devin mai subțiri, pielea devine uscată, capătă o culoare violet-cianotică. Pe pielea abdomenului, coapselor și suprafețelor interioare ale umerilor apar dungi „întinse” roșu-violet. Se observă atât hiperpigmentare generală, cât și prin fricțiune a pielii. Hipertricoza apare pe pielea feței, pieptului și spatelui. Există o tendință la furunculoză și erizipel. Tensiunea arterială este crescută. Scheletul este osteoporotic, în cazuri severe există fracturi ale coastelor și vertebrelor. Diabetul steroidian se caracterizează prin rezistență la insulină. Hipokaliemia de diferite grade depinde de gradul de hipercorticism. Dezvoltarea simptomelor sale depinde de activitatea biologică și cantitatea de hormoni secretați de tumoră și secretați de cortexul suprarenal: cortizol, corticosteron, aldosteron și androgeni.

Unul dintre simptomele caracteristice și constante ale sindromului ACTH ectopic este slăbiciunea musculară progresivă. Se exprimă prin oboseală rapidă, oboseală severă. Aceasta se observă într-o măsură mai mare la nivelul extremităților inferioare. Mușchii devin flasci și moi. Pacienții nu se pot ridica de pe scaun sau urca scările fără ajutor. Adesea, astenia fizică la acești pacienți este însoțită de tulburări psihice.

Simptomele sindromului ACTH ectopic

Diagnosticul sindromului de producție ectopică de ACTH

Prezența sindromului de producție ectopică de ACTH poate fi suspectată de o creștere rapidă a slăbiciunii musculare și de o hiperpigmentare particulară la pacienți. Sindromul se dezvoltă cel mai adesea între 50 și 60 de ani, cu o frecvență egală la bărbați și femei, în timp ce boala Itsenko-Cushing începe între 20 și 40 de ani, iar la femei de 3 ori mai des decât la bărbați. În majoritatea cazurilor, femeile se îmbolnăvesc după naștere. Sindromul de producție ectopică de ACTH, cauzat de carcinomul cu celule osoase, dimpotrivă, este mai frecvent la tinerii fumători de sex masculin. Sindromul ACTH ectopic este rar observat la copii și vârstnici.

Un caz rar de sindrom de producție ectopică a hormonului adrenocorticotrop cauzat de nefroblastom a fost descris la o fetiță japoneză în vârstă de 5 ani. În decurs de 2 luni, copilul a dezvoltat obezitate cushingoidă, rotunjime facială, înnegrirea pielii și dezvoltare sexuală corespunzătoare vârstei. Tensiunea arterială a crescut la 190/130 mm Hg, conținutul plasmatic de potasiu a fost de 3,9 mmol/l. O creștere semnificativă a nivelului de 17-OCS și 17-CS a fost detectată în urina zilnică. Pielografia intravenoasă a arătat o configurație anormală a rinichiului stâng, iar arteriografia renală selectivă a relevat o circulație sanguină afectată în partea sa inferioară. Tumora, nefroblastomul, a fost îndepărtată în timpul intervenției chirurgicale, iar metastazele nu au fost detectate. Tumora a sintetizat ACTH „mare”, beta-lipotropină, beta-endorfină și activitate asemănătoare eliberării de corticotropină. După îndepărtarea tumorii renale, simptomele hipercorticismului au regresat, iar funcția suprarenală a revenit la normal.

Diagnosticul sindromului de producție ectopică de ACTH

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tratamentul sindromului de producție ectopică de ACTH

Tratamentul sindromului de producție ectopică de ACTH poate fi patogenetic și simptomatic. Prima implică îndepărtarea tumorii - sursa de ACTH și normalizarea funcției cortexului suprarenal. Alegerea tratamentului pentru sindromul de producție ectopică de ACTH depinde de localizarea tumorii, de extinderea procesului tumoral și de starea generală a pacientului. Îndepărtarea radicală a tumorii este cel mai de succes tip de tratament pentru pacienți, dar adesea nu poate fi efectuată din cauza diagnosticării topic tardive a tumorii ectopice și a procesului tumoral extins sau a metastazelor extinse. În cazurile de inoperabilitate tumorală, se utilizează radioterapia, chimioterapia sau o combinație a ambelor. Tratamentul simptomatic are ca scop compensarea proceselor metabolice la pacienți: eliminarea dezechilibrului electrolitic, a distrofiei proteice și normalizarea metabolismului carbohidraților.

Marea majoritate a tumorilor care cauzează sindromul de producție ectopică de ACTH sunt maligne, așadar radioterapia este prescrisă după îndepărtarea lor chirurgicală. MO Tomer și colab. au descris un pacient în vârstă de 21 de ani cu dezvoltare clinică rapidă a hipercorticismului cauzat de carcinomul timic. Rezultatele examinării au permis excluderea sursei hipofizare a hipersecreției de ACTH. O tumoră în mediastin a fost detectată prin tomografie computerizată toracică. Înainte de operație, s-au administrat metopironă (750 mg la fiecare 6 ore) și dexametazonă (0,25 mg la fiecare 8 ore) pentru a reduce funcția cortexului suprarenal. O tumoră timică de 28 g a fost îndepărtată în timpul operației. După operație, s-a prescris iradierea externă a mediastinului la o doză de 40 Gy timp de 5 săptămâni. Ca urmare a tratamentului, pacientul a obținut remisie clinică și biochimică. Mulți autori consideră că combinarea metodelor chirurgicale și de radioterapie pentru tumorile mediastinale este cea mai bună metodă de tratare a tumorilor ectopice.

Tratamentul sindromului de producție ectopică de ACTH

Prevenirea sindromului de producție ectopică de ACTH

Sindromul producției ectopice de ACTH este mult mai frecvent la fumătorii de sex masculin și este cauzat de cancerul pulmonar, bronhiilor și mediastinului. În acest sens, lupta împotriva fumatului poate juca un rol pozitiv în prevenirea bolii.

Prognosticul sindromului ACTH ectopic

Prognosticul în majoritatea cazurilor este rezervat, în funcție de gradul de malignitate al procesului, de răspândirea acestuia, de severitatea hipercorticismului și de momentul diagnosticării. Majoritatea pacienților își pierd capacitatea de muncă.