Diagnosticul sindromului producției ectopice de ACTH

Prezența sindromului de producere ectopică a ACTH poate fi suspectată prin creșterea rapidă la pacienții cu slăbiciune musculară și hiperpigmentare. Sindromul dezvoltă adesea între 50 și 60 de ani de viață cu frecvență egală la bărbați și femei, în timp ce boala lui Itenko-Cushing începe între 20 și 40 de ani, iar la femei este de 3 ori mai mare decât la bărbați. Ea este, în majoritatea cazurilor, bolnavă de femei după naștere. Sindromul de producție ectopică AKTG, provocat de carcinomul ovinelor, dimpotrivă, este mai frecvent în rândul tinerilor fumători. Sindromul de producție ectopică a ACTH nu este adesea observat la copii și la vârstele avansate.

Un caz rar al sindromului de producție ectopică de hormon adrenocorticotropic, cauzat de nefroblastom, a fost descris într-o fată japoneză de 5 ani. În decurs de 2 luni, copilul a dezvoltat obezitatea cushingoidă, rotunjirea feței, întunecarea pielii, dezvoltarea sexuală a fost în concordanță cu vârsta. Tensiunea arterială a crescut la 190/130 mm Hg. Conținutul de potasiu din plasmă a fost de 3,9 mmol / l. A fost detectată o creștere semnificativă a 17-ACS și 17-CS în urina zilnică. Pielografia intravenoasă a arătat o încălcare a configurației rinichiului stâng și, în arteriografia renală selectivă, a fost detectată o încălcare a circulației sângelui din partea inferioară. Operația a înlăturat tumora - nefroblastomul, metastazele nu au fost detectate. Tumora a sintetizat ACTH, beta-lipotropina, beta-endorfina și activitatea de eliberare a corticotropinei. După eliminarea tumorii renale, simptomele hipercorticozei au regresat, iar funcția glandelor suprarenale sa normalizat.

Diagnosticul sindromului de producție ectopică a AKTH constă în manifestări clinice ale bolii, determinarea funcției sistemului hipotalamo-suprarenale și diagnosticul topic al tumorii ectopice.

Caracteristicile clinice ale lui Cushing tipice de tumori ectopice sunt lipsa de obezitate, slăbiciune musculară pronunțată, hiperpigmentarea pielii, umflarea feței, extremităților, simptome de intoxicare a cancerului. În cazul dezvoltării sindromului de producere ectopică a ACTH cu manifestări tipice de hipercorticism, boala se dezvoltă în câteva luni și are un caracter sever. La unii pacienți, boala se poate dezvolta încet, la fel ca la originea hipofizară. Aceste variante de realizare ale cursului clinic al secreției de ACTH ectopic sindromului asociat cu tumori ale tipului de secreție, ca tumori ectopice poate secreta forma ACTH cu activitate mai mare și mai mică decât ACTH.

Suprarenale în sindromul de secreție ectopică a hormonului adrenocorticotrop caracterizat printr-o creștere semnificativă în urină 17 și ACS 17-KS, niveluri foarte ridicate de cortizol în plasmă și rate crescute de corticosteron și a secreției de cortizol, comparativ cu alte forme de hipercorticismului. Dacă rata secreției de cortizol boala Cushing fluctuează aproximativ 100 mg / zi, atunci când tumorile ectopică este de 200-300 mg / zi.

Conținutul în plasmă ACTH este un indicator important pentru diagnosticarea sindromului ectopic. Nivelul său crește de obicei de la 100 la 1000 pg / ml și de mai sus. Aproape o treime dintre pacienții cu sindrom de secreție ectopică a ACTH pot avea aceeași creștere a nivelului acestui hormon ca în cazul bolii Itenko-Cushing.

In planul de scanare la produsele sindrom de ACTH ectopic au niveluri crescute de valoare corticotropinei peste 200 pg / ml, iar rezultatele determinării selective a hormonului adrenocorticotrop în diferite vene. Rol important în diagnosticarea producerii sindromului ACTH ectopic redă raportul concentrației de ACTH obținut prin cateterizarea sinusului temporal inferior, pentru a determina simultan nivelurile de hormon in vena periferica. Acest indicator pentru tumorile ectopice este de 1,5 și mai mic, în timp ce în cazul bolii lui Itenko-Cushing variază de la 2,2 la 16,7. Autorii cred că utilizarea indicelui ACTH obținut în sinusul temporal inferior este mai fiabil decât în vena jugulară.

Pentru diagnosticul topic al unei tumori ectopice, se folosește cateterizarea retrogradă a venei cava inferioare și superioare, iar sângele luat din glandele suprarenale din dreapta și din stânga este retras separat. Studiile privind conținutul ACTH în aceste probe permit detectarea unei tumori ectopice.

Sindromul de ACTH ectopic cauzate de o tumoare a medulosuprarenalei, detectată prin determinarea ACTH în sângele venos obținut în timpul cateterizarea retrogradă a venei cave inferioare. Sa demonstrat că tumora secretă ACTH și MCG. În vena care curge din glanda suprarenale dreapta, nivelul ACTH a fost mai mare decât cel din stânga. Sa făcut un diagnostic: o tumoare a glandei suprarenale corecte. Examinarea histologică a relevat paraganglioma care provine de la medulosuprarenală și hiperplazia corticosuprarenală. Localizarea secreției sindromul de ACTH ectopic in mediastin, tiroida, pancreas si alte organe vor fi disponibile în determinarea ACTH în sânge, obținută prin drenarea pulmonare si a sistemului venos splenic. Dacă tumori ectopice care implica hipercorticismului, nu este de obicei observată răspunsul sistemului hipofizo suprarenal la dexametazona si lizinvazopressina metapyron. Acest lucru se datorează faptului că tumora autonom ACTH secreta, care, la rândul său, stimulează secreția de hormoni de cortexul suprarenal și provoacă-l la hiperplazie. Hypercortisolemia inhibă secreția de ACTH hipofizar. Prin urmare, după introducerea corticosteroizilor exogene (dexametazonă) si stimulatori ACTH (metopirona și lizina-vasopresina) secreția hormonului adrenocorticotrop în majoritatea pacienților cu sindrom de producție ACTH ectopic nu este activată sau inhibată. Cu toate acestea, numărul raportat de cazuri în care pacienții cu tumori ectopică de ACTH a fost capabil de a reduce nivelul de sânge și 17-OCS în urină după administrarea intravenoasă și orală a unor doze mari de dexametazona. Unii pacienți răspund la administrarea de metopiruonă. Reacția pozitivă la dexametazona și metopiron marcat atunci cand tumora ectopic secretes corticotropinei. Acest lucru se datorează două motive: păstrarea relațiilor hipotalamo-hipofizar si posibilitatea de a celulelor tumorale primare raspunde la metopiron, și anume, reducerea nivelului de cortizol în plasmă ...

La un pacient cu cancer de colon detectat produse CRH, care , la rândul lor , au stimulat kortikotrofy pituitară, iar acest lucru a condus la păstrarea capacității glandei pituitare de a răspunde la o scădere a nivelului de cortizol cauzate de metopirona numire. Autorii sugerează, de asemenea, oa doua explicație a răspunsului pozitiv al pacienților la acest medicament. Factorul de eliberare a corticotropinei produs de tumoarea ectopică stimulează secreția de ACTH în acesta, care determină hiperplazia glandelor suprarenale. Hypercortisolemia suprimă complet funcția hipotalamo-pituitară. Prin urmare, creșterea ACTH ca răspuns la metopironă nu apare la nivelul glandei hipofizare, ci în tumora (în acest caz, în cazul cancerului de colon). Schema ipotetica este posibilă relație fiziologică între la tumori ectopice sistemul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian și o tumoră care produce CRH, ACTH. În aceste condiții, hormonii tumorali stimulează simultan funcția glandelor pituitare și suprarenale în corpul pacientului. Astfel, funcția lor este influențată de stimularea dublă - ACTH hipofiza și tumora. Principiul "feedback-ului" nu este exclus între tumoare și glandele suprarenale. Complexitatea stabilirii diagnosticului sindromului de producție ACTH ectopic este încă în faptul că , în anumite tumori observate secreție periodică a corticotropinei și corticosteroizi. Mecanismul acestui fenomen nu a fost încă studiat pe deplin, dar este asociat cu dezvoltarea neuniformă a tumorii sau cu hemoragie care apare în tumorile ectopice. Au fost câteva cazuri de secreție periodică de hormoni de către celulele carcinoide ale plămânilor, timusului și feocromocitomului.

Este posibil ca ciclicitatea secreției observate în tumorile cu producție ectopică de ACTH să afecteze rezultatele testelor cu dexametazonă și metopi-piron. Prin urmare, interpretarea datelor obținute este uneori dificilă, de exemplu, cu o creștere paradoxală a corticosteroizilor în numirea dexametazonei.

Diagnosticul topic al tumorilor ectopice este complex. În plus față de determinarea selectivă a ACTH, în acest scop sunt utilizate diverse metode de investigare cu raze X și tomografie computerizată. Căutările ar trebui să înceapă cu un studiu al pieptului ca regiune a celei mai frecvente localizări a tumorilor ectopice. Pentru a determina grupul principal de tumori din piept (plămâni și bronhii), se folosește o examinare tomografică a plămânilor. Deseori, focarele de cancer ovarian din acest organ sunt foarte mici, slab diagnosticate și târziu, adesea după îndepărtarea glandei suprarenale, la 3-4 ani după apariția sindromului. Tumorile mediastinale (timoame, chimiodectome) sunt de obicei observate pe radiografiile laterale sau sunt detectate cu ajutorul tomografiei computerizate. Tumorile tiroidiene sunt detectate la scanarea cu ¹³¹ I sau technețiu ca zone "reci". În jumătate din cazurile de tumori localizate în piept, se detectează cancer pulmonar cu celule ovăz, locul al doilea în frecvența tumorilor de timus, apoi carcinoidul bronșic.

Diagnosticul și tratamentul pacienților cu sindrom de ACTH ectopic cauzate tumora complex pancreatic. Adesea, o tumoare este o descoperire accidentală. Simptomele bolii au o serie de caracteristici. Astfel, la pacienții cu sindrom de cancer pancreatic carcinoide si Cushing cu multiple metastaze în câteva luni dezvoltat simptomele sindromului Cushing sunt exprimate, una dintre căror manifestări a fost alcaloză hipocalemică, hiperpigmentarea pielii, slăbiciune musculară progresivă. Scăderea bruscă a conținutului de potasiu din ser poate fi atribuita secretiei de mare viteza de cortizol (de 10 ori mai mare decât în sănătoși) și corticosterone (în 4 ori peste normal).

Diagnosticul diferențial al sindromului de producere ectopică a ACTH. Manifestările clinice ale hipercorticismului sunt similare pentru etiologia diferită a bolii - boala lui Izenko-Cushing, tumora glandei suprarenale - glucosteroma și sindromul ectopic AKTG. După 45 de ani, puteți suspecta o altă sursă de hipercorticism și nu o boală Itenko-Cushing. Pigmentare intensă și sindromul hipokalemia sever corespund aproape întotdeauna la producerea ectopică de ACTH, cu toate că 10% dintre pacienții cu hiperpigmentarea apare si boala Cushing. La pacienții cu o tumoare a cortexului suprarenale, nu apare niciodată. Hipokaliemia expusă poate să apară atât în cazul bolii lui Izenko-Cushing, cât și cu glucosteromii la pacienții severi.

Criterii diagnostice diferențiate pentru hipercortiză

Indicatorii	Boala lui Itenko-Cushing	Corticosteroma	Sindromul de producere ectopică a ACTH
Manifestări clinice ale hipercortizei	Exprimate	Exprimate	Poate fi exprimat nu complet
Vârsta pacienților	20-40 de ani	20-50 de ani	40-70 de ani
Melasma	Puțin exprimat, rar	Nu	Intensiv
Potasiu în plasmă	Normal sau redus	Normal sau redus	Reducerea semnificativă
ACTH în plasmă	Până la 200 pg / ml	Nu a fost determinată	100-1000 pg / ml
Cortizol în plasmă	A crescut de 2-3 ori	A crescut de 2-3 ori	Creșterea de 3-5 ori
17-OC în urină	A crescut de 2-3 ori	A crescut de 2-3 ori	Creșterea de 3-5 ori
Reacția de dexametazonă	Pozitive sau negative	Negativ	Pozitive sau negative
Reacția la metopronă	Pozitive sau negative	Negativ	Pozitive sau negative

Un criteriu de diagnostic mai precis este determinarea ACTH în plasmă. Cu boala lui Isenko-Cushing, nivelul hormonului este adesea crescut după-amiaza și noaptea și, de regulă, nu crește peste 200 pg / ml. La pacienții cu tumori ale cortexului suprarenale, ACTH fie nu este detectat, fie rămâne în limite normale. Cu sindromul de producție ectopică, indicii ACTH ai conținutului de hormoni adrenocorticotropici la majoritatea pacienților sunt peste 200 pg / ml. In boala Cushing o creștere semnificativă a ACTH este detectată în vena jugulară și sinusurilor temporal, în timp ce la tumori ectopice detectarea concentrației ridicate de ACTH in vena depinde de localizarea tumorii.

Conținutul de cortizol în plasmă și în urină și 17 la fel ACS în urină a crescut cu boala Cushing și glyukosteromah și a crescut semnificativ la pacienții cu sindrom de ACTH ectopic produse. De mare importanță pentru diagnosticul diferențial sunt testele cu dexametazonă și metopi-piron.

Majoritatea pacienților cu numirea bolii Cushing la 2 mg dexametazonă de 4 ori pe zi, timp de 2 zile, nu se observă o reducere a nivelului de 17-ACS in urina de zi cu zi a mai mult de 50%, dar 10% dintre pacienții cu un astfel de răspuns. Cu glucosteromuri, nu apare o scădere a conținutului de 17-ACS după administrarea dexametazonei. La pacienții cu sindrom de producție ectopică, reacția ACTH la dexametazonă, ca și în cazul tumorilor adrenocorticale, este negativă, dar la unii poate fi pozitivă. Reacția la metopirol la majoritatea pacienților cu boală Isenko-Cushing este pozitivă, dar la 13% dintre pacienți este posibil să se producă o reacție negativă. Cu glucosteromas - întotdeauna negativ, cu tumori ectopice, de obicei negative, dar la unii pacienți există și un rezultat pozitiv.

Nu în toate cazurile de hipercorticism este ușor să găsiți cauza care o provoacă. De exemplu, este foarte dificil de a pune un diagnostic diferențial între carcinomul glandei pituitare și sindromul de producere ectopică a ACTH. JD Fachinie și colab. A observat un pacient cu o tumoare maligna a glandei pituitare, dar cu date clinice si de laborator, ca si in cazul sindromului productiei ectopice de ACTH. La bărbați de vârstă medie, pe fondul pierderii în greutate observată o creștere a tensiunii arteriale, melasma generalizată, alcaloză hipocalemică, hiperglicemie, o creștere semnificativă a urina cortizol liber și ACTH în plasmă. Nivelul cortizolului din plasmă și 17-ACS în urină a crescut în mod paradoxal odată cu administrarea dexametazonei și sa modificat în mod normal cu numirea metopi-ronei. Conținutul ACTH din vena jugulară și periferică a fost același. La pneumoencefalografia și angiografia carotidiană, a fost detectată o tumoare a șoldului turc cu creștere supraselară. La examinarea histologică a tumorii îndepărtate, a fost găsit un adenom bazofil degranulat al hipofizei cu o imagine citologică a carcinomului. Astfel, în acest caz, boala lui Itenko-Cushing a fost cauzată de o tumoare malignă a glandei pituitare.

Simptomele au fost aceleași ca și în cazul sindromului producției ectopice AKTH. Datele pneumoencefalografului au permis diagnosticarea corectă.

Este la fel de dificil să se diferențieze glucosteromul de sindromul producției ectopice AKTH. DE Schteingart și colab. A descris pacientul la vârsta de 41 de ani cu clinica de sindrom Isenko-Cushing. Cauza hipercortisolemiei a fost o tumoare a medulei suprarenale care secretă ACTH. Detectarea glandelor suprarenale hiperplastice și determinarea ACTH în venele care curg din glandele suprarenale au făcut posibilă determinarea tumorii medulei suprarenale.

Diagnosticul diferențial între boala Ithenko-Cushing, glucosteroma și tumora ectopică este uneori extrem de dificilă. La unii pacienți poate fi administrat ani după adrenalctomie. Pentru toate formele de hipercorticism, este necesar un diagnostic mai timpuriu, deoarece hipercortisolemia este o mare amenințare pentru organism. Tumoarea ectopică este caracterizată de un curs malign și de metastaze. Diagnosticarea ulterioară a sindromului producției ectopice AKTH limitează implementarea măsurilor de tratament.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]