Sindromul leziunii transversale a măduvei spinării: cauze, simptome, diagnostic

Leziunile transversale ale măduvei spinării implică unul sau mai multe segmente și întrerup complet sau parțial măduva spinării. Secția completă a măduvei spinării la nivel cervical sau toracic provoacă următoarele simptome:

1. Tetraplegie completă, în cele din urmă spastică, sau, dacă sunt afectate doar picioarele, paraplegie inferioară, care, în cazul leziunii complete, capătă caracterul paraplegiei în poziție flexată;
2. Anestezie totală de tip conducție sub nivelul leziunii;
3. Disfuncție a organelor pelvine;
4. Încălcarea funcțiilor vegetative și trofice (escare etc.);
5. paralizie flască segmentară și atrofie musculară prin afectarea coarnelor anterioare la nivelul unuia sau mai multor segmente lezate.

Cel mai frecvent sindrom este leziunea transversală incompletă (parțială).

Simptomele variază cu leziuni ale măduvei spinării la nivel cervical superior (segmentele C1-C4), la nivelul îngroșării cervicale, cu leziuni ale măduvei spinării toracice, regiunii lombare superioare (L1-L3), epiconului (L4-L5, S1-S2) și conului (S3-S5). Leziunile izolate ale conului măduvei spinării sunt mai puțin frecvente decât în combinație cu leziuni ale cozii ecvinului (în acest ultim caz, se observă durere radiculară severă, paralizie flască a membrelor inferioare, anestezie la nivelul acestora, tulburări de urinare precum retenția sau incontinența urinară „adevărată”).

Leziunile la nivelul secțiunilor inferioare ale măduvei spinării au propriile caracteristici clinice. Astfel, sindromul epiconeus (L4 - S2) se caracterizează prin afectarea mușchilor inervați de plexul sacral, cu afectarea predominantă a mușchiului peronier și conservarea relativă a tibialului. Flexia șoldului și extensia genunchiului sunt păstrate. Paralizie flască (cu severitate variabilă) a mușchilor regiunii fesiere, a spatelui coapsei, a gambei și a piciorului (extensie defectuoasă a șoldului și flexiei genunchiului, mișcări ale piciorului și degetelor de la picioare). Reflexele lui Ahile sunt pierdute; reflexele genunchiului sunt păstrate. Tulburări de sensibilitate sub segmentul L4. Funcțiile vezicii urinare și ale rectului („vezica urinară autonomă”) se deteriorează.

Sindromul conus medullaris (segmente S3 și mai distale) se caracterizează prin absența paraliziei (cu leziuni izolate ale conului); prezența anesteziei în șa, paralizia flască a vezicii urinare și paralizia sfincterului anal, absența reflexelor anale și bulbocavernoase; reflexele tendinoase sunt păstrate; semnele piramidale sunt absente.

Bolile care provoacă leziuni doar la o jumătate din măduva spinării au ca rezultat binecunoscutul sindrom Brown-Sequard, care nu este discutat în detaliu aici (în majoritatea cazurilor, se întâlnesc variante incomplete ale sindromului Brown-Sequard).

În leziunile cu dezvoltare lentă ale coloanei vertebrale toracice și cervicale, este posibilă dezvoltarea sindromului de automatism spinal cu reflexe protectoare, care poate fi utilizat pentru a determina limita inferioară a procesului spinal, de exemplu, o tumoră.

Principalele motive pentru deteriorarea transversală incompletă (parțială):

1. Ocluzia arterei spinale anterioare.
2. Patologia vertebrelor (coloana vertebrală).
3. Tumoră extramedulară și intramedulară (originară din țesutul spinal, metastaze, sarcom, gliom, angiom spinal, ependimom, meningiom, neurinom).
4. Compresie non-tumorală (hernie de disc, abces epidural, hemoragie epidurală (hematom), stenoză lombară).
5. Mielită, epidurită, abces, boli demielinizante.
6. Mielopatie prin radiații.
7. Traumatisme cu contuzie a măduvei spinării (contuzie) și compresie traumatică tardivă a măduvei spinării.

Ocluzia arterei spinale anterioare

Artera spinală anterioară, care se întinde de-a lungul suprafeței ventrale a măduvei spinării, vascularizează cele două treimi anterioare ale măduvei spinării prin intermediul numeroaselor artere sulco-comisurale care intră în măduvă în direcție ventrodorsală. Aceste artere vascularizează coarnele anterioare și laterale ale măduvei spinării, tractul spinotalamic, corticospinal anterior și, cel mai important, tractul corticospinal lateral.

Cel mai important punct este neafectarea funiculilor posteriori și a coarnelor posterioare. Pe baza acestor relații anatomice, sindromul arterei spinale anterioare (identic cu sindromul leziunii spinale centrale) este reprezentat de următoarele simptome): parapareză centrală inferioară (uneori monopareză a piciorului), care în faza acută a bolii poate fi flască (șoc spinal) cu areflexie, dar apoi, după câteva săptămâni, apare o creștere treptată a tonusului muscular în funcție de tipul spastic, hiperreflexie, clonus, simptom Babinski, se dezvoltă retenție urinară, care se transformă treptat în incontinență urinară (vezică hiperreflexivă), scăderea durerii și pierderea sensibilității la temperatură. Spre deosebire de afectarea sensibilității la durere și temperatură, sensibilitatea tactilă și capacitatea de a localiza un iritant sunt păstrate, același lucru este valabil și pentru sensibilitatea la vibrații. Se observă adesea durerea radiculară corespunzătoare nivelului superior al leziunii. Uneori, infarctul măduvei spinării este precedat de atacuri spinale ischemice tranzitorii.

Cauza ocluziei poate fi embolia sau un proces aterosclerotic local. Mai rar, infarctul spinal este cauzat de boli sistemice (de exemplu, periarterita nodoasă). Boala debutează acut. Leziunea transversală incompletă a măduvei spinării apare la nivel cervical sau toracic inferior, unde vasele mari de alimentare se varsă în artera spinală anterioară. Vârsta pacienților este predominant în vârstă (dar nu întotdeauna). Se evidențiază semne de ateroscleroză generalizată. Nu există anomalii la examenul radiografic. Lichidul cefalorahidian este neschimbat. Uneori, ca în accidentul vascular cerebral cerebral, hematocritul este crescut.

Infarctul arterei spinale posterioare nu oferă o imagine de afectare transversală a măduvei spinării.

O cauză rară a sindromului de compresie a măduvei spinării este infarctul venos.

Compresia măduvei spinării poate fi cauzată de patologia spinării (tumoară, spondilită, prolaps de disc intervertebral) în care țesut vertebral dismorfic, țesut neoplastic sau inflamator este introdus în canalul spinal. Anamneza poate indica durere radiculară la nivelul leziunii, înainte de dezvoltarea acută a simptomelor, dar astfel de informații pot lipsi. Destul de des, sindromul leziunii transversale incomplete a măduvei spinării se dezvoltă fără precursori. Un examen neurologic poate determina doar aproximativ nivelul leziunii. Examenul neurologic se poate baza în principal pe natura transversală a leziunii, și nu pe nivelul leziunii măduvei spinării. Motivul pentru aceasta este așa-numita dispunere excentrică a fibrelor lungi ascendente și descendente. Orice leziune care afectează măduva spinării în direcția dinspre exterior spre interior va afecta în primul rând aceste fibre lungi, astfel încât primele manifestări clinice apar de obicei în zone anatomice localizate sub nivelul de localizare al leziunii în sine.

Unele informații utile pot fi obținute din analizele de laborator (de exemplu, VSH). Alte teste diagnostice necesare pot să nu fie disponibile în momentul internării (de exemplu, testele metabolismului osos).

Sunt necesare studii suplimentare pentru clarificarea diagnosticului. Metodele tradiționale includ radiografia și neuroimagistica în modul de imagistică osoasă, care ne permit să detectăm modificări distructive ale vertebrelor datorate impactului local al unui neoplasm sau proces inflamator. În absența modificărilor radiografiei sau neuroimagisticii, scintigrafia spinală este valoroasă din punct de vedere diagnostic. Examinarea scintigrafică servește ca metodă de căutare atunci când nivelul de afectare a coloanei vertebrale nu poate fi determinat. La determinarea nivelului de afectare, gradul de compresie a măduvei spinării și impactul extraspinal sunt evaluate pe baza rezultatelor mielografiei în combinație cu tomografia computerizată.

Tumoră extramedulară sau intramedulară

Pentru detectarea proceselor extramedulare intradurale care ocupă spațiu, mielografia în combinație cu CT sau RMN este cea mai informativă. În astfel de cazuri, coloana vertebrală este adesea intactă, în timp ce există compresie a măduvei spinării. Avantajul mielografiei constă în capacitatea sa de a vizualiza bine localizarea procesului patologic, în plus, este posibilă prelevarea simultană de lichid cefalorahidian pentru examinare și obținerea de informații valoroase din punct de vedere diagnostic. Spectrul proceselor patologice extramedulare este larg: de la neurinom sau meningiom (de obicei situat pe suprafața posterolaterală a măduvei spinării și care necesită intervenție chirurgicală) până la limfom, care este mai bine susceptibil la radioterapie, și chist arahnoidian.

Tumorile intramedulare ale măduvei spinării sunt rare. Tabloul clinic este dominat nu de durere, ci de parestezii, parapareză și tulburări de urinare. Cu astfel de simptome, dacă există sugestii despre patologia neurologică, atunci se suspectează în primul rând forma spinală a sclerozei multiple. Cu toate acestea, această afecțiune nu are focare multiple sau o evoluție cu exacerbări și remisiuni. Evoluția progresivă a patologiei spinării cu implicarea diferitelor sisteme (senzorial, motor, vegetativ) ar trebui să fie baza pentru căutarea unui proces volumetric.

Compresia măduvei spinării non-neoplazică

O hernie de disc la nivel cervical duce de obicei la sindromul Brown-Sequard, dar se poate dezvolta și sindromul arterei spinale anterioare. Nu este necesar un impact extraordinar pentru ca o hernie să apară: în majoritatea cazurilor, aceasta apare în situații complet banale, cum ar fi întinderea brațelor în poziție culcat pe spate. Printre metodele de cercetare suplimentare, neuroimagistica este metoda de elecție.

Abcesul epidural este caracterizat printr-un sindrom de leziune transversală incompletă a măduvei spinării, de natură progresivă: durere și tensiune locală, aproape insuportabilă, în partea afectată a coloanei vertebrale; sensibilitate locală; și modificări inflamatorii ale sângelui. În această situație, nu există timp pentru studii suplimentare, cu excepția radiografiei și mielografiei. Este necesară intervenție chirurgicală urgentă.

Epidurita necesită diagnostic diferențial cu mielita. RMN-ul sau mielografia au o importanță diagnostică decisivă. Puncția lombară este absolut contraindicată dacă se suspectează epidurită.

Dezvoltarea acută a sindromului de leziune a măduvei transversale la un pacient care primește anticoagulante este cel mai probabil cauzată de sângerarea în spațiul epidural (hematom epidural). Acești pacienți trebuie tratați prompt cu antagoniști anticoagulanți, deoarece această situație necesită studii neuroimagistice, mielografie și intervenție chirurgicală urgentă.

Mielita și scleroza multiplă

Lezarea transversală mai mult sau mai puțin completă a măduvei spinării apare în cadrul unui proces inflamator (viral, paraneplazic, demielinizant, necrotizant, post-vaccinare, micoplasmatic, sifilitic, tuberculos, sarcoidoză, mielită idiopatică) în măduva spinării. Cu alte cuvinte, sunt posibile atât etiologii virale, cât și alte etiologii ale mielitei; aceasta apare adesea ca o reacție imună post-infecțioasă, manifestată ca demielinizare perivenoasă multifocală. Această afecțiune este uneori dificil de diferențiat de scleroza multiplă. Un semn caracteristic al acesteia din urmă este sindromul de parapareză ataxică. Cu toate acestea, sindromul ataxic poate lipsi în stadiul acut.

Mielita apare acut sau subacut, adesea pe fondul unor simptome infecțioase generale. În zona de inervație a rădăcinilor afectate apar durere și parestezii; acestora li se alătură tetraplegia sau paraplegia inferioară (parapareza), care sunt lente în perioada acută. Sunt caracteristice afecțiunile organelor pelvine și tulburările trofice (escare). Funcțiile coloanelor posterioare nu sunt întotdeauna afectate.

Clarificarea etiologiei mielitei necesită un set de studii clinice și paraclinice, inclusiv examinarea lichidului cefalorahidian, RMN-ul măduvei spinării, potențiale evocate de diferite modalități (inclusiv vizuale), diagnostic serologic al infecțiilor virale, inclusiv al infecției cu HIV. În aproximativ jumătate din cazurile de inflamație izolată a măduvei spinării, cauza nu poate fi identificată.

Mielopatie prin radiații

Mielopatia radiologică se poate dezvolta târziu (6-15 luni) după radioterapia pentru tumorile din torace și gât. Nervii periferici sunt mai rezistenți la această afectare. Treptat apar parestezii și disestezii la nivelul picioarelor și fenomenul Lhermitte; apoi se dezvoltă slăbiciune la unul sau ambele picioare cu semne și simptome piramidale de afectare a tractului spinotalamic. Apare o imagine de mielopatie transversală sau sindrom Brown-Sequard. Lichidul cefalorahidian nu prezintă abateri notabile de la normă, cu excepția unei ușoare creșteri a conținutului de proteine. RMN-ul ajută la observarea focarelor vasculare de densitate mică în parenchimul măduvei spinării.

Leziuni ale măduvei spinării și compresie traumatică tardivă a măduvei spinării

Diagnosticul leziunilor acute ale măduvei spinării nu este dificil, deoarece sunt disponibile informații anamnestice relevante. Cu toate acestea, dacă leziunea a survenit cu mulți ani în urmă, pacientul poate uita să informeze medicul despre aceasta, deoarece nu suspectează că această leziune ar putea fi cauza simptomelor spinale progresive existente. Prin urmare, mielopatia vasculară cronică datorată leziunilor prin compresie ale vertebrelor poate fi dificil de diagnosticat fără ajutorul radiografiei.

Alte cauze (rare) ale sindromului de compresie a măduvei spinării: procese adezive cicatriciale, hematomielie, hematorahis, sifilis spinal (gumă), cisticercoză, chisturi.