Radiografia coloanei vertebrale și a măduvei spinării

Coloana vertebrală este formată din 24 de vertebre, sacrum și coccis. La persoanele sănătoase formează curbe fiziologice caracteristice: anterior în regiunile cervicale și lombare și posterior în regiunile toracice și sacrale. Dimensiunea corpurilor vertebrale crește treptat în direcția caudală, adică jos. Corpul vertebral pe radiografii are forma unui dreptunghi cu margini laterale oarecum concav și colțuri rotunjite. Platformele orizontale adiacente ale corpurilor vertebrale formează un contur larg clar pe roentgenogramele (al doilea contur se datorează uneia dintre marginile corpului vertebral). În față, vertebra se sprijină pe discul intervertebral, iar în spatele - pe două articulații intervertebrale - un fel de complex cu trei articulații.

Discul intervertebral constă dintr-un nucleu pulpos, situat în principal în părțile sale centrale și posterioare, un inel fibros format din fibre fibrocartilaginoase și de colagen de-a lungul periferiei și două plăci hialine subțiri, fiecare dintre ele - partea superioară și cea inferioară - se învecinează strâns cu orizontalul platforma vertebrei corespunzătoare... La periferie, placa hialină este înconjurată de marginea osoasă marginală (membru) a vertebrei. Limitele discului intervertebral coincid aproximativ cu marginile platformelor orizontale sau ies ușor dincolo de ele.

Suprafețele anterioare și laterale ale coloanei vertebrale sunt înconjurate de ligamentul longitudinal anterior. Se atașează peste limbul fiecărei vertebre, dar se răspândește pe discurile intervertebrale. Ligamentul longitudinal posterior subțire acoperă suprafața posterioară a corpurilor vertebrale, atașându-se la discuri și căptușind peretele anterior al canalului spinal.

Anatomia radiației coloanei vertebrale și a măduvei spinării

Pe radiografiile coloanei vertebrale, arcurile și procesele corpurilor vertebrale sunt clar vizibile. În imagine în proiecție directă, procesele spinoase sunt proiectate pe fundalul corpurilor vertebrale. Linia care le leagă, parcă, împarte corpurile vertebrale în două părți egale. Înălțimea jumătăților drepte și stângi ale vertebrei este în mod normal aceeași (dacă nu există scolioză). O imagine a rădăcinilor arcurilor și a articulațiilor intervertebrale este suprapusă pe părțile laterale ale corpurilor.

Imaginile pereților canalului spinal, pereții canalelor rădăcinilor nervoase și ale măduvei spinării cu membranele sale, precum și o serie de ligamente intervertebrale sunt obținute folosind CT. Pe tomograme, se diferențiază corpurile vertebrale, procesele lor, articulațiile intervertebrale, depresiunile laterale ale canalului spinal, în care se află rădăcinile nervoase anterioare și posterioare. Oportunități suplimentare sunt deschise de RMN, deoarece vă permite să studiați direct structura discului intervertebral și să obțineți o imagine a substanței măduvei spinării în toate proiecțiile. A devenit posibilă și reconstrucția tridimensională a imaginilor cu raze ale coloanei vertebrale.

Pentru a contrasta spațiile subarahnoidiene, subdurale și epidurale, se injectează în ele o substanță radiopacă, după care se efectuează raze X sau CT. Această combinație, în special combinația de tomografie și mielografie (contrastarea spațiului subarahnoidian), oferă o examinare detaliată a suprafeței măduvei spinării cu măsurarea diametrului acesteia în diferite părți, volumul și configurația sacului dural, rădăcinile nervoase care intră în foramenul intervertebral din teacă.

Odată cu flexia și extensia, relația dintre vertebre se schimbă, ceea ce este clar vizibil pe radiografii. În special, în timpul flexiei, partea anterioară a discului intervertebral se îngustează și partea sa posterioară se extinde. Setul de două vertebre adiacente și discul care le conectează este denumit de obicei segmentul motor al coloanei vertebrale. Imaginile în diferite poziții ale coloanei vertebrale (așa-numita radiografie funcțională) fac posibilă detectarea atât a blocării segmentului motor, cât și a instabilității acestuia, adică deplasare anormală a unei vertebre în raport cu cea adiacentă.

 

Leziuni ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării

Examinarea radiației coloanei vertebrale la victime se efectuează conform instrucțiunilor unui chirurg sau neuropatolog (neurochirurg). În caz de traumatism acut, pregătirea pacientului pentru examinare nu este necesară, dar trebuie respectat principiul de bază al transportului: poziția orizontală și corpul îndreptat al victimei. Studiul, de regulă, se efectuează în poziția în care a fost livrat în camera cu raze X.

Pentru o lungă perioadă de timp, radiografia în două proiecții a fost considerată principala metodă de detectare a unei leziuni ale coloanei vertebrale. Cu ea este recomandabil să începeți cercetarea. Imaginile convenționale ne permit să evaluăm deformarea coloanei vertebrale, să detectăm fracturile, subluxațiile și luxațiile corpurilor și proceselor vertebrelor și să clarificăm nivelul de deteriorare.

În ultimii ani, CT și RMN au câștigat o importanță deosebită. În traumele coloanei vertebrale, CT are o serie de avantaje distincte. În primul rând, este ușor să o efectuați într-o poziție orizontală a victimei, fără nicio manipulare cu aceasta. Cu toate acestea, principalul lucru este că CT oferă studiul pereților canalului spinal, a țesuturilor intra și paraspinale, iar severitatea și prognosticul deteriorării acestei zone sunt determinate în primul rând de starea măduvei spinării, a membranelor și a nervului acesteia. Rădăcini. RMN face posibilă obținerea unei imagini a măduvei spinării pe toată lungimea sa în diferite proiecții.

Prima sarcină în analiza radiografiilor este stabilirea formei coloanei vertebrale. În cazul deteriorării vertebrelor și a ligamentelor și mușchilor din jur, apare deformarea traumatică a coloanei vertebrale, coturile fiziologice normale sunt netezite sau eliminate, iar linia trasată de-a lungul conturului suprafeței posterioare a corpurilor vertebrale și formând în mod normal un plat, chiar arcul este îndreptat sau îndoit la nivelul daunelor. O modalitate importantă de identificare a leziunilor traumatice ale aparatului ligamentos al coloanei vertebrale este radiografia funcțională - obținerea radiografiilor în fazele de flexie și extensie maximă. Acest studiu relevă un simptom important al instabilității - deplasarea vertebrelor cu mai mult de 1-2 mm (ceea ce se observă în normă).

A doua sarcină este de a identifica încălcarea integrității corpurilor vertebrale, a arcurilor sau proceselor acestora. În funcție de mecanismul leziunii, apar diverse fracturi, dar majoritatea covârșitoare a acestora aparțin așa-numitelor fracturi de compresie. Cu ele, se determină o deformare în formă de pană a corpului vertebral, mai ales într-o imagine laterală; partea de sus a penei este orientată anterior; în principal partea superioară a corpului vertebral este aplatizată; o modificare a condițiilor anatomice topografice se exprimă în cifoza unghiulară și subluxația articulațiilor intervertebrale; în jurul vertebrei deteriorate, o imagine semi-ovală cu contururi exterioare arcuite poate fi văzută în imagini - o imagine a unui hematom paravertebral. Este necesar să se verifice cu o atenție deosebită contururile canalului spinal la nivelul vertebrei rupte: dacă a existat o îngustare a acestui canal. În plus, este necesar să se examineze cu atenție contururile arcurilor și proceselor vertebrelor pentru a nu rata fractura lor, precum și luxarea articulațiilor intervertebrale, și în cazul rănilor prin împușcare - localizarea corpurilor străine.

Deși imagistica convențională este un instrument de diagnostic fiabil, aceasta dezvăluie și mai complet imaginea deteriorării CT. Fracturile corpurilor, arcurilor și proceselor și, cel mai important, starea pereților canalului spinal se disting mai clar pe tomograme. Herniile traumatice ale discurilor intervertebrale, hematoamele în spațiile epidurale și subarahnoidiene și deplasarea măduvei spinării sunt clar vizibile. Pentru detectarea mai precisă a leziunii măduvei spinării, CT se efectuează în combinație cu introducerea unui agent de contrast în spațiul subarahnoidian, adică cu mielografie. La RMN, leziunile măduvei spinării și hemoragia intramedulară sunt recunoscute fără mielografie. RMN asigură detectarea herniei discului traumatic și a hematomului epidural, adică daune, pentru eliminarea cărora este necesară intervenția chirurgicală. În perioada de reabilitare, un chist posttraumatic apare de obicei la locul hemoragiei intracerebrale și se găsește și la RMN.

 

Sindromul durerii vertebrale

O cauză frecventă a durerii în orice parte a coloanei vertebrale - cervicală, toracică, lombară sau sacrală - este compresia măduvei spinării, a membranelor sale și a rădăcinilor nervilor care se extind de la aceasta, iar compresia este cauzată de stenoza centrală sau laterală a canalul spinal. Un canal spinal îngust ca variantă individuală de dezvoltare poate fi un factor predispozant.

Apariția frecventă a sindromului durerii vertebrogene se explică prin complexitatea structurii anatomice a coloanei vertebrale și importanța funcției sale. Este suficient să rețineți că numai în coloana cervicală, pe lângă 7 vertebre, există 25 articulații sinoviale și 6 articulații fibrocartilaginoase și numeroase structuri ligamentare. Supraîncărcarea coloanei vertebrale, dezvoltarea slabă a mușchilor gâtului și a spatelui, multe procese patologice duc la modificări degenerative-distrofice ale discurilor și articulațiilor intervertebrale. În articulații, acestea sunt inițial exprimate în sinovită, apoi în subluxație (fază instabilă), în discuri - într-o încălcare a funcției lor și o scădere a înălțimii, instabilitate în segmentul motor. Deja aceste modificări conduc la stenoza dinamică a canalul spinal, adică la stenoză care apare atunci când vertebrele sunt flexate, extinse sau rotite. În special, procesul articular superior exercită presiune asupra rădăcinii nervoase.

În viitor, începe faza de stabilizare, care se caracterizează prin stenoza organică mai mult sau mai puțin persistentă a canalului spinal. În articulațiile intervertebrale, apariția sa se datorează creșterii proceselor articulare și formării osteofitelor, în special pe procesele articulare inferioare. Herniile cartilaginoase sunt adesea cauza stenozei. O hernie este o proeminență posterioară a unei părți a discului, care provoacă stenoza centrală a canalului spinal sau lateral, care duce la stenoza laterală și îngustarea canalului în care se află rădăcina nervoasă. Există trei grade de severitate a herniei de disc:

1. proeminență locală - nucleul pulpos al discului este aplatizat, în urma căruia inelul fibros se umflă ușor în lumenul canalului spinal;
2. proeminență - o aplatizare mai semnificativă a nucleului pulpos, care rămâne încă în interiorul inelului fibros, în timp ce există o proeminență mai semnificativă a discului în lumenul canalului spinal;
3. prolaps sau disc extrudat - nucleul pulpos pătrunde pe discul fibros, dar este situat în interiorul ligamentului longitudinal posterior. Fragmentarea discului se distinge separat, adică desprinderea piesei sale și formarea unui fragment liber (sechestrare).

Recunoașterea și diagnosticul diferențial al bolilor care cauzează sindromul durerii vertebrale se efectuează cel mai adesea folosind metode de radiații. Metoda inițială a fost radiografia simplă a coloanei vertebrale. Vă permite să determinați configurația coloanei vertebrale, să stabiliți prezența și natura leziunii, să conturați nivelul de cercetare pentru CT și RMN.

CT și RMN au devenit principalele metode de diagnosticare a sindromului durerii, mai precis, stabilindu-i natura. Măsurarea canalului spinal, determinarea gradului și tipului de deformare a acestuia, identificarea calcificărilor, hipertrofia ligamentelor, herniile cartilaginoase, artroza articulațiilor intervertebrale, tumorile în canalul spinal, evaluarea stării măduvei spinării - aceasta nu este completă lista posibilităților metodelor de radiații.

În combinație cu mielografia, CT poate diferenția deformările spațiului subarahnoidian în hernii, tumori extradurale, intradurale și intramedulare, meningocel, deformări vasculare etc. Este clar cât de importante sunt rezultatele CT în planificarea tratamentului chirurgical. Informații similare se obțin cu RMN, iar valoarea sa este deosebit de mare în radiculopatia cervicală, deoarece măduva spinării, herniile de disc și osteofitele sunt clar vizibile pe tomogramă.

În cazurile în care pacientul se plânge de durere la nivelul coloanei vertebrale și nu au fost detectate modificări patologice în timpul examinărilor neurologice și radiologice, este întotdeauna adecvat, mai ales la vârstnici, să se efectueze scintigrafie osoasă, deoarece metastazele unei tumori clinice care nu se manifestă în vertebrele se văd de obicei pe scintigrame mult mai devreme decât pe radiografii. Astfel, tacticile cercetării radiațiilor în sindromul durerii vertebrogene ar trebui selectate pe baza capacităților metodelor de radiație.

Majoritatea celor care merg la medic pentru dureri la nivelul coloanei vertebrale sunt pacienții cu leziuni distrofice. Fiecare clinician, indiferent de specializarea sa, ar trebui să aibă o înțelegere generală a acestora. Leziunile distrofice ale coloanei vertebrale sunt leziuni complexe care afectează toate oasele, articulațiile și țesuturile moi ale coloanei vertebrale. În funcție de componenta predominantă, este recomandabil să se facă distincția între cinci tipuri de leziuni: osteocondroză, spondiloză deformantă, artroză intervertebrală, hiperostoză anchilozantă (fixarea ligamentozei) și calcificarea discului.

Modificările distrofice ale discului intervertebral duc la eșecul funcțional al acestuia, care poate fi inițial determinat de radiografii funcționale. Cu mișcări de flexie, extensie sau rotație în coloana vertebrală, se determină fie blocarea, fie instabilitatea segmentului motor afectat. Aceasta înseamnă că în imaginile funcționale fie relația dintre două vertebre adiacente nu se schimbă deloc, fie, dimpotrivă, mobilitatea lor crescută apare până la alunecarea uneia dintre vertebre în raport cu cealaltă. Această alunecare se numește pseudospondilolisteză, adică alunecare falsă. Faptul este că există o anomalie în dezvoltarea coloanei vertebrale, în care există un decalaj (defect) în arcul interarticular al vertebrei, ca urmare a căruia se poate dezvolta alunecarea vertebrei anterior, adică spondilolisteză.

Un alt semn al osteocondrozei, direct legat de degenerarea discului intervertebral, este scăderea înălțimii sale. Plăcile de capăt ale corpurilor vertebrale se îngroașă, iar țesutul osos spongios care stă la baza lor devine sclerozat (scleroză subcondrală). Discul nu își poate îndeplini pe deplin funcția. Ca compensare, creșterile osoase apar de-a lungul marginilor corpurilor vertebrale, ca urmare a cărora crește suprafața articulară. Aceste creșteri sunt direcționate în principal perpendicular pe axa longitudinală a coloanei vertebrale, adică sunt o continuare a platformelor orizontale ale corpurilor vertebrale.

Prin rupturile din fibrele inelului fibros, cartilajul poate ieși din lateral - așa se formează hernii cartilaginoase. Localizarea face distincție între hernia de disc centrală, posterolaterală, laterală foraminală și laterală extraforaminală. Uneori, masa cartilaginoasă pătrunde în țesutul spongios al corpului vertebral, unde este înconjurat de marginea sclerozei. O astfel de hernie pe numele savantului care a studiat-o s-a numit hernia lui Schmorl. Cu toate acestea, herniile posterioare și posterolaterale sunt semnificative din punct de vedere clinic, deoarece implică comprimarea rădăcinilor nervoase, a meningelor măduvei spinării și a țesutului cerebral. S-a observat deja mai sus că aceste hernii sunt recunoscute prin CT, RMN și mielografie.

Sub controlul CT se efectuează intervenții percutanate: biopsie a discului intervertebral, discectomie, chemonucleoliză (introducerea enzimei chimopaină în nucleul discului). În unele cazuri, pentru a clarifica detaliile leziunilor structurale ale discului, un agent de contrast este injectat în el prin puncție și apoi se ia o radiografie a secțiunii investigate. Această examinare cu raze X se numește discografie.

Spondiloza deformantă este o afecțiune adaptativă care se dezvoltă atunci când sunt afectate straturile periferice ale inelului fibros. În această stare, înălțimea discului intervertebral aproape sau nu scade deloc, nu se observă scleroza subcondrală, dar pe roentgenogramă apar punți osoase din corpul vertebrei suprapuse până la corpul vertebrei subiacente, adică situat de-a lungul axei longitudinale a coloanei vertebrale. Aceste punți osoase se formează ca urmare a degenerării și osificării ligamentului longitudinal anterior și a țesuturilor paravertebrale.

Artroza articulațiilor intervertebrale nu este în esență diferită de deformarea osteoartritei în orice articulație. Se caracterizează printr-o îngustare a spațiului articular, îngroșarea plăcilor osoase de închidere a epifizelor, scleroză subcondrală și apariția unor creșteri osoase marginale - osteofite, care pot duce la îngustarea buzunarelor laterale (recesiuni) ale canalului spinal și compresia rădăcinilor nervoase.

Hiperostoză anchilozantă (fixarea ligamentozei, boala Forestier) seamănă cu spondiloza deformantă în mai multe moduri. Odată cu aceasta, formarea osoasă apare și sub ligamentul longitudinal anterior și în țesuturile prevertebrale, dar se răspândește într-o măsură considerabilă, acoperind de obicei întreaga sau aproape întreaga coloană toracică. Diagnosticul de calcifiere a discului intervertebral nu cauzează dificultăți: depunerile de var în el apar în mod demonstrativ pe imagini și tomograme. Datorită razvlecheniya și uscării discului, uneori se formează fisuri în el, umplute nu cu var, ci cu gaz, care se disting, de asemenea, clar pe modelele de difracție cu raze X și scanările CT. Acest simptom al unei afecțiuni distrofice a cartilajului se numește de obicei fenomen de vid. Apare atunci când nu numai discurile intervertebrale sunt deteriorate, ci și alte articulații, cum ar fi genunchiul.

 

Boli inflamatorii ale coloanei vertebrale

Cauzele bolilor inflamatorii ale coloanei vertebrale pot fi bacterii, mycobacterium tuberculosis, ciuperci, paraziți. Spondilita aseptică este rar observată, de exemplu, în artrita reumatoidă sau în spondilita deformantă. Diagnosticul în timp util al tuturor acestor boli este extrem de important, deoarece permite un tratament conservator sau chirurgical adecvat în timp util.

Dintre metodele de cercetare cu radiații, principala este o radiografie a sondei coloanei vertebrale în două proiecții - frontală și laterală. În acest caz, o atenție specială ar trebui acordată analizei structurii modelului osos al corpului vertebral, stării plăcilor de capăt ale corpurilor vertebrale și a discului intervertebral. Primele semne de spondilită septică sunt eroziunea, distrugerea, scleroza subcondrală și rarefacția plăcilor finale. În viitor, procesul se mută pe discurile intervertebrale, care sunt îngustate în mod vizibil. În spondilita septică, o scădere a înălțimii discului apare în prim plan și abia atunci sunt relevate modificările osoase marginale. Trebuie remarcat faptul că, în ciuda importanței examinării cu raze X a coloanei vertebrale în spondilita septică, semnele bolii detectate în acest caz rămân în urma manifestărilor sale clinice uneori cu 2-3 săptămâni.

CT joacă un rol foarte modest în diagnosticul de spondilită. Datele obținute cu acesta sunt utile numai în stadiul avansat al bolii, când o zonă de distrugere eterogenă și scleroză este dezvăluită pe tomogramele din corpul vertebrei afectate. Cu această metodă, pot fi identificate abcese paravertebrale și epidurale care nu sunt vizibile pe radiografii simple. Când spondilita este vindecată, osteoscleroza, o îngustare semnificativă a spațiului intervertebral sau chiar anchiloza osoasă se găsesc pe radiografii și tomograme computerizate.

O metodă mai valoroasă în diagnosticul de spondilită este RMN-ul. Cu ajutorul acestuia, modificările patologice ale discurilor intervertebrale, măduvei osoase, țesuturilor paravertebrale sunt detectate foarte devreme. Pe tomogramele RMN ponderate T1, zonele de fuziune purulentă a țesutului osos sunt afișate sub formă de focare hipodense, iar pe tomogramele ponderate T2 - ca zone de intensitate crescută.

Scintigrafia coloanei vertebrale cu 99mTc pirofosfat este foarte sensibilă. Scintigramele relevă o zonă de hiperfixare suficient de timpurie în osteomielita septică și aseptică, discita, tumorile, procesele degenerative, precum și în locurile de fracturi traumatice și osteoporotice. Cu toate acestea, acest studiu are o specificitate extrem de redusă: conform rezultatelor sale, este imposibil să se determine ce boală specifică are un anumit pacient.

În spondilita tuberculoasă, cea mai frecventă manifestare a tuberculozei osteoarticulare, radiografiile simple prezintă zone de eroziune subcondrală și distrugere în plăcile finale ale corpurilor vertebrale. În cazul unei leziuni a coloanei vertebrale toracice, aceste modificări se manifestă maxim în părțile anterioare ale corpurilor vertebrale, ceea ce duce în continuare la comprimarea lor și la formarea unei cocoașe. În vertebrele lombare, distrugerea corpurilor vertebrale are loc adesea în secțiunile medii, apoi apare compresia axială. Fundalul radiologic general al spondilitei tuberculoase, precum și al leziunilor tuberculoase ale scheletului în general, este o creștere a transparenței țesutului osos pe radiografii. Această creștere a transparenței este un semn al osteopeniei - un fel de pierdere osoasă.

Îngustarea discurilor intervertebrale are loc mult mai târziu decât cu un proces purulent (acest lucru, apropo, facilitează diagnosticul diferențial al acestor boli). Abcesele paravertebrale sunt o trăsătură caracteristică a spondilita tuberculoasă. Un abces arată de obicei ca o umbră intensă biconvexă, al cărei diametru maxim corespunde diametrului segmentului afectat al coloanei vertebrale. Cu toate acestea, adesea abcesele tuberculoase se răspândesc pe distanțe considerabile: pătrund în mușchiul psoas, spațiile subpleurale, în interiorul pieptului, inghinalului și chiar coboară în fosa poplitee. În unele cazuri, aceste abcese conțin var, iar apoi recunoașterea lor pe radiografii este mai ușoară. Principala metodă pentru diagnosticarea spondilita tuberculoasă este radiografia - radiografii simple și tomografie liniară. Mai clar, toate modificările de mai sus sunt recunoscute de AT și RMN, care, cu toate acestea, cu această boală sunt doar de natură auxiliară.

Astfel, principalele simptome ale spondilitei tuberculoase sunt modificările distructive ale vertebrelor, distrugerea discurilor intervertebrale, abcesele perifocale sau prin picurare, osteoporoza.

Spondilita non-tuberculoasă provoacă, în general, aceleași modificări la raze X, dar focarele de distrugere cu acestea sunt adesea mici, situate în colțurile corpurilor vertebrale. Scăderea înălțimii discului intervertebral are loc mult mai repede decât în leziunile tuberculoase, iar modificările reparatorii sunt determinate aproape la fel de repede: depozitele de var apar în ligamentul longitudinal anterior sub formă de paranteze între corpurile vertebrelor afectate. În spondilita tuberculoasă, osificarea ligamentelor are loc mult mai târziu.

Procesele patologice care apar adesea la nivelul coloanei vertebrale includ metastaze ale tumorilor maligne din corpuri, arcade și procese ale vertebrelor. Acestea sunt detectate inițial ca defecte de imagine la scanările RMN. Cu aproape aceeași frecvență, pot fi detectate ca focare „fierbinți” pe osteoscintigrame. Apoi, focarele de distrugere sunt determinate pe tomograme computerizate și radiografii ale coloanei vertebrale.

 

[1], [2], [3], [4], [5],